Gastro Hérnias abdominais

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Scheila Maria 
2016 
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GASTRO – HÉRNIAS ABDOMINAIS 
 
DEFINIÇÃO 
 É uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes 
circundantes, geralmente na parede abdominal. 
 As hérnias da parede abdominal ocorrem em locais onde a aponeurose e a fáscia não são 
cobertas por músculo estriado. São esses: áreas inguinal, femoral e umbilical, a linha alba, a 
porção inferior da linha semilunar e locais de incisões anteriores. 
 O denominado colo ou orifício de uma hérnia é localizado na camada músculo-aponeurotica 
mais interna, enquanto o saco herniário é revestido por peritônio e faz protrusão no colo. 
 Hérnia redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura 
circundante, ou seja, o saco herniário retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou 
através de manobra manual. 
 Hérnia irredutível ou encarcerada: Irredutibilidade e aprisionamento de uma víscera. 
 Hérnia estrangulada: tem suporte sanguíneo comprometido para seus conteúdos, o que é 
uma complicação grave e potencialmente fatal. Quadro de dor intensa com sinais flogísticos. 
OBS: Ocorre estrangulamento com mais frequência nas hérnias grandes que têm pequenos orifícios, porque o pequeno 
colo da hérnia obstrui o fluxo sanguíneo arterial, a drenagem venosa, ou ambos para os conteúdos do saco herniário. 
 Hérnia externa: faz protrusão por todas as camadas da parede abdominal. 
 Hérnia interna: é protrusão do intestino através de um defeito na cavidade peritoneal 
 Hérnia interparietal: ocorre quando o saco herniário é contido na camada músculo-
aponeurótica da parede abdominal. 
 Hérnia por deslizamento: é quando um órgão interno constitui uma porção da parede do 
saco herniário. A víscera mais comum é o cólon ou bexiga. A maioria é uma variante de 
hérnias indiretas. 
 Hérnia recidivante: está associada à incidência mais alta de recidiva secundária. Quase 
sempre requerem colocação de prótese de malha para o reparo. 
 Hérnias de Richter: há estrangulamento parcial de víscera abdominal, sem sinais de 
obstrução intestinal. 
 Hérnia de Littré: tem o divertículo de Meckel no saco herniário. Pode evoluir com 
estrangulamento e necrose sem sinais de obstrução intestinal. 
 Hérnia Amyand: o apêndice entra no saco herniário. 
OBS: Não existe correlação entre o defeito da hérnia e o tamanho do saco herniário. 
 Incidência: 75% é inguinal, 2/3 são indiretas, as inguinais são mais comuns em homens e 
femorais mais comum em mulheres. As inguinais e femorais são mais comuns do lado 
direito, a prevalência aumenta com a idade e estrangulamento é a complicação mais 
comum. 
[UM RESUMO DE ANATOMIA] 
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 De anterior para posterior: pele  tec. Subcutâneo  m. oblíquo externo  m. oblíquo 
interno  artérias ilíacas circunflexa superficial, epigástrica superficial e pudenda externa 
e veias acompanhantes. 
 A aponeurose oblíqua externa funciona como o limite superficial (ou anterior) do canal 
inguinal. O ligamento inguinal é a margem inferior da aponeurose oblíqua externa, que 
apresenta um espessamento, e estende-se da espinha ilíaca superior anterior ao tubérculo 
púbico. O anel inguinal externo é uma abertura ovoide da aponeurose oblíqua externa que é 
posicionado superior e levemente lateral ao tubérculo púbico. O cordão espermático sai do 
canal inguinal pelo anel inguinal externo. O m. oblíquo interno funciona como a borda 
cefálica (ou superior) do canal inguinal. 
 O canal inguinal tem cerca de 4 cm de comprimento e localiza-se 2 a 4 cm cefálico ao 
ligamento inguinal. O canal estende-se entre os anéis inguinal interno e externo. É definido 
como uma passagem entre a musculatura da parede abdominal, de direção oblíqua, que 
segue de lateral para medial e da profundidade para os planos mais superficiais. O canal 
inguinal contém o cordão (funículo) espermático, no homem, e o ligamento redondo do 
útero, na mulher. 
OBS: O triângulo de Hesselbach refere-se às margens do assoalho do canal inguinal. As hérnias diretas ocorrem no 
triângulo, enquanto que as indiretas ocorrem lateralmente. 
OBS 2: Outra forma de diferenciação anatômica se refere à artéria e veia epigástricas. As hérnias inguinais indiretas 
ocorrem lateralmente aos vasos e as hérnias diretas ocorrem medialmente. 
 
[HÉRNIAS INGUINAIS] 
 Hérnias inguinais indiretas: 
o São secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto 
peritônio-vaginal, uma espécie de túnel criado pela descida do testículo da cavidade 
abdominal em direção à bolsa escrotal. Normalmente, esse conduto é obliterado 
totalmente. Quando não há obliteração do conduto após o nascimento, ou o 
fechamento é parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o 
canal inguinal, permitindo o aparecimento de hérnia indireta, hidrocele do cordão 
ou hidrocele comunicante. 
o O saco herniário inguinal indireto passa do anel inguinal interno obliquamente em 
direção ao anel inguinal externo e por fim para o escroto. 
o Ao exame físico: a parede posterior é rígida e a protrusão é para a região inferior. 
 Hérnias inguinais diretas: 
o São resultados de alterações adquiridas. Há um enfraquecimento da musculatura da 
parede posterior do canal inguinal. A hérnia direta ocorre no triângulo de 
Hesselbach, segmento mais frágil da fascia transversalis. 
o O saco herniário faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal 
interno e vasos epigástricos inferiores. 
o Ao exame físico: parede posterior flácida e a protrusão é para frente. 
o Fatores associados: tabagismo, idade avançada, desnutrição, doenças crônicas 
debilitantes, atividade física intensa. 
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 Mais comuns em homens, 60% do lado direito, 30% esquerdo e 10% bilaterais. 
 Diagnóstico: 
o Exame clínico – principal e único instrumento diagnóstico. Incomum a utilização de 
exames complementares. 
o Exame físico: buscar fatores causais (tosse crônica, constipação, ascite); palpação da 
região inguinal buscando assimetria ou massas; métodos para definir se é direta ou 
indireta*; pesquisar contralateral e em outros orifícios herniários. 
*OBS: O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é palpado através da bolsa escrotal; Introduz o dedo 
indicador na porção inferior da bolsa escrotal e invagina o saco herniário para o interior do canal inguinal até 
encontramos o orifício inguinal externo. Pede-se ao paciente para fazer a manobra de Valsalva. Se a protrusão vier de 
encontro com o dedo ou mover-se de lateral para medial no canal inguinal sugere uma hérnia indireta. Já se a 
protuberância progredir de profunda para superficial ou for sentida na polpa digital, através do assoalho inguinal sugere-
se uma hérnia direta. 
*OBS2: Protuberância localizada abaixo do ligamento inguinal é compatível com uma hérnia femoral. 
o Principal achado diagnóstico: saliência na região inguinal. Pode haver dor mal 
definida ou desconforto vago na região (geralmente não são dolorosas, a menos que 
tenha ocorrido encarceramento ou estrangulamento). Pode ocorrer parestesia. 
o O EF isolado geralmente diferencia a hérnia inguinal de massas na virilha; 
o Avaliar o paciente sentando e em pé [na criança o exame é em pé], realizar manobra 
de Valsava. 
o USG: É desnecessário em quase todos os pacientes, salvo raras exceções. [Pode 
facilitar a detecção de hérnias ocultas, direta, indireta e femoral]; 
o TC: hérnias obscuras e incomuns, massas atípicas da virilha. 
o Laparoscopia na dúvida. 
 
 Classificação: Classificação de Nyhus. 
 
 
[medcurso] [Sabiston] 
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 Tratamento não operatório:O tratamento conservador como o uso de fundas, por 
exemplo, só é feito, atualmente, em pacientes sem condições de serem operados ou que se 
recusem. 
 Recomenda-se a cirurgia após a descoberta de uma hérnia inguinal pelo possível aumento 
progressivo e enfraquecimento, com o potencial de encarceramento e estrangulamento! 
 A decisão quanto ao momento cirúrgico adequado e o tipo de cirurgia a se realizar 
dependem basicamente se a hérnia é redutível, encarcerada ou estrangulada. 
 HÉRNIA ENCARCERADA X ESTRAGULADA - CONDUTA: Os pacientes que apresentam 
encarceramento agudo geralmente referem história de dor aguda e intensa na região 
inguinal após alguma situação de aumento súbito da pressão intra-abdominal e 
abaulamento irredutível. Caso o conteúdo do saco herniário inclua as alças intestinais, o 
paciente pode se apresentar com síndrome de obstrução intestinal associada ao quadro 
doloroso*. Excluída a presença de estrangulamento ou de obstrução intestinal, devemos 
tentar a redução manual do saco herniário (Manobra de Taxe). Caso a hérnia se mostre 
irredutível apesar de todas as manobras, devemos indicar tto cirúrgico em caráter de 
urgência, já que o risco de evolução para o estrangulamento alto (Lembrar: a estrangulada 
é a encarcerada não tratada precocemente, o tempo é fator diferenciador). 
OBS: o paciente pode apresentar um quadro de abdome agudo obstrutivo e isquêmico: ocorre dor, distensão abdominal 
e aumento do trânsito intestinal, significa encarceramento. Quando o quadro de ílio paralítico surge significa 
estrangulamento. 
 
OBS: CONDUTA DO RX – supino e ortostático em AP. 
1. Quadro clínico: 
Dor abdominal 
Distensão abdominal 
Vômitos 
Choro incoercível 
Parada de flatos e 
fezes 
Crianças <3 meses = 
28,3% 
2. Exame físico: 
Tumor inguinal 
irredutível 
Distensão abdominal 
Quadros avançados: 
sinais de peritonite 
3. Diagnóstico 
Exame físico 
RX de abdome* 
USG 
Com sinais de 
isquemia 
Cirurgia 
Sem sinais de 
isquemia 
Redução incruenta: 
Até 6h - ideial 
Até 24h - aceitável 
Sedação/analgesia/Trendelemburg 
Se redução for 
insuficiente 
Cirurgia 
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 Hérnia estrangulada  Emergência cirúrgica. [pois as estruturas intra-abdominais 
apresentam sofrimento isquêmico, o que coloca o paciente em grande risco de peritonite]. 
 Hérnias redutíveis  operadas eletivamente. 
 Hérnia encarcerada  Emergência médica [Irredutibilidade e aprisionamento de uma 
víscera]. 
 Hérnia domiciliada  Presa por aderências, geralmente são recidivas e possuem 
potencial para encarcerar e estrangular. 
 CONDUTA na criança, a hérnia indireta é responsável por 95% dos casos, tem alto índice 
de acometimento bilateral [deve-se examinar contralateral] e alto risco de 
estrangulamento, principalmente durante o primeiro ano de vida. A cirurgia está indicada 
em todas as crianças no momento do diagnóstico. 
 Tratamento operatório: 
o AULA: Faz uma incisão transversa ou oblíqua na região inguinal e são abertos os 
planos subcutâneos e do oblíquo externo. O cordão espermático é isolado da parede 
posterior e separado do saco herniário. Daí faz o diagnóstico da hérnia se direta ou 
indireta, faz redução do saco herniário direto ou abertura do saco indireto com 
redução do seu conteúdo, ligadura alta e ressecção do anel interno. Daí vem a forma 
de reforço. 
o Reparos anteriores: Indicados para casos com contaminação simultânea ou 
ressecções intestinais concomitantes quando a colocação de uma malha pode ser 
contraindicada 
o Reparo de tecidos: apresenta altas taxas de recidiva, mas é indicado em hérnias 
estranguladas em que a ressecção do intestino é necessária e próteses de malha são 
contraindicadas. Opções disponíveis: trato iliopúbico, reparos de Shouldice, Bassini 
e McVay. 
 
a. Reparo do trato iliopúbico : aproxima o arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico com uso de 
suturas interrompidas. 
b. Reparo de Shouldice: utiliza uma técnica de sutura corrida dos quatro planos de estruturas musculares. Está 
associado à taxa de recidiva muita baixa e a um alto grau de satisfação do paciente em pacientes altamente 
selecionados. 
c. Reparo de Bassini: é realizado por sutura dos arcos músculo-aponeuróticos do transverso abdominal e oblíquo 
interno ou tendão conjunto ao ligamento inguinal. Tem alto índice de recidiva. 
d. Reparo de McVay ou ligamento de Cooper: é popular para correção de hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas 
grandes, hérnias recidivantes e hérnias femorais. É particularmente utilizado para hérnias femorais estranguladas 
porque ele proporciona obliteração do espaço femoral sem o uso de malha. São usadas suturas interrompidas 
inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper. 
 
o Reparo de hérnia inguinal livre de tensão: emprega uma malha sintética para 
sobrepor o defeito. Existem várias opções para colocação de malha durante 
herniografia inguinal anterior, incluindo a abordagem de Lichtenstein e a técnica de 
tampão e remendo. 
 
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a. Reparo de Lichtenstein: uma peça de malha inabsorvível protéica é colocada com sutura inabsorvível 
monofilamentar. Cria-se então um novo anel inguinal interno por onde passam o nervo ilioinguinal e o ramo genital 
do nervo genitofemoral. O cordão espermático é abraçado pela tela. Desvantagem: pode desencadear dor crônica. 
b. Técnica do tampão e remendo: Um tampão (plug) com formato de cone de malha de polipropileno é inserido no 
anel inguinal interno. Quando inserido este arma-se como um guarda-chuva e oclui a hérnia. É então costurado nos 
tecidos circundantes e mantido no local por remendo de malha de cobertura adicional. É uma extensão do reparo de 
Lich tenstein. 
 
OBS: Criança ou paciente muito jovem: não usa tela!! 
 
 Tratamento laparoscópico: É um reparo com malha livre de tensão com abordagem pré-
peritoneal. É obrigatório o uso de prótese. Há duas técnicas: (1) extraperitoneal total 
(TEP) na qual o espaço pré-peritoneal é alcançado através de incisão infraumbilical, 
penetra-se o endoscópio com balão que é insuflado alargando a região; (2) 
Transabdominal (TAPP) na qual o espaço é acessado depois da penetração na cavidade 
do peritônio. Não existem contra-indicações absolutas. As vantagens incluem recuperação 
mais rápida, menos dor, menos infecção local, entre outros. 
 Complicações pós op: Hematoma, seroma, infecção de trato urinário, orquite isquêmica, 
infecção de sítio cirúrgico, neuralgia, recidiva, dor crônica. Dor é a complicação mais 
comum. 
 Diagnósticos diferenciais: Os diagnósticos diferenciais de massa na virilha incluem 
hidrocele, cisto de cordão, neoplasia, hérnia femoral. 
 
[HÉRNIA FEMORAL] 
 
 
 É mais comum em mulheres, mais comum à direita (devido ao efeito tamponante do 
sigmoide do canal femoral esquerdo), 20% bilaterais. 
 Ocorre pela protrusão do conteúdo abdominal pelo canal femoral, que é limitado pelo trato 
iliopúbico, ligamento de Cooper, veia femoral e junção do trato iliopúbico e do ligamento de 
Cooper (ligamento colunar); 
 Produz uma protuberância abaixo do ligamento inguinal (Tem que diferenciar, pois as 
condutas são diferentes, traça a linha inguinal, determina de a hérnia está acima ou abaixo). 
 Tem alta incidência de estrangulamento  Todas as hérnias femorais devem ser 
reparadas e as encarceradas devem ter os conteúdos do saco herniário examinados 
quanto à viabilidade. 
 Pode ser reparada utilizando-se o reparo de McVay (ligamento de Cooper), o mesmo já 
explicado acima para tto da hérnia inguinal OU com a utilização de telas. 
 Nos casos deintestino comprometido, a abordagem do ligamento de Cooper é a técnica 
preferida porque a malha é contraindicada. 
 
 
 
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[HÉRNIA UMBILICAL] 
 Definição: persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada 
aponeurótica após o nascimento causando uma protrusão anormal do peritônio 
contendo tecido gorduroso pré-peritoneal e omento. 
Embriologia: Na 4ª semana de gestação inicia-se a formação da parede abdominal. Na 6ª-10ª ocorre crescimento do 
intestino maior que da cavidade abdominal (hérnia fisiológica). Na 12ª ocorre reconstituição da parede abdominal com 
exceção do anel umbilical. Até o nascimento ocorre contração do anel rudimentar, aproximação dos músculos 
abdominais e linha Alba e formação do anel umbilical. Por fim, ocorre trombose dos vasos, ressecção do cordão, 
formação da cicatriz umbilical. 
 2ª malformação mais comum na cirurgia pediátrica, prevalência de 30-40% ao nascer, 
2-10% com 1 ano de idade e < 0,5% no adulto. 
 Nas crianças, são congênitas e comuns, no entanto, na maioria dos casos (entre 0,5 – 
1,5cm) se fecham espontaneamente por volta dos dois anos de idade. [por isso não tem 
indicação cirúrgica em RN] 
 Nos adultos, é mais comum em mulheres e são decorrentes da infância quando não 
tratadas ou adquiridas: gravidez, obesidade, ascite. 
 Estrangulamento incomum. 
 Diagnóstico: clínico, palpação do anel herniário. 
 Assintomáticas pequenas (até 2-3cm), apenas detectáveis no exame: não necessitam 
reparo! 
 Sintomáticas, grandes (>3cm), pacientes cirróticos, RN com hérnia > 1,5 cm, 
encarceramento, espessamento da pele sobrejacente ou ascite incontrolável: 
necessitam reparo! 
 Lembrar: nas crianças não utiliza tela no reparo. No adulto sim. 
 Tratamento: 
o Criança após 2 anos – fechamento longitudinal 
o Adulto (quando tiver sintomas) – plásticas cutâneas, telas, sutura dupla 
formando jaquetão, autoplastia de Quénu (retalho aponeurótico). 
[HÉRNIA EPIGÁSTRICA] 
 Protrusão da gordura pré-peritoneal através de pequeno defeito na linha média da 
aponeurose anterior – linha Alba. 
 Mais comum em homens e indivíduos com uma única decussação aponeurótica 
 Localizam-se entre o processo xifoíde e umbigo (5-6cm de distância) 
 Geralmente são herniações de gordura peritoneal, causam dor e desaparecem com o 
paciente deitado. 
 Recomenda-se o reparo: excisão do tecido pré-peritoneal encarcerado. 
 Diástase dos retos: 
o Não tem indicação de ttt cirúrgico 
o Tratamento apenas fisioterápico ou plástica 
o Linha Alba mais larga e mais fraca. 
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[HÉRNIA INCISIONAL] 
 Ocorrem como resultado de uma tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma 
incisão prévia, que em geral se associa a infecção no local cirúrgico. Elas aumentam ao 
longo do tempo, promovem dor, obstrução intestinal, encarceramento e 
estrangulamento. 
 Fatores predisponentes: idade avançada, infecção do local cirúrgico e obesidade. 
[HÉRNIA DE SPIEGUEL] 
 Protrusão dos órgãos pela linha semilunar 
 São incomuns, em geral interparietais, pequenas (1-2 cm de diâmetro) e se 
desenvolvem durante a quarta até a sétima década de vida. 
 Quadro clínico: inespecífico, dor moderada ou intermitente (principal sintoma), 
sensação de peso, hiperestesia local. [Na maioria dos casos não se identifica a hérnia a 
palpação. Não há protruberância, pois a hérnia está abaixo da aponeurose do m. oblíquo 
externo] 
 Diagnóstico: necessita exame complementar – Rx simples, trânsito intestinal, contraste 
intraperitoneal, USG, laparoscopia. 
 Tratamento: laparoscopia, incisão transversa ou oblíqua em fossa ilíaca. Utilização de 
tela. Deve ser reparada por risco de encarceramento. 
[HIDROCELE] 
 Principal diagnóstico diferencial 
 Acúmulo de líquido entre as membranas da túnica vaginal 
 Caracterizado por aumento do volume escrotal de consistência cística 
 Comunicante: persistência do conduto peritônio-vaginal 
 Tratamento: se depois de 6 meses permanecer, indica-se a terapia cirúrgica 
semelhante a hérnia. 
 Se no RN confirmar a palpação, faz cirurgia (??) 
[CISTO DE CORDÃO] 
 Coleção líquida encontrada na região inguinal resultando da regressão proximal e distal 
do conduto peritônio-vaginal 
 Conduta é cirúrgica após realizar o diagnóstico. 
[GASTROQUISE X ONFALOCELE] 
 Onfalocele: protegido pelo peritôneo e membranas amnióticas 
 Gastroquise: alças expostas no líquido amniótico.