Enf em Urgências e Emergencias em Ginecologia e Obstetricia

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Brasília-DF. 
EnfErmagEm Em Urgências E 
EmErgências Em ginEcologia E 
obstEtrícia
Elaboração
Marta Peres Sobral Rocha
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
Sumário
APrESEntAção .................................................................................................................................. 4
orgAnizAção do CAdErno dE EStudoS E PESquiSA ..................................................................... 5
introdução ..................................................................................................................................... 7
AbrEviAçõES ..................................................................................................................................... 8
unidAdE i
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO ........................................................................................ 9
CAPítulo 1
SíNdROMES hEMORRáGICAS ................................................................................................. 9
CAPítulo 2
SíNdROMES hIpERTENSIvAS ................................................................................................... 20
CAPítulo 3
TRAUMA NA GESTANTE .......................................................................................................... 25
unidAdE ii
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS dURANTE O pARTO E pÓS-pARTO ............................................................ 32
CAPítulo 1
dISTÓCIAS E pROlApSO dE 
CORdÃO UMbIlICAl ............................................................................................................. 32
CAPítulo 2
hEMORRAGIA E ChOqUE MATERNO ..................................................................................... 38
CAPítulo 3
INfECÇÃO pUERpERAl .......................................................................................................... 46
PArA (não) finAlizAr ...................................................................................................................... 56
rEfErênCiAS .................................................................................................................................... 57
4
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem 
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela 
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade 
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos 
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma 
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para 
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar 
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a 
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
organização do Caderno 
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de 
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões 
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao 
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e 
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos 
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes 
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor 
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita 
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante 
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As 
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, 
discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer 
o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a 
síntese/conclusão do assunto abordado.
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Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões 
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o 
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não 
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso, 
que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única 
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber 
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem 
ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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introdução
As elevadas taxas de mortalidade materna ainda constituem um grande desafio à saúde pública. 
Para evitar a morte de mulheres no ciclo gravídico-puerperal (gestação, parto e pós-parto), é 
fundamental um rápido e adequado atendimento às diversas situações de urgências e emergências 
gineco-obstétricas.
Emergências obstétricas são situações que colocam em risco a vida da gestante e do feto, necessitando 
intervenção e resolução imediata pela equipe de saúde. Para um atendimento eficaz ao binômio mãe 
e filho, é de suma importância que a equipe possua conhecimento, habilidade técnica, comunicação, 
integração e organização para desenvolver um trabalho em conjunto.
objetivos
 » Agregar conhecimentos ao profissional para prestar uma assistência adequada às 
gestantes em situações de risco de morte materna.
 » Compreender as principais situações de urgências e emergências ocorridas durante 
a gestação, o parto ou o período pós-parto.
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Abreviações
AMIU: Aspiração Manual Intrauterina.
ATLS: Advanced Trauma Life Support (Suporte Avançado de Vida no Trauma). Curso desenvolvido 
pelo Colégio Americano de Cirurgiões voltado para médicos.
AVC: Acidente Vascular Cerebral.
CIVD: Coagulação Intravascular Disseminada.
DHEG: Doença Hipertensiva Específica da Gestação.
DPP: Descolamento Prematuro de Placenta.
HELLP: hemólise (H = hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL = elevated liver enzymes) e 
baixa de plaquetas (LP = low platelets).
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana.
OMS: Organização Mundial de Saúde.
PCR: Parada Cardiorrespiratória.
PHTLS: Prehospital Trauma Life Support (Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado).
PVC: Pressão Venosa Central.
SVD: Sondagem Vesical de Demora.
UTI: Unidade de Terapia Intensiva.
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unidAdE i
urgênCiAS E 
EMErgênCiAS nA 
gEStAção
CAPítulo 1
Síndromes hemorrágicas
introdução
“Nós sabemos exatamente o que fazer para prevenir as mortes maternas: melhorar o 
acesso ao planejamento familiar voluntário, investir em profissionais desaúde com 
habilidades obstétricas e garantir o acesso a cuidados obstétricos de emergência 
quando surgirem complicações.”
(Babatunde Osotimehin, Diretor Executivo do UNFPA – 
(Fundo de População das Nações Unidas).
Em 1994, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu morte materna como “a morte de 
mulheres durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gravidez, devida 
a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a 
ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais”. 
Algumas das principais causas de mortalidade materna incluem o aborto, seguido das hemorragias, 
infecções/septicemia e transtornos hipertensivos, além de outras intercorrências que acometem a 
mulher no ciclo gravídico-puerperal. A idade avançada (acima de 35 anos), multiparidade, ausência 
de assistência obstétrica básica como o pré-natal, atendimento especializado e conduta adequada 
na resolução das complicações constituem importantes fatores que contribuem para elevar o risco 
de morte materna.
Relatório recentemente divulgado pela OMS, durante a Conferência das Nações Unidas sobre 
Desenvolvimento Sustentável, apontou que o Brasil está reduzindo a mortalidade materna, mas 
ainda não alcançou o 5º Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (ODM) – Melhorar a saúde 
materna. De 1990 a 2010, o número de mortes maternas caiu de 120 para 56 a cada 100.000 
nascimentos, evidenciando uma queda de 51%.
Os dados foram apresentados no documento Tendências da Mortalidade Materna: 1990 a 
2010, divulgado em 16 de maio de 2012 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Fundo das 
Nações Unidas para a Infância (UNICEF), Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA) e o 
Banco Mundial.
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Confira no link a seguir o relatório Tendências da Mortalidade Materna: 1990 a 
2010.<http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/ 
2012/Trends_in_maternal_mortality_A4-1.pdf>
Para saber mais, acesse os sites:
Organização Mundial de Saúde (OMS): <http://www.who.int/en>
Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF): <http://www.unicef.org.br>
ONU Brasil:<http://www.onu.org.br>
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento no Brasil: <http://www.pnud.
org.br>
Fundo de População das Nações Unidas (UNFPA Brasil): <http://www.unfpa.org.br>
Artigos, manuais técnicos e textos para leitura complementar:
Artigo de revisão: Mortalidade materna – uma abordagem atualizada
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/mortalidade_materna.pdf
Artigo de revisão: Mortalidade materna no Brasil: o que mostra a produção 
científica nos últimos 30 anos? <http://www.scielo.br/pdf/csp/v27n4/02.pdf>
Pacto Nacional pela redução da mortalidade materna e neonatal
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/odm_saude/visualizar_texto.
cfm?idtxt=35197>
Manual dos Comitês de Mortalidade Materna – Ministério da Saúde
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/comites_mortalidade_materna_3ed.
pdf>
A morbidade materna grave na qualificação da assistência: utopia ou necessidade?
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v29n9/08.pdf>
Síndromes Hemorrágicas
Abortamento
Segundo o Ministério da Saúde, considera-se abortamento a interrupção da gravidez (de forma 
espontânea ou provocada) que ocorre até a 22ª semana ou, se a idade gestacional for desconhecida, 
com o produto da concepção pesando menos de 500 gramas ou medindo menos de 16 cm (BRASIL 
2001). O produto da concepção eliminado no abortamento chama-se aborto (BRASIL, 2006).
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Piato (2004) define o abortamento como “a interrupção da gestação antes que o concepto apresente-
se viável, isto é, antes que a idade gestacional atinja a 20ª semana ou o peso do feto alcance 500g”. 
Classifica ainda o abortamento como “espontâneo quando a gestação é interrompida de forma 
natural e provocado quando ocorre pela ação de fármacos (induzido) ou por manobras mecânicas 
(cirúrgicas ou não)”. 
Com o abortamento podem surgir diversas complicações, destacando-se a hemorragia e infecção, 
responsáveis por altos índices de mortalidade materna, especialmente nos países subdesenvolvidos.
Os traumas ocasionados por procedimentos cirúrgicos utilizados em abortamentos espontâneos 
ou por artifícios empregados por leigos em abortamentos criminosos podem ocasionar perfurações 
uterinas e lacerações do colo do útero, culminando em sangramentos e um quadro grave de 
choque hemorrágico. 
No contexto da mortalidade materna, a incidência observada de óbitos por complicações de aborto 
oscila em torno de 12,5% do total dos óbitos, ocupando, em geral, o terceiro lugar entre suas causas, 
observando as amplas variações entre os estados brasileiros (BRASIL, 2001).
Segundo a Atenção Humanizada ao Abortamento (2011), Norma Técnica produzida pelo Ministério 
da Saúde, classifica-se o abortamento em:
 » Ameaça de abortamento: sangramento de pequena intensidade, com ou sem 
cólicas (geralmente pouco intensas). A cérvice apresenta o orifício interno fechado, 
o útero tem o tamanho correspondente, não há sinais de infecção e o exame 
ultrassonográfico mostra-se normal. A ameaça de aborto pode evoluir para uma 
gestação normal ou para o abortamento inevitável.
 » Abortamento completo: geralmente com idade gestacional inferior a 8 semanas. 
O sangramento e as dores (cólicas) diminuem após a expulsão do material ovular 
e o orifício cervical interno ainda pode estar aberto. O útero apresenta dimensões 
inferiores ao esperado para a idade gestacional. A ultrassonografia mostra 
cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de coágulos. A conduta deve ser 
expectante, mas se houver sangramento persistente (sugerindo restos ovulares) e 
com surgimento de quadro infeccioso, recomenda-se a AMIU (aspiração manual 
intrauterina) e a curetagem uterina.
 » Abortamento inevitável e incompleto: apresenta perda sanguínea maior que 
na ameaça de abortamento, podendo ocorrer a eliminação de coágulos. As dores são 
de intensidade maior, o orifício cervical interno encontra-se aberto, podendo ser 
identificado material ovular. Em gestações com menos de 12 semanas, está indicada 
a AMIU. Acima de 12 semanas e com concepto na cavidade uterina, recomenda-se 
a infusão de ocitocina ou a colocação de misoprostol no fundo de saco vaginal, para 
promover a expulsão do feto. Após a expulsão, realiza-se a curetagem.
 » Abortamento retido: pode não ser precedido de ameaça de abortamento e os sinais 
e sintomas de gravidez regridem. O orifício cervical encontra-se fechado e geralmente 
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
não há hemorragia. A ultrassonografia revela produto da concepção sem vitalidade 
ou sua ausência (ovo cego). Quando a idade gestacional é menor que 12 semanas, 
deve-se proceder ao esvaziamento pela técnica de AMIU e, se necessário, realizar 
dilatação cervical com dilatadores. Ou então, realiza-se a curetagem uterina, mas com 
todo cuidado para não provocar acidentes (perfuração uterina). Nas gestações acima 
de 12 semanas, promove-se a dilatação cervical e expulsão do concepto (utilizando 
misoprostol ou infusão endovenosa de ocitocina). Se o óbito ocorreu há mais de quatro 
semanas, pode ocorrer quadro de distúrbio da coagulação, portanto, é fundamental 
ficar atento à existência de sangramentos anormais.
 » Abortamento infectado: geralmente resulta da manipulação para induzir a 
interrupção da gestação e sob condições técnicas precárias, mas pode ocorrer em 
abortamentos espontâneos que tiveram retenção de restos ovulares. As infecções 
são quase sempre causadas por bactérias presentes na própria flora vaginal. 
O quadro é grave e requer atenção imediata. O quadro clínico do abortamento 
infectadocaracteriza-se pelo sangramento vaginal de odor fétido, acompanhado de 
dor abdominal, febre (frequentemente acima de 38ºC) e pulso acelerado. 
(Obs.: as infecções serão discutidas no Capítulo 3 da Unidade II).
Artigo – Aborto infectado: epidemiologia, diagnóstico e conduta na urgência.
<http://rmqmg.medicina.ufmg.br/index.php/rmmg/article/viewFile/226/210>.
diagnóstico e conduta geral no abortamento
Identificar clinicamente o abortamento em curso é de suma importância, observando-se o sangramento 
que se dá por via vaginal e quase sempre acompanhado de cólicas na região do baixo ventre, com 
irradiação para a região sacral. Desconfie da passagem de sangue para o interior da cavidade peritoneal 
se a paciente apresenta dor abdominal de grande intensidade que piora com a movimentação.
Realize o exame do abdômen por meio da palpação superficial e profunda, 
procurando sinais de irritação peritoneal ocasionada pelo sangue extravasado para 
a cavidade abdominal. O sinal mais característico e geralmente pesquisado é a piora 
da dor à descompressão brusca da parede do abdômen.
Esteja atento à instalação do quadro grave de hipovolemia e anemia aguda, observando as 
manifestações clínicas características do choque, isto é, ansiedade, sudorese, pele pálida e fria, 
mucosas hipocoradas, tontura, sede, taquicardia, náuseas e vômitos, entre outras. 
Os dados vitais de maior importância são a frequência cardíaca, a pressão arterial, 
a frequência respiratória, a temperatura da pele, o nível de consciência e a diurese.
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Além da avaliação clínica, outros recursos poderão ser empregados para a confirmação e manejo 
do abortamento, tais como a ultrassonografia e laparotomia exploratória, procedimentos de 
grande valia para identificar a presença de restos ovulares, abortamento incompleto, avaliação da 
quantidade de sangue extravasado, lesões do útero e de outros órgãos.
A gestante deve ser acompanhada de perto, com observação rigorosa do sangramento, alterações 
dos sinais vitais e toda a evolução do abortamento. Garantir acesso venoso calibroso é de suma 
importância na reposição volêmica, especialmente se a realização de transfusão sanguínea estiver 
indicada. A equipe médica adotará o método terapêutico mais adequado para o controle da 
hemorragia, como a remoção de restos ovulares (abortamento incompleto), uso de ocitócito, sutura 
de perfuração ou laceração, histerectomia e outras condutas médicas e cirúrgicas, de acordo com a 
idade gestacional e o estado materno.
É de suma importância determinar o tipo sanguíneo e fator Rh de toda mulher em 
situação de abortamento, pois pode ser necessário administrar imunoglobulina 
anti-Rh. Solicite também sorologias para sífilis e HIV, essa mediante consentimento.
Para mais detalhes sobre o abortamento, inclusive aquele previsto em lei, consulte a 
Norma Técnica do Ministério da Saúde: atenção humanizada ao abortamento (2011): 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_abortamento_
norma_tecnica_2ed.pdf>. 
gravidez Ectópica
É a implantação (nidação) do ovo fecundado fora da cavidade uterina, sinônimo de ectociese ou 
gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal e cervical) (REZENDE; MONTENEGRO, 2011). 
A mulher frequentemente apresenta história de amenorreia (atraso menstrual), teste positivo para 
gravidez, perda sanguínea uterina e dor no baixo ventre.
A complicação mais frequente e de maior relevância da gestação ectópica é a hemorragia. A 
gravidez tubária está presente em 98 a 99% das ocorrências de gestações ectópicas e constitui-se em 
considerável urgência, pois é responsável por elevadas taxas de morbidade e significativos índices 
de mortalidade. Isso se deve ao fato de inúmeras gestantes chegarem ao serviço de emergência já 
com o quadro de choque hemorrágico instalado e em situação crítica.
A ruptura da tuba uterina geralmente ocorre nas 12 primeiras semanas de gestação e a perfuração 
da parede tubária para a cavidade peritoneal ocasiona ruptura de vasos sanguíneos, levando ao 
sangramento interno (hemoperitônio). De acordo com Piato (2004), “a intensidade da hemorragia 
é variável nos casos de gravidez ístmica e ampolar, variando de leve a acentuada. Quando se trata 
de gravidez intersticial a hemorragia é sempre profusa, especialmente nos casos em que a idade da 
gestação é mais avançada”.
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UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Em geral, a gravidez ectópica manifesta-se como quadro abdominal agudo, frequentemente 
associado a colapso circulatório, o que torna imprescindível a realização de um diagnóstico precoce 
e assistência de urgência (NEME, 2000).
diagnóstico e conduta
Como dito anteriormente, é de grande importância reconhecer precocemente as manifestações 
clínicas da gravidez tubária rota. Na maioria dos casos, o sangramento por via vaginal constitui-se 
na primeira manifestação clínica. A dor de intensidade variável aparece praticamente em 100% dos 
casos com ruptura da parede tubária, manifestando-se inicialmente na fossa ilíaca correspondente 
e estendendo-se para todo o abdômen. Nas pacientes com hemorragia profusa, é comum a queixa 
de dor escapular (sinal de Lafont), especialmente quando se deita devido à irritação de terminações 
sensitivas do nervo frênico, quando o sangue entra em contato com o peritônio que reveste o 
diafragma (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Cabe destacar que nos casos de rotura tubária ou de saco ovular a dor é intensa, súbita e comparada 
à facada (NEME, 2000).
Rezende; Montenegro (2011) destacam outros sinais de irritação peritoneal que devem ser 
observados, tais como: náuseas e vômitos, estado febril, distensão do ventre e abdômen doloroso 
à palpação. A paciente também poderá manifestar um quadro clínico compatível com hemorragia 
interna e choque: lipotímia, taquisfigmia, mucosas descoradas, sudorese, extremidades frias e 
hipotensão arterial.
Além da propedêutica clínica com a realização de anamnese e exame físico, o diagnóstico da gravidez 
ectópica deve ser estabelecido relacionando-se os achados clínicos com os exames laboratoriais e de 
imagem, como a ultrassonografia.
Na forma aguda da ruptura tubária geralmente a conduta é cirúrgica, com retirada da tuba afetada e 
correção do choque hipovolêmico com hemotransfusão e outras medidas terapêuticas. Vale lembrar 
que se o quadro clínico é estável, o tratamento conservador com methotrexate (MTX), por via vaginal 
ou injeção intramuscular, tem sido a opção de escolha. 
Placenta prévia
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Federação Internacional de Ginecologia e 
Obstetrícia (FIGO), placenta prévia é a implantação de qualquer parte da placenta no segmento 
inferior do útero, após a 28ª semana. Esta patologia incide em 0,5 a 1% das gestações, sendo mais 
comum nas multíparas, mulheres com idade acima de 35 anos e gestantes que possuem cicatrizes 
uterinas (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
A cicatriz uterina anterior é o principal fator de risco para placenta prévia, tendo como causa a 
cesariana anteriormente realizada (BRASIL, 2010).
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URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Classifica-se a placenta prévia em:
 » Total: o orifício interno cervical está completamente ocluído pela placenta; (Figura A)
 » Parcial: parte da placenta recobre o orifício cervical interno; (Figura B)
 » Marginal: uma porção da placenta está implantada no segmento inferior e se estende 
ao orifício cervical interno, mas não chega a ultrapassá-lo. (Figura C)
figura 1. principais tipos anatômicos de placenta prévia. 
(fonte: REZENdE, J. dE; MONTENEGRO, C. A. b. obstetrícia fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011, p. 710)
Piato (2004) descreve também a placenta prévia lateral, a qual“atinge o segmento inferior, mas 
distancia-se em até 7 cm do orifício interno do colo”.
Animação em 3D sobre placenta prévia: <http://youtu.be/dFkIoeiN_lo>. 
diagnóstico e conduta
Do quadro clínico apresentado, a hemorragia é, sem dúvida, o sinal mais importante e está presente 
em mais de 90% dos casos de placenta prévia. O sangramento é indolor, vermelho vivo (rutilante), 
não associado a esforços ou traumatismos e aparecendo principalmente no último trimestre (em 
torno de 34 semanas) (REZENDE; MONTENEGRO, 2011). Tal hemorragia surge, portanto, sem 
causa aparente, silenciosa, geralmente de pequena intensidade no início, para reaparecer cada vez 
mais frequente e em maior quantidade. Habitualmente, o batimento cardíaco fetal está presente e 
o feto em boa vitalidade.
O toque vaginal está cada vez menos indicado e raramente é realizado até se 
conhecer a exata localização da placenta. Quando feito, deverá ser sempre no centro 
cirúrgico. Da mesma forma, o exame especular deve ser realizado com muita cautela 
para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento. É fundamental que se 
limite o exame pélvico, pois isso implica agravar o sangramento e prognóstico.
16
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
O exame ultrassonográfico é o procedimento de escolha para confirmar o diagnóstico de 
placenta prévia. 
A hemorragia tende a aumentar à medida que se progride o trabalho de parto com o processo de 
dilatação, sendo proporcional à superfície da placenta que se separa do útero. Ressalta-se aqui a 
importância de acompanhar com muita atenção a parturiente e identificar prontamente qualquer 
aumento da hemorragia e alterações no estado materno-fetal. Não raro, a placenta baixa poderá 
impedir a insinuação da cabeça do feto, com progressão lenta da apresentação, trabalho de parto 
dificultado e inclusive com rompimento do útero no segmento inferior. Durante o secundamento 
(expulsão da placenta e anexos), é comum o acretismo, retenções placentárias, atonia e hemorragia 
no 3º e 4º período do parto (REZENDE; MONTENEGRO, 2011). 
Ainda segundo Rezende; Montenegro (2011), o tratamento pode ser expectante (antes de 37 
semanas) ou de intervenção, dependendo da idade gestacional, intensidade da hemorragia, 
vitalidade fetal, estado materno e condições associadas. A hospitalização é muito importante para 
o acompanhamento das pacientes, garantindo o rápido atendimento na vigência de hemorragia 
intensa. Constatada a maturidade do feto, a melhor conduta é a interrupção imediata da gestação e 
a cesárea é a via preferida para o parto.
descolamento Prematuro de Placenta (dPP)
Artigo: Descolamento prematuro da placenta.
<http://www.scielo.br/pdf/ramb/v52n3/a08v52n3.pdf>
Consiste no desprendimento da placenta normalmente inserida antes do nascimento do concepto 
(PIATO, 2004). Ou, segundo Rezende; Montenegro (2011), “é a separação intempestiva da 
placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais 
semanas completas”.
O descolamento prematuro de placenta (DPP) ocorre em aproximadamente 0,5 a 1% de todas as 
gestações, sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal e materna (BRASIL, 2006).
Algumas causas estão associadas ao DPP, como hipertensão, tabagismo, traumatismos diretos sobre 
o útero, brevidade do cordão umbilical, retração uterina intensa (após esvaziamento de polidrâmnio 
ou expulsão do primeiro feto de gravidez múltipla), fatores placentários, história pregressa de 
descolamento prematuro de placenta, uso de drogas ilícitas, entre outras (NEME, 2000; PIATO, 
2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
A hipertensão materna é o fator mais epidemiologicamente identificado como 
predisponente para o DPP, mas nos casos ocorridos entre mulheres vivendo na 
periferia dos grandes conglomerados urbanos, ressalta-se que estão frequentemente 
associados ao uso de drogas ilícitas, principalmente a cocaína e o crack (NEME, 2000; 
BRASIL, 2006).
17
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Confira os vídeos a seguir, sobre Descolamento Prematuro de Placenta. 
Descolamento de placenta – animação médica em 3D: <http://youtu.be/
CLI43qRqcjw>. 
Cesárea com descolamento parcial de placenta e feto vivo: <http://youtu.be/
OXREaO4t7Sc>. 
Descolamento prematuro de placenta – imensos coágulos e feto morto: <http://
youtu.be/nZ7TReBLG2Y> . 
diagnóstico e conduta
O DPP manifesta-se pela dor abdominal súbita e de intensidade variável, sintoma referido pela 
quase totalidade das pacientes. A hemorragia vaginal está presente em 80% dos casos (sangramento 
externo). Nos 20% restantes, o sangue fica aprisionado (sangramento retroplacentário), configurando 
o quadro de hemorragia oculta ou interna (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011). 
O descolamento de placenta pode ser sugerido também pela dor à palpação uterina, por contrações 
uterinas frequentes, por tetania uterina ou por irritabilidade do útero (que se contrai quando tocado). 
Embora tipicamente sintomático, uma reduzida parcela de gestantes pode não manifestar sinais e 
sintomas do DPP. E, ao final da gestação, o descolamento pode ocorrer após lesões relativamente 
pequenas, o que justifica sempre observar e monitorar de perto a mãe e o feto (ATLS, 2009).
Nos casos de descolamento prematuro de placenta com maior gravidade, pode ocorrer infiltração de 
sangue materno entre as fibras do miométrio, complicação denominada apoplexia uteroplacentária 
ou ainda conhecida como “útero de Couvelaire”, em homenagem a este autor que a descreveu pela 
primeira vez em 1912. A consequência mais importante está relacionada à atonia uterina que se 
observa no pós-parto, proveniente do comprometimento e desorganização da estrutura miometrial 
(PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011). 
A existência do hematoma retroplacentário causa irritação no miométrio, tornando-o hipertônico 
e doloroso. A palpação do útero revela grande tensão da parede ou mesmo consistência lenhosa 
permanente. O concepto geralmente mostra sinais de sofrimento agudo, ou mesmo a ausência 
de batimentos cardíacos (descolamento grau III, onde já ocorreu o óbito fetal) (NEME, 2000; 
REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Cabe ressaltar que na vigência de grande perda sanguínea, surge quadro de alterações hemodinâmicas, 
choque hemorrágico, anemia aguda e variados distúrbios de coagulação, especialmente a coagulação 
intravascular disseminada (CIVD), contribuindo para altas taxas de mortalidade materna e perinatal 
(PIATO, 2004).
Oitenta por cento dos casos de gestantes admitidas no hospital em choque hemorrágico e que 
sobrevivem culminam em morte fetal (ATLS, 2009).
O diagnóstico do DPP geralmente é clínico, mas para exclusão de outras patologias (placenta prévia 
etc.) realiza-se a ultrassonografia, que geralmente confirma o descolamento placentário. O manual 
18
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
do ATLS cita que 30% dos descolamentos de placenta após trauma podem não exibir sangramento 
vaginal. A ultrassonografia uterina pode mostrar a lesão, porém o teste não é definitivo.
figura 2. descolamento de placenta – hemorragia externa e interna.
(figura adaptada e disponível em: < http://www.drugs.com/cg/abruptio-placenta.html >. Acesso em: 15 out. 2012)
A conduta obstétrica, estando o feto vivo, é a indicação de cesariana. A resolução do parto via vaginal 
somente deve ser adotada quando as condições obstétricas revelarem que o nascimento do concepto 
é iminente. Neste caso, pode-se acelerar o parto com a amniotomia (PIATO, 2004; REZENDE; 
MONTENEGRO, 2011). 
Piato (2004) refere que a cesárea deve ser indicada imediatamente nas seguintes situações: 
a. as condições obstétricas levam a pressupor que a duração do parto ultrapassará 
quatro horas;
b. existe hemorragia profusa, dedifícil controle;
c. o quadro hemorrágico encontra-se agravado por coagulopatia de consumo.
Devem ser prontamente tomadas todas as medidas para corrigir a hipovolemia e os distúrbios de 
coagulação. A administração de concentrado de hemácias / plasma fresco congelado é o tratamento 
habitual para repor os fatores da coagulação.
Esteja atento ao período pós-parto, pois a hemorragia é habitualmente consequente 
à hipotonia uterina. É fundamental que sejam repostos fluidos, administrada 
ocitocina, realizada massagem no fundo uterino e, excepcionalmente, será indicada 
a histerectomia para controle da hemorragia.
A hemorragia, o choque materno e os distúrbios da hemocoagulação serão abordados com mais 
detalhes no Capítulo 2 da Unidade II.
Confira alguns manuais técnicos do Ministério da Saúde e Organização Mundial de 
Saúde que abordam patologias e complicações na gestação, parto e período pós-
parto:
19
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Manual Técnico de Gestação de Alto Risco.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>. 
Parto, Aborto e Puerpério – Assistência Humanizada à Mulher.
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf>. 
Pré-Natal e Puerpério – Atenção Qualificada e Humanizada. 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.
pdf>. 
Urgências e Emergências Maternas – Guia para Diagnóstico e Conduta em Situações 
de Risco de Morte Materna.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0105urgencias.pdf>. 
Saúde Sexual e Reprodutiva: guias para a atenção continuada de mulher e do recém-
nascido focalizadas na APS. 
<http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/
EDICIONES%20DEL%20CLAP/CLAP%201562-03.pdf>. 
20
CAPítulo 2
Síndromes hipertensivas
“... a grávida, com sonolência e cefaleia, acompanhadas por desmaios ou convulsões, 
geralmente culmina com grave desfecho.” 
(Tratado Coacae Praenotiones, que alguns historiadores acreditam pertencer a época anterior a 
Hipócrates - 400 a.C.)
Em países em desenvolvimento, como o Brasil, a hipertensão na gravidez é uma das principais 
causas de mortalidade materna, ao lado dos quadros hemorrágicos e infecciosos (NEME, 2000; 
REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
A etiopatogenia da doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) ainda não está bem 
esclarecida, mas alguns fatores de risco predispõe o aparecimento da patologia: hipertensão e 
diabetes preexistentes, obesidade, dieta hipersódica e hipoprotéica, etnia (a hipertensão arterial 
ocorre mais na raça negra), idade materna (adolescente ou após os 40 anos), primigestas, gestação 
múltipla, polidrâmnio, mola hidatiforme e mulheres com tendência hereditária. A assistência pré-
natal adequada identifica precocemente as gestantes com fatores de risco, permitindo assim uma 
vigilância mais cuidadosa no sentido de diagnosticar os primeiros sinais e/ou sintomas da doença. 
A atenção voltada para uma gravidez de alto risco impede o agravamento da patologia reduzindo a 
morbimortalidade materna e perinatal (NEME, 2000; AMARAL; PERAÇOLI, 2011).
A síndrome hipertensiva específica da gravidez pode ser conhecida por nomenclatura diversa, por 
exemplo: toxemia gravídica, toxemia hipertensiva, hipertensão induzida pela gravidez, hipertensão 
gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, gestos e hipertensiva, entre outros nomes. (NEME, 2000).
Das diversas classificações de síndromes hipertensivas na gravidez, destacaremos as duas principais: 
pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
A pré-eclâmpsia se caracteriza pela presença de níveis tensionais elevados na gestação, após a 20ª 
semana, com proteinúria associada. Pode também vir acompanhada de edema patológico ou não 
(NEME, 2000).
Rezende; Montenegro (2011) conceituam a pré-eclâmpsia como “doença privativa da prenhez, 
particularmente de nulíparas, que aparece após 20 semanas, mais assídua perto do termo, tendo 
como tríade sintomática característica a hipertensão, o edema e a proteinúria”.
Considera-se como proteinúria significativa a excreção de 300 mg ou mais de 
proteína em urina de 24 horas, o que corresponde usualmente a 300 mg/l ou 
1+. A proteinúria é usualmente sinal tardio no curso da toxemia (REZENDE; 
MONTENEGRO, 2011).
Eclâmpsia é, portanto, o agravamento do quadro de pré-eclâmpsia, associado ao aparecimento 
de convulsões. 
21
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Piato (2004) define a eclâmpsia como “a ocorrência de convulsões em gestante com pré-eclâmpsia, 
que não podem ser atribuídas a outras causas”.
A eclâmpsia é a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em mulher com qualquer 
quadro hipertensivo, não causadas por epilepsia ou qualquer outra patologia convulsiva, e que pode 
ocorrer na gravidez, parto ou até três dias de puerpério (NEME, 2000; BRASIL, 2006).
Pré-Natal e Puerpério – Atenção Qualificada e Humanizada. 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_pre_natal_puerperio_3ed.
pdf>. 
Manual Técnico de Gestação de Alto Risco.
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>. 
Urgências e Emergências Maternas – Guia para diagnóstico e conduta em situações 
de risco de morte materna. 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0105urgencias.pdf>. 
Manifestações clínicas
Pré-eclâmpsia leve / moderada: aumento exagerado e súbito do ganho de peso (maior ou igual a 
500 g/semana), seguido de edema generalizado, hipertensão e por fim proteinúria. A hipertensão é 
o sinal mais frequente e importante.
Pré-eclâmpsia grave:
 » Pressão arterial maior ou igual a 160/110 mmHg.
 » Proteinúria de 2+ ou 3+. 
 » Oligúria (< 400 ml/24h). 
 » Manifestações cerebrais (cefaleia, torpor, obnubilação). 
 » Manifestações visuais (turvação, escotomas, diplopia e amaurose). 
 » Dor epigástrica. 
 » Edema agudo de pulmão ou cianose. 
 » Síndrome “HELLP”: hemólise, elevação de enzimas hepáticas e queda de plaquetas 
(< 1000.000 /mm3).
Em casos mais graves, as gestantes acometidas pela pré-eclâmpsia podem evoluir para episódios de 
eclâmpsia, síndrome HELLP, AVC (Acidente Vascular Cerebral), edema agudo de pulmão e oligúria 
(com possível evolução para insuficiência renal).
22
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
O quadro de eclâmpsia iminente pode ser identificado quando surgem certos 
sintomas que antecedem o acidente convulsivo, as manifestações cerebrais e visuais 
descritas acima.
A síndrome HELLP é uma forma grave de pré-eclâmpsia caracterizada por hemólise (H = 
hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL = elevated liver enzymes) e baixa de plaquetas 
(LP = low platelets). Em 70% dos casos essa complicação ocorre anteriormente ao parto e os 30% 
restantes aparecem no pós-parto. São sintomas típicos da síndrome a cefaleia, epigastralgia ou dor 
no quadrante superior direito do abdômen, náuseas e vômitos. A hipertensão está ausente em 20% 
dos casos e é leve em 30%. Nessas condições, o diagnóstico de toxemia pode ficar muito dificultado 
(KAHHALE; ZUGAIB, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Eclâmpsia: todos os sinais e sintomas relacionados à pré-eclâmpsia acrescidos de CRISES 
CONVULSIVAS e, às vezes, o COMA.
Em gestante com quadro convulsivo, o primeiro diagnóstico a ser considerado deve 
ser a ECLÂMPSIA.
Em 50% dos casos, a crise convulsiva ocorre durante a gestação e a outra metade no decurso do parto 
(25%) ou do puerpério (25%). Após 72 horas do parto, a crise convulsiva caracteriza a eclâmpsia 
tardia. Além da convulsão e do coma, há aparecimento de alterações respiratórias, taquicardia, 
hipertermia, lesões hepáticas (icterícia) e insuficiência renal aguda, evidenciando os casos graves da 
eclâmpsia (REZENDE; MONTENEGRO, 2011). 
A hemorragia cerebral é a principal causade morte na eclâmpsia, responsável 
por 60% dos óbitos. A segunda causa é o edema agudo de pulmão (REZENDE; 
MONTENEGRO, 2011).
O feto também sofre as repercussões da hipertensão na gravidez, desde a prematuridade, hipóxia 
intrauterina que pode levar a lesões cerebrais, deficiências no crescimento e desenvolvimento 
por redução do fluxo útero-placentário, até o óbito (onde a causa mais importante é a hipóxia) 
(NASCIMENTO; AQUINO, 2004).
Conduta
Avaliação e manejo em emergências obstétricas – PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA. 
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/avaliacao_manejo_eclampsia.pdf>.
Na pré-eclâmpsia leve e moderada o tratamento pode ser conservador, até o concepto atingir 
37 semanas. É fundamental que seja feita uma avaliação clínico-laboratorial da gestante e da 
23
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
vitabilidade fetal. Mas deve ficar claro que o melhor tratamento, com o feto maduro, é a interrupção 
da gravidez, pois a toxemia gravídica só se cura com a resolução do parto.
A paciente deve ser orientada a repousar no leito em decúbito lateral esquerdo (DLE), pois isso 
melhora significativamente o fluxo sanguíneo renal e uteroplacentário.
De maneira geral, a conduta na pré-eclâmpsia leve / moderada inclui, além do repouso: uso de 
hipotensores orais, dieta hipossódica, boa alimentação e ingesta hídrica, ambiente tranquilo, 
silencioso e sem estímulo luminoso, acompanhamento no pré-natal de alto risco, avaliação rigorosa 
da pressão arterial e do bem-estar fetal. Na pré-eclâmpsia moderada pode ser utilizada também a 
sedação por via oral (diazepínicos ou barbitúricos) para auxiliar no repouso da paciente.
Na evolução do quadro para pré-eclâmpsia grave / eclâmpsia e o sofrimento fetal, é mandatória 
a internação hospitalar. Isso indica que a gestação tem de ser terminada, independentemente da 
maturidade fetal. É importante ressaltar que o parto operatório será realizado somente após a 
estabilização clínica da paciente.
A eclâmpsia é uma emergência e a paciente deve receber medidas gerais de suporte com terapia 
anticonvulsivante e anti-hipertensiva, além de ser transferida imediatamente para um hospital de 
referência, sendo internada preferencialmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O manual 
técnico do Ministério da Saúde sobre Pré-Natal e Puerpério (2006) destaca como medidas gerais no 
atendimento à paciente com quadro de eclâmpsia:
 » Manutenção de vias aéreas livres para reduzir o risco de aspiração;
 » Oxigenação com a instalação de cateter nasal ou máscara de oxigênio úmido (5 L/min);
 » Sondagem vesical de demora;
 » Acesso venoso calibroso;
 » Terapia anti-hipertensiva;
 » Terapia anticonvulsivante.
A droga de escolha para prevenir ou controlar a convulsão é o MgSO4 (sulfato de 
magnésio), 4 g intravenoso lento em 20 minutos. Deve-se monitorar atentamente 
o reflexo tendinoso (reflexo patelar deve estar presente), a diurese (> 25-30ml/hora 
– realizar sondagem vesical de demora) e a respiração (> 16 movimentos/minuto). 
Se houver sinais de intoxicação pelo sulfato de magnésio, a conduta é administrar 
imediatamente o gluconato de cálcio (1 g IV – 10 ml de solução a 10% –, lentamente 
em cerca de 3 minutos).
Obs.: o sulfato de magnésio é a droga eleita devido à grande vantagem sobre os demais 
anticonvulsivantes de não produzir depressão do SNC.
Ainda não existe na literatura um consenso sobre o tempo, duração, dose e via de administração do 
sulfato de magnésio (SOUZA; CAMANO, 2006).
24
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
Outras drogas podem ser empregadas na eclâmpsia, como o diazepam (se as 
convulsões não cederem) e a hidralazina (para o controle da hipertensão arterial).
Obs.: o cloridrato de hidralazina é um relaxante direto da musculatura arterial lisa, sendo a droga 
preferida para o tratamento agudo da hipertensão arterial grave na gestação (BRASIL, 2006).
Se for decidida pela interrupção da gravidez com feto prematuro, convém lembrar que será necessário 
acelerar a maturidade pulmonar com corticoides (se a gestação tem menos de 34 semanas), o que 
melhora o prognóstico perinatal.
Leitura complementar sobre pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP. 
Pré-eclâmpsia. 
<http://www.febrasgo.org.br/arquivos/revista%20femina/FEMINA%2034-07/
Femina_34-7-55.pdf>. 
Hipertensão arterial na gestação. 
<http://www.scielo.br/pdf/abc/v93n6s1/v93n6s1a17.pdf>.
Síndromes hipertensivas da gestação: identificação de casos graves. 
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v27n10/27578.pdf>. 
Tratamento da pré-eclâmpsia baseado em evidências. 
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v32n9/v32n9a08.pdf>. 
Síndrome HELLP: estudo de revisão para o cuidado de enfermagem. 
<http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/159241/139081>. 
Mortalidade materna por eclampsia. 
<http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v10n2/a08v10n2.pdf>. 
Estudo dos principais fatores de risco maternos nas síndromes hipertensivas da 
gestação. 
<http://www.scielo.br/pdf/abc/v91n1/a02v91n1.pdf>. 
Fatores de risco relacionados à pré-eclâmpsia. 
<http://www.dominioprovisorio.net.br/pesquisa/revista/2011Vol22_17fatoresderis
co.pdf>.
Predição de pré-eclâmpsia. 
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n1/v31n1a01.pdf>. 
Eclâmpsia / Pré-eclâmpsia – Sintomas e Tratamento. 
<http://www.mdsaude.com/2010/02/eclampsia-e-pre-eclampsia.html>. 
25
CAPítulo 3
trauma na gestante
“A reanimação adequada da mãe é a chave para a sobrevivência da mãe e do feto”.
(Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado – PHTLS – 7 ed., 2011).
O trauma infelizmente tornou-se um evento rotineiro em nossas vidas, sendo a terceira causa de 
óbito na população geral e a principal causa de morte nas quatro primeiras décadas de vida. Deve 
ser encarado como doença e não “fatalidade” ou “acidente”, pois a prevenção quando bem feita, 
na grande maioria das vezes, é capaz de evitar a ocorrência do trauma. É consenso mundial que o 
trauma representa um grave problema de saúde pública, acarretando maior perda de produtividade 
e de expectativa de vida do que qualquer outra doença (SOUSA et al., 2009).
O trauma constitui a principal causa de morte não obstétrica em mulheres na idade reprodutiva. Nas 
últimas décadas, a frequência de gestantes vítimas de trauma vem aumentando muito, sugerindo que 
a exposição a situações de risco está cada vez maior, pela atividade profissional, responsabilidade 
familiar e pelo aumento da violência nos grandes centros urbanos. Seis por cento de todas as 
gestantes sofrem algum tipo de trauma durante a gravidez, sendo principalmente causado pelas 
colisões automobilísticas, as quedas e agressões (SOUSA et al., 2009).
figura 3. Gestante no terceiro trimestre vítima de atropelamento, em decúbito dorsal desviado para a esquerda. 
(fonte: pIATO, Sebastião. urgências em obstetrícia. São paulo: Artes Médicas, 2004, p. 464)
A morte de uma gestante ou puérpera vitimada pelo trauma não entra no cálculo da razão de 
mortalidade materna. Estes óbitos são classificados como “morte não relacionada” ou “morte 
materna não obstétrica” (GUERIN et al., 2002; BRASIL, 2007). 
De acordo com o Manual do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS, 2009), programa de 
curso oferecido aos médicos pelo Colégio Americano de Cirurgiões, geralmente os mecanismos 
de trauma são semelhantes àqueles que acometem a mulher não grávida, mas algumas diferenças 
devem ser reconhecidas na gestante, especialmente no que diz respeito às modificações anatômicas 
26
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
e fisiológicas. O trauma fechado ocorre principalmente pelas colisões automobilísticas e a parede 
abdominal, o miométrio e o líquido amniótico atuam protegendo o feto de lesões diretas. Entretanto, 
quando a parede abdominal sofre um impacto contraum objeto rígido como o painel ou o volante do 
carro, ou quando a gestante é golpeada com um instrumento contuso, podem ocorrer traumatismos 
diretos ao feto. O traumatismo indireto ocorre por compressão súbita, por desaceleração, por efeito 
de contragolpe ou por cisalhamento que resulta em descolamento placentário.
Segundo Neme (2000), as colisões automobilísticas representam aproximadamente 50% dos 
traumatismos não penetrantes do abdômen, seguidos por quedas e agressões físicas. 
É indiscutível que o uso do cinto de segurança diminui a gravidade do trauma e a mortalidade 
materna, pois impede a ejeção da vítima para fora do veículo. Porém, o tipo de cinto ou a forma 
com que está sendo usado afeta a frequência de ruptura uterina e de morte fetal. O uso de cintos 
que protegem apenas a pelve permite a projeção para frente e a compressão do útero, ocasionando 
a ruptura uterina ou o descolamento de placenta. Utilizados em uma posição mais alta (sobre o 
útero), esses cintos podem lesionar o útero pela ação direta do impacto. O ideal, portanto, é que 
seja utilizado corretamente o cinto de três pontos, dissipando a força de desaceleração e evitando a 
flexão anterior da mãe sobre o útero gravídico (ATLS, 2009; SOUSA et al., 2009).
Sousa et al. (2009) citam que o cinto de segurança oferece proteção acentuadamente maior que o 
airbag (65% X 8%) quando usados isoladamente, e quando combinados reduzem a mortalidade em 
torno de 68%.
figura 4. Maneira correta de usar o cinto de segurança na gravidez.
(figura adaptada e disponível em: <http://www.vahealth.org/injury/preventinjuriesva/cps/pregnancy.html >. Acesso em: 15 out. 2012)
Ainda segundo o manual do ATLS (2009), no trauma penetrante, com o aumento progressivo do 
útero, as outras vísceras ficam relativamente protegidas, mas aumenta a possibilidade de lesão 
uterina. A densidade da musculatura uterina no início da gestação pode absorver uma grande 
quantidade de energia do projétil, diminuindo sua velocidade e probabilidade de lesão de outras 
vísceras. A absorção de energia também acontece com feto e o líquido amniótico. Essa incidência 
reduzida de lesões viscerais maternas explica o prognóstico materno favorável em ferimentos 
penetrantes que afetam o útero na gravidez. Por outro lado, o prognóstico fetal costuma ser sombrio 
quando existe uma lesão uterina penetrante. 
27
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
outras considerações anatômicas e 
fisiológicas da gestação
A gravidez causa inúmeras alterações anatômicas e fisiológicas no organismo materno que podem 
fazer com que a avaliação da gestante traumatizada seja um grande desafio. 
Devemos lembrar que estamos cuidando de duas ou mais vítimas e, no caso da 
grávida traumatizada, a melhor forma de garantir a sobrevivência do feto é cuidar 
bem da mãe, prestando uma assistência pronta e eficaz (BIROLINI; MORIMOTO, 1985; 
NEME, 2000; ATLS, 2009; PHTLS, 2011).
Em geral, a gestação tem duração de 40 semanas desde a concepção até o nascimento, e esse período 
é dividido em três partes, ou trimestres. Até aproximadamente a 12ª semana, o útero em crescimento 
permanece protegido pela pelve óssea. Em torno da 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura 
do umbigo e aproxima-se do processo xifoide em torno da 38ª semana. Essa alteração torna o útero e seu 
conteúdo mais suscetíveis a traumas fechados e ferimentos penetrantes. O útero gravídico e a placenta 
são bastante vascularizados e ferimentos nessas estruturas podem causar hemorragia intensa. E como 
já comentado anteriormente, o sangramento pode ficar contido dentro do útero ou extravasar para a 
cavidade peritoneal, ou seja, não ser identificado externamente (SOUSA et al., 2009; PHTLS, 2011).
Na gravidez, o útero aumenta de volume e peso, alterando o centro de gravidade da gestante e 
aumentando o risco de quedas. Além das alterações anatômicas, ocorrem também importantes 
modificações fisiológicas durante o ciclo gestacional, destacando-se as seguintes alterações 
circulatórias (NEME, 2000; SOUSA et al., 2009; REZENDE; MONTENEGRO, 2011; PHTLS, 2011):
 » Frequência cardíaca aumentada, a qual pode dificultar a interpretação da taquicardia. 
 » Pressão arterial (sistólica e diastólica) que sofre ligeira queda no 2º trimestre, 
voltando ao normal no final da gravidez. 
 » Aumento do débito cardíaco (30 a 40% – 1 a 1,5 litros por minuto), por volta da 10ª 
a 12ª semanas. Até o final da gestação, o volume sanguíneo materno aumenta 50%. 
Atenção: por causa desse aumento, pode ocorrer perda de 30 a 35% do volume 
sanguíneo materno sem que apareçam manifestações clínicas da hipovolemia.
 » Síndrome de hipotensão supina: ocorre a partir da segunda metade da gestação e é 
causada pela compressão da veia cava inferior pelo útero (diminuindo drasticamente 
o retorno venoso para o coração), nas gestantes posicionadas em decúbito dorsal. 
Após 4 a 5 minutos, tem início a bradicardia, indicativa de reflexo vaso-vagal 
e hipotensão (síndrome de hipotensão supina). A combinação de bradicardia 
e hipotensão provoca redução no rendimento cardíaco em cerca de 50%, fator 
responsável pela lipotimia e o estado hipotensivo apresentado pela paciente. 
Protocolos internacionais como o Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS) e 
o Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado (PHTLS) destacam importantes 
manobras que podem ser adotadas para melhorar a hipotensão supina, reduzindo 
assim a compressão sobre a veia cava, aumentando o retorno venoso para o coração 
e melhorando o débito cardíaco.
28
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
1. A gestante deve ser colocada e transportada deitada sobre o lado esquerdo (DLE); 
se houver indicação de imobilização da coluna, deve-se elevar o lado direito da 
prancha em 10 a 15 cm.
2. Se a paciente não puder ser rodada, pode-se elevar a perna direita para deslocar o 
útero para a esquerda.
3. O útero pode ser empurrado manualmente para o lado esquerdo da gestante.
figura 5. Útero de termo comprimindo a veia cava.
(fonte: ATENdIMENTO pRÉ-hOSpITAlAR AO TRAUMATIZAdO, phTlS / NAEMT; [tradução Renata Scavone et al.]. 7. ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2011, p. 896)
É prudente que se antecipe a possibilidade de vômito e que se tenha um aspirador por perto. Sabemos 
que na gestação o peristaltismo está diminuído, de modo que a comida pode ficar no estômago por 
muitas horas após a alimentação (SOUSA et al., 2009; PHTLS, 2011).
Outra particularidade em relação ao atendimento da gestante traumatizada diz respeito à eclâmpsia 
e à lesão cerebral traumática, duas condições que podem se confundir durante a avaliação, pois 
em ambos os casos a paciente pode apresentar confusão mental e convulsões. É importante fazer 
uma avaliação neurológica cuidadosa e investigar se a paciente teve complicações na gravidez, 
especialmente a doença hipertensiva específica da gestação, ou se tem outros problemas de saúde. 
Sousa et al. (2009) referem que o traumatismo crânio encefálico é a causa mais comum do 
óbito materno. A causa mais comum do óbito fetal é o choque materno (80%), seguido pelo 
descolamento abrupto da placenta, que correspondem de 30 a 60% dos casos graves e 5% dos 
traumas mais leves.
Se a gestante apresentar fratura de bacia, dependendo da idade gestacional e da 
localização do trauma, pode acarretar em traumatismo crânio encefálico do feto. 
29
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Em geral, não podemos esquecer jamais que a condição do feto depende da condição da mãe. Deve 
ficar claro que a prioridade no tratamento é a mãe e o protocolo de atendimento aplicado para 
a gestante traumatizada é o mesmo em relação a uma paciente que não esteja grávida. Garantir 
uma via aérea pérvia, ventilação e oxigenação adequadas e um volume circulatório efetivo fazem 
parteda ressuscitação materna. A atenção ao segundo paciente (feto) deve ser dada depois que a 
gestante estiver estabilizada (ATLS, 2009). 
Alguns autores acrescentam o F (feto) na sequência do ABCDE do trauma, chamando atenção para 
os cuidados destinados ao feto, após estabilização materna.
É importante lembrar que o feto pode estar em sofrimento antes mesmo que as condições maternas 
e os sinais vitais se alterem, especialmente quando falamos em hemorragia materna. Isso acontece 
porque o corpo desvia o sangue do útero (e do feto) para preservar os órgãos vitais. Segundo Neme 
(2000), este fluxo sanguíneo uterino pode estar reduzido em até 20%.
As consequências da hemorragia, além da anemia fetal e morte, incluem também a isoimunização 
quando a mãe é Rh-negativa. Isso significa que todas as gestantes Rh-negativas traumatizadas 
devem ser consideradas candidatas à terapêutica com imunoglobulina Rh, a menos que o trauma 
seja longe do útero (por exemplo, uma lesão isolada de extremidade). A imunoglobulina deve ser 
administrada nas primeiras 72 horas após o trauma (ATLS, 2009; NEME, 2000).
Durante o Atendimento Pré-Hospitalar (APH), não é recomendado que se percam minutos preciosos 
buscando os batimentos cardíacos fetais na cena, uma vez que sua presença ou ausência não irá 
modificar o tratamento pré-hospitalar. 
Ainda seguindo o ABCDE do trauma proposto pelo ATLS, na avaliação do E (exposição), deve-se 
perguntar (e avaliar) se a gestante tem contrações uterinas, questionar se percebe os movimentos 
fetais, observar evidências de sangramento vaginal, amniorrexe prematura ou a impressão do 
cinto de segurança no abdômen, indicando possíveis lesões devido à cinemática do trauma 
(SOUSA et al., 2009).
Quanto à gravidade das lesões na gestante, todas as pacientes com traumas maiores devem ser 
internadas em serviços que possuam especialistas cirúrgicos e obstétricos. Mesmo aquelas que 
aparentemente apresentam traumas menores devem ser observadas cuidadosamente, pois o trauma 
pode estar associado a descolamento de placenta e morte fetal. 
O ATLS (2009) aborda o trauma na mulher em um capítulo específico, e assim descreve nos cuidados 
definitivos (D): 
O tratamento inicial é direcionado à reanimação da gestante e à estabilização das 
suas condições porque a vida do feto é totalmente dependente da integridade 
da mãe. A monitoração fetal deve ser mantida depois da reanimação adequada 
e da estabilização das condições maternas. A presença de dois doentes (mãe e 
feto) e a possibilidade da ocorrência de lesões múltiplas ressaltam a importância 
do trabalho conjunto do cirurgião e de um obstetra.
30
UNIDADE I │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO
figura 6. protocolo de conduta no trauma em gestante.
Trauma
materno
Feto 
Vivi
ATLS 
Ressucitação
Idade mestacional 
< 26 semanas
Idade mestacional 
< 26 semanas
Sofrimento 
materno
PCR materna 
mantida
Avaliar necessidade de 
interrupção da gestação
Monitorização Fetal
Sofrimento Fetal
CesáreaCesárea perimortem
Ultrassonagrafia
NÂOSIM
PCR
nota: Considerar a administração de imonoglobina anti-rh em mãe rh negativa. 
PCr= parada cardiorrespiratória; AtlS= advanced trauma life support
(fonte: MARTINS-COSTA, Sérgio hoffmeister; RAMOS, José Geraldo lopes; SERRANO, Yherar lavic Guerin. Trauma na 
gestação. Rev. bras. Ginecol. Obstet. v. 27 no 9, Rio de Janeiro, 2005)
Cesárea post mortem
Já sabemos que o sofrimento fetal pode existir quando a mãe está normal em termos hemodinâmicos 
e a sobrevivência do feto está comprometida à medida que a instabilidade materna progride. 
Quando a gestante apresenta parada cardíaca por hipovolemia, reforçamos a questão de que o 
feto já sofreu um prolongado período de hipóxia. Entretanto, quando a parada cardíaca não tem 
como causa a hipovolemia, a cesariana post mortem pode ser bem-sucedida e está plenamente 
justificada se for comprovado um feto vivo e viável intraútero. É fundamental destacar que quanto 
menor o tempo entre a PCR materna e a cesárea, melhores são as chances de sobrevivência do 
feto, chegando a 98% se a intervenção for realizada dentro de 4 a 5 minutos após a morte materna. 
A extração fetal do útero deve ser feita imediatamente e no mesmo local onde ocorreu o óbito 
materno (ATLS, 2009; SOUSA et al., 2009).
Gestante de 28 anos e 34 semanas de gestação, vítima de colisão automobilística frontal, 
condutora do veículo que colidiu com outro na direção contrária a aproximadamente 
60km/h. Utilizava o cinto de segurança de três pontos. 
31
URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS NA GESTAÇÃO │ UNIDADE I
Ao exame inicial: consciente, orientada e muito ansiosa, FC = 120bpm, PA = 130/90 
mmHg, FR = 20irpm. Bcf = 150bpm. A gestante queixa-se de dor no abdômen e 
refere presença ativa de movimentos fetais. Ao ser transportada para o hospital pela 
viatura do SAMU, apresentou sangramento vaginal, hemoâmnio, hipertonia uterina 
e a ausculta fetal revelou alterações nos batimentos cardíacos (bradicardia). Paciente 
não apresenta outras lesões evidentes, além da marca do cinto de segurança no 
abdômen. Deu entrada no pronto-socorro, com os os sinais vitais: PA = 100/60mmHg, 
FC = 130bpm, FR = 24bpm. Bcf = 80bpm com bradicardia prolongada. Qual é o 
provável diagnóstico? Descreva as condutas e cuidados prestados à gestante nesta 
situação, de acordo com o protocolo preconizado para atendimento ao traumatizado.
Leitura recomendada sobre trauma na gestação. 
Trauma na gestante: análise da mortalidade materna e fetal. 
<http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v26n2/02.pdf>. 
Trauma na gestação. 
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-72032 
005000900001>. 
Ferimento transfixante de útero em gestante. 
<http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v26n1/12.pdf>. 
Atendimento à gestante traumatizada. 
<http://www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n3/atendimento_gestante_
traumatizada.pdf>. 
Trauma abdominal em grávidas. 
<http://www.scielo.br/pdf/%0D/rbgo/v27n9/27564.pdf>. 
Trauma Management in Pregnancy. 
<http://www.journalagent.com/z4/download_fulltext.asp?pdir=atuder&plng=t
ur&un=ATUDER-47550>. 
Prevenção de acidentes cotidianos durante a gestação. 
<http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2007/trabalhos/saude/epg/
EPG00036_04C.pdf>. 
32
unidAdE ii
urgênCiAS E 
EMErgênCiAS 
durAntE o PArto 
E PÓS-PArto
CAPítulo 1
distócias e prolapso de 
cordão umbilical
No decorrer do trabalho de parto, parto e puerpério, podem surgir complicações que necessitam de 
rápido reconhecimento e pronto-atendimento por parte da equipe que acompanha a parturiente 
e puérpera. 
distócias
O termo distócia (dis = perturbação ou dificuldade + tokos = parto) significa qualquer anomalia ou 
problema relacionado ao canal de parto (trajeto – bacia e partes moles), a força (motor – contrações 
uterinas) ou a parte móvel (feto e anexos ovulares). A presença de alterações em algum dos três 
fatores citados não implica, necessariamente, a impossibilidade de ocorrer o parto transvaginal 
(NEME, 2000).
Abordaremos um tipo específico de distócia, bastante comum durante o parto e que pode estar 
associada à distócia de pelve: distócia fetal relacionada ao desprendimento dos ombros (distócia 
de ombros).
Este tipo de complicação, geralmente, está relacionado ao tamanho do feto (macrossômico) e uma 
desproporção com a pelve materna, embora possa ocorrer em partos de conceptos com peso normal. 
Em outras palavras, essa grave complicação do segundo período do parto caracteriza-se pela dificuldade 
no desprendimento da cintura escapular, ficando o feto “preso” no canal de parto, após a saída do 
polo cefálico. Outros fatores predisponentes incluem a obesidade materna, prolongamento do período 
expulsivo, pós-datismo, multiparidadee crescimento fetal desproporcionado (PIATO, 2004).
Piato (2004) também cita que a demora no desprendimento da cintura escapular é responsável 
pela asfixia fetal, pois o cordão umbilical permanece comprimido entre o feto e a pelve. Quando a 
hipóxia é prolongada pode ocorrer óbito fetal ou lesão neurológica com sequela variável. Trações 
intempestivas aumentam o risco de fratura da clavícula e de paralisias por lesão do plexo braquial. 
33
URGÊNCIAS e emeRGÊNCIAS DURANTe O PARTO e PÓS-PARTO │ UNIDADe II
Em relação ao organismo materno, tentativas equivocadas para desprendimento do feto podem 
causar graves lacerações do canal do parto ou até mesmo lesões do trato urinário baixo.
figura 7. distócia de ombro.
(figura adaptada e disponível em: < http://shoulderdystociainfo.com/images/shoulder_dystocia_yellow.htm >. Acesso em: 5 out. 2012) 
Confira vídeos sobre distócia de ombro (animação médica em 3D): 
<http://www.youtube.com/watch?v=j_bibDLPW98&feature=share&list=LPfAkTVzS
ycEc>. 
<http://youtu.be/EtS8udepMCM>.
A cesárea profilática tem sido o método de escolha para a prevenção da ocorrência de distócia das 
espáduas. Isso nos casos em que a avaliação ultrassonográfica revela a presença de feto macrossômico 
ou quando se prevê desproporção feto-pélvica, mesmo se limítrofe. A grande dificuldade da 
prevenção é o fato desse tipo de complicação durante o parto poder acontecer em situações nas 
quais não foi possível identificar riscos evidentes.
Conduta
Uma vez identificado o encravamento da cintura escapular, a liberação dos ombros deve ser feita o 
mais rápido possível. Algumas estratégias podem ser adotadas:
1. Hiperflexão dos membros inferiores maternos (isso amplia os diâmetros ântero-
posteriores dos estreitos superior e inferior da bacia). Tal manobra é conhecida 
como “Manobra ou posição de McRoberts”.
34
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
figura 8. Antes e depois de aplicar a Manobra de McRoberts.
(figura adaptada e disponível em: < http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm >. Acesso em: 5 out. 2012)
Confira vídeos da manobra de McRoberts em animação médica (3D):
<http://youtu.be/XOQughCh0MY>
<http://youtu.be/eq9n1WJPhF4>
2. Elevar as perneiras que suportam os membros inferiores, a fim de afastar o sacro da 
mesa cirúrgica (NEME, 2000).
3. Pressão suprapúbica para favorecer abaixamento do ombro anterior.
figura 9. distócia de ombro e aplicação da pressão suprapúbica.
(figura adaptada e disponível em:<http://patientsafetyauthority.org/AdvISORIES/Advisorylibrary/2009/dec16_6(suppl1)/
publishingImages/fig2_23.JpGm >. Acesso em: 5 out. 2012)
A manobra de pressão suprapúbica associada à manobra de McRoberts costuma 
resolver com sucesso a distócia de ombro, liberando o feto do canal de parto.
35
URGÊNCIAS e emeRGÊNCIAS DURANTe O PARTO e PÓS-PARTO │ UNIDADe II
figura 10. Manobra de McRoberts associada à pressão suprapúbica.
(figura adaptada e disponível em: <http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm>. Acesso em: 5 out. 2012)
4. Manobra de desprendimento do braço posterior, assim descrita por Piato (2004): 
(a) elevação do polo cefálico já desprendido; (b) introdução da mão no canal 
de parto, até atingir o braço e antebraço posteriores do feto; (c) abaixamento 
cuidadoso do braço fetal apreendido, para evitar fratura, deslizando-o pela frente 
do tórax fetal, até obter o seu desprendimento; (d) rotação da espádua anterior na 
direção do dorso, até que a cintura escapular coloque-se no diâmetro oblíquo da 
pelve; e (e) desprendimento da cintura escapular por tração do polo cefálico para 
diante e para baixo.
A manobra de Kristeller e as trações violentas da cabeça exteriorizada devem ser 
evitadas! São técnicas comprovadamente prejudiciais e devem ser abandonadas na 
atualidade.
Prolapso de cordão umbilical
É um tipo de distócia do cordão umbilical e uma complicação obstétrica de extrema importância, 
uma vez que é responsável por elevados índices de morbidade e mortalidade perinatais. Entende-
se por prolapso de cordão umbilical quando este anexo exterioriza-se pelo orifício externo do colo 
do útero (no interior da vagina ou saindo pela fenda vulvar). É a presença do cordão adiante da 
apresentação com bolsa rota (NEME, 2000; PIATO, 2004).
36
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
figura 11. variações do cordão umbilical prolapsado. 
(Figura disponível em: <http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/prolapse>. Acesso em: 5 out. 2012)
O acidente é mais frequente em multíparas do que em primigestas e geralmente a dilatação do colo 
uterino está completa na ocasião do prolapso. Entre outros fatores predisponentes e desencadeantes, 
destacam-se: deficiente obliteração da pelve pela parte fetal que se situa no estreito superior 
(geralmente, por desproporção cefalopélvica e apresentações anômalas) e o escoamento abrupto do 
líquido amniótico, por ocasião da ruptura das membranas, seja ela espontânea ou artificial (NEME, 
2000; PIATO, 2004).
Ainda segundo Neme (2000) e Piato (2004), o diagnóstico é feito basicamente por meio da inspeção, 
ausculta dos batimentos cardíacos fetais após a ruptura das membranas (especialmente durante e 
após as contrações uterinas) e o toque vaginal identificando facilmente a presença do cordão se as 
membranas estão rotas (método definitivo para o diagnóstico).
A ocorrência de bradicardia prolongada após a rotura das membranas (a transitória 
é fisiológica) obriga à prática do toque. Essa medida é mandatória, em particular, 
nos casos de gestação gemelar, defletida, situação transversa e pélvica. Por meio do 
pinçamento do cordão com os dedos indicador e médio, pode-se verificar sobre a 
vitalidade do feto, uma vez que é possível sentir se existe ou não pulsação arterial.
O prognóstico perinatal é sério, pois o cordão se equipara às artérias coronárias no adulto. 
Comprovada a presença de batimentos arteriais é urgente que se faça a extração do concepto. 
Portanto, nos casos de feto vivo e viável, a conduta ideal é que se faça a cesárea no menor prazo 
possível. (NEME, 2000; PIATO, 2004).
37
URGÊNCIAS e emeRGÊNCIAS DURANTe O PARTO e PÓS-PARTO │ UNIDADe II
figura 12. Medidas que podem ser utilizadas para aliviar a pressão sobre um cordão umbilical prolapsado.
(figura disponível em: < http://www.rnpedia.com/home/notes/maternal-child-nursing-notes/cord-prolapse>. Acesso em 5 out. 2012)
Prolapso de cordão umbilical e outras emergências relacionadas ao cordão: 
<http://www.glowm.com/?p=glowm.cml/section_view&articleid=136>. 
Parturiente de 35 anos, G3P2(2PN)A0, na fase ativa do trabalho de parto e dilatação 
total, apresentou prolapso de cordão umbilical após ruptura espontânea das 
membranas amnióticas. Bcf apresentando desaceleração prolongada. Quais os 
cuidados e condutas a serem tomados diante desta emergência obstétrica? O que 
não deve ser feito?
38
CAPítulo 2
Hemorragia e choque materno
“Choque: estado rude e desengonçado da maquinaria da vida”.
 (Samuel D. Gross, 1872)
Choque é uma síndrome grave e complexa que se caracteriza basicamente por intenso sofrimento 
celular, persistente e generalizado, ocasionado pelo insuficiente suprimento de sangue para os 
tecidos e células do organismo. Independentemente da causa do choque, a fisiopatologia primária 
é a hipoperfusão tecidual que leva à hipóxia, à acidose por metabolismo anaeróbio e consequente 
deterioração metabólica. 
A grande maioria dos choques hemorrágicos ocorre em pacientes traumatizados graves, contrastando 
com a paciente obstétrica, a qual geralmente se encontra em ambiente hospitalar com acesso à 
monitorização dos dados vitais e das manifestações clínicas consequentes a hemorragias de grandesproporções (NEME, 2000).
O quadro de choque hemorrágico se instala a partir da perda de uma grande quantidade de volume 
sanguíneo circulante. Essa perda de sangue, externa ou interna, quando não tratada adequadamente 
pode ser fatal devido à hipóxia aguda dos tecidos. Quando a condição de choque é tardiamente 
identificada também pode levar ao óbito, agora por um mecanismo de falência de múltiplos órgãos 
e sistemas devido ao estado prolongado de hipóxia. 
Leia mais sobre o choque circulatório:
<http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N4/SIMP_2Choque_Circulatorio.pdf>.
É fundamental que todos os envolvidos nos cuidados à paciente obstétrica estejam familiarizados 
com a fisiopatologia do choque e tenham consciência da urgência de seu tratamento. Esse quadro 
hemodinâmico hipovolêmico possui alto índice de mortalidade, e para um atendimento de emergência 
adequado é primordial que o profissional saiba reconhecer rapidamente as características deste tipo 
de choque (hemorrágico).
identificação do choque (quadro clínico)
O diagnóstico do choque hemorrágico é clínico, por meio da observação dos sinais e sintomas 
manifestados pelo paciente. A avaliação hemodinâmica é feita baseada no nível de consciência, 
coloração e temperatura da pele, características do pulso e da pressão arterial. 
39
URGÊNCIAS e emeRGÊNCIAS DURANTe O PARTO e PÓS-PARTO │ UNIDADe II
A hipotensão arterial aparece como sinal tardio do choque, pois a pressão pode ser 
mantida por meio de mecanismos compensatórios como intensa vasoconstricção 
periférica e aumento da contratilidade miocárdica. Portanto, tomar como base 
exclusivamente o valor obtido na pressão sistólica é algo muito arriscado, uma vez 
que o paciente pode mantê-la em níveis normais até uma perda de 30% da volemia 
(ATLS, 2009).
Pelo motivo citado, a pressão arterial é um dos sinais de choque menos sensíveis, pois começa a 
reduzir somente quando o doente apresenta hipovolemia profunda. Portanto, as frequências 
ventilatória e cardíaca, bem como a apresentação do pulso, o tempo de preenchimento capilar e o 
nível de consciência são indicadores mais sensíveis da hipovolemia do que a pressão arterial.
Neme (2000) refere que os mecanismos de compensação esgotam-se ao ser ultrapassada uma 
perda de 25% do volume circulante, resultando em queda do débito cardíaco e da pressão arterial. O 
volume circulante de um adulto normal é de aproximadamente 70 ml/kg, de forma que a hipotensão 
só será manifestada após a perda de 1.500 ml de sangue.
Na gestante, além da placenta, três órgãos são particularmente sensíveis ao choque hemorrágico: a 
adeno-hipófise, o rim e o pulmão (NEME, 2000).
quadro 1. Classificação do choque hemorrágico. 
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Perda de sangue (ml) Até 750 750 – 1.500 1.500 – 2000 > 2000
Perda de sangue (% de volume sanguíneo) Até 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
Frequência cardíaca < 100 100 – 120 120 – 140 > 140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Frequência ventilatória 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
Débito urinário (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 Imperceptível
Estado mental Ansiedade discreta
Ansiedade branda, 
medo
Ansiedade, confusão Confusão, letargia
Reposição de fluidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides e sangue Cristaloides e sangue
(figura adaptada e disponível em: Atendimento Pré-Hospitalar ao traumatizado, phTlS / NAEMT; [tradução Renata Scavone et al.]. 7. 
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011, p. 896.
Na hemorragia classe II, a pressão arterial ainda é normal e dizemos que o paciente 
está em “choque compensado”, pois, apesar de estar em choque, seu organismo 
ainda é capaz de compensá-lo. É importante frisar que, nessa fase, o pulso radial é 
palpável. Quando o paciente perde o pulso periférico radial, mas possui pulsação 
femoral e carotídea, dizemos que está em “choque descompensado”.
Mais importante que a frequência do pulso (em geral, taquisfigmia) é a sua amplitude, 
tão diminuída nos casos graves, que o pulso quase não é percebido.
Outras manifestações clínicas do choque hemorrágico incluem:
 » Pulso filiforme. 
40
UNIDADE II │ URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DURANTE O PARTO E PÓS-PARTO
 » Respiração superficial com batimento de asas do nariz e taquipneia (sinais claros de 
insuficiência respiratória).
 » Pele: fria, úmida (pegajosa), pálida ou cianótica.
 » Veias periféricas e jugulares com enchimento diminuído.
 » Enchimento capilar retardado (acima de 2 segundos).
 » Hipotermia e frio.
 » Boca seca e sede.
 » Insuficiência renal (devido à hipoperfusão renal decorrente do choque prolongado).
 » Falência de múltiplos órgãos.
 » Coma.
 » Parada cardiorrespiratória e morte.
A hemorragia pode ser decorrente de complicações e patologias na gravidez (ex.: descolamento 
prematuro de placenta e trauma), durante o parto (ex.: ruptura, inversão uterina e lacerações no 
canal de parto) e no pós-parto (ex.: atonia uterina).
Hemorragia puerperal
Avaliação e manejo em emergências obstétricas – HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/avaliacao_manejo_hemorragia.pdf> .
A maioria dos casos de hemorragia pós-parto ocorre em países em desenvolvimento, tendo como 
fatores predisponentes a gestação múltipla, polidrâmnio, trabalho de parto complicado (distócias) 
ou parto vaginal operatório. Entretanto, mesmo em gestações de baixo risco e partos de evolução 
normal, podem-se observar hemorragias severas e retenção placentária. A hemorragia puerperal 
é uma das principais causas de mortalidade materna, mas pode ser evitada mediante rigorosa 
assistência à dequitação e quarto período do parto (BRASIL, 2001).
Segundo Piato (2004), a grande maioria dos autores considera apenas três períodos no parto 
(dilatação, expulsão e dequitação – 3o período também chamado de secundamento ou delivramento). 
O primeiro autor a sugerir um quarto período no parto foi Left, em 1939, que propôs o tempo 
decorrido entre a dequitação e a volta da paciente para o leito. Visando uniformizar a duração do 
quarto período, Greenberg (1946) propôs para o mesmo a duração de uma hora. Em homenagem, o 
quarto período é também conhecido como “período de Greenberg”.
Após a expulsão da placenta, as fibras musculares do miométrio apresentam intensa retração e 
contrações rítmicas. O efeito direto disso é a constrição das artérias pelas fibras musculares (pinças 
vivas de Pinard), com a finalidade de impedir sangramento anormal ao nível da ferida placentária. Ou 
41
URGÊNCIAS e emeRGÊNCIAS DURANTe O PARTO e PÓS-PARTO │ UNIDADe II
seja, a hemostasia no quarto período depende do tônus uterino, das contrações e do encurtamento 
das fibras do miométrio. Essa primeira etapa da hemostasia é chamada de miotamponamento, uma 
vez que ocorre pela ação muscular. Em seguida, ocorre reforço hemostático por meio da formação 
de trombos na luz dos vasos sanguíneos rotos da ferida placentária – o trombotamponamento 
(PIATO, 2004).
Grande parte das hemorragias puerperais é atribuída à atonia uterina devido à exaustão miometrial. 
O parto prolongado é o fator de risco mais importante para as fibras do miométrio tornarem-se 
incapazes de realizar o miotamponamento. 
Souza; Camano (2006) referem que, às vezes, nos casos de descolamento prematuro de 
placenta com longa duração, a atonia uterina é causada pelo sangue que extravasa do coágulo 
retroplacentário entre as fibras uterinas, impedindo uma contração uterina eficaz (apoplexia 
miometrial ou útero de Couvelaire). 
Identificar um sangramento exagerado pode ser algo muito difícil de ser estabelecido por mensuração. 
Por tal motivo, o American College of Obstetricians and Gynecologists (1990) recomenda que a 
avaliação seja baseada na variação do hematócrito. 
Na maioria das vezes, não se observa sangramento abrupto