Gastro Carcinoma Hepatocelular

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Scheila Maria 
2016 
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GASTRO - CARCINOMA HEPATOCELULAR 
1) Incidência, Epidemiologia: É uma das neoplasias mais comuns em todo o mundo com uma razão 
entre homens e mulheres de carca de 4:1 (1:1 na ausência de cirrose). 
 
CARCINOMA HEPATOCELULAR 
o Tumor primário mais comum no fígado (90%); 
o Quinta causa de câncer no mundo; 
o Incidência de 1 milhão/ano e aumentando; 
o Causa mais frequente de morte em cirróticos; 
o Sexo masculino – 4:1; 
o Distribuição geográfica: 
o Extremamente frequente: China, Taiwan, Japão e África Tropical (vírus B); 
o Brasil: incidência pouco elevada. Maior no Norte, nordeste, e sudeste do que no sul. 
Idade: menor em regiões de alta incidência. Aparece normalmente em pessoas maiores de 50 anos. 
 
Revisar anatomia do fígado e lembrar -> [Divisão anatômica do fígado em 8 segmentos. A divisão 
em lobo direito, esquerdo, quadrado e caudado é coisa bem antiga que Vasconcelos falou que está 
em desuso. Cada segmento tem um ducto arterial, biliar e venoso]. 
 
o Carcinógenos químicos: O carcinógeno químico natural ubíquo mais bem estudado e mais potente é 
um produto do fungo Aspergillus, denominado aflatoxina B1. 
o Hepatite: Há uma forte associação entre as taxas de portadores crônicos de hepatite B e a incidência 
aumentada de CHC. O CHC associado ao HBV pode envolver ciclos de destruição hepática com 
proliferação subsequente, e não necessariamente cirrose franca. 
o Outras condições etiológicas: Ainda não está claro se a cirrose em si é um fator predisponente ao 
desenvolvimento de CHC, ou se as causas subjacentes da cirrose são, na verdade, os fatores 
carcinogênicos. Vários distúrbios subjacentes estão associados a um aumento do risco para CHC 
associado a cirrose, como hepatite, álcool, hepatite ativa autoimune crônica, cirrose criptogênica e 
EHNA. 
Etiologia de CHC nos 20% de pacientes que não tem cirrose é atualmente obscura, e sua história natural 
de CHC não está bem definida. 
2) Forma de apresentação 
o Massa única, múltiplos nódulos, tumor infiltrativo ou difuso; 
o Misto (CHC + colangiocarcinoma) essa associação é rara; 
o Variante fibrolamelar (1%); 
o Não parece ter relação com cirrose ou doença hepática viral; 
o Mulheres jovens e melhor prognóstico que o CHC clássico; 
3) Manifestações clínicas 
 
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A) Sintomas: 
Consistem em dor abdominal , perda de peso fraqueza, plenitude, edema abdominal, icterícia e náuseas. 
O edema abdominal pode ocorrer como uma consequência de ascite devido a doença hepática crônica 
subjacente ou ser causado por um tumor de expansão rápida. Ocasionalmente, uma necrose central ou 
hemorragia aguda na cavidade peritonial levam à morte. A icterícia costuma ser causada por obstrução 
dos ductos intra-hepáticos por doença hepática subjacente. A hematêmese pode ocorrer devido a 
varizes esofágicas devido à hipertensão portal subjacente. Observa-se dor óssea em aproximadamente 
3 a 12% dos pacientes, mas as necropsias apresentam metástases ósseas patológicas em cerca de 20% 
dos pacientes. Entretanto, 25% dos pacientes podem ser assintomáticos. 
 
B) Sinais físicos 
A hepatomegalia é o sinal físico mais comum, ocorrendo em 50 a 90% dos pacientes. Os sopros 
abdominais são observados em 6 a 25%, e a ascite ocorre em 30 60% dos pacientes, devendo ser 
examinada pela citologia. A esplenomegalia é causada principalmente por hipertensão portal. A perda 
de peso e a perda muscular são comuns, particularmente com tumores grandes ou de crescimento 
rápido. Encontra-se febre em 10 a 50% dos pacientes, de causa desconhecida. Os sinais de doença 
hepática crônica frequentemente podem estar presentes, como icterícia, veias abdominais dilatadas, 
eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular e edema periférico. A síndrome de Budd-Chiari pode 
ocorrer devido à invasão das veias hepáticas pelo CHC, com ascite tensa bem como fígado grande e 
sensível. 
C) Síndromes paraneoplásicas. 
Consistem na sua maior parte, em anormalidades bioquímicas, sem consequências clínicas associadas. 
Incluem hipoglicemia, eritrocitose, hiipercalcemia, hipercolesterolemia, disfibrinogenemia, síndrome 
carcinoide, aumento da globulina de ligação da tiroxina, alterações nas características sexuais 
secundárias e porfiria cutânea tardia. Ocorre hipoglicemia leve no CHC de crescimento rápido como 
parte da doença terminal, e pode-se observar a ocorrência de hipoglicemia profunda. 
 
Medcurso. 
A apresentação clínica do CHC se faz principalmente de quatro formas principais: 
(1) Tríade clássica: dor em quadrante superior direito do abdome, aumento do volume abdominal e 
perda de peso. 
(2) Identificação incidental por método de imagem em paciente assintomático, com ou sem massa 
palpável em QSD. 
(3) Piora do estado clínico ou trombose de veia porta em paciente cirrótico previamente compensado. 
(4) Manifestações parancoplásicas: febre, leucocitose, caquexia, eritrocitose, hipercalcemia, síndrome 
carcinoide, hipoglicemia, porfiria cutânea tarda etc. 
 
As aminotransferases, bilirrubinas, fosfatase alcalina e GGT e leucometria global podem estar elevados. 
 
4) Detecção precoce 
o Programas de vigilância em cirróticos e outros grupos de alto risco tem permitido detecção do 
CHC em estágio inicial (30-60%). USG de 3-6 meses; 
o Nódulos < 2 cm continua sendo um desafio (ausência de critérios radiológicos confiáveis, difícil 
obtenção de material histológico). 
 
5) Ensaios sorológicos 
 
A AFP é um marcador tumoral sérico para o CHC; entretanto está aumentada em apenas cerca da 
metade dos pacientes. Acredita-se que a fração reativa à aglutinina de lens culinaris da AFP (AFP-L3) 
seja mais específica. Outro ensaio utilizado é da des-γ-carboxy-protrombina (DCP), uma proteína 
induzida pela vitamina K. Essa proteína encontra-se aumentada em até 80% dos pacientes com CHC, 
mas também pode estar aumentada em pacientes com deficiência da vitamina K. 
 
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Nos pacientes que apresentam com uma massa hepática nova ou outras indicações de descompensação 
hepática recente, deve-se medir o antígeno carcinoembrionário (ACE), vitamina B12, AFP, ferritina, 
PIVKA-2 e anticorpos antimitocondriais, devendo-se realizar testes padronizados de função hepática , 
como tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), albumina, 
transaminases, γ-glutamil transpeptidases e fosfatase alcalina. 
 
6) Radiologia 
A USG do fígado constitui uma excelente ferramenta de triagem. As duas anormalidades vasculares 
características consistem em hipervascularidade da massa tumoral e trombose por invasão tumoral de 
veias porta normais nos demais aspectos. Para determinar o tamanho e a extensão do tumor, bem como 
a presença de invasão da veia porta de maneira acurada, deve-se efetuar uma TC helicoidal/trifásica do 
abdome e da pelve com técnica de injeção intravenosa rápida de meio de contraste para detectar as 
lesões vasculares típicas do CHC. Utiliza-se a TC de tórax para excluir metástases. A RM também pode 
oferecer informações detalhadas, particularmente com os agentes de contraste mais recentes 
 
7) Diagnóstico patológico 
A prova histológica da presença de CHC é obtida por meio de uma biópsia com agulha de calibre grosso 
(core biopsy) da massa hepática guiada pela USG, bem como biopsia aleatória do fígado subjacente. O 
risco de sangramento apresenta-se aumentado em comparação. 
 
Medcurso. 
Ao se detectar um nódulo na USG de um cirrótico, existirão três possibilidades: 
(1) Nódulos < 1 cm: deverão ser seguidos com USG seridas a cada 3 meses. Se não houver crescimento 
nos próximos 2 anos, retornar à estratégia inicial. Caso cresça, agir conforme o recomendado para o 
novo tamanho. 
(2) Nódulos > 2 cm: bastará a positivdade de um método de imagem dinâmico ou AFP>200ng/mL ( ou 
400) para selar o diagnóstico. 
(3) Nódulosentre 1–2 cm: deverão ser investigados com dois exames contrastados dinâmicos. O 
diagnóstico é fechado diante da positividade dos dois métoos. Se somente um ou nenhum deles tiver 
características vasculares de hepatocarcinoma, partir para biópsia guiada por TC ou USG. 
A biopsia fecha o diagnóstico, mas, se negativa, não exclui. O paciente com nódulo >1 cm e biópsia 
negativa deverá manter o seguimento, repetindo a biópsia caso a lesão cresça. Ás vezes, o diagnóstico 
sai a partir da ressecção de um presumido adenoma, que, à biópsia de congelação, mostra ser um 
hepatocarcinoma. 
 
Aula: 
Clínico 
o Doença silenciosa; 
o Sintomatologia específica só em estágios avançados (tumor volumoso ou disseminação 
extrahepática); 
o Dor em abdome direito, astenia e emagrecimento; 
o Região de baixa incidência, uma piora clínica de paciente cirrótico fala a favor de CHC; 
o Regiões de alta incidência o CHC tende a ocorrer em pacientes mais jovens, tumores são grandes e 
frêmitos e sopros subhepáticos podem ser detectados. 
 
 Exames laboratoriais 
o Avaliação geral, provas de função hepática, marcadores para hepatite B e C, perfil de coagulação; 
o (lembrar de revisar os antígenos para HBV e os seus significados, vai que Dilson coloca na prova, sei 
lá); 
o Marcadores tumorais – não ajudam muito; 
o Alfafetoproteína (AFP): 
o Triagem no rastreamento de pacientes de alto risco; 
o Relação direta entre níveis de AFP com diferenciação e tamanho do tumor; 
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o Baixa sensibilidade (36-65%), eleva-se em outros tumores, hepatites, cirrose; 
o Especificidade de 76-94%, valor preditivo positivo (9-50%). 
o Nível superior a 400 ng/mL são específicos para CHC. 
o Desgamacarboxiprotrombina (DCP): 
o Protrombina anormal elevada em 57,7% dos pacientes; 
o Pouca acurácia no rastreamento; 
o Marcador de invasão celular, não sendo um bom teste para diagnóstico precoce; 
o Exame caro, invasivo, em desuso; 
o Está elevado em condições benignas (pancreatite, colangite, cirrose). 
 
 Exames de imagem 
o USG; 
o TC; 
o RNM; 
o Angiografia hepática; 
 
 
8) Tratamento 
A maioria dos pacientes com CHC tem duas doenças hepáticas, cirrose e CHC, sendo cada uma delas 
uma causa independente de morte. A presença da cirrose geralmente traz problemas para cirurgia de 
ressecção, terapias ablasivas e quimioterapia. Os pacientes que apresentam com tumores avançados( 
invasões vasculares, sintomas, disseminação extra-hepática) apresentam sobrevida média de 
aproximadamente 4 meses com ou sem tratamento. 
 
Estágios I e II do CHC 
Os tumores de estágio inicial podem ser tratados de maneira bem-sucedida com o uso de várias 
técnicas, como a ressecção cirúrgica, abação local e terapias de injeção local. Pelo fato de a maioria dos 
pacientes com CHC sofrer de um defeito de campo no fígado cirrótico, eles apresentam risco de 
múltiplos tumores hepáticos primários subsequentes. Muitos terão, doença hepática subjacente 
significativa e talvez não tolerem perda cirúrgica maior de parênquima hepático e poderão ser elegíveis 
para transplante ortotópico de fígado (TOF). 
 
A) Excisão cirúrgica O risco de hepatectomia de grande porte é elevado, devido À doença hepática 
subjacente e ao potencial risco de desenvolver insuficiência hepática, porém é aceitável em 
casos selecionados. A oclusão pré-operatória da veia porta pode, algumas vezes, ser realizada 
para provocar atrofia do lobo acometido pelo CHC e hipertrofia compensatória do fígado não 
acometido, possibilitando uma ressecção mais segura. 
Nos pacientes cirróticos, qualquer cirurgia de fígado de grande porte pode resultar em 
insuficiência hepática. Apenas os pacientes com categoria Child A devem ser considerados para 
ressecção cirúrgica. Os pacientes nas categorias de Child B e C como CHC nos estágios I e II 
devem ser encaminhados para TOF, quando apropriado, assim como os pacientes com ascite ou 
história recente de sangramento de varizes. 
B) Estratégias de ablação local A ablação por radiofrequência (ARF) usa calor para fazer ablação 
dos tumores. O tamanho máximo das sondas permite uma zona de necrose de 7 cm, que seria 
adequada para um tumor de 3 a 4 cm. O tratamento de tumores próximos dos pedículos portais 
principais pode levar à lesão e obstrução do ducto biliar, o que limita a localização de tumores 
anatomicamente adequados para essa técnica. 
C) Terapia por injeção local Vários agentes foram usados para injeção local nos tumores, mais 
comumente o etanol (IPE). A IPE provoca a destruição direta das células cancerosas, mas não é 
seletiva para o câncer e destrói as células normais nas regiões adjacentes. Requer múltiplas 
injeções. 
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D) Transplante de fígado (TOF) Uma opção viável para tumores de estágios I e II no contexto da 
cirrose é o TOF, possibilitando uma sobrevida que se aproxima daquela para casos sem câncer. 
Para o CHC avançado, o TOF foi abandonado, em virtude das altas taxas de recidiva do tumor. 
CHC de estágio III e IV 
Existem menos opções cirúrgicas para os tumores de estágio III acometendo estruturas vasculares 
importantes. Nos pacientes sem cirrose, uma hepatectomia maior é viável, embora o prognóstico seja 
ruim. Devido à natureza avançada destes tumores, mesmo a ressecção bem sucedida podem ser 
acompanhada de rápida recidiva. Tais pacientes não são considerados candidatos a transplante devido 
às taxas altas de recidiva do tumor, a menos que seus tumores possam ser reclassificados em um 
estágio mais baixo com terapia neo-adjuvante. 
A) Quimioterapia regional Há uma vantagem de sobrevida para TACE em um subgrupo 
selecionado de pacientes, com uso de doxorrubicina e cisplatina. 
B) Tendências atuais Vários novos tratamentos estão sendo avaliados para o CHC. Estes incluem 
agentes biológicos, como Raf quinase e inibidores do fator de crescimento endotelial vascular ( 
VEGF); o Ítrio parece ser promissor, sem as toxidades da quimioterapia, e a vitamina K2 parece 
evitar as recidivas após ressecção. 
Aula 
Ressecção cirúrgica 
o Melhor opção de tratamento em pacientes sem cirrose; 
o Deve ser individualizado nos fígados cirróticos; 
o Candidatos: 
o Tumor único 
o Excelente reserva funcional (childA ou bilirrubinas normais e alguns childB cuja ressecção 
programada seja pequena); 
o Contra indicações 
o Hipertensão portal significativa (>10mmHg nas veias hepáticas maiores) + varizes 
esofagianas; 
o Esplenomegalia + plaquetas < 100.000/mm³; 
o Casos duvidosos 
o Fazer volumetria hepática e taxa de depuração do verde de indocianina. 
o Morbidade 38% e mortalidade 3-5%. Sobrevida 5 anos de 23% 
o Recorrência 
o Tamanho do tumor 
o Baixa diferenciação celular 
o Invasão macro ou microvascular 
o Disseminação para nódulo satélite 
o Manutenção de órgão de alto risco para formação de nódulos displásicos; 
o Quimioterapia ou quimioembolização adjuvante não mostrou benefício. 
Transplante hepático 
o Tratamento de escolha para cirróticos com tumores únicos até 5 cm ou 3 nódulos de 3 cm; 
o Sobrevida 70% em 5 anos / taxa recidiva 15% 
o Critério gravidade MELD (Model for end stage liver disease) 
o Prediz mortalidade no primeiro trimestre pós-procedimento (dosagem bilirrubina, protrombina e 
creatinina) 
o 20 pontos – inclusão em lista de espera 
o 24 pontos – após 3 meses 
o 29 pontos – após 6 meses 
o Critério de CHILD 
o Alcoolização percutânea, radiofrequência, embolização e quimioembolização de tumores. 
Ablação local 
o 80% em tumores < 3 cm de diâmetro e 50% em tumores entre 3-5 cm 
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o Sobrevida 5 anos: 40-70% 
o Pacientes child A com tumores menores que 2 cm são os principais candidatos, mesmo assim não 
alcança o resultado do tratamento cirúrgico; 
o Radiofrequência: 
Quimioembolização arterial 
o Forma mais frequente de tratamento do CHC irressecávelo Injeção de quimioterápico (doxorrubicina, mitomicina, cisplatin) com embolizantes (lipiodol, 
geofan) na artéria nutridora do tumor. 
o Retarda de modo significativo a progressão tumoral, melhorando sobrevida [...].