RASTREIO DE PSA

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PSA Screening 2013
Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia
Rio de Janeiro, Brasil
Gustavo Franco Carvalhal
Professor da PG em Medicina e Ciências da Saúde, PUCRS
Doutor em Urologia, USP
Research Fellow in Urologic-Oncology, WUSM
Post-doctoral Fellow in Urologic Oncology, Feinberg School of Medicine, NU
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Siegel, R., Naishadham, D., Jemal, A.: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 62: 10, 2012
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Siegel, R., Naishadham, D., Jemal, A.: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 62: 10, 2012
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Siegel, R., Naishadham, D., Jemal, A.: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 62: 10, 2012
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Epidemiologia do CaP
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Epidemiologia: Brasil
 No Brasil, variações regionais
 Classicamente, incidência intermediária
 casos / 100.000 habitantes;
(19-36 Norte; 68-102 Sul-Sudeste) 
 
www.inca.gov.br/estimativa/2012 (Acessado Março 2012)
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Epidemiologia: Brasil
Faria, E. F., Carvalhal, G. F., Vieira, R. A. et al.: Program for prostate cancer screening using a mobile unit: results from Brazil. Urology, 76: 1052, 2010
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Siegel, R., Naishadham, D., Jemal, A.: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 62: 10, 2012
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Siegel, R., Naishadham, D., Jemal, A.: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 62: 10, 2012
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Siegel, R., Naishadham, D., Jemal, A.: Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 62: 10, 2012
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Rastreamento de Ca de Próstata?
PLCO
ERSPC
PIVOT
Scandinavian
Finnish (Göteborg)
USPSTF
Guidelines
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PLCO
Descrição
10 centros EUA
Recrutamento 1993-2001
Homens 55-74 anos
Randomização em blocos
PSA por 6 anos e TR por 4 anos
PSA anormal se > 4.0 ng/ml
Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., 3rd et al.: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med, 360: 1310, 2009
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PLCO
Descrição
Homens rastreados e seus médicos eram informados sobre achados positivos para PSA ou TR
Desfecho primário: mortalidade câncer específica
Grupos analisados por intenção de tratamento
Exclusão: câncer PLCO, tratamento de neoplasia maligna, >1 PSA prévio nos últimos 3 anos
Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., 3rd et al.: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med, 360: 1310, 2009
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PLCO
Resultados
Rastreamento = 38.343
Controles = 38.350
84-86% brancos
43% em ambos grupos com rastreamento via PSA nos 3 anos anteriores
53% com TR nos 3 anos anteriores em ambos grupos
Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., 3rd et al.: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med, 360: 1310, 2009
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PLCO
Resultados
Aderência ao protocolo de rastreamento: 85% para PSA e 86% para TR
Em 7 e 10 anos, CaP mais diagnosticado no grupo de rastreamento (RR 1,22/1,17)
3452 vs. 2974 diagnósticos em 10 anos
10 anos: 92 vs. 82 mortes por CaP (RR 1,1)
10 anos: mortalidade geral 3953 vs. 4058 
Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., 3rd et al.: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med, 360: 1310, 2009
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PLCO
Conclusões
Não houve redução da mortalidade
O ato de rastreamento pode se associar a superdiagnóstico e morbidades relacionadas ao tratamento
Pacientes serão seguidos em até 13 anos
Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., 3rd et al.: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med, 360: 1310, 2009
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PLCO
Críticas
Alta taxa de contaminação
Ponto de corte do PSA > 4.0 ng/ml
Não leva em conta cinética do PSA
Médicos e/ou pacientes informados sobre necessidade de bx, mas não mandatória
7-10 anos pouco tempo para mortalidade em CaP
Qol deve ser publicada 
Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., 3rd et al.: Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med, 360: 1310, 2009
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PLCO
Update
Re-análise da mortalidade
92% seguidos por 10 anos e 57% por 13 anos
12% mais diagnósticos e 0,3% mortalidade específica
Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., 3rd et al.: Prostate cancer screening in the randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: mortality results after 13 years of follow-up. J Natl Cancer Inst, 104: 125, 2012
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ERSPC
Descrição
182.000 homens 50-74 anos, 7 países europeus
Randomizados para rastreamento com PSA a cada 4 anos ou não
Desfecho primário era mortalidade específica
Schroder, F. H., Hugosson, J., Roobol, M. J. et al.: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med, 360: 1320, 2009
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ERSPC
Resultados
Aderência a rastreamento foi de 82%
Em 9 anos de seguimento mediano, incidência de CaP foi 8,2% vs 4,8%
RR para mortalidade foi de 0,8
1410 rastreamentos e 48 tratamentos para salvar uma vida por CaP
Schroder, F. H., Hugosson, J., Roobol, M. J. et al.: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med, 360: 1320, 2009
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Schroder, F. H., Hugosson, J., Roobol, M. J. et al.: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med, 360: 1320, 2009
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ERSPC
Críticas
Protocolo de rastreamento inadequado
Não leva em conta TR
Ponto de corte do PSA 3-4
Não leva em conta cinética do PSA
Não avalia Qol
Novas publicações com maior seguimento podem ficar comprometidas
Schroder, F. H., Hugosson, J., Roobol, M. J. et al.: Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med, 360: 1320, 2009
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ERSPC
Update
Re-análise com mais dois anos
Seguimento mediano de 11 anos
Redução de 21% na mortalidade (RR 0,79)
Redução de 29% após ajuste para aderência ao protocolo
Para salvar uma vida, NNS=1055; NNT=37
Sem diferenças na mortalidade geral (apenas na específica)
Schroder, F. H., Hugosson, J., Roobol, M. J. et al.: Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med, 366: 981, 2012
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Wilt, T. J., Brawer, M. K., Jones, K. M. et al.: Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med, 367: 203, 2012
PIVOT
 731 homens randomizados entre 1994-2002;
 Cirurgia vs. observação
 Seguimento mediano 10 anos
 Redução de 2,6% no risco de morte (5,8% vs. 8,4%; NS)
 Redução significativa da mortalidade em PSA>10ng/ml
 Tendência em risco intermediário e alto
 Em 12 anos, vantagens absolutas limitadas
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Bill-Axelson, A., Holmberg, L., Ruutu, M. et al.: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med, 364: 1708, 2011
Scandinavian RCT – 1A, 15 anos Seguimento
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Finnish Trial
Göteborg
20,000 homens
Rastreados a cada 2 anos, menor contaminação 
PSA cutoffs 2,5-3,4 ng/ml
93% aceitaram bx
41% < doença avançada
44% < mortalidade específica no braço de screening 
Hugosson, J., Carlsson, S., Aus, G. et al.: Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol, 11: 725, 2010
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Finnish Trial
Göteborg
12 dx p/salvar 1 vida em 14 anos; 10 p/ Ca de mama em 10 anos
Homens mais jovens, com rastreamento mais freqüente tem efeitos maiores sobre redução da mortalidade
Hugosson, J., Carlsson, S., Aus, G. et al.: Mortality results from the Goteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial. Lancet Oncol, 11: 725, 2010
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Brazilian Data
Faria, E. F., Carvalhal, G. F., Vieira, R. A. et al.: Comparison of clinical and pathologic findings of prostate cancers detected through screening versus conventional referral in Brazil. Clin Genitourin Cancer, 9: 104, 2011
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Brazilian Data
Faria, E. F., Carvalhal, G. F., Vieira, R. A. et al.: Comparison of clinical and pathologic findings of prostate cancers detected through screening versus conventionalreferral in Brazil. Clin Genitourin Cancer, 9: 104, 2011
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Coleman, M. P., Quaresma, M., Berrino, F. et al.: Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol, 9: 730, 2008
Outras evidências
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Moyer, V. A.: Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med, 2012
 USPSTF recomendação nível “D” 
 O uso do PSA como teste de rastreamento traria mais malefícios do que benefícios
 Não se aplica ao uso do PSA no manejo e acompanhamento de doença estabelecida
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Moyer, V. A.: Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med, 2012
 Nenhum Urologista, Oncologista ou Radioterapeuta participou do Task Force
 Não foram levados em conta dados epidemiológicos
 Evidências disponíveis são limitadas para as conclusões do estudo
 Receio de uma “volta ao passado” 
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Críticas ao USPSTF 
PLCO tem tantos bias que deve ser desconsiderado
Estudos têm pouco tempo para demonstrar diferenças de mortalidade
Não foram considerados grupos de alto risco (p.ex., raça negra)
No ERSPC, Gleason > 7 ocorreu em 45,2% no grupo controle vs. 27,8% no grupo do estudo
 No ERSPC, doença localmente avançada e metastática foi 40% maior no grupo controle
Rastreamento reduziu a mortalidade nos US em 40% e a apresentação sob a forma de doença metastática em 75%
Recent NIH Consensus Conference: “Prior to PSA testing, the majority of cancers were detected based on symptomsof advanced disease or a nodule found on DRE. Symptomatic tumors were usually high grade, advanced and lethal”
Catalona, W. J., D'Amico, A. V., Fitzgibbons, W. F. et al.: What the U.S. Preventive Services Task Force missed in its prostate cancer screening recommendation. Ann Intern Med, 157: 137, 2012
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 Painel de especialistas da ASCO
 Posição Clínica Temporária da ASCO a respeito de publicações que podem mudar a prática clínica
 Revisados dados da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) e da literatura 2010-2012; 5 RCTs; 2 rev sistemáticas, várias séries de casos
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 Em homens com <10 anos de expectativa de vida, PSA deve ser desencorajado
 Em homens com >10 anos de expectativa de vida, pode haver benefícios do rastreamento com PSA
 Casos devem ser discutidos em bases individuais, considerando riscos e beneficios
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Conclusões 
Ponto de Vista
ERSPC, PLCO inadequados para definir condutas 
As taxas de mortalidade e os estudos epidemiológicos inequivocamente apontam para benefícios de sobrevida com o rastreamento
Políticas de saúde e questões econômicas podem influenciar rastreamento em anos próximos
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Conclusões 
Ponto de Vista
Customizar o rastreamento para aqueles que mais se beneficiarão dele
Individualização dos tratamentos e das visitas médicas (vigilância ativa, cirurgia, radioterapia)
Marcadores prognósticos e preditivos irão auxiliar nesta mudança de panorama