Fraturas e Luxações na Coluna Cervical

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Fraturas e Luxações na Coluna Cervical
Considerações Anatômicas:
Coluna cervical baixa e subaxial: entre C3 e a junção cérvico-torácica;
Menores vértebras da coluna, com características anatômicas uniformes;
Corpo vertebral prolongado no sentido transversal;
Articulação uncovertebral: articulação de Luschka;
Processos espinhosos: curtos e bífidos;
Processo espinhoso e C7 é mais longo e afilado na extremidade;
Tubérculo anterior de C6 é o mais proeminente – situado próximo da arteira carótida comum (sendo chamado de tubérculo carotídeo – tubérculo de Chassaignac);
Plano das superfícies articulares dos processos articulares formam um ângulo de 30 a 50o com o plano horizontal;
Ligamento longitudinal anterior: firmemente aderido aos corpos e discos intervertebrais;
Ligamento longitudinal posterior: cinta fibrosa mais larga no nível dos discos intervertebrais e nas bordas superior e inferior das vértebras, com as quais está firmemente aderido;
No nível do corpo vertebral: mais estreito e está separado do corpo vertebral e unido à dura-máter por meio de feixes de fibras conjuntivas;
Ligamentos longitudinais anterior e posterior são os principais estabilizadores da articulação intervertebral;
Segmento C5-C6: apresenta maior amplitude de movimento durante a flexo-extensão;
Medula espinhal possui variação nos diferentes segmentos cervicais:
Espessamento entre C3-C6 : maior contingente das raízes nervosas para os membros superiores;
Ocupa aproximadamente metade do canal vertebral acima de C5;
A nível de C6-C7 ocupa cerca de 70% – devido à sua intumescência;
Existem 8 raízes nervosas na coluna cervical: curtas e praticamente horizontais;
1a raiz: emerge acima do atlas (C1);
8a raiz: emerge abaixo de C7;
As raízes nervosas cervicais emergem acima do nível ósseo correspondente (diferem da coluna torácica e lombar – raízes emergem abaixo do pedículo vertebral da vértebra correspondente).
História:
Hipótese de fraturas em pacientes com TCE, intoxicação alcoólica, perda de consciência, lesões múltiplas, traumas da face, lesões traumáticas acima da clavícula ou outras lesões que possam provocar dor (queimaduras, fraturas de ossos longos, lesões viscerais, lacerações) ou dificultar o exame físico;
Cerca de 1/3 dos pacientes com fratura da coluna cervical apresentam lesões moderadas ou graves na cabeça, e as lesões cefálicas estão mais associadas a fraturas da coluna cervical alta;
Cerca de 1/3 dos pacientes com fratura de coluna cervical apresenta também de costelas proximais, sendo a associação mais frequente a lesão de C7 e a fratura da 1a costela;
Lesão ou trombose da artéria vertebral pode estar associada às lesões traumáticas da coluna cervical – presença de sintomas de insuficiência vertebrobasilar (tonturas, vertigem, cefaleia, visão borrada, nistagmo).
Exame Físico:
Avaliação das vias aéreas, da respiração e ventilação e da circulação (ABC);
Observar deformidade localizada, edema e áreas de equimose – podem indicar lesão grave da medula espinhal;
Observar ferimentos na face a no couro cabeludo – podem estar associados à fratura;
Palpação: deve ser realizada desde o occipital até o cóccix – dor à palpação ou aos movimentos, abertura palpável entre os processos espinhosos, crepitação, depressão, edema, hematoma ou espasmo muscular são sinais de alerta da presença de lesão;
Pacientes com fratura e sem lesão neurológica: apresentam dor local (que pode ser irradiada para os membros) e incapacidade funcional (associada a espasmo da musculatura adjacente);
Pacientes com lesão da medula espinhal: respiração diafragmática, perda da resposta ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntários nos membros, alterações do controle dos esfíncteres, priapismo e presença de reflexos patológicos (Babinski, Oppenheim), indicando lesão do NMS.
Exame Neurológico:
Avaliação da sensibilidade: superficial e profunda;
Avaliação da motricidade e dos reflexos: normais e patológicos;
Objetivos: detecção de lesões das estruturas nervosas, diferenciação entre as totais e parciais da medula espinhal, diagnóstico do choque medular e determinação do nível da lesão.
Diagnóstico por Imagem:
Situações clínicas:
Paciente com dor após trauma da coluna vertebral, sem déficit neurológico e em perfeito estado de alerta: solicitação do exame está relacionada à história do trauma e aos achados no exame físico;
Paciente com déficit neurológico após traumatismo da coluna vertebral: avaliação inicial é realizada por radiografias em AP e perfil, complementando-se a avaliação por TC ou RM. 
RM ou Mielografia são indicadas quando os exames radiográficos não mostram a lesão. Nas situações em que há lesões graves associadas (pneumotórax, lesão vascular, abdominal ou baixo escore na escala de Glasgow) avaliação inicial deve ser limitada à realização das radiografias simples;
Pacientes politraumatizados, inconscientes ou intoxicados: a presença da lesão da coluna deve ser assumida e o segmento vertebral deve ser imobilizado até que todas as possibilidades da ocorrência da lesão sejam descartadas. TC espiral pode ser utilizada como exame de rastreamento nos pacientes com TCE;
Avaliações dinâmicas são recomendadas para a detecção de lesões ocultas em pacientes que apresentam alteração do estado de consciência decorrente de politrauma, intoxicações ou TCE, cujas informações clínicas relevantes não podem ser adequadamente fornecidas;
Avaliação radiológica:
Pode ser dispensada em pacientes que apresenta amplitude normal de movimento, que não apresentam dor ao longo da coluna (dor à palpação dos processos espinhosos), não estejam intoxicados (história de ingestão, sinais clínicos como cheiro de álcool, voz alterada, ataxia, dismetria, comportamento alterado, ou provas laboratoriais positivas), não apresentam alteração no nível de consciência (escala de como de Glasgow igual ou menor que 14, desorientação com relação ao lugar ou tempo, resposta demorada ou inapropriada aos estímulos externos), não apresentem déficit neurológico ne outras lesões que provoquem dor e possam dificultar o exame;
Outros pacientes: radiografias em AP e lateral (avaliando simetria, alinhamento das vértebras e as roturas do tecido-ósseo ou das partes moles);
Na impossibilidade da visualização radiografias sob tração dos membros superiores ou a utilização da posição do nadador;
Radiografias em AP e perfil, permitindo a visualização desde o occipital até T1, em conjunto com a radiografia transoral suficientes para o diagnóstico da grande maioria das lesões traumáticas (protocolo recomendado);
Radiografias dinâmicas (hiperflexão e hiperextensão): contraindicadas em pacientes com déficit neurológicos ou inconscientes;
Deve ser realizada apenas em pacientes com radiografias normais, sem alteração neurológica e em perfeito estado de alerta;
TC: indicada como exame complementar nas fraturas que apresentam lesão ligamentar, na impossibilidade de visualização da coluna por radiografias simples, suspeita de lesões traumáticas da região occípito-cervical ou cérvico-torácica, déficit neurológico inexplicável ou para o esclarecimento de detalhes anatômicos não visíveis nas radiografias;
Mielografia: controle intra-operatório da compressão do canal vertebral.
RM: avaliação mais detalhada das lesões da medula espinhal, lesões vasculares ocultas, roturas do disco intervertebral e outras lesões de partes moles como lesão ligamentar e coleções líquidas;
Não é eficiente para a identificação de lesões ósseas;
Indicada nas lesões neurológicas incompletas, na presença de falta de correlação entre o nível da lesão óssea e o nível neurológico, na presença de disco intervertebral no canal vertebral antes da redução da luxação, na lesão da medula espinhal sem lesão óssea, na suspeita de neoplasia ou infecção, na suspeita de doença 1a na medula espinhal, na avaliação prognóstica da lesão da medula espinhal e na avaliação de lesão ligamentar.
Mecanismos do Trauma:
Classificação: 
Tipo A: comprometimento apenas da coluna anterior,permanecendo integra as estruturas ligamentares posteriores;
Caracterizadas pela redução da altura, separação ou fragmentação do corpo vertebral;
Tipo B: lesões produzidas por força de distração anterior ou posterior;
Caracterizadas por translação anterior, cifose ou aumento da distancia entre os processos espinhosos;
Tipo B1: caracterizadas pela lesão das estruturas posteriores e integridade do corpo vertebral
Subdivididas em B1.1, B1.2 e B1.33;
Tipo B2: caracterizadas pela lesão das estruturas ligamentares posteriores associadas à fratura do corpo vertebral;
De acordo com o tipo da fratura do corpo vertebral são classificadas em B2.1, B2.2 e B2.3;
Tipo B3: apresentam lesão das estruturas anteriores produzidas pela distração anterior ou hiperextensão;
Tipo C: presença do desvio rotacional;
Características: deslizamento dos processos espinhosos, assimetria dos processos unciformes ou assimetria do disco intervertebral;
Subdivisão: C1, C2 e C3;
C3 pode ser pura ou associada à lesão do tipo A ou B;
Existem lesões que não pode ser enquadradas nessa classificação: aquelas envolvendo mais de um segmento vertebral ou aquelas acometendo crianças.
Tratamento:
Lesões do Tipo A:
Caracterizadas por graus variáveis de lesão do corpo vertebral – deformidade do corpo vertebral, instabilidade óssea e o estreitamento do canal vertebral são as principais variáveis morfopatológicas;
Objetivos: restabelecimento da morfologia do corpo vertebral, descompressão do canal vertebral e restauração da capacidade de suporte da coluna anterior;
Fraturas do Grupo A1 (Impactação): não alteram consideravelmente a morfologia e a capacidade de suporte do corpo vertebral, sendo lesões estáveis e o seu tratamento deve ser conservador (colares ou órteses – 12 semanas ou até à melhora dos sintomas)
Fraturas do Grupo A2 (Separação [Split]): capacidade de suporte do corpo vertebral está comprometida, porém a estabilidade e a correção da deformidade do corpo vertebral podem ser restauradas por tratamento conservador (tração halo-craniana e manutenção com halo-gesso ou gesso tipo Minerva – 12 semanas) ou cirúrgico (abordagem anterior ou posterior, sendo a anterior mais utilizada);
Tratamento conservador impõe limitações funcionais ao paciente e demanda cuidados de enfermagem – prefere-se o tratamento cirúrgico mesmo em pacientes que não apresentam déficit neurológico;
Fraturas do Grupo A3: maior destruição do corpo vertebral e as fraturas podem estar associadas a lesão neurológica;
Fraturas tipo explosão e com déficit neurológico: opta-se pela abordagem anterior;
Fraturas tipo explosão e sem déficit neurológico: tratamento pode ser conservador (tração halo-craniana seguida de imobilização com halo-gesso ou gesso Minerva) ou cirúrgico (fixação anterior);
Fixação posterior isolada: contraindicada por razões biomecânicas nas fraturas tipo explosão – não existe apoio anterior pela fragmentação do corpo vertebral;
Lesões do Tipo B:
Lesões do Grupo B1 (Lesão dos Ligamentos Posteriores com Corpo Vertebral Íntegro): 
Presença de dor ou a palpação de abertura entre os processos espinhosos é o sinal clínico de alerta;
Tratamento cirúrgico;
Nas lesões menores, onde a instabilidade do segmento vertebral não pode ser evidenciada, o tratamento inicial é realizado com a utilização de colar cervical e acompanhamento por meio de radiografias dinâmicas;
Lesões do Grupo B2 (Lesão Ligamentar Posterior Associada à Fratura do Corpo Vertebral):
Lesões instáveis que devem ser tratadas cirurgicamente;
Abordagem anterior é indicada nas fraturas em que é necessária a reconstrução da coluna anterior para a restauração da capacidade de suporte de peso;
Lesões do Grupo B3 (Hiperextensão):
Lesões do Subgrupo B3.1:
Caracterizadas pela rotura horizontal do disco intervertebral e a rotura do ligamento longitudinal anterior;
Podem ser tratadas de modo conservador por imobilização externa por 6 a 8 semanas;
Tratamento cirúrgico por abordagem anterior em pacientes que apresentam estenose do canal vertebral e a lesão está associada a déficit neurológico;
Abordagem posterior é indicada em pacientes que possuem estenose em mais de dois segmentos vertebrais;
Lesões dos Subgrupos B3.2 e B3.3:
Tratamento cirúrgico com abordagem anterior;
Lesões do Tipo C:
Lesões do Grupo C1 (Fratura-luxação Facetária Unilateral) ou C2 (Luxação Facetária Unilateral):
Devem ser reduzidas por aplicação de halo-craniano;
Depois de reduzida, o tratamento definitivo pode ser conservador (halo-gesso ou gesso Minerva) ou cirúrgico (abordagem anterior ou posterior);
Lesões do Grupo C3 (Fratura Separação do Maciço Articular):
Podem ser isoladas ou associadas às de tipo A ou B;
Alta porcentagem dos pacientes apresentam sintomas radiculares ou de compressão medular incompleta;
Tratamento cirúrgico (abordagem anterior ou posterior);
Anterior: vantagem de artrodesar apenas duas vértebras;
Posterior: indicada nas situações e que a raiz nervosa está comprimida or grande fragmento do maciço articular;
Abordagem combinada:
Indicações para abordagem anterior e posterior: fraturas ao nível da transição cérvico-torácica, nas fraturas com alto grau de instabilidade e envolvendo os elementos anteriores e posteriores de estabilização, nos pacientes com traumatismos múltiplos e submetidos a longos períodos de respirador.