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Anatomia Cirúrgica da Coluna Cervical Níveis vertebrais importantes: Osso hioide localiza-se na altura de C3; Cartilagem tireóidea no nível de C4; Cartilagem cricóide no nível de C6; Tubérculo anterior do processo transverso da 6a vertebra cervical (tubérculo de Chassaignac) pode ser palpado lateralmente ao corpo vertebral por uma palpação firme e gentil, auxiliando na localização desse nível; Na linha média, o processo espinhoso de C2 é a 1a estrutura a ser palpada abaixo do occipício. Vias de Acesso: Depende da região a ser abordada, das condições clinicas do paciente e da habilidade e conforto do cirurgião com determinada técnica; Independente da região: recomenda-se o uso de antibióticos profiláticos (iniciados no pré-operatório e continuando por 48 a 72h); Deve-se ficar atento e priorizar as incisões sobre as linhas de força da pele (para melhor cicatrização) Vias Anteriores da Coluna Cervical Alta: Duas técnicas: via transoral e retrofaríngea; Transoral: permite acesso ao complexo articular atlantoaxial e, se expandida, pode-se alcançar até o nível de C3-C4; Retrofaríngea: dividida em vias ântero-medial e ântero-lateral (dependendo da relação de abordagem com a bainha carotídea – medial ou lateral); Complicações: obstrução de via aérea, hemorragia e lesão neural; Edema de via aérea e disfagia: complicações graves – podem ser evitadas com intubação nasotraqueal prolongada (pode ser necessário o uso de traqueostomia); Disfunção de laringe e faringe podem ocorrer por retração dos nervos laríngeos; Na via ântero-lateral pode ocorrer lesão do nervo espinhal acessório fraqueza dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Vias Anteriores da Coluna Cervical Baixa: Divisão: ântero-lateral e ântero-medial (também baseadas na relação com a bainha carotídea); Para minimizar os danos ao nervo laríngeo recorrente, opta-se pelo lado esquerdo, principalmente entre C6 e T1; Nervo laríngeo recorrente direito emerge da bainha carotídea mais superiormente, ficando em maior risco de lesão; Via ântero-medial: incisão transversa da linha media à borda anterior do esternocleidomastóideo; Cuidar para não entrar na bainha carotídea, evitando lesões na carótida, jugular interna e nervo vago; Medialmente, cuidar para não entrar no plano entre traqueia e esôfago, para minimizar o risco ao nervo laríngeo recorrente; Cuidar no afastamento: oclusão prolongada da artéria carótida pode causar isquemia cerebral; Artéria tireóidea superior: nível de C4; Artéria tireóidea inferior: nível abaixo de C6; Ducto torácico (lado esquerdo): abaixo de C7; Lesão da cadeia simpática pode levar à síndroma de Horner: geralmente é transitória, mas pode permanecer em 1% dos casos; Vias Posteriores da Coluna Cervical Alta: Utiliza plano internervos separando os músculos inervados pelos segmentos medial e lateral dos ramos cervicais; Linha média sobre o ligamento nucal: via com pouco sangramento e sem grandes riscos a estruturas nervosas; Incisão longitudinal da protuberância occipital ao processo espinhoso de C2 e continuando a dissecção por meio do ligamento nucal e músculos paraespinhais; Cuidar ao dissecar a borda inferior do forame magno: evitar sangramentos excessivos; Cuidar na região lateral do atlas: risco de lesão da artéria vertebral; Dissecções laterais em C1 maiores que 1,5cm da linha media em adultos e 1cm em crianças põem em risco a artéria vertebral; Nervos occipital maior e terceiro occipital cruzam o campo cursando lateralmente na musculatura paracervical e não devem ser problema, se a dissecção permanecer subperiosteal; Vias Posteriores da Coluna Cervical Baixa: Incisão longitudinalmente na linha média; Dissecção subperiosteal sobre os processos espinhosos e exposição da lâmina, massas laterais e facetas articulares; Cuidar com a dissecção das lâminas e dos espaços interlaminares: maiores que na região torácica – lesões da dura-máter; Complicações nessa via são incomuns: sangramento pode ser minimizado mantando a dissecção subperiosteal e, na linha media evitar entrar na musculatura paravertebral. Evitar dissecção muito lateral (maior que 1,5cm) do atlas e da borda inferior do forame magno; Dissecção delicada e suave para evitar fratura de vertebra ou que algum instrumento penetre no canal medular (causando déficit neurológico permanente). Anatomia Cirúrgica da Coluna Torácica Cuidado na exposição cirúrgica para a prevenção de pseudo-artrose; Dissecção deve ser realizada de forma subperiosteal, expondo o processo espinhoso, a lâmina e o processo transverso, evitando a abordagem através da musculatura paravertebral (para diminuir sangramentos); Abordagem do pedículo vertebral dorsal: útil para biópsia, descompressão e colocação do parafuso pedicular; Outra via útil: costotransversectomia póstero-lateral – menos invasiva, sendo útil em lesões na região dorsal dos corpos vertebrais, procedimentos que não necessitam colocação de grandes enxertos ósseos, pacientes sem condições clínicas para suportar a toracotomia tradicional; Incisão em forma de “C” seguindo a musculatura paraespinhal; Abordagem da Coluna Torácica pela Via Anterior: Exposição dos corpos vertebrais por toracotomia; Abordagem pela direita: para atingir coluna vertebral dorsal alta, evitando contato com a artéria subclávia e carótida; Abordagem pela esquerda: para atingir a região torácica baixa, para evitar o fígado; Para acesso mais amplo: remover uma ou duas costelas; Estas poderão ser utilizadas como enxertos ósseos; Incisão: sobre o trajeto da costela – cuidar com os vasos e nervo intercostal; Se o objetivo é retirar somente o disco intervertebral (hérnia): não há necessidade de ligas os vasos segmentares que cruzam o centro do corpo vertebral; A ligadura dos vasos segmentares deve ser feita ao abordar o corpo vertebral, pois sua incisão pode provocar intenso sangramento; Não é recomendada a ligadura dos vasos em vários níveis – pode ocasionar lesão isquêmica da medula espinhal; Utilizar afastadores que protejam os grandes vasos e esôfago. Anatomia Cirúrgica da Coluna Lombar Acessos retroperitoneais; Transição toracolombar e a coluna lombar proximal são geralmente expostas com acessos à esquerda; Região lombar inferior pode ser acessada também por acessos anteriores; Acessos transperitoneais podem ser utilizados para uma extensão da exposição da junção lombossacra; Indicações para acessos anteriores: abordagens de fraturas por explosão com fragmento comprimindo anteriormente o saco dural, discectomias anteriores para tratamento de deformidades ou fusões em doenças degenerativas e para corpectomias no tratamento de tumores. Acesso Toracoabdominal de T10 a L3: Quando necessária a abordagem simultânea da coluna torácica inferior e lombar superior; Deve ser realizada à esquerda – fígado e veia cava; Ressecção da 10a costela na região da cartilagem costal – cuidar com o feixe vásculo-nervoso na borda inferior da costela. Acesso Retroperitoneal de L2 a L5: Permite extensa exposição coluna lombar; Local a incisão varia entre logo abaixo da 12a costela até a crista ilíaca; Principal abordagem: por trás do rim, no espaço entre a fáscia renal e os músculos quadrado lombar e psoas; Incisão: entre a linha média axilar e a margem do músculo reto abdominal; Dissecção: entre o músculo oblíquo externo, oblíquo interno e músculo transverso abdominal; Cuidar com o ureter que está medialmente ao longo da superfície do peritônio. Acesso Paramediano Retroperitoneal de L3 a S1: Dissecção: na fáscia abdominal; Abordagem: na borda lateral do músculo reto abdominal, tomando cuidado para preservar a inervação do músculo reto abdominal. Acesso Transperitoneal na Região Lombossacra: Incisão: vertical ou horizontal; Abordagem: através da fáscia posterior do reto abdominal e da fáscia abdominal com a abertura do peritônio. Abordagem Posterior à Coluna Vertebral de L1 a S1: Abordagem direta aos processos espinhosos, lâmina, facetas articulares e processos transversos;Através da linha média, incisando-se a pele, tecido subcutâneo e aponeurose toracolombar até os processos espinhosos.
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