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Anatomia Cirúrgica

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Anatomia Cirúrgica da Coluna Cervical
Níveis vertebrais importantes:
Osso hioide localiza-se na altura de C3;
Cartilagem tireóidea no nível de C4;
Cartilagem cricóide no nível de C6;
Tubérculo anterior do processo transverso da 6a vertebra cervical (tubérculo de Chassaignac) pode ser palpado lateralmente ao corpo vertebral por uma palpação firme e gentil, auxiliando na localização desse nível;
Na linha média, o processo espinhoso de C2 é a 1a estrutura a ser palpada abaixo do occipício.
Vias de Acesso:
Depende da região a ser abordada, das condições clinicas do paciente e da habilidade e conforto do cirurgião com determinada técnica;
Independente da região: recomenda-se o uso de antibióticos profiláticos (iniciados no pré-operatório e continuando por 48 a 72h);
Deve-se ficar atento e priorizar as incisões sobre as linhas de força da pele (para melhor cicatrização)
Vias Anteriores da Coluna Cervical Alta:
Duas técnicas: via transoral e retrofaríngea;
Transoral: permite acesso ao complexo articular atlantoaxial e, se expandida, pode-se alcançar até o nível de C3-C4;
Retrofaríngea: dividida em vias ântero-medial e ântero-lateral (dependendo da relação de abordagem com a bainha carotídea – medial ou lateral);
Complicações: obstrução de via aérea, hemorragia e lesão neural;
Edema de via aérea e disfagia: complicações graves – podem ser evitadas com intubação nasotraqueal prolongada (pode ser necessário o uso de traqueostomia);
Disfunção de laringe e faringe podem ocorrer por retração dos nervos laríngeos;
Na via ântero-lateral pode ocorrer lesão do nervo espinhal acessório fraqueza dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio.
Vias Anteriores da Coluna Cervical Baixa:
Divisão: ântero-lateral e ântero-medial (também baseadas na relação com a bainha carotídea);
Para minimizar os danos ao nervo laríngeo recorrente, opta-se pelo lado esquerdo, principalmente entre C6 e T1;
Nervo laríngeo recorrente direito emerge da bainha carotídea mais superiormente, ficando em maior risco de lesão;
Via ântero-medial: incisão transversa da linha media à borda anterior do esternocleidomastóideo; 
Cuidar para não entrar na bainha carotídea, evitando lesões na carótida, jugular interna e nervo vago;
Medialmente, cuidar para não entrar no plano entre traqueia e esôfago, para minimizar o risco ao nervo laríngeo recorrente;
Cuidar no afastamento: oclusão prolongada da artéria carótida pode causar isquemia cerebral;
Artéria tireóidea superior: nível de C4;
Artéria tireóidea inferior: nível abaixo de C6;
Ducto torácico (lado esquerdo): abaixo de C7;
Lesão da cadeia simpática pode levar à síndroma de Horner: geralmente é transitória, mas pode permanecer em 1% dos casos;
Vias Posteriores da Coluna Cervical Alta:
Utiliza plano internervos separando os músculos inervados pelos segmentos medial e lateral dos ramos cervicais;
Linha média sobre o ligamento nucal: via com pouco sangramento e sem grandes riscos a estruturas nervosas;
Incisão longitudinal da protuberância occipital ao processo espinhoso de C2 e continuando a dissecção por meio do ligamento nucal e músculos paraespinhais;
Cuidar ao dissecar a borda inferior do forame magno: evitar sangramentos excessivos;
Cuidar na região lateral do atlas: risco de lesão da artéria vertebral;
Dissecções laterais em C1 maiores que 1,5cm da linha media em adultos e 1cm em crianças põem em risco a artéria vertebral;
Nervos occipital maior e terceiro occipital cruzam o campo cursando lateralmente na musculatura paracervical e não devem ser problema, se a dissecção permanecer subperiosteal;
Vias Posteriores da Coluna Cervical Baixa:
Incisão longitudinalmente na linha média;
Dissecção subperiosteal sobre os processos espinhosos e exposição da lâmina, massas laterais e facetas articulares;
Cuidar com a dissecção das lâminas e dos espaços interlaminares: maiores que na região torácica – lesões da dura-máter;
Complicações nessa via são incomuns: sangramento pode ser minimizado mantando a dissecção subperiosteal e, na linha media evitar entrar na musculatura paravertebral. Evitar dissecção muito lateral (maior que 1,5cm) do atlas e da borda inferior do forame magno;
Dissecção delicada e suave para evitar fratura de vertebra ou que algum instrumento penetre no canal medular (causando déficit neurológico permanente).
Anatomia Cirúrgica da Coluna Torácica
Cuidado na exposição cirúrgica para a prevenção de pseudo-artrose;
Dissecção deve ser realizada de forma subperiosteal, expondo o processo espinhoso, a lâmina e o processo transverso, evitando a abordagem através da musculatura paravertebral (para diminuir sangramentos);
Abordagem do pedículo vertebral dorsal: útil para biópsia, descompressão e colocação do parafuso pedicular;
Outra via útil: costotransversectomia póstero-lateral – menos invasiva, sendo útil em lesões na região dorsal dos corpos vertebrais, procedimentos que não necessitam colocação de grandes enxertos ósseos, pacientes sem condições clínicas para suportar a toracotomia tradicional;
Incisão em forma de “C” seguindo a musculatura paraespinhal;
Abordagem da Coluna Torácica pela Via Anterior:
Exposição dos corpos vertebrais por toracotomia;
Abordagem pela direita: para atingir coluna vertebral dorsal alta, evitando contato com a artéria subclávia e carótida;
Abordagem pela esquerda: para atingir a região torácica baixa, para evitar o fígado;
Para acesso mais amplo: remover uma ou duas costelas;
Estas poderão ser utilizadas como enxertos ósseos;
Incisão: sobre o trajeto da costela – cuidar com os vasos e nervo intercostal;
Se o objetivo é retirar somente o disco intervertebral (hérnia): não há necessidade de ligas os vasos segmentares que cruzam o centro do corpo vertebral;
A ligadura dos vasos segmentares deve ser feita ao abordar o corpo vertebral, pois sua incisão pode provocar intenso sangramento;
Não é recomendada a ligadura dos vasos em vários níveis – pode ocasionar lesão isquêmica da medula espinhal;
Utilizar afastadores que protejam os grandes vasos e esôfago.
Anatomia Cirúrgica da Coluna Lombar
Acessos retroperitoneais;
Transição toracolombar e a coluna lombar proximal são geralmente expostas com acessos à esquerda;
Região lombar inferior pode ser acessada também por acessos anteriores;
Acessos transperitoneais podem ser utilizados para uma extensão da exposição da junção lombossacra;
Indicações para acessos anteriores: abordagens de fraturas por explosão com fragmento comprimindo anteriormente o saco dural, discectomias anteriores para tratamento de deformidades ou fusões em doenças degenerativas e para corpectomias no tratamento de tumores.
Acesso Toracoabdominal de T10 a L3:
Quando necessária a abordagem simultânea da coluna torácica inferior e lombar superior;
Deve ser realizada à esquerda – fígado e veia cava;
Ressecção da 10a costela na região da cartilagem costal – cuidar com o feixe vásculo-nervoso na borda inferior da costela.
Acesso Retroperitoneal de L2 a L5:
Permite extensa exposição coluna lombar;
Local a incisão varia entre logo abaixo da 12a costela até a crista ilíaca;
Principal abordagem: por trás do rim, no espaço entre a fáscia renal e os músculos quadrado lombar e psoas;
Incisão: entre a linha média axilar e a margem do músculo reto abdominal;
Dissecção: entre o músculo oblíquo externo, oblíquo interno e músculo transverso abdominal;
Cuidar com o ureter que está medialmente ao longo da superfície do peritônio.
Acesso Paramediano Retroperitoneal de L3 a S1:
Dissecção: na fáscia abdominal;
Abordagem: na borda lateral do músculo reto abdominal, tomando cuidado para preservar a inervação do músculo reto abdominal.
Acesso Transperitoneal na Região Lombossacra:
Incisão: vertical ou horizontal;
Abordagem: através da fáscia posterior do reto abdominal e da fáscia abdominal com a abertura do peritônio.
Abordagem Posterior à Coluna Vertebral de L1 a S1:
Abordagem direta aos processos espinhosos, lâmina, facetas articulares e processos transversos;Através da linha média, incisando-se a pele, tecido subcutâneo e aponeurose toracolombar até os processos espinhosos.

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