Gastro CA colorretal

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Scheila Maria 
2016 
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GASTRO - CÂNCER COLORRETAL 
 
Ceco tem o maior diâmetro do intestino grosso quando dilatado. Em torno de 10 cm. O colo descendente 
e o sigmoide são o de menor lúmen, em torno de 4-5 cm. 
A artéria mesentérica superior é responsável por irrigar o colo direito. A mesentérica inferior irriga a 
parte esquerda do cólon, através dos seus vários ramos. 
Veia mesentérica inferior + veia esplênica → veia porta. 
Reto superior é retroperitoneal. Reto médio e inferior é outra entidade à parte. Revisar essa parte de 
anatomia. Cada parte do reto tem aproximadamente 5 cm de comprimento e essa é a distância da fenda 
anal. 
 
1) INTRODUÇÃO 
o O câncer colorretal ocupa o segundo lugar como causa de câncer nos países ocidentais. 
o 1 milhão de casos novos por ano. Incidência aproximadamente igual em homens e mulheres. 
o Mortalidade decrescente na última década. 
o Melhores estratégias de rastreamento. 
o Sobrevida global média em 5 anos → 55% 
 
2) Epidemiologia 
o Quase a maioria dos casos ( 95%) são adenocarcinoma, tumor maligno que se origina do epitélio da 
mucosa do colo e do reto. 
o A incidência e mortalidade vem crescendo por vários motivos, longevidade da população, hábitos 
alimentares (baixa quantidade de fibras). No Brasil, grande maioria dos casos são diagnosticados 
em estágio avançado (80%). 
o Em relação a localização, os trabalhos mostram que há um crescimento maior da proporção de 
tumores no cólon direito, mas esse crescimento não faz com que o cólon direito seja a principal 
série dos tumores, ainda, a principal série de Ca. Colorretal é o reto, seguida do cólon sigmoide. Por 
isso mesmo com o exame completo a retossigmoidoscopia, o toque retal devem ser usados com 
frequência para o rastreamento e diagnóstico. 
 
3) Etiologia: Há um desequilíbrio entre os fatores de risco e os fatores de proteção. 
Fatores de risco: idade, histórico familiar, hábitos higieno-dietéticos (tabagismo, obesidade, 
álcool, gordura animal) , pólipos (adenomas), síndromes genéticas (PAF, HNPCC) , DII. 
 
4) Tipos: Esporádico (75%)| HNPCC ( Síndrome de Lynch)| PAF (1%) 
 
5) Fatores de risco 
o São aqueles de sempre. Tabagismo, consumo de carne vermelha, etc. 
o Doença inflamatória intestinal aumenta em 20x o risco de câncer colorretal. 
o 75-80% dos cânceres colorretais são esporádicos. É a primeira manifestação de doença. 
o Adenoma é uma lesão benigna da mucosa do cólon e pode evoluir para uma lesão maligna chamada 
adenocarcinoma. Essa lesão benigna demora 10 anos para evoluir para maligna. 
o O adenoma é uma lesão polipoide, que pode variar de alguns milímetros para 1-2 cm. É um 
problema descobrir porque como é uma lesão pequena, não vai provocar sintomas. Tem que 
investigar nos grupos de risco. Tem que fazer o rastreamento nesses grupos. 
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o No adenoma sofre influência genética, da dieta, de medicações, de outras doenças relacionadas, e 
várias outras coisas podem transformar essa lesão benigna numa lesão maligna. 
 
6) História natural 
História natural Adenoma-Adenocarcinoma ( até 10 anos) 
Displasia-Câncer, pacientes com inflamação crônica da mucosa ( rápido). 
 
7) Critérios de rastreamento 
1. Paciente > 50 anos tem que fazer colonoscopia. Se normal, repetir de 10 em 10 anos se não tiver 
fator de risco. 
2. Se tiver fator de risco, faz mais cedo. 
3. Sangue oculto nas fezes. Fazer anualmente. O problema é que pode dar muito falso positivo ou 
falso negativo. 
o Tumores do lado direito do colón tendem a se manifestar com sintomas mais leves, porque pra 
provocar uma obstrução tem que ser um tumor muito grande. É mais fácil provocar uma obstrução 
num câncer do cólon esquerdo, que tem lúmen menor. 
o Tumor do lado direito vai causando dano aos poucos, vai consumindo o indivíduo aos poucos. 
o Tumor do lado esquerdo causa sintomas mais agressivos. Sangue vivo, porque tá mais perto do reto, 
dor abdominal do lado esquerdo. 
Rastreamento pela sociedade americana de câncer colorretal: Baixo risco: população pela sua idade 
tem risco de desenvolver Ca.| Risco moderado: pacientes com história pessoal ou familiar de adenoma 
ou de Ca. |Alto risco: paciente que tem lesão pré maligna instalada. 
Rastreamento: Pesquisa de sangue oculto - 50% dos CA e 10% dos pólipos |Colonoscopia – ideal: faz 
retirada de lesões pré malignas; consegue cobrir 85% do cólon | Colografia por TC - colonoscopia 
virtual | Retossigmoidoscopia | Enema opaco | Toque retal. 
Rastreamento ABRAPRECI: Risco Normal: A partir dos 50 anos, sangue oculto nas fezes; repetir 
anualmente. Se positivo consultar um especialista. A partir dos 60 anos, colonoscopia (preferência) ou 
enema opaco a cada 10 anos | Risco Aumentado: quando tem antecedente pessoal ou familiar de Ca. Do 
intestino deve iniciar o rastreamento aos 40 anos, ou antes, incluindo a colonoscopia. 
8) Localização tos tumores 
o Colo ascendente: 38% 
o Colo transverso: 18% 
o Colo descendente: 18% 
o Sigmoide: o resto. 
 
9) Formas de disseminação 
o Extensão direta; 
o Metástase hematogênica; 
o Metástase para linfonodo regional; 
o Metástase transperitoneal e intraluminal. 
 Metástase no fígado e pulmão tem um comportamento diferente de metástase para outros órgãos, 
podendo ter um bom prognóstico, passível de cura, desde que não haja metástase para outros 
órgãos. 
 Metástase para linfonodo faz parte da doença. Igual estômago. É muito importante fazer 
linfadenectomia. 
 
10) Rastreio de ccr 
o Todos os pacientes > 50 anos devem ser rastreados até os 75-85 anos; 
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o [...] 
 
11) Quadro clínico 
Cólon direito 
o Fadiga e fraqueza (anemia grave); 
o Desconforto abdominal vago 
Cólon esquerdo 
o Obstrução 
o Sangramento 
Reto 
o Hematoquezia persistente 
o Tenesmo 
 
São sintomas inespecíficos. Aparecem com frequência no consultório do generalista. 
[Assintomáticos | Perda sanguínea | Obstrução | Massa abdominal | Síndrome neoplásica] 
12) Diagnóstico 
 
Clínica + Exame físico + Colonoscopia com biópsia (padrão ouro) 
 
a) EXAMES DE IMAGEM 
Enema baritado 
o Mesmo que enema opaco 
o Meio radiográfico mais importante 
o Exame invasivo que mostra lesão, mas não permite biopsiar a lesão. 
o Está em desuso 
TC e RM 
o Valioso na extensão extramural 
o Péssimos para avaliar vísceras ocas 
USG endorretal 
o Informa profundidade da penetração na parede intestinal 
 
Anticorpos monoclonais com marcador radioativo. 
 
[Veja que cada exame tem um uso diferente] 
Retossigmoidoscopia 
o Chega até o sigmoide. A colonoscopia chega até o íleo. 
o Rígida (aparelho de 25 cm); 
o Flexível (60 cm); 
o Diagnostica aproximadamente 60% dos carcinomas; 
o Biópsia, exérese de pólipos, esclerose e coagulação. 
o O preparo é muito simples, feito em casa, com jejum pequeno, uma hora de preparação. A 
colonoscopia requer um preparo muito maior, provoca uma diarréia osmótica intensa, desidrata, 
tem maior morbidade, é um exame que pode ser bem invasivo. Por isso que são exames tão 
diferentes, com usos e indicações diferentes. 
Colonoscopia 
o Sangramento retal 
o Exame completo do cólon no momento do diagnóstico. Tumor e pólipos sincrônicos. 
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o Tumores sincrônicos em 5% dos pacientes; 
o Pólipos adenomatosos em 20-40%; 
o Biópsia e retirada de lesões sincrônicas. 
o Preparo longo do cólon, de 24-48h; 
o Paciente sedado; 
o PADRÃO-OURO. 
o Ambas permitem biópsia. 
 
13) Diagnóstico diferencial 
o Úlcera péptica 
o Cálculos biliares 
o Apendicite 
o Doença diverticular 
 
14) EstadiamentoPré-operatório → per-operatório → pós-operatório 
o Estabelecer o prognóstico 
o Auxiliar na escolha da técnica cirúrgica mais adequada; 
o Selecionar os grupos para tratamento adjuvante. 
Pré-operatório 
Faz avaliação loco-regional e sistêmica. 
1. Condições gerais do paciente 
2. Radiografia do tórax e abdominal 
3. USG abdome / trans-retal 
4. TC 
5. RM 
6. CEA (antígeno carcino-embrionário). 
CEA não serve pra diagnóstico, serve para estadiamento. Nenhum marcador tumoral serve para 
diagnóstico de CCR. Precisa do CEA pré-operatório sempre pra acompanhar a evolução da doença e o 
prognóstico. 
Intra-operatório (mais importante) 
o Avaliação da cavidade abdominal; 
o Avaliação loco-regional → ressecabilidade; 
o Metástases e lesões sincrônicas; 
o Doenças concomitantes; 
o USG intra-operatória. 
Pós-operatório (anatomo-patológico) 
o Não precisa decorar 
o Exame histopatológico da peça retirada na cirurgia. 
o Classificação TNM. Vai dar sobrevida e estratégia de tratamento. 
o Tem que ressecar no mínimo 12 linfonodos para poder dar o estadiamento N. Todos esses 
linfonodos tem que estar negativos de tumor pra poder dar o N0. 
Critério de Dukes + TNM → dá a sobrevida em 5 anos. 
15) Classificação de dukes 
A. Tumor limitado à mucosa ou à submucosa 
1 - Tumor se estende até a muscular própria 
Estadiamento: aspectos clínicos; 
Invasão local; Lesões linfonodais; 
Lesões à distância (locais mais 
comuns de metástases = fígado, 
pulmão.); Exames (RX de tórax, USG 
de abdome,TC de abdome, pelve, 
tórax, RNM de abdome e pelve,ESG 
endoscópico, Pet scan, Pet CT. 
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2 – tumor se estende até a serosa ou através dela 
B. Irradia diretamente aos outros órgãos 
C. Tumor envolve linfonodos regionais 
D. Metástases à distância presentes. 
 
 
 
16) Tratamento 
{Endoscópico | Cirúrgico | Quimioterápico | Radioterápico} 
o Base: cirurgia; 
o O tratamento cirúrgico pode ser curativo ou não. 
o Radicais 
o Emergência 
o Paliativa. 
Procedimentos oncológicos 
o Envolver o tumor com compressas; 
o Oclusão proximal e distal da luz colônica 
o Ligadura da artéria e veia na emergência 
o Mobilizar o mínimo e evitar tocar no tumor. 
Tratamento cirúrgico 
o Colectomia direita 
o Colectomia esquerda 
o Colectomia subtotal; 
o Sigmoidectomia 
o Ressecção abdominal do reto 
o Amputação abdomino-perineal do reto 
o Faz se tiver doença tumor de reto inferior com acometimento do aparelho esfincteriano. O 
paciente vai ficar com colostomia pra sempre. 
o Ressecção local. 
Ressecar o tumor com margem de segurança e fazer linfadenectomia do segmento correspondente. 
Terço inferior: Ressecção abdominal-perineal do reto 
Terço médio e superior: excisão total do mesorreto. 
o Tumor de reto responde à radioterapia. Pra fazer radioterapia tem que fazer em tecido fixo. 
o Tem que fazer radioterapia e quimioterapia antes da cirurgia. E isso vai definir o tipo de cirurgia 
que será feita. 
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o Se sobrar 1-2 cm de reto sem doença, sem acometimento esfincteriano, pode deixar pra fazer 
anastomose e evitar uma colostomia definitiva. Se tiver acometimento do esfíncter, tem que retirar 
tudo e fazer a colostomia. 
o Quem está em urgência não recebe estadiamento. 
Procedimentos paliativos 
o Tumores irressecáveis 
o Colostomia/ileostomia nos quadros obstrutivos 
o Eletrocoagulação do tumor → pouco alívio dos sintomas. 
Tratamento – Medcel 
a) Tratamento endoscópico curativa 
 Carcinoma in situ: carcinoma localizado dentro da camada epitelial, mantendo a membrana basal 
intacta. 
 Carcinoma intramucoso: carcinoma que se estende até, mas não através, da camada muscular da 
mucosa. Ausência de vasos linfáticos na mucosa. 
 Carcinoma intramucoso: carcinoma que se estende até, mas não através, da camada muscular da 
mucosa. Ausência de vasos linfáticos na mucosa. 
 Risco da cirurgia , risco de neoplasia residual, idade, comorbidades do paciente 
 
b) Conduta cirúrgica 
 Impossibilidade de tratamento endoscópico. 
 Conduta endoscópica não curativa. 
 Risco da cirurgia , risco de neoplasia residual, idade, comorbidades do paciente. 
 Objetivos: Ressecção do tumor primário, ressecção de metástases, paliativo 
 
Técnicas: 
(1) Ressecção total do tumor: só é indicada no tumor de reto. T1: tumor restrito a mucosa e 
submucosa; crescimento polipoide. < 2 cm; bem delimitado. Por duas vias: transanal e TEM 
(microcirurgia endoscópica transanal). 
(2) Colectomia Direita com Anastomose: Qualquer tumor de Cólon direito a cirurgia é praticamente 
a mesma: deverá tirar o tumor ( margem cirúrgica são de 5 cm) e os linfonodos do Meso. 
Hemicolectomia direita com anastomose íleo-transverso. 
(3) Retossigmoidectomia: Reto alto intraperitoneal e sigmoide. 
(4) Amputação abdômino-perineal do reto: Reto extraperitoneal. Margem 2 cm nos tumores pouco 
diferenciados e 1 cm nos bem diferenciados. Paciente fica com colostomia definitiva. 
(5) Ressecção anterior do reto com anastomose: Para evitar a cirurgia mutiladora (4). Anastomose 
com duplo grampeamento. 
(6) Colectomia total: indicada sempre : na PAF, RCUI, HNPCC, Tu Sincrônicos 
(7) Ressecção das Metástases: hepáticas (fazer em todas seguida de quimioterapia) e pulmonares. 
(8) Derivações paliativas: Internas e externa 
 
c) Tratamento radioterápico 
Restrito ao Ca. de reto. Não faz radioterapia para um Ca. intraperitoneal; Preferência na forma 
Neoadjuvante. 
 
d) Tratamento quimioterápico 
Terapia Neoadjuvante e Adjuvante. Quando faz ressecção cirúrgica e encontra linfonodos positivos, 
quando tem tumores perfurados ou invadidos em outros órgãos (T4). 
 
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e) Seguimento pós operatório 
Exame físico, CEA ( antígeno cárcino embrionário), exames de imagens, colonoscopia. 
 
17) Seguimento 
o Anamnese – exame físico; 
o Exame proctológico 
o Exames endoscópicos (colonoscopia) 
o Se operou com margem de segurança, fazer nova colonoscopia em 1 ano. A recidiva não vai ser no 
reto. 
o Se não foi possível chegar até o íleo por causa de obstrução causada pelo tumor, fazer 
colonoscopia precoce, em 3 meses. 
o Enema opaco 
o USG 
o TC 
o Marcadores biológicos (CEA); 
o RM 
o PET scan.