Infecto Hepatites

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Scheila Maria 
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INFECTO – HEPATITES VIRAIS 
 
 
 
[HEPATITE A] 
 Vírus: HAV – picornavirus do tipo RNA, que tem o homem como principal reservatório. 
É resistente ao aquecimento, a variações no pH, baixas temperaturas e umidade e é 
inativado por aquecimento a 100 graus por 1 minuto. 
 Transmissão feco-oral (intra-familiar, institucional, água e alimentos – frutos do mar). 
 Transmissibilidade: de 7-14 dias antes do aparecimento dos sintomas até 5 dias 
depois da icterícia. (criança com hepA diagnosticada: recomendar a separação de copo, 
banheiro e afastamento da escola). 
 Período de incubação: 2-6 semanas. 
 Sintomas subclínicos: dor abdominal, vômitos, mal estar, adinamia, febre. 
 90% são assintomáticos/ 10% apresentam icterícia, colúria e 1% destes evoluem para 
complicações como encefalite viral (hepatite fulminante aguda) 
 Na forma fulminante TCD8 ataca maciçamente o fígado, ocorre infiltração e necrose com 
dano hepatocelular por resposta imune excessiva. É mais comum em idosos e 
portadores de doença hepática crônica. 
 Medida individual + efetiva = vacina 
 Medida comunitária + efetiva = saneamento básico 
 O raciocínio clínico para hepatite surge apenas quando se detecta icterícia. 
 
 Diagnóstico 
o Sorologia – apenas em indivíduos sintomáticos 
 Anti-HVA IgG: situações prévias, contato prévio com o vírus. (ver obs1) 
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 Anti-HVA IgM: situações agudas (5-10 dias após infecção até 6 meses) 
o Hemograma: 
 AST/ALT > 1 significa mau prognóstico (lembrar que o AST é mais 
importante pois está na mitocôndria, seu aumento indica dano maior a 
célula, lesão mitocondrial) 
o Bilirrubina total = 1,0 (direta = 0,6/ indireta = 0,4). Na hepA, na verdade nas 
hepatites virais em geral, o aumento da bilirrubina é decorrente de aumento na 
bilirrubina direta, há conjugação da bilirrubina, por isso sobe a direta – ver obs2 
Obs1: Os testes para anti-HAV total (IgM e IgG) permanecem reagentes após a infecção ou 
imunização durante toda a vida do paciente, sendo úteis apenas para identificar indivíduos em 
risco que não tiverem sido previamente imunizados. Já os Os anti-HAV elevam-se no soro 
poucos dias antes do início dos sintomas e somente esse achado (IgM anti-HAV) autoriza o 
diagnóstico de HepA. 
Obs2: Na fulminante o valor da bilirrubina indireta que aumenta. 
 Tratamento 
o Sintomático (para vômito, febre) + hidratação. Além disso pode-se recomendar 
repouso e evitar drogas hepatotóxicas (ex: paracetamol) e álcool. 
o Hepatite fulminante: o ttt nesses casos deve ser realizado por centros 
capacitados para transplante hepático. 
o OBS: Em doenças virais, não usar AAS. 
o Vacinação: A vacinação contra HAV agora faz parte do calendário vacinal básico, 
devendo ser feita em duas doses: a primeira aos 12 meses e a segunda aos 18 
meses de vida. 
 
[HEPATITE B] 
 Vírus – HBV que pertence à família Hepadnaviridae. Possui um nucleocapsídeo proteico 
(HbcAg), antígeno de superfície viral (HbsAg) e ainda o antígeno “e” do vírus da HepB 
originado de processamentos celulares. 
 Transmissão: por solução de continuidade (pele e mucosas), relações sexuais 
desprotegidas, por via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens...) 
e transmissão vertical. 
 Leite materno: HBsAg + 
o 70 a 90%  mães HBsAg e HBeAg reagente 
o 20% a 30%  mães HBsAg reagente e HBeAg não reagente. 
 Entre 10 e 15 semanas após a infecção, os níveis séricos de ALT e AST começam a se 
elevar, indicando dano hepático mediado por resposta a células T. 
 História natural da doença: A doença se apresenta em quatro fases: 
o Imunotolerância: existe elevada replicação viral, sem evidências de agressão 
hepatocelular, a resposta imune do hospedeiro consegue conter os danos e, por 
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isso, as aminotransferases estão normais ou próximas do normal. Não há 
indicação de ttt. 
o Imunoclearance: esgota-se a tolerância imunológica, há agressão dos hepatócitos 
nos quais ocorre replicação viral, gerando elevação das transaminases, HBeAg se 
apresenta reagente e o ttt é indicado. 
o Portador inativo: o SI impôs-se ao vírus levando a níveis muito baixos ou 
indetectáveis de replicação viral, normalização das transaminases e, 
habitualmente, soroconversão HBeAg/antiHBe. No entanto o VHB não é 
eliminado pois o DNA viral integra o núcleo dos hepatócitos. Não há indicação de 
ttt, porém é necessário acompanhamento. 
o Reativação: reativação viral, com retorno da replicação. Esse fenômeno pode dar-
se por imunossupressão, mutações virais ou escape da vigilância imunológica. 
 Forma aguda: benignas, cursam com  dos níveis séricos de aminotransferases levando 
a sintomas inespecíficos seguida de quadro ictérico e por fim uma melhora clínica. 
Esses pacientes posssuem uma vigorosa resposta mediada por TCD4 e TCD8 capazes de 
combater o vírus antes do desenvolvimento de uma resposta imune humoral. 
 Forma crônica: transmissão vertical de mães infectadas para o neonato, que ainda não 
possui um sistema imune totalmente desenvolvido. Definida pela presença persistente 
do HBsAg no soro de um indivíduo por um período de seis meses ou mais. 
 Cronificação: 
o 5-10% dos pacientes adultos. 
o 90% em RN (infecção por transmissão vertical) 
o 70% a 90% das infecções em < 5 anos cronificam. 
o 20% a 25% dos casos crônicos com evidências de replicação viral evoluem para 
doença hepática avançada (cirrose e hepatocarcinoma). 
 A cronificação pode evoluir para hepatocarcinoma mesmo sem ter ocorrido quadro de 
cirrose no paciente  HepC, no qual ocorre cirrose antes do câncer hepático. 
 IFN-α e o IFN-β foram capazes de induzir um mecanismo de inibição na formação de 
novos capsídeos do HBV, bem como de desestabilizar os capsídeos existentes e 
degradar RNA do HBV recentemente sintetizado. (ttt de escolha para HBE+) 
 Profilaxia: a vacina é disponibilizada pelo governo, fazendo parte do calendário de 
vacinações (ver obs3) infantis. Outras formas de prevenção são a adoção de práticas 
sexuais seguras e o não compartilhamento objetos de uso pessoal. Gestantes devem 
alertar o serviço médico na hora do parto. Para os RN alguns cuidados específicos: 
o Indicação de imunoglobulina para o RN exposto: HBIg 0,5 IM (primeiras 12H) 
o Vacinação do RN (primeiras 12H – 30 dias – 180 dias) 
o HBsAg e anti-HBs aos 12 e 15 meses. 
o Aleitamento materno: liberado após a administração da primeira dose da vacina. 
 
Obs3: Vacinações: 
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• < 1 ano de idade, nas 
primeiras 12 horas de 
vida 
• Na faixa de um a 19 
anos de idade 
• Talassêmicos 
• Doadores regulares de 
sangue 
• Profissionais de saúde 
• Usuários de hemodiálise 
• Politransfundidos 
• Hemofílicos 
• Profissionais do sexo 
• Populações indígenas 
• Pessoas reclusas 
• Comunicantes 
domiciliares de 
portadores do VHB 
• Portadores de hepatite 
C 
• Portadores de 
neoplasias 
• Pessoas portadoras do 
HIV 
• População de 
assentamentos 
• Homens que fazem sexo 
com homens 
• Vítimas de violência 
sexual 
 
 
Interpretação dos resultados 
 HBsAg: doente e/ou infectado pelo HBV 
 Anti-HBS: Paciente curado e/ou vacinado 
o IgG: contato >15 dias 
o IgM: contato recente <6 meses 
o Total: IgG + IgM (>15 dias) 
 HBeAg: vírus em alta replicação = ruim prognóstico 
 Anti-HBE: vírus em baixa replicação = bom prognóstico (há anticorpo combatendo a 
replicação) 
HBS-
Ag 
Anti-
HBS 
Anti-
HBC 
total 
Anti-
HBC 
IgM 
HBE-
Ag 
Anti-
HBE 
 
DIAGNÓSTICO 
|-|+ |-| |-| |-| |-| Paciente vacinado 
|-| + + + ? ? Paciente imune c/ contato recente com o vírus 
+ |-| + + ? ? Infecção aguda 
+ |-| + |-| ? ? Infecção crônica 
+ |-| + + + |-| Infecção aguda com alta replicação viral 
+ |-| + |-| + |-| Infecção crônica com alta replicação viral 
+ |-| + |-| |-| + Infecção crônica com baixa replicação viral 
|-| |-| + |-| |-| + Hepatite oculta (ver obs4) 
|-| |-| + |-| |-| + HBV-DNA +  Paciente com vírus mutante 
 
Obs4*: Nesse paciente ou há S’ (S mutante) ou Anti-HBS abaixo do Cut-off. A conduta é vacinar 
o paciente e repetir o exame. Se o Anti-HBS der + significa que houve contato com o vírus, cura 
e o valor do Anti-HBS estava abaixo do Cut-off. Caso o Anti-HBS permaneça negativo através do 
HBV-DNA pode-se detectar um vírus mutante. 
Os bancos de sangue abaixam o valor do Cut-off de forma que aumentam a quantidade de 
falsos-positivos. 
 
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Tratamento 
 Pacientes HBeAg reagente: 
o ALT normal: monitorar a cada 3 meses. 
o ALT alterada: tratar (INF- por 16-24 semanas) 
 Nos pacientes HBE-Ag não reagente (s/ cirrose), para decidir se trata ou não, analisar a 
carga viral: 
o ALT normal OU <200 UI/mL não trata, acompanha 
o ALT alterada 
 200-2000 UI/mL  faz biopsia 
 < A2 e/ou <F2  não trata, acompanha 
 ≥A2 e/ou ≥F2  tratar (Tenofovir) – ver obs5 
o > 2000 UI  tratar (Tenofovir) 
 Paciente cirróticos: tratar (Entecavir – monoterapia) 
Obs5: Pacientes portadores de hepatite B possuem risco aumentado de doença renal, incluindo 
nefropatia membranosa, glomerolunefrite e outras doenças associadas a imunocomplexo, como a 
poliarterite nodosa. Todos os agentes virais são excretados pelos rins e os pacientes que evoluem 
ou que já são portadores de falência renal devem ter suas doses ajustadas. Os inibidores 
nucleotídeos da transcriptase reversa (tenofovir e adefovir) devem ser usados com precaução 
nesses pacientes. 
 
[HEPATITE C] 
 Vírus: HCV da família Flaviviridae. Vírus de RNA com diversidade genotípica, sendo o 
mais comum o genótipo tipo I, mais agressivo e com menor resposta terapêutica. 
 Trasmissão: drogas injetáveis ou inaláveis em primeiro lugar, procedimentos de 
manicure/pedicure, piercings e tatuagens, tratamentos odontológicos, seringas de 
vidro, endoscopia digestiva alta, relações sexuais (caso um deles tenha DST) e 
compartilhamento inadequado de objetos de uso pessoal como barbeadores. A 
transmissão vertical é de cerca de 5% e não há contraindicações ao aleitamento 
materno exceto se houver fissuras na mama. 
 O risco para infecção pelo HCV está aumentado em algumas populações, a saber: 
pessoas que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993. 
 Sintomas: Os sintomas costumam ocorrer entre 6-12 semanas pós exposição porém a 
minoria dos pacientes possui a infecção aguda sintomática. Os sintomas são 
inespecíficos e autolimitados como anorexia, astenia, mal estar e dor abdominal, 
aparecem em menos de 20% dos pacientes e a infecção dificilmente é diagnosticada na 
fase inicial. Uma outra minoria apresenta icterícia e 80% se apresenta assintomático e 
anictérico. 
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 80% dos pacientes apresentam cronificação da doença. Ocorre um processo 
degenerativo discreto e progressivo, culminando com fibrose e cirrose hepática anos 
após a exposição ao agente infeccioso. 
 De acordo com o gráfico, a partir da 2ª semana os níveis de HCV-RNA se elevam no 
sangue. Logo após vimos o crescimento dos anticorpos anti-HCV, que em 80% dos 
pacientes começa também na 2ª semana, no restante o vírus só pode ser detectado no 
sangue, nessa fase, por PCR HCV-RNA. Na 2ª – 8ª semana aproximada os níveis de ALT 
(TGP) se elevam e logo após surgem os sintomas, por volta da 8ª semana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico: 
o Testes rápidos; 
o Imunoensaio – ELISA (pesquisa de anti-HCV); 
o Testes moleculares (HCV-RNA); - ver obs6 
o Genotipagem: recomenda-se em pctes cujo ttt já tenha sido definido. 
Obs6: Nem o teste rápido nem imunoensaio determinam se há infecção ativa. Os resultados 
exigem confirmação por testes HCV-RNA comprovando a presença do vírus. Os testes 
quantitativos (HCV-RNA quantitativo ou “carga viral”) são a modalidade recomendada e 
utilizada para a confirmação diagnóstica. São utilizados também para caracterização de 
transmissão vertical, acidentes com material biológico e avaliação de terapêutica. 
 A evolução natural da hepatite C e os resultados de seu tratamento estão fortemente 
relacionados à intensidade da fibrose hepática. Esta, por sua vez, é influenciada pela 
existência de comorbidades – como a síndrome metabólica, a obesidade, o etilismo e a 
coinfecção por HIV. 
 
[Forma viral aguda] 
 
 Corresponde a 20% dos casos de hepC. Possui evolução subclínica e 80% dos casos são 
assintomáticos e anictéricos. 
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 < 20% apresentam sintomas (6-20sem após a infecção): astenia, mal-estar e dor 
abdominal. 
 Diagnóstico diferencial: testes rápidos ou sorológicos (ELISA) para detecção de 
anticorpos específicos. HCV-RNA para confirmação do diagnóstico de fase aguda e 
avaliação terapêutica. A positividade por período ≥ 6 meses indica hepC crônica. 
 Tratamento: 
o Paciente sintomático (ictérico): dosagem de HVC-RNA 12 semanas após início do 
quadro. Em caso de resultado positivo, ou seja, não houve remissão viral após 12 
semanas, é indicado o início da terapia. 
o Paciente assintomático: vítimas de acidentes ocupacionais. Recomenda-se iniciar 
ttt imediatamente. 
o Esquemas de ttt: 
 Interferon convencional (IFN) em monoterapia; 
 Interferon convencional (IFN) + Ribavirina; 
 
[Forma viral crônica] 
 Corresponde a 80% dos casos, dos quais 64% ficam estáveis de 16% evoluem para 
cirrose (2-4% evolui ainda para hepatocarcinoma); 
 A hepC crônica é normalmente assintomática, porém pode cursar com manifestações 
extra-hepáticas como crioglobulinemia com vasculite cutânea e glomerulonefrite 
membranoproliferativa, porfiria cutânea tardia, líquen plano, síndrome de Sjogren e 
fibrose pulmonar intersticial. 
 Além do risco de carcinoma hepatocelular em cirróticos HCV+, sabemos que portadores 
de hepatite C crônica têm chance aumentada de desenvolver linfomas não-Hodgkin de 
células B, como linfoma folicular, linfoma linfocítico crônico, linfoma linfoplasmacítico e 
linfoma da zona marginal. 
 Diagnóstico: Anti-HCV reagente por período ≥ 6 meses e confirmação diagnóstica com 
HCV-RNA detectável. Após confirmação da cronicidade segue-se a realização de exames 
complementares necessários para escolha da abordagem terapêutica e prognóstico. 
 Fatores que pioram prognóstico: Idade > 40 anos no momento da infecção; sexo 
masculino; uso de álcool; coinfecção HIV ou HBV; imunossupressão; esteatose hepática; 
resistência à insulina; excesso de ferro no parênquima hepático; hepatopatias 
concomitantes; 
 Exames complementares 
o Genotipagem 
o Biopsia hepática: 
 Também é indicada quando os exames finais forem inconclusivos 
 O tratamento está indicado para todos os pacientes com biópsia hepática 
METAVIR≥F3. 
 O tratamento também está indicado para os pacientes com resultado de 
biópsia hepática METAVIR F2 há mais de três anos. 
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 Tratamento: 
o Objetivo: erradicação do vírus para reduzir complicações 
o O resultado ideal é a Resposta Virológica Sustentada (RVS) constatada com HCV-
RNA indetectável na 12ª a 24ª semana de seguimento pós-tratamento. 
o Nos pacientes com cirrose hepática instalada, a erradicação do HCV não remove 
o riscode hepatocarcinoma ou descompensação clínica. 
o O paciente portador de hepatite C deve ser imunizado para as hepatites A e B 
o O paciente também deve receber insumos e orientações para praticar sexo 
seguro e evitar a ingestão de álcool; 
o Recomenda-se que os serviços estimulem a adesão do paciente ao tratamento, 
com o envolvimento de todos os profissionais. 
o Indicações de ttt: 
 Coinfecção com o HIV 
 Manifestações extra-hepáticas 
 Crioglobulinemia com manifestação em órgão-alvo 
 Sinais clínicos ou evidências ecográficas sugestivas de cirrose hepática 
 Insuficiência hepática e ausência de carcinoma hepatocelular 
 Insuficiência renal crônica 
 Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI); 
 Pós-transplante de fígado e de outros órgãos sólidos 
 Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma múltiplo e outras doenças 
 Hematológicas malignas 
 Pacientes com biópsia hepática METAVIR≥F3 (fibrose avançada) 
 Pacientes com resultado de biópsia hepática METAVIR F2 há mais de três 
anos. 
o Tratamento conforme genótipo do HCV 
 
 
 
 
 
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o O tratamento da hepatite C durante a gestação está contraindicado, em vista dos 
efeitos teratogênicos da ribavirina e da alfapeguinterferona e da ausência de 
estudos que garantam a segurança no uso dos novos medicamentos. 
o A gravidez deverá ser evitada durante todo o tratamento antiviral e durante os 
seis meses seguintes ao seu término. Este PCDT aconselha que pacientes em 
idade reprodutiva utilizem métodos contraceptivos de barreira e que evitem o 
aleitamento durante o tratamento antiviral. 
o Caso a paciente não esteja em tratamento antiviral, o aleitamento materno pode 
ser realizado, desde que na ausência de lesões nos mamilos ou de coinfecção pelo 
HIV.