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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 1 www.medresumos.com.br SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA A semiologia dermatológica é etapa fundamental no processo de aprendizagem de, praticamente, todas as doenças que podem afetar a pele. Ainda por cima, várias condições patológicas, de outros sistemas, também podem manifestar sintomas cutâneos, tais como, doenças hepáticas, neurológicas, neoplásicas, etc. O diagnóstico preciso, assim como a terapêutica mais atualizada, é papel do médico-dermatologista, porém, a identificação de lesões dermatológicas, assim como o reconhecimento de sua graduação de gravidade é uma atividade que deve ser empregada por qualquer médico generalista, daí a importância desta temática na Graduação Médica. ANAMNESE A anamnese corresponde ao primeiro contato entre o médico e o doente e, nesta etapa, a relação médico- paciente será consolidada. É de fundamental importância para ambos, médico e paciente, o primeiro contanto, pois o estabelecimento de uma boa relação facilitará a futura conduta do profissional, bem como inspirará ao paciente a confiança necessária que, certamente, de maneira direta ou indireta, influirá na evolução do caso. A ortodoxia semiológica exigiria certa sequência: dados na identificação, história de doenças pregressas familiares e pessoais, anamnese da doença atual, exame objetivo do paciente, possíveis conexões com estados patológicos internos, exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocínio que leva ao diagnóstico final, com a consequente indicação terapêutica. Na prática profissional, não é o que ocorre; a facilidade de acesso ao elemento eruptivo faz com que muitos doentes desejem mostrá-lo, de saída, para concomitantemente apresentarem suas queixas, o que leva o profissional a uma conduta realística não-ortodoxa, de inverter a sequência técnica já referida anteriormente. RAÇA Algumas patologias são mais frequentes em determinadas raças. Em negros, a psoríase e o epitelioma é muito menos frequente quando comparado com os indivíduos brancos. As fotodermatoses e o vitiligo são mais comuns em brancos, já o queloide, em negros. PROFISSÃO As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profissão do paciente, o examinador já pode pensar em algumas hipóteses diagnósticas. Lavrador: dermatozoonoses e micoses profundas. Pedreiro: eczema ao cimento. Profissionais da lubrificação: elaiconiose. Expostos ao fenol e hidroquinona: hipopigmentação. EXAME FÍSICO GERAL Durante a realização do exame físico geral, etapa em que o examinador faz uma avaliação generalizada e inespecífica do paciente, se faz a análise minuciosa de algumas características da pele. Nesta etapa, algumas modificações da superfície cutânea já podem interferir no pensamento clínico do examinador e, portanto, remeter a prováveis hipóteses diagnósticas. O exame dermatológico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado com uma iluminação adequada (de preferência, luz natural), com desnudamento das partes a serem examinadas. Serão investigados os seguintes elementos, que devem ser memorizados a partir do acrônimo CIUTETE MTSL: Coloração Integridade (ou continuidade) Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Lesões elementares Arlindo Ugulino Netto. SEMIOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 2 www.medresumos.com.br COLORAÇÃO A coloração da pele é o pontapé inicial da descrição do exame físico dermatológico, ainda que a sua avaliação já foi realizada no momento em que o examinador fez a sua menção na identificação do paciente. Pode ser influenciada por condições fisiológicas - tal como se observa ao se expor ao frio, em emoções, permanecer no sol, emoções, e ainda por diversas condições patológicas, principalmente, as que levam ao colapso periférico. Os indivíduos de cor branca e pardos-claros apresentam, em condições normais, uma coloração levemente roseada da pele. Esta coloração, por sua vez, é dada pelo sangue que circula na rede capilar cutânea e pode sofrer variações fisiológicas e/ou patológicas, que serão descritas adiante. Os indivíduos de cor escura representam uma maior dificuldade para a realização do exame da coloração da pele. BRONZEAMENTO DA PELE Somente pode ser visualizado em indivíduos de cor branca, que foram expostos ao sol, ou que apresentam alguma doença (doença de Addison e hemocromatose, que são distúrbios endócrinos que afetam a melanina). PALIDEZ A palidez é conceituada como sendo uma atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. Deve ser avaliada com a luz natural, pois, as iluminações artificiais podem influenciar na sua identificação. A semiotécnica é bastante simplificada: o examinador deve pesquisar toda a extensão da superfície cutânea, nunca esquecendo das regiões palmoplantares, por ser a região de melhor identificação da palidez em negros. Uma das regras básicas da avaliação das formas de palidez é a comparação entre áreas simétricas. Pode ser classificada em três formas distintas: generalizada, localizada ou segmentar. • Palidez Generalizada traduz uma diminuição das hemácias circulantes nas microcirculações cutânea e subcutânea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles é o que se relaciona a uma vasoconstricção generalizada secundária aos estímulos neurogênicos ou hormonais (susto, grandes emoções, crises de feocromocitoma). Outro mecanismo é por redução real das hemácias circulantes, pois, a hemoglobina é a responsável, em última instância, pela coloração rósea da pele. • Palidez Localizada ou segmentar é explicada, fisiologicamente, por uma isquemia no território afetado. Partindo deste principio, uma palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresenta como principal causa uma obstrução da artéria femoral. Uma manobra que pode ser utilizada para avaliar este tipo de palidez é a avaliação clínica do fluxo sanguíneo através da pele. O examinador deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante alguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui naquela área. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa o tempo necessário para que a pele recém-pressionada retorne à sua coloração rósea. Em condições normais, o tempo é inferior a 1 segundo. VERMELHIDÃO (OU ERITROSE) Como a própria nomenclatura já sugere, significa um exagero da coloração rósea da pele, indicando, na maioria das vezes, um amento da quantidade de sangue na rede vascular cutânea, quer seja por conta de uma vasodilatação ou, aumento de sangue propriamente dito. • Vermelhidão Generalizada se observa em pacientes febris, indivíduos demasiadamente expostos ao sol, estados policitêmicos, afecções cutâneas (escarlatina, eritrodermia, pênfigo foliáceo). • Vermelhidão Localizada pode ter um caráter fugaz (quando depende de um fenômeno vasomotor: ruborização do rosto por emoção, “fogacho” do climatério”) ou ser duradoura (eritema palmar, fundo constitucional, hepatopatia crônicas, acrocianose). OBS 1 : A acrocianose é uma afecção caracterizada por frio persistente e cianose. Costuma ser confundida com o fenômeno de Raynaud, porém, a sua principal diferença é a natureza constante. FENÔMENO DE RAYNAUD É uma alteração cutânea que depende das pequenas artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em modificações da coloração. Inicialmente, observam-se palidez e, a seguir, a extremidade torna-se cianótica, e o episodio termina com uma vermelhidão da área. Trata-se de um fenômeno vasomotor que pode ser deflagrado por várias causas (costela cervical e compressão dos vasos subclávios, tromboangeíte obliterante, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 3 www.medresumos.com.br CIANOSE Cianose é o termo que significa uma coloraçãoazulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5g/100mL. Sua pesquisa deve ser intensificada nas seguintes regiões: rosto, ao redor dos lábios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades das mãos e dos pés (leitos ungueais e polpas digitais). Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e intensa. ICTERÍCIA É o termo que designa uma coloração amarelada da pele, mucosas e escleróticas resultantes do acúmulo de bilirrubina no sangue. A icterícia deve ser distinguida de outras condições em que a pele, mas não as mucosas, podem tomar coloração amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos (cenoura, mamão, tomate). INTEGRIDADE A integridade ou continuidade cutânea é o termo que refere a uma ausência de lesão de sua superfície. Portanto, qualquer alteração da pele, seja por abaulamento, úlceras, manchas culmina em alterar a continuidade da pele. É um tema complexo, que será descrito adiante, no tópico “Lesões Elementares”. UMIDADE A apreciação da umidade começa na inspeção, mas o método adequado é a palpação com as polpas digitais e com a palma da mão. Através da sensação tátil, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante precisão. Umidade normal Pele seca dá ao tato uma sensação especial. É encontrada, com maior frequência, em pessoas idosas, em algumas dermatopatias crônicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, avitaminose A, intoxicação pela atropina, insuficiência renal crônica, desidratação. Umidade aumentada ou pele sudorenta TEXTURA Textura significa trama ou disposição dos elementos que constituem um tecido. A textura da pele é avaliada deslizando-se as polpas digitais sobre a superfície cutânea, sendo possível constatar uma das seguintes alternativas: Textura normal desperta uma sensação própria que a prática vai firmando, e é encontrada em condições normais. Pele lisa ou fina é mais frequente em pessoas idosas, no hipotireoidismo e em edemaciados. Pele áspera é vista em indivíduos expostos às intempéries e que trabalham em atividade rude, tais como, lavradores, pescadores e ainda pode ser vista em algumas afecções como mixedema e dermatopatias. Pele enrugada ocorre em indivíduos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema. ESPESSURA Para se avaliar a espessura, faz-se o pinçamento de uma dobra cutânea usando o polegar e indicador, somente pinçando a epiderme e o córion. Esta manobra deve ser feita em várias e diferentes regiões, tais como, antebraço, tórax e abdome. Podem-se encontrar: Pele de espessura normal Pele atrófica acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em velhos, recém-nascidos e algumas dermatoses. Pele hipertrófica ou espessa é vista em indivíduos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, doença do tecido conjuntivo, apresenta o espessamento cutâneo um sintoma clínico importante. TEMPERATURA A temperatura da pele e a corporal não são equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a face dorsal das mãos ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado. A temperatura da pele é variável, de acordo com a região anatômica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em nível articular pode indicar um processo inflamatório subjacente. ELASTICIDADE Elasticidade é a propriedade cutânea de se estender quando tracionada; mobilidade é a sua capacidade de se movimento sobre planos profundos subjacentes. A semiotécnica é simples, pinça-se uma prega cutânea com o polegar e o indicador, fazendo, em seguida, uma certa tração. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 4 www.medresumos.com.br Elasticidade normal Elasticidade aumentada lembra uma borracha. Ocorre, por exemplo, em uma doença do tecido elástico cutâneo, que é a síndrome de Ehlers-Danlos. Elasticidade diminuída ocorre em pacientes idosos, multíparas, desidratação. MOBILIDADE Sua avaliação é procedida através da palma da mão, que deve se posicionar sobre a superfície que se quer examinar. Movimentando-a, para todos os lados, o examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobre as estruturas profundas (ossos, articulações e músculos). Mobilidade normal Mobilidade diminuída ou ausente ocorre na esclerodermia, elefantíase, infiltrações neoplásicas próximas a pele. Mobilidade aumentada se faz presente na síndrome de Ehlers-Danlos TURGOR O turgor é facilmente avaliado através do pinçamento com o polegar e o indicador, neste caso, também englobando o tecido subcutâneo. É dito normal, quando o examinador aprecia uma sensação de pele “suculenta”, ou seja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Isto indica que o conteúdo de água está normal e, portanto, a pele está hidratada. Já a sua diminuição é traduzida por uma prega que se desfaz facilmente, podendo indicar desidratação ou desnutrição. SENSIBILIDADE A sensibilidade é uma etapa comum no exame dermatológico e neurológico. Representa uma importante característica clínica, que pode indicar, quando associado a outros sinais clínicos, várias doenças importantes (hanseníase, complicações da diabetes). É avaliada em três padrões: térmica, dolorosa e tátil. Sensibilidade dolorosa é avaliada através de uma pequena agulha, em regiões do corpo que compreenda, no mínimo, apêndices corporais, tronco e face. A sua diminuição (hipoalgesia) ou aumento (hiperalgesia) podem ocorrer em diversas condições patológicas. Sensibilidade tátil é mais bem investigada com a ponta de um pincel, em áreas diversas do corpo. Sensibilidade térmica é avaliada com dois tubos de ensaios, um com água quente e, outro, com água fria. LESÕES ELEMENTARES Denomina-se lesões elementares qualquer modificação do tegumento cutâneo, determinadas por processos inflamatórios, neoplásicos, degenerativas, distúrbios do metabolismo, etc. Para a sua caracterização, são necessárias as seguintes etapas da semiologia: Inspeção, Palpação, Digitopressão e Compressão. Podemos dividir as principais lesões elementares da pele nos seguintes grupos: Manchas (modificações da cor) Formações sólidas Formações líquidas Soluções de continuidade Lesões caducas Lesões sequenciais As lesões elementares podem ainda ser classificadas em primárias, quando aparecem sem serem precedidas de outras alterações e, secundárias, que resolvam da evolução de uma lesão primária. MANCHAS (MODIFICAÇÕES DA COR) Mancha ou mácula corresponde a uma alteração da coloração da pele, sendo ela circunscrita, sem modificar a textura ou o relevo da pele (é uma lesão plana). A mancha pode se apresentar através de um espectro variado de cores: vermelha, acastanhada, negra, branca, em café-com-leite, etc. A própria definição mostra que o reconhecimento de uma mácula não se faz apenas pela inspeção. É através da palpação – deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, médio e anular sobre a área alterada e sua vizinhança – que melhor se pode constatar qualquer elevação da pele e eventuais alterações em sua superfície. Histologicamente, as células permanecem inalteradas (em número, forma, disposição) e não há espessamento de nenhuma camada; o que ocorre, é um acúmulo de pigmento (que pode ser exógeno ou endógeno). Os principais tipos de manchas são: vasculosanguíneas e pigmentares (discromias). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 5 www.medresumos.com.br MANCHAS VASCULOSSANGUÍNEAS Podem ser divididas ainda nos seguintes grupos: manchas circulatórias (transitórias), neoformações vasculares (permanentes) e manchas hemorrágicas. Modificações circulatórias: são manchas transitórias do ponto de vista temporal. São representadas pelas seguintes lesões: o Eritema: mancha de coloração avermelhadaprovocada por vasodilatações cutâneas, seja por um processo infeccioso ou inflamatório, causando um maior aporte de sangue na região e alterando a coloração da pele. O eritema pode ou não vir acompanhado de calor local. Alguns autores denominam o termo frio para designar o eritema que não é acompanhado de calor local (comum na urticária e processos alérgicos); nas infecções, em geral, o eritema é acompanhado de calor, por isto, a nomenclatura eritema quente também é utilizada. A saber, a manobra semiológica de dígito-pressão faz com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que é importante para diferenciar outras lesões elementares que não desaparecem (que são as manchas hemorrágicas). O termo emantema diz respeito ao eritema localizado em mucosas. o Cianose: coloração azulada da pele causada, geralmente, por diminuição da circulação sanguínea na localização (ocorre em decorrência da diminuição da circulação sanguínea local, com aumento da hemoglobina reduzida acima de 5 g%). O termo cianema diz respeito à cianose de mucosas. Eritema é designado como sendo uma mancha de coloração vermelha por vasodilatação que desaparece com a dígito ou vitropressão. Pode assumir tonalidades e padrões variados, como: eritema cianótico, rubro ou exantemático. Na imagem, podemos evidenciar máculas eritematosas da sífilis secundária recente. A imagem ao lado representa eritema de região interna da coxa e genitália extena, por conta de uma dermatite amoniacal (das fraldas). A mancha anêmica é uma mancha branca permanente por diminuição ou ausência de vasos sanguíneos (figura ao lado). Consiste de área clara na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local às aminas vasoconstritoras. Mácula acastanhada de formato irregular. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 6 www.medresumos.com.br Neoformação vascular: são manchas permanentes, representadas pelas telangiectasias e angiomas. Tais manchas são permanentes devido à instalação de novas células endoteliais dotadas de uma neovascularização. o Telangiectasias: são dilatações permanentes do calibre de pequenos vasos. Pode ser manifestação de uma insuficiência hepática na forma adquirida. Quando acomete mucosa labial e as extremidades, possível quadro de Telangiectasia hemorrágica hereditária (Doença de Rendu-Osler-Weber) se complica com a hipertensão pulmonar e sangramento do trato gastrointestinal. Também é frequente a formação de telangiectasia por exposição excessiva ao sol. o Angiomas: caracterizada pelo aumento do número de capilares, com a formação de uma lesão cutânea de aspecto tumoral (devido ao acúmulo exagerado de células endoteliais), formando, em alguns casos, uma pequena elevação da pele. O acometimento da região de inervação do N. Trigêmeo (mancha vermelha na região face) geralmente é congênita; mas pode acontecer o acúmulo de mais células na região e formar pequenas elevações da pele. Nesta situação, alguns autores intitularam esta lesão com o termo “mancha do vinho do porto”. A mancha angiomatosa aparece em decorrência de neoformação vascular na derme. Consiste de lesão eritematosa que regride quase que totalmente à digito ou vitropressão. Na imagem, podemos evidenciar a mancha angiomatosa em face. A telangiectasia é uma dilatação vascular capilar (de artérias ou veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme superficial, constituindo lesão linear, sinuosa, estelar ou puntiforme. Manchas hemorrágicas: são também denominadas de “sufusões hemorrágicas” ou “púrpuras” (a nomenclatura púrpura somente deve ser empregada quando a causa da mancha hemorrágica for uma alteração do capilar e/ou discrasia sanguínea, não sendo aplicada em casos de traumatismos). Tais manchas não desaparecem coma dígito-compressão (pois representam sangue extravasado no tecido), o que as diferencia do eritema. Suas representantes são: o Petéquias: lesões puntiformes que, quando ganham volume, podem caracterizar uma vasculite. o Víbices: Petéquias lineares. o Equimose: Quando apresentam formato de placa, mas sem elevação da pele. A coloração das manchas hemorrágicas varia de vermelho-arroxeado ao amarelo. Nas grandes e médias equimoses, as mudanças de coloração seguem um determinado período de tempo, condição dada pela fagocitose. o Até 48h: avermelhadas. o 48h – 96h: arroxeadas. o 5º - 6º dia: azuladas. o 6 – 8º dia: amareladas. o Após 9º dia: retorno a cor normal. o Hematoma: é designado quando o extravasamento de sangue foi suficientemente grande para causar uma elevação da pele (o que o diferencia da equimose). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 7 www.medresumos.com.br Na imagem, visualizamos uma lesão hemorrágica formadas por vários pontos minúsculos, de até 1 cm de diâmetro (petéquias). Víbices (caracterizadas por manchas vasculares hemorrágicas lineares). Púrpura é uma mancha vermelho-violácea que não desaparece à digito ou vitropressão, formada por sangue extravascular visível ou seja, por extravasamento de hemácias na derme. Apresentam-se como equimoses e petéquias. Na imagem, podemos evidenciar uma área de extravasamento de sangue maior que 1 cm de diâmetro, representando uma equimose. MANCHAS PIGMENTARES As manchas pigmentares ou discromias são alterações da cor da pele resultantes da diminuição ou aumento da melanina ou da deposição, na derme, de pigmentos ou substâncias de origem endógena ou exógena. Desta forma, temos: Alterações na melanina o Mancha hipocrômica: caracterizada por uma lesão com diminuição não tão acentuada da coloração da pele. Como por exemplo, é a lesão que pode ser observada no “pano branco”. o Mancha hipercrômica: coloração acastanhada, tais como o melasma ou cloasma gravídico. o Mancha acrômica: é uma lesão exageradamente branca, exemplificada pelo vitiligo e albinismo. Pigmento endógeno o Hemossiderina: depósito de ferro, causando um escurecimento da pele. o Bilirrubina: promove uma coloração amarelada da pele e mucosas. Pigmento exógeno o Caroteno: causam a carotinodermia, caracterizada pela pigmentação amarelada e alaranjada da pele por depósito de caroteno ou provitamina A. É decorrente da ingestão exagerada de caroteno, abundante em frutas ou vegetais como mamão, manga, cenoura, tomate, beterraba e outros. o Metais: Caracterizam máculas escurecidas o Medicamentos (amiodarona, sulfametoxazol, drogas utilizadas na hanseníase) Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 8 www.medresumos.com.br Manchas pigmentares hipocrômicas (pitiríase versicolor ou “pano branco”). Mancha hipocrômica que ocorreu em decorrência de uma hipopigmentação (pitiríase Alba). Leucodermia é o termo que designa uma mancha branca por diminuição (hipocromia) ou ausência (acromia) de pigmento melânico (melanina) na epiderme. A imagem ao lado demonstra um paciente jovem, do sexo masculino, com lesões acrômicas (mancha acrômica), típica do vitiligo. A hiperpigmentação pode ser generalizada (síndrome de Cushing, Doença de Addison, porfiria, pelagra), localizada (cloasma, eritema pigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose associados (acantose nigricante). Na imagem, observamos a hipercromia difusa da pele, em mulher com doença de Addison OBS 2 : Algumas nomenclaturas ou termos utilizados na dermatologia para tipos especiais de manchas devem ser considerados: Exantema (eritema mobiliforme): diz respeito à alteração caracterizada por um eritema disseminado no corpo. Mostra-se naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta por manchas vermelhas, mas que apresentam regiões de coloração normal. É característico,por exemplo, do sarampo. Eritrodermia: diferentemente do exantema, constitui a coloração vermelha praticamente total da pele, com ausência ou presença de poucas áreas de coloração normal. É, portanto, um exantema generalizado do corpo. Exantema escarlatiniforme: manchas características da escarlatina, uma doença causada por estreptococos que se manifesta na forma de vermelhidão generalizada na pele acompanhada de alterações na textura da mesma (a pele torna-se áspera, com aspecto de lixa). Eritema figurado: são áreas vermelhas com bordas salientes e bem visíveis. Mancha anêmica: é, na verdade, uma mancha branca causada por uma malformação vascular local. Diferencia-se do vitiligo pois, na mancha anêmica, quando se comprime a região da mancha, a área ao redor diminui a sua coloração e passa a se apresentar, temporariamente, com a mesma cor anêmica. É, portanto, uma situação congênita e que também pode ser chamada de nevus anêmico (ou sinal branco da pele). Nevus hipocrômico: mancha branca causada por diminuição dos melanócitos. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 9 www.medresumos.com.br FORMAÇÕES SÓLIDAS Pápulas: são lesões sólidas da pele, de pequeno tamanho (até 0,5cm – 1,0cm), bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a lesão. Geralmente é causada por acúmulo de material na epiderme. Podem ser puntiformes, pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele circundante, de cor rósea, castanha ou arroxeada. Inúmeras dermatoses podem causar pápulas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erupções medicamentosas, acne, hanseníase. Placa: lesão em forma de disco, por extensão ou coalescência de várias pápulas ou nódulos. Tubérculo: Lesão de consistência dura, elevada com mais de 0,5cm – 1,0cm, que ocorre em decorrência do acúmulo de células inflamatórias na pele. Pode ser manifestação de doença granulomatosa como a sarcoidose e hanseníase. Nódulo: lesões acima de 1,0cm, podendo ser mais palpável que visível. Eventualmente, podemos ainda avaliar nódulos subcutâneos, que não sejam visíveis. Quanto a sua extensão histológica, podem até invadir a hipoderme. Tumoração: lesão maior que 3,0cm. Pode estar relacionada com a doença de depósito como no tofo gotoso. Goma: nódulo que sofre evolução em quatro fases (endurecimento, amolecimento, esvaziamento, reparação), em decorrência de um processo inflamatório. É a que ocorre na tuberculose cutânea. Vegetação: crescimento exofítico pela hipertrofia das papilas dérmicas. Podem ser de dois tipos: verrucosa e condilomatosa (esta quando presente). Liquenificação: trata-se de uma lesão sólida que ocorre em decorrência do atrito gerado pelo prurido. Nela, ocorre o espessamento da pele com acentuação das estrias. É encontrada nos eczemas liquenificados. Infiltração: é uma lesão mais palpável do que visível. Traduz por aumento da consistência e espessura da pele, que se mantém depressível e sem acentuação das estrias. O exemplo mais sugestivo é a hanseníase virchowiana. Esclerose: evidencia-se por aumento da consistência da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difícil de ser pregueada, com alteração evidente da textura. Lesão sólida e circunscrita, menor que 1cm de diâmetro, elevada (que faz relevo em relação aos planos circunjacentes), com superfície plana ou encurvada. Pode ser epidérmica, dérmica ou mista. Na imagem, evidenciamos várias pápulas da sífilis secundária tardia. As verrugas podem ser descritas semiologicamente como pápulas verrucosas, pois apresenta uma superfície irregular. Contudo, o crescimento exofítico da verruga pode classificá-la também como vegetação. A presença característica de pontos enegrecidos na superfície da verruga pode ser explicada pela trombose de vasos da região causada pelo HPV. Quando a verruga localiza-se em mucosas, tornam-se úmidas e podem ser designadas como condilomas. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 10 www.medresumos.com.br Placas, são lesões elevadas, maiores que 1cm, geralmente de superfície plana. A superfície da placa pode ser também descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode ser constituída pela confluência de várias pápulas (placa papulosa). O termo “placa” também é empregado para a confluência de máculas, sendo então denominada a lesão placa maculosa. Na imagem, evidenciamos placas extensas resultantes da confluência de lesões papulosas de urticária. Lesão tuberosa ou tubérculo. É uma lesão elevada e que evolui com cicatrização, sendo característica da tuberculose cutânea. O nódulo é um infiltrado sólido circunscrito, geralmente bem delimitado, persistente, de localização dérmica ou hipodérmica, podendo ser elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de diâmetro. Costuma ser mais palpável que visível (embora possa ser não-palpável e subcutâneo). Goma é um nódulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por ulceração ou fistulização, substância que varia conforme o processo básico. É comum na tuberculose ganglionar. Vegetação é uma pápula elevada, pediculada ou não, de superfície irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfície queratósica dura, inelástica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade ou lesão verrucosa. As verrugas vulgares também podem ser classificadas como vegetações. Contudo, quando a vegetação se localiza em mucosas, é chamada de lesão condilomatosa ou condilomas (verrugas genitais). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 11 www.medresumos.com.br A infiltração é uma lesão mais palpável do que visível. Observando a figura ao lado, nota-se, durante a inspeção, que ela se assemelha a uma mancha. Contudo, ao ser palpada, observa-se um certo relevo e alteração da consistência da pele, a qual se torna infiltrada e mais dura, caracterizando esta lesão sólida. Ex: hanseníase. O diagnóstico da esclerose também deve ser feito através da palpação. Ela é caracterizada por área de pele atrófica, mais fina do que o normal, embora seja mais dura, com perda da mobilidade da pele devido ao acúmulo de fibras colágenas. Ex: esclerodermia. LESÃO DE CONTEÚDO LÍQUIDO Vesícula: lesões de conteúdo claro e líquido, co diâmetro entre 0,5- 1,0cm (dependendo da literatura que se estuda) e intra-epidérmica. Na sua descrição semiológica, o examinador deverá descrever se as vesículas estão agrupadas ou isoladas, pois, esta informação já pode suscitar uma determinada hipótese diagnóstica. Nas ocasiões em que se observam múltiplas vesículas agrupadas (semelhante ao “cacho de uva”) em base eritematosa (a pele ao redor torna-se vermelha), suspeitar de infecção herpética, pelo vírus Herpes zoster. Bolha: Em abóbada e com mais de 0,5cm a 1,0cm. O seu conteúdo, assim com nas vesículas, é de líquido citrino, o que é visto como uma lesão de conteúdo claro. No seu processo evolutivo, pode ocorrer um quadro infeccioso (o líquido passa a se apresentar amarelado, tornando-se pústula) ou hemorrágico (conteúdo sanguinolento). Cisto: semelhante à bolha, mas apresenta um conteúdo mais firme e denso do que ela. Pústula: Lesão contendo conteúdo purulento de até 1cm. Podem ser sépticas ou assépticas (tal como ocorre na psoríase pustulosa). Abscesso: Coleção purulenta, proeminente e circunscrita. Seu tamanho é variável, com alterações flutuantes podendo se localizar na derme, hipoderme e subcutâneo. Além disto, podemos observar, eventualmente, sinais flogisticos de processo inflamatório (calor, dor, rubor, tumor). As vesículas são pequenas cavidades de localização geralmente intraepidérmica (podendo ser subcórnea, intraepitelial ou subepidérmica), de conteúdo claro,medindo menos de 1cm de diâmetro. A lesão é elevada e circunscrita. A superfície pode ser esférica, pontiaguda ou umbilicada. A figura ao lado mostra vesículas agrupadas em cacho de uva sobre uma base eritematosa (Ex: herpes zoster). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 12 www.medresumos.com.br As bolhas correspondem à elevação circunscrita da pele, maior que 1cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu conteúdo é inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou hemorrágico. Dependendo do nível de formação, a bolha pode ser flácida e fugaz (como nos pênfigos) ou tensa e duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dühring - Brocq). Quando a bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena. A pústula é uma elevação circunscrita da epiderme, pequena cavidade similar à vesícula, de conteúdo purulento. A pústula pode ser séptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou asséptica, como na psoríase pustulosa. Na primeira imagem, podemos evidenciar a presença de pústulas assépticas: psoríase pustulosa. Já na segunda, visualizamos pústulas sépticas: acne juvenil Abscesso é uma coleção de pús localizada e profunda, situada na derme ou tecido subcutâneo, geralmente acompanhado de sinais inflamatórios (edema, rubor, calor e dor) causada por infecção, inflamação ou degeneração tumoral. Pode situar-se em qualquer órgão. Na pele, pode desenvolver-se a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de corpo estranho ou outras infecções mais profundas. Pode drenar na pele como coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se como nódulo eritematoso. Na primeira imagem, visualizamos abscesso de paciente diabético (carbúnculo) e, na segunda, terçol ou hordéolo. Cisto é uma cavidade revestida por epitélio (dependendo de local do cisto, o epitélio poderá ser glandular ou queratinizado), cujo conteúdo varia de líquido a pastoso. São tumores benignos relativamente comuns, derivados de anexos cutâneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no tórax. São geralmente solitários ou aparecem em pequeno número. Cistos múltiplos aparecem na acne e em alguns distúrbios específicos (esteatocistoma múltiplo), bem como em locais específicos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto é móvel, exceto nas proximidades do pequeno orifício central. Esse orifício existe na maioria dos cistos epidermoides (conforme visualizamos abaixo) e por ele podem entrar bactérias e haver extravasamento do conteúdo gorduroso, com queratina. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 13 www.medresumos.com.br SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE DA PELE Escoriação: Lesão superficial linear traumática (frequente em quedas, prurido intenso), que somente acomete até a epiderme. Erosão: Quando acomete somente a epiderme. Assim como a anterior, não ocorre a cicatrização do tecido que sofreu a lesão, mas não é, necessariamente, decorrente de trauma. Exulceração: Quando compromete até a derme papilar, com característica de ser mais úmida. Ulceração ou úlcera: Acomete toda a derme e/ou hipoderme. Diferentemente das anteriores, por ser bastante profunda, pode evoluir com cicatriz. Suas bordas são elevadas (“bordas em moldura”), comum nas lesões do calazar (leishmaniose). O conteúdo interno da úlcera é um importante delineador da terapia a ser instituída; em casos de conteúdo necrótica, indica-se o desbridamento. Fissura: É a perda linear e estreita da epiderme, podendo ocorrer por conta de várias situações (infecções fúngicas, trauma, etc). Ocorre, frequentemente, nas comissuras labiais, axilas, região inguinal. Fístula: Trajeto (pertuito) linear sinuoso e profundo, de modo que comunique duas cavidades ou um plano profundo com o meio externo, podendo ou não eliminar substâncias. Erosão é a perda parcial da epiderme (somente), cuja resolução dá-se sem deixar cicatriz. Em geral, a erosão é secundária à ruptura de bolha intraepidérmica e existe exsudato na sua superfície. Na imagem, visualizamos erosões decorrentes de ruptura de bolhas. Figura mostrando exulceração, que é uma lesão mais úmida e mais profunda do que a erosão, uma vez que tem perda de epiderme e derme. A úlcera é a perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes. Pode ser evolução ou continuidade de uma exculceração. Geralmente, deixa cicatrizes. A fissura é uma perda linear da epiderme, geralmente decorrente de um trauma (atrito), processo infeccioso (fungos), etc. A figura mostra fissuras nos calcanhares, geralmente, a principal causa é o eczema crônico hiperceratósico. É comum também nas áreas de dobradiças: axilas, virilha, entre os dedos, comissuras labiais, etc. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 14 www.medresumos.com.br A fístula é o pertuito da pele, geralmente com borda fibrótica, por onde se dá a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou necrótico profundo. Podemos evidenciar três imagens com fístulas ao lado. Na primeira, estamos diante de um caso de maduromicose, onde existe um aumento do volume do pé, com fístulas, pouco supurada, predominando a fibrose. Na segunda gravura, evidenciamos várias fístulas na região mentoniana, provavelmente, pelo actinomicetoma endógeno facial. Na figura de baixo, vemos uma fístula dentária. LESÕES CADUCAS Escama: Lâminas epidérmicas secas pelo exagero de ceratina normal ou defeituosa na camada córnea. Podem ser: furfuráceas (pitiriásicas) ou laminares. Crosta: Ressecamento de exsudato. Pode ser: serosa, purulenta e hemática. Úlcera de decúbito (escaras): Úlcera secundária à necrose. Escama é uma massa laminar, de aspecto e dimensões variáveis, resultante do acúmulo de queratinócitos, em decorrência de distúrbio da queratinização. Geralmente acompanhada de eritema, a escama pode ser seca ou gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurácea). Na imagem, observamos um caso de psoríase plantar. As crostas são uma massa de exsudato ou concreção que se forma na área de perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade (pus ou sangue), em mistura com restos epiteliais. A escara é uma área de necrose, geralmente enegrecida, que evolui, a partir de uma situação de hipoperfusão, seguida de isquemia, necrose e ulceração profunda. É comum em pacientes acamados e imobilizados. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 15 www.medresumos.com.br LESÕES SEQUENCIAIS Atrofia: é decorrente da diminuição da quantidade de células na epiderme. Pode ocorrer em decorrência de um processo patológico (Lúpus) e/ou pela utilização de determinados medicamentos (corticosteroides tópicos). Na semiotécnica, durante a palpação, podemos evidenciar uma diminuição da superfície cutânea. A estria é um tipo de atrofia. Cicatriz: corresponde a uma reparação conjuntiva e epitelial da pele traumatizada. o Atrófica: processo cicatricial que cursa com perda da quantidade e depressão da pele por sobre a lesão antiga. o Hipertrófica: ocorre quando a cicatriz acompanha a margem do insulo traumático. Tem uma boa resolução, geralmente, em até 6 meses. o Queloide: neste caso, a lesão prolonga-se além da margem da lesão. A cicatriz dura mais de 6 meses, com aspecto diferente. Atrofia da pele decorrente da inflamação dérmica do lúpus. Esta lesão caracteriza-se por uma depressão do relevo da pele, além de cursar com uma diferença de coloração. Cicatriz atrófica. Cicatriz hipertrfófica (aumento da área de fibrose mas que obedece à linha de incisão). Geralmente, se resolve em 6 meses. A cicatriz queloidiana (ou queloide) caracteriza um processo patológico em que a formação dotecido cicatricial não obedece aos limites da incisão ou do trauma. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 16 www.medresumos.com.br OBS 2 : Ao se descrever qualquer lesão elementar, é importante que o avaliador diferencie os aspectos morfotopográficos e evolutivos da lesão. Conforme veremos abaixo, a lesão pode assumir uma forma bastante específica, de acordo com o seu agente etiológico e, portanto, induzir ao pensamento clínico mais precocemente. Tipos de erupções: Monomórficas ou Polimórficas Distribuição e Arranjo: linear, zoosteriforme, herpetiforme, simétrica e assimétrica, regional, segmentar, universal, generalizada. Morfologia e formato das lesões: anular, circinada, policíclica, numular, serpiginosa, em alvo, gutata, em placa, puntiforme, lenticular, corimbiforme, foliácea, discoide,miliar, arciforme, girata, poligonal, umbilicada, pedunculada, séssil, acuminada, cribiforme Tempo de evolução: aguda, subaguda e crônica Maneira de progressão: fagedênica, terebrante, centrífuga Época do aparecimento: idade (congênita, senil). SINAIS ESPECÍFICOS EM DERMATOLOGIA Diante de uma vasta quantidade de lesões elementares e de suas formas, o médico deverá buscar sinais dermatológicos que consignem a uma patológica específica. O diagnóstico em dermatologia, por vezes, poderá ser facilitado quando se tem o conhecimento sobre determinados sinais, que são específicos a uma determinada doença. Alopecia: ausência de pelos em área pilosa Afta: pequena ulceração em mucosas Bochecha esbofeteada: É uma lesão que ocorre na face de crianças, na forma de mancha eritematosa, frequente em uma condição viral conhecida por eritema infeccioso. Cacho de gemas: Formação de bolhas em locais que, previamente, já apresentavam este tipo de lesão. Ocorre na doença bolhosa da criança. Caixa de fósforos: ocorre em pacientes que apresentam desordens psicológicas e, muito frequentemente, relatam a presença sensação de movimentos de parasitas em sua pele. A nomenclatura é dada, pois, estes pacientes fragmentam a sua pele e colocam em uma caixa de fósforos para mostrar ao médico. Calo: hiperqueratose em cunha, dor, devido à irritação mecânica Calosidade: hiperqueratose circunscrita em área de pressão Celulite: inflamação da derme e/ou tecido celular subcutâneo Comêdo: acúmulo de queratinócitos no infundíbulo folicular; ou de queratina e sebo em folículo piloso dilatado. Corno: excrescência cutânea circunscrita e elevada formada por queratina. Eritroderma: eritema generalizado com descamação, persistente e crônico. Heliotropo: É um eritema violáceo das pálpebras. Frequente na dermatomiosite. Lesões em asa de borboleta: São lesões em forma de mancha eritematosa, que ocorre na região facial. Suspeitar de Lúpus. Manchas de Janeway: Podem ser encontradas na sepse, febre reumática. Ocorre a presença de pontos vermelhos nas extremidades. Poiquiloderma: lesão caracterizada por atrofia, telangiectasias e pigmentação. Sero-pápula: lesão formada por vesícula no centro de uma pequena urtica. Sulco (túnel): pequena saliência linear, inferior a 1 cm, com vesícula perlácea, do tamanho da cabeça de um alfinete. Sinal de Auspitz: Surgimento de ponteado hemorrágico quando de curetagem metódica. É uma lesão frequente na psoríase (ao tentar arrancar as lesões em escama, ocorre a formação de vários pontos hemorrágicos). Sinal da Bandeira: Áreas claras e escuras, alternadas, no cabelo. Sinal do Cacifo: É utilizado para avaliar se existe ou não edema, a partir da avaliação da fóvea. Sinal de Chvostek: Não é o mesmo sinal que ocorre por conta da deficiência de Cálcio, apesar do mesmo nome. Significa a perda de pelos pubianos e axilares, principalmente, em pacientes com cirrose hepática. Sinal de Crowe: presença de efélides (sardas) na região axilar e genital (típica da Neurofibromatose). Sinal de Blackburn: Ocorre na esclerodermia. Sinal de Cullen: Equimose periumbilical, típica de pancreatite necro-hemorrágica. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 17 www.medresumos.com.br Sinal de Darier: Quando se faz uma fricção de uma lesão, surge urtica (que é um edema subcutâneo). Ocorre na mastocitose. Sinal do papel de cigarro queimado: É encontrado na pelagra, com em pacientes alcoolistas crônicos. Sinal de Grey-Turner: Equimose nos flancos, também frequente na pancreatite necrohemorrágica. Sinal de Hutchinson: Pode ser do tipo 1 (melanoma, pigmentação que atinge a dobra proximal da unha) e tipo 2 (herpes, presença de vesícula da borda do nariz). Sinal de Filatov: É um sinal presente na escarlatina, ocorrendo uma palidez peri-oral e, na boca, Sinal de Koebner: É o surgimento de novas lesões, semelhante aos que o paciente já apresentava desencadeado pelo atrito. É comum na verruga. Sinal de Nikolsky: É avaliado quando se faz uma pressão friccional sobre lesão bolhosa, determinando uma separação da epiderme. Isto demonstra que a pele está comprometida, comum em pacientes com pênfigo. Sinal de Pasto Sinal de Romana: Edema palpebral unilateral, presente na Doença de Chagas. Sinal de Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos (pseudo-pelada e lúpus). Sinal de Zileri: descamação observada pelo estiramento da pele, ocorrendo no pano branco. Pápulas de Gottron: São pápulas eritemato-violáceas, nas regiões interfalangianas das mãos e joelho, comum na dermatomiosite. Sinal de Auspitz. Sinal de Grey-Turner. Sinal de Cullen. Sinal de Filatov (escarlatina). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SEMIOLOGIA 18 www.medresumos.com.br Sinal de Darier. Heliotropo.
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