Dermato Farmacodermias e Urticária

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RESUMO DERMATO – 2º PROVA 
Vanessa Arruda 
 
Farmacodermias e Urticária 
Farmacodermias 
As farmacodermias são doenças tegumentares (pele e/ou mucosa) e/ou sistêmicas 
desencadeadas, direta ou indiretamente, de diferentes maneiras, pelo uso de remédios. A 
maioria dessas reações é evitável e dose-dependente. Qualquer fármaco pode causar lesões 
cutâneas, mas os mais comuns são aminopenicilinas, sulfonamidas, anticonvulsivantes, AINEs, 
hidralazina e alopurinol. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
Representa de 3 a 6% das admissões hospitalares. São menos frequentes em crianças 
(imaturidade imunológica) e aumentam com a idade. Comuns em idosos, principalmente 
devido à polifarmácia. Ocorre mais em mulheres. 
 
MECANISMO 
- Não Alérgico: intolerância, superdose, efeito colateral, interação de drogas (polifarmácia), 
reação Herxheimer 
- Alérgico:  Tipo I: imediata (30-60 min), mediada por IgE (degranula mastócitos, liberando 
histamina, prostaglandinas e leucotrienos). Representa a urticária, o andioedema e reação 
anafilática; 
  Tipo II: citotoxicidade medida por IgM e IgG (causam vasculites e púrpuras); 
  Tipo III: mediada por imunocomplexos (Doença do Soro); 
  Tipo IV: mediada por imunidade celular (linfócitos T helper). Eczema de Contato. 
 
OBS¹: Reação Hexheimer: corresponde a uma reação autolimitada que ocorre após a dose inicial 
do tratamento antimicrobiano, decorrente da intensa lise celular bacteriana determinada pela 
medicação. Entre os possíveis antibióticos envolvidos, a penicilina é a responsável na imensa 
maioria dos casos. O clássico exemplo são os pacientes portadores de sífilis, tratados com a 
penicilina benzatina. RJH se caracteriza por início súbito de febre associada a calafrios, 
artralgias, cefaleia e erupção cutânea representada basicamente por agravamento transitório das 
lesões preexistentes. Ocorre em geral 4 a 6 horas após a dose inicial de penicilina benzatina e 
remite espontaneamente dentro de 24 horas, independentemente da dose do antibiótico 
administrada. (Não lembro o que ele falou sobre essa reação na aula, acho que só citou, até 
porque ela tá dentro das farmacodermias não alérgicas. Mas pra garantir...) 
 
 
QUADROS CUTÂNEOS 
1- Eritema Fixo Pigmentar: Surgimento de uma ou múltiplas lesões, que começam 
eritematosas e vão tornando-se acastanhadas. Possuem bordos bem definidos, não produzem 
prurido, mas podem dar sensação de queimação e podem surgir bolhas. Predominam em face, 
pescoço, extremidades e genitália. O diagnóstico é confirmado quando surgem as mesmas 
lesões, exatamente no local das lesões anteriores após nova exposição à droga. As lesões podem 
deixar hiperpigmentação residual. O número de lesões pode aumentar a cada surto. Está 
associado, principalmente, ao uso de AINEs, dipirona e sulfas. A patologia apresenta excelente 
correlação com a clínica: Nas fases agudas do processo ocorre vacuolização de células da 
camada basal acompanhada de necrose de queratinócitos, ruptura da camada basal com 
consequente queda de pigmento melânico na derme a ser fagocitado por macrófagos teciduais 
(melanófagos), o que produz o tom azulado da lesão e a vasodilatação (o eritema). A sequência 
de sucessivos surtos leva a um maior acúmulo de melanófagos na derme sem o componente 
vascular, sobretudo quando longe de algum período de reexposição. O prognóstico da reação é 
excelente e o quadro tende a se resolver dias após descontinuação da substância causadora. 
 
2- Eritema Polimorfo/Multiforme: Ocorre uma associação de imunidade celular e 
imunocomplexos. É importante frisar que a maioria dos eritemas multiformes não ocorre por 
reação a medicamentos e sim por infecção pelo vírus Herpes Simplex (eritema multiforme 
herpético: As lesões costumam surgir até seis dias após a infecção). Erupção eritematosa de 
início súbito, distribuição simétrica, raramente pruriginosa, predomina na porção extensora dos 
membros, mãos e pés, face e mucosa oral. Em alguns casos, o rash cutâneo progride 
centripetamente para o tronco. As lesões podem ser de várias morfologias, o aspecto mais 
comum é o de lesões eritematopapulares arredondadas, bordos bem definidos 
(edematoerimatosos) e centros violáceos, tamanho variado (milímetros até 2cm), que podem 
apresentar confluência. O diagnóstico é feito a partir da observação das lesões em alvo: Anéis 
elevados, concêntricos e alternados, cada um com cor/morfologia diferente, com no mínimo 3 
aneis. Em alguns pacientes, surgem bolhas (eritema multiforme bolhoso). Associado ao uso de 
antibióticos e anti-inflamatórios. O rash é estável e regride espontaneamente após até 3 
semanas. 
OBS²: Também é chamado de Eritema Multiforme minor, pois a síndrome de Stevens-Johnson é 
conhecida como Eritema Multiforme major. 
 
3- Síndrome de Stevens – Johnson (SSJ) e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET): 
Consideradas, por alguns anos, como entidades distintas, a SSJ e a NET parecem espectros 
opostos de uma mesma doença. Quando o descolamento epidérmico for < 10% da superfície 
corporal (SC), os pacientes são classificados como SSJ, > 30% da SC como NET e entre 10 e 30% 
da SC como formas transicionais. São caracterizadas por necrose de queratinócitos que resultam 
no descolamento da epiderme, exantema eritematoso disseminado contendo lesões em alvo 
atípicas e lesões bolhosas que geram desnudamento cutâneo (escaldamento), acometimento de 
duas ou mais áreas de mucosa (uretrite, estomatite, balanite, vulvovaginite, conjuntivite, uveíte 
e até mesmo pan-oftalmia com cegueira subsequente), e por sintomas gerais como febre, 
mialgias e artralgias. As manifestações clínicas ocorrem em média 14 dias após a exposição. 
Após re-exposição, o período de latência é mais curto e as manifestações, mais graves. 
A maioria dos casos é causada por fármacos, principalmente os betalactâmicos, os 
anticonvulsivantes aromáticos, as sulfonamidas, o alopurinol e os AINE. A SSJ também pode se 
causada por agentes infecciosos, como Mycoplasma pneumoniae. Predisposição genética pode 
aumentar a chance dessa interação. A SSJ é duas vezes mais comum que a NET. As duas são 
mais comuns em mulheres. Predominam em adultos, embora possam ocorrer em crianças, 
principalmente a SSJ. 
A fisiopatologia e a patogênese são parcialmente conhecidas. O grave dano causado decorre da 
ação (modulada por TCD4) dos linfócitos TCD8 que ao interagirem com queratinócitos 
sensibilizados, induzem apoptose. A liberação de TNF-α é extrema. O histopatológico revela 
infiltrado inflamatório mononucluear subepidérmico, com degeneração da camada basal e 
extensa necrose da epiderme. Nas áreas desnudadas, há necrose de toda a espessura da 
epiderme e descolamento subepidérmico. 
SSJ: Ocorre o estágio prodrômico de 1 a 14 dias, com os sintomas gerais já citados. O quadro 
cutâneo começa com erupção eritematosa maculo-papular, por vezes morbiliforme, dolorosas, 
que tendem a confluir na face, pescoço e tórax anterior, com surgimento de bolhas. São lesões 
maiores que a do eritema multiforme minor. A pele do paciente exibe o Sinal de Nikolsky 
positivo (descolamento da epiderme após tração manual). Nos primeiros cinco dias, as lesões 
aumentam em número e tamanho, com as áreas de eritema confluente gerando áreas desnudas. 
Ocorrem também lesões na mucosa oral, ocular e genital, bastante dolorosas e com queimação, 
edema, eritema e bolhas, que logo rompem, formando crostas hemorrágicas. 
NET: Também possui fase prodrômica, semelhante à SSJ. Surge um rash cutâneo morbiliforme, 
predominando na face e tronco e evoluindo para confluência. Nessa fase, já há sinal de Nikolski 
positivo. Em cinco dias, as lesões (iguais as da SSJ) transformam-se em grandes bolhas flácidas, 
que deixam grandes áreas desnudas, com aspecto de escaldamento. Acometimento mucoso, tal 
como na SSJ, é grave. Faz diagnóstico diferencial com a Síndrome da PeleEscaldada 
Estafilocócica (a diferenciação é feita pela história, por isolamento de S aureus coagulase 
positivo e pelo fato de que na NET ocorre dano à derme superficial enquanto que na SPEE, o 
exame de pele mostra clivagem intra-epidérmica na camada granulosa). 
O tratamento inclui reposição hídrica (guiada por hematócrito, sinais vitais e eletrólitos séricos), 
nutrição enteral (a maioria dos pacientes não tolera ingestão oral), medidas oftalmológicas 
preventivas, debridamento da pele necrótica apenas quando a lesão estiver em fase estável, 
recobrindo as lesões com gaze embebida em soro fisiológico ou curativo hidrocoloide. O uso de 
corticoides em altas doses (prednisona 1mg/kg/dia) é controverso, pois alguns autores 
preconizam que devem ser utilizados na fase precoce da doença enquanto outros afirmam que 
o uso piora o prognóstico. 
 
OBS³: Em sala, o professor falou que o tratamento deve ser feito com corticoides em altas doses, 
no Azulay não tinha falando nada sobre e esse trecho de ser controverso eu vi no Medcurso. 
 
4- Outras farmacodermias: Exantema induzido por drogas Rash que aparece dentro de 
duas semanas após inicio da droga (penicilinas, sulfonamidas, eritromicina, 
anticonvulsivantes). Erupção eritematosa maculopapular de distribuição simétrica, pruriginosa, 
que surge no tronco e áreas de pressão em pctes acamados. Desaparece em até duas semanas 
após suspensão da droga. 
Vasculite por hipersensibilidade  Reação de 
hipersensibilidade tipo III. Erupção eritematosa maculopapular que se transforma em rash 
purpúreo, com petéquias e púrpuras confluentes, de distribuição simétrica. As lesões podem ser 
assintomáticas ou acompanhadas de sinais e sintomas característicos da doença do soro (febre 
alta, mialgia, artralgias, edema, lifandenopatia). Regridem em dias a poucas semanas após 
suspensão do medicamento. 
Outras manifestações podem ser: erupção acneiforme, lúpus farmacoinduzido, 
pênfigo/penfigoide farmacoinduzido e fotodermatoses por fármacos. 
 
Urticária 
A erupção urticariforme é caracterizada pelo aparecimento súbito de pápulas e placas 
eritematosas, infiltradas, associadas a prurido intenso. O prurido pode ser generalizado, 
ocorrendo mesmo em áreas sem lesão. O caráter transitório é característico e as lesões 
individuais tendem a desaparecer em menos de 24 h. Ocorre por hipersensibilidade mediada 
por IgE, por liberação direta e brusca de H1 pelos mastócitos ou por complexos imunes 
circulantes. 
As urticas podem ter alguns milímetros, chegando a tomar áreas extensas. Possuem aspecto 
bizarro (sem forma definida), cinético (migratório). 
Pode estar associada a casos mais graves como anafilaxia e angioedema/edema de Quincke. 
*Edema de Quincke: edema (inchaço) do tecido subcutâneo, que afeta preferencialmente os 
tecidos moles do organismo (lábios,pálpebras, genitália, língua, laringe, etc.), embora possa 
acontecer em qualquer parte do corpo. Surge inesperadamente afetando os tecidos subcutâneos, 
as mucosas, podendo afetar a laringe e causar uma asfixia grave, o que constitui 
uma urgência que necessita tratamento imediato. 
Também pode apresentar dermatografismo, configurando a urticária dermatográfica (L503 no 
CID10). 
CAUSAS 
As causas são diversas: drogas (farmacodermia), infecções e infestações, alimentos, picada de 
insetos, genética, stress. 
 
TRATAMENTO 
As drogas de escolha são anti-histamínicos H1 (Ex: Loratadina, 10mg/dia; Dexclofeniramina, 
2mg, 6-6h)  Em casos refratários, pode-se associar um anatagonista H2 (Ex: Ranitidina, 
Cimetidina)  Corticoides orais e injetáveis podem ser utilizados em casos mais graves (Ex: 
Prednisona, 30-40mg/dia). 
A adrenalina é indicada principalmente em casos de reação anafilática. Dose p/ reação 
anafilática: 0,3 a 0,5 mL da solução 1:1.000, subcutâneo ou intramuscular. (O prof falou que a 
andrenalina pode também ser utilizada em casos que as outras opções não funcionam, mas acho 
difícil o tratamento com corticoide não funcionar. No Azulay e Medcurso, a indicações pra ela 
são só reações anafiláticas mesmo).