Exame neurológico na criança

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SISTEMA NERVOSO 
EXAME NEUROLÓGICO NA CRIANÇA – RESUMO 
 
Feito por: Débora Shibayama Guterres 
 
 A atividade funcional do sistema nervoso começa pela 10ª semana de gestação com 
o início da mielinização, a qual progride até alcançar o seu pico, por volta dos 20 anos de 
idade. No amadurecimento do sistema nervoso (SN) há eventos aditivos/progressivos 
(proliferação neuronal, migração neuronal, sinaptogênese, mielinização) e regressivos 
(apoptose, retração axonal e degeneração sináptica). Após o nascimento, entre 3 e 6 meses 
de idade, ativam-se as regiões occipitais, temporais e parietais, e entre 8 e 10 meses, a região 
frontal, o que coincide com a conclusão das conexões axonais de longa distância entre as 
principais regiões corticais para a transmissão de informações entre si. 
 Vária aquisições das áreas perceptiva e motora (gnosias e praxias) continuam na 
fase escolar, aperfeiçoando-se na adolescência. A linguagem é uma função que não parece 
muito associada à mielinização, sendo, provavelmente, relacionada ao aumento da 
densidade sináptica no lobo frontal. Entre 16 e 20 meses há o surto do vocabulário; entre 
18 e 20 meses, a combinação de palavras; entre 20 e 30 meses, a formação da sentença 
gramatical. 
 O SN divide-se em sistema nervoso central (SNC) (encéfalo e medula espinal) e 
sistema nervoso periférico (SNP) (raízes + nervos + gânglios + plexos + terminações 
nervosas). O SNP divide-se funcionalmente em: somático (da vida de relação) e visceral 
(funções autonômicas) simpático ou parassimpático. 
 O SN tem como funções básicas a motricidade e a sensibilidade, as quais trabalham 
de forma integrada (sistema sensitivo-motor) para a conservação do indivíduo e sua 
interação com o meio. Os atos motores podem ser de 3 tipos: 
1. Voluntário: o comando dos movimentos é feito pelos neurônios motores superiores, 
situados no córtex frontal (giro pré-central), os quais têm axônios que se juntam e 
formam o feixe corticoespinal do sistema piramidal. Os neurônios motores 
superiores comandam os neurônios motores inferiores, que têm corpos localizados 
nos núcleos do tronco cerebral e colunas ventrais da medula e axônios que alcançam 
a periferia e terminam nos músculos. O sistema piramidal também possui o feixe 
corticonuclear, que é responsável pela motricidade dos nervos cranianos e não 
chega a alcançar a medula. 
2. Reflexo: o reflexo pode ser miotático/profundo ou superficial/exteroceptivo. 
a. Miotático: caracterizado por contração brusca do músculo quando é 
estirado rapidamente. A base do movimento é o arco reflexo. O estiramento 
muscular gera impulsos que chegam aos neurônios motores da coluna 
cinzenta anterior da medula, e esses neurônios promovem a contração do 
músculo estirado. Em condições normais, o sistema piramidal é estimulado 
a inibir parte da ação do arco reflexo, de maneira que tais reflexos não se 
executem de forma exaltada. 
b. Superficial/exteroceptivo: caracterizado por contrações musculares após 
estimulação de áreas de pele ou mucosa. Exemplos: 
- Reflexo cutâneo-plantar: movimentação do hálux e artelhos após estímulo no sentido 
póstero-anterior na planta do pé (1º ano de vida: reflexo de flexão dorsal/extensão dos 
dedos; após 1º ano: reflexo de flexão plantar dos dedos). 
- Reflexo cutâneo-abdominal: o estímulo da parede abdominal causa contração muscular e 
desvio da linha alba e cicatriz umbilical para o lado estimulado (esse reflexo depende da 
integridade do trato corticoespinal do sistema piramidal). 
3. Involuntário: movimento relacionado aos tratos extrapiramidais. O sistema 
extrapiramidal também tem relação com o tônus muscular e os reflexos tônicos 
associados com a postura e o equilíbrio, sendo que os gânglios da base são seus 
principais componentes. As lesões nesse sistema se caracterizam pelas 
hipercinesias (coreia, atetose, balismo, mioclonias, distonia e tremor). 
A sensibilidade pode dividir-se em: 
1. Exteroceptiva: relacionada a estímulos dolorosos e térmicos da pele e sensibilidade 
tátil grosseira não discriminativa. Os estímulos do tronco e membros seguem pelos 
axônios dos neurônios do gânglio espinal que, no corno posterior da medula, cruzam 
para o lado oposto e ascendem pela porção anterolateral da medula como trato 
espinotalâmico lateral, passando pelo tálamo até as áreas sensitivas somáticas do 
córtex. 
2. Proprioceptiva: sensibilidade profunda responsável pela sensibilidade cinético-
postural, vibratória, dolorosa, compressão profunda e discriminação táteis. Os 
receptores localizam-se nas cápsulas das articulações, músculos, derme e 
subcutâneo. 
 Pelo fato de o 1º neurônio motor (neurônio motor superior) decussar de um lado 
para o outro do corpo ao passar pelo bulbo, quando há uma lesão nesse neurônio, o 
acometimento dos movimentos é contralateral. Se a lesão for medular, o acometimento dos 
movimentos é ipsilateral. A síndrome piramidal é basicamente a lesão do 1º neurônio motor, 
e ela se caracteriza por: tônus muscular aumentado, reflexos hiperativos, trofismo muscular 
normal ou pouco afetado, Sinal de Babinski + e reflexos cutâneo-abdominais abolidos. Em 
casos de lesão do neurônio motor periférico, temos: tônus muscular reduzido, reflexos 
hipoativos, atrofia muscular e fasciculações. Essas lesões no sistema piramidal podem ter 
caráter irritativo (fenômenos de excitação), com quadro clínico de crise convulsiva do tipo 
Bravais-Jackson, ou caráter destrutivo, o que pode causar dois tipos de fenômenos: 
deficitários (dificuldade ou incapacidade de realizar movimentos voluntários – paresia ou 
plegia) e de liberação, quando o sistema piramidal já não exerce adequadamente sua função 
inibitória sobre reflexos ou outros movimentos (sinal de Babinski, sincinesias, 
automatismos medulares, hiperreflexia, espasticidade). 
 Ao entender esses princípios a compreensão do exame neurológico na criança é 
melhor, sendo que esse exame deve ser adequado para cada faixa etária, de acordo com a 
maturidade neurológica esperada para cada uma. Há várias escalas que auxiliam a avaliação 
do desenvolvimento neurológico infantil, sendo que a de Gesell e Denver é uma das mais 
usadas. No 1º ano de vida, as manifestações neurológicas se dividem em: 
1. Permanentes: serão constantes por toda a vida. 
2. Transitórias (reflexo tônico-cervical assimétrico de Magnus de Kleijn, de Moro, de 
Landau, cutâneo-plantar em extensão/flexão dorsal): são primitivas e normais 
durante um tempo para o lactente, desaparecendo com a evolução e podendo 
reaparecer em condições patológicas. 
3. Evolutivas (sucção, preensão, marcha, apoio plantar, natação): a criança nasce com 
o reflexo que depois assume caráter voluntário, aprendido ou de automatismo 
secundário. 
Exame neurológico no lactente 
 Deve ser feito em ambiente com temperatura amena, com o bebê acordado e sem 
choro, até 1h30min após mamada. Faça tudo o que puder com a criança vestida, se precisar 
despi-la, atente para o princípio da manipulação mínima: fazer todas as manobras possíveis 
em decúbito dorsal, depois puxando-o para sentar-se, em seguida pondo-o eretamente com 
apoio plantar no plano do exame, depois fazer manobra de suspensão, e por último, fazendo 
exame em decúbito ventral. Se o bebê for prematuro, deve-se considerar a idade 
concepcional dele para comparar os resultados dos exames (p. ex. um bebê nascido com 28 
semanas, aos 6 meses de idade terá semiologia neurológica correspondente aos 3 meses de 
um bebê nascido a termo). 
 Para a avaliação do desenvolvimento motor e da linguagem: escalas de Gesell e de 
Denver. 
a. Escala de Gesell: é aplicada nas idades-chave de 4, 16, 28 e 40 semanas e aos 
12, 18, 24 e 36 meses, sendo o resultado final quantitativo e expressocomo 
quociente de desenvolvimento (QD). 
i. Desenvolvimento motor: aquisições motoras 
ii. Desenvolvimento adaptativo: organização sensório-motora frente 
aos estímulos (aspectos cognitivos). 
iii. Desenvolvimento da linguagem: analisar comunicação verbal e/ou 
não verbal para a compreensão e expressão. 
iv. Desenvolvimento pessoal-social: reações relacionadas à cultura 
social, influenciadas pelo ambiente. 
 
 
 
 
b. Escala de Denver: para cada marco do desenvolvimento há um limite 
máximo e mínimo de idade. À esquerda e à direita ficam as idades em que 
25 e 90% das crianças normais alcançam esses marcos, respectivamente. 
i. Desenvolvimento motor grosseiro. 
ii. Desenvolvimento fino adaptativo. 
iii. Desenvolvimento pessoal-social. 
iv. Desenvolvimento da linguagem. 
 
 No que diz respeito às aquisições posturais de equilíbrio e da coordenação, Diament 
propôs o seguinte esquema: 
 
Exame neurológico na criança 
 Exame cefálico 
o Perímetro craniano: medição anteroposterior (glabela-occipício) e 
biauricular (da inserção superior de uma orelha à outra) com fita métrica. 
 Macro/microcefalia: medida acima/abaixo de 2 desvios padrões da 
média normal. 
 Braquicéfalo: medida biauricular > anteroposterior. 
 Dolicocéfalo: medida biauricular < anteroposterior (forma de quilha 
de navio). 
 Exame da coluna 
o Verificar a forma da coluna, presença de pequenas tumorações, tufos 
pilosos, manchas na pele e depressões. 
 Exame da fala 
Vocalização 1 a 4 meses 
Lalação/silabação 5 a 9 meses 
Dupla-silabação 8 a 12 meses 
Palavras 8 a 12 meses 
Palavras-frases 12 a 18 meses 
Frases agramaticais 18 a 24 meses 
Frases gramaticais 2 a 3 anos 
 
 Exame das praxias 
 Praxias são as habilidades de movimentação do corpo e seus membros para alcança 
uma finalidade, sendo que grande parte das praxias só são passíveis de avaliação a partir 
dos 3 aos 4 anos de idade. O desenvolvimento das praxias é dependente da qualidade da 
integração de diferentes áreas corticais e estruturas subcorticais, como a substância 
reticular e o tronco. 
o 5 meses: mudança de decúbito. 
o Prova do pano sobre a face 
 2 a 3 meses: o bebê irrita-se com o pano; 
 4 a 5 meses: o bebê já tenta afastar o pano com as duas mãos; 
 6 meses: o bebê já retira o pano do rosto; 
o 12 a 14 meses: o bebê empilha 3 cubos; 
o 3 anos: o bebê empilha 10 cubos; 
o 2 anos: consegue tirar o sapato; 
o 3 anos: consegue colocar os sapatos; 
o 5 anos: consegue amarrar os sapatos; 
o 6 a 7 anos: consegue abotoar e desabotoar roupas. 
 Exame das gnosias 
 Gnosia é a capacidade do bebê de reconhecer verbal, visual e pelo tato o que está ao 
redor. 
o 2 anos: reconhecimento de faces (prosognosia); 
o 4 anos: reconhecimento das formas geométricas (estereognosia). 
 Exame da atitude (posição do bebê) 
o Simétrica 
o Assimétrica 
 Recém-nascido: semiflexão dos membros; em decúbito dorsal, mãos 
fechadas e cabeça lateralizada. 
o Deitada espontânea: bebê ainda em decúbito dorsal, mas já ativo e com 
movimentos coordenados; 
o Ativa espontânea: bebê sentada, com ou 
sem apoio; aos 12 meses, bebê já de pé, 
com ou sem apoio. 
 Exame do equilíbrio estático 
o Sustento cefálico 
 Manobra do arrasto: puxa-se 
levemente a criança, que está em 
decúbito dorsal, pelos braços e 
para a frente. Entre 2 a 4 meses o 
bebê já é capaz de levantar a cabeça, flexionando-a para a frente, 
contra a gravidade; 
Manobra do arrasto 
 
o Posição sentada: aos 6 meses, ainda precisa de apoio; aos 9 meses não 
precisa mais de apoio; 
o Posição ortostática: 11 meses; 
o Teste de Romberg: a criança deve ficar em pé com os olhos fechados, com os 
calcanhares dos pés juntos. Se houver tendência de queda para qualquer 
lado, há alguma alteração na propriocepção. Se a tendência de queda for 
para um lado específico, é indicativo de lesão vestibular. 
o Teste de Tandem: a criança deve ficar em pé, com um pé na frente do outro; 
o Ficar em pé com um pé só. 
 Exame do equilíbrio dinâmico 
o Coloca-se o paciente para movimentar-se 
 8 meses: engatinha; 
 10 a 12 meses: marcha voluntária com apoio; 
 11 a 14 meses: marcha voluntária sem apoio; 
 Até 8 a 9 meses: marcha digitígrada. 
Obs.: é importante atentar para possíveis tipos de marcha patológica na criança: 
 Escarvante: paciente levanta acentuadamente o membro inferior, lembrando os 
passos de um soldado. Indica paralisia da flexão dorsal do pé, o que faz o paciente 
tropeçar; 
 Anserina ou de pato: há oscilações da bacia, as pernas estão afastadas, há 
hiperlordose lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilíbrio, em 
posição ereta. Encontrada em doenças musculares que diminuem a força muscular 
da pelve e coxas; 
 Ceifante: incapacidade em aumentar a velocidade de locomoção ou adaptar-se às 
irregularidades nas condições do solo, além das dificuldades em elevar o pé durante 
a fase de oscilação da marcha. Encontrada em hemiplegias espásticas; 
 Atáxica ou cerebelar: paciente ziguezagueia como um embriagado, o que traduz 
incoordenação dos movimentos por lesão cerebelar; 
 Talonante ou tabética: o paciente olha fixamente para o chão e levanta os membros 
de maneira abrupta e explosiva, com os calcanhares tocando o solo com intensidade. 
Com os olhos fechados, a marcha piora e se torna impossível. Indica perda de 
sensibilidade proprioceptiva; 
 Vestibular ou em estrela: se o paciente tiver que ir para a frente e voltar de costas, 
andará no formato de uma estrela, o que indica lesão vestibular. 
 
 Exame da motricidade 
o Tônus muscular: 
 Inspeção: observar se há achatamento das massas musculares de 
encontro ao leito; 
 Palpação: analisar a consistência muscular (aumentada em lesões 
motoras centrais e diminuída nas periféricas); 
 Movimentos passivos: flexão e extensão dos membros para ver se há 
resistência (tônus aumentado) ou passividade de movimentação 
maior do que o normal (tônus diminuído), ou ainda se há algum 
exagero na extensibilidade da fibra muscular; 
o Força muscular: 
 MMSS: manobra do echarpe: cruzamento dos braços do bebê diante 
da cabeça alinhada na linha média, em decúbito dorsal, segurando as 
mãos do bebê e depois soltando-as para ver como voltam à posição 
anterior ou se permanecem fletidas; 
 MMII: 
 Prova do rechaço: as pernas do bebê são flexionadas pelo 
examinador, com a face ventral da coxa encostada no 
abdome. Com a outra mão, o examinador pressiona os 
membros fletidos no sentido do abdome e depois os libera 
bruscamente dessa posição, e eles serão projetados em 
extensão; 
 Manobra dos membros pendentes ou da beira do leito: a 
cabeça da criança alinha-se na linha média, com seu quadril 
ficando na beira do leito. Os membros pendentes 
normalmente serão levantados pela criança. 
 Manobras de oposição e resistência; 
 Manobras deficitárias 
 Manobra dos braços estendidos: em pé ou sentado, o 
paciente estende os braços para a frente, com a palma das 
mãos voltada para cima ou para baixo e os dedos em 
abdução. 
 Manobra de Mingazzini para MMII: em decúbito dorsal, o 
paciente deve estender as coxas afastadas e para, 
flexionando as pernas a 90°. 
Obs.: Classificação da força muscular: 
 Grau 5: força normal 
 Grau 4: vence parcialmente a resistência 
 Grau 3: vence a gravidade, mas não vence a resistência 
 Grau 2: movimentos no mesmo plano, não vence a gravidade 
 Grau 1: contração muscular sem deslocamento 
 Grau 0: sem contração muscular 
 
 Exame da coordenação motora 
o Prova da mão-objeto: com 6 a 8 meses, o bebê agarra o cubo em frente à face; 
o Coordenação mão-boca: com 4a 7 meses, o bebê leva o objeto agarrado pela 
mão à boca; 
o Prova indicador-nariz: em pé ou sentada, com o membro superior 
distendido lateralmente, a criança deve tocar a ponta do nariz com o dedo 
indicador; 
o Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal, a criança deve tocar o joelho 
com o calcanhar do membro a ser examinado, primeiro com os olhos abertos 
e depois com olhos fechados. Há dismetria quando a criança não consegue 
acertar o alvo; 
o Prova dos movimentos alternados: a criança deve fazer movimentos rápidos 
e alternados, como abrir e fechar as mãos, supinação e pronação ou extensão 
e flexão dos pés. A dificuldade e a incapacidade de realizar os movimentos 
são, respectivamente, chamadas de disdiadococinesia e adiadococinesia; 
o Prova do indicador-indicador. 
 Exame dos reflexos 
o Reflexos tendinosos-profundos 
Reflexo Nível segmentar Nervo 
Bíceps C5-C6 Musculocutâneo 
Tríceps C7-C8 Radial 
Braquioradial C5-C6 Radial 
Patelar L3-L4 Femoral 
Aquileu L5-S1 Tibial 
Obs.: Classificação dos reflexos tendinosos profundos: 
0: ausente; 1+: hipoativo; 2+: normal; 3+: vivo; 4+: exaltado 
o Reflexos primitivos 
 Sucção; 
 De Moro ou reflexo de abraçamento: na queda da cabeça (com a 
criança sendo segurada pelo dorso e nuca no braço do examinador) 
e o rompimento do equilíbrio, o bebê responde com a extensão e 
abdução dos membros, e em seguida, a flexão-adução, 
principalmente dos MMSS. O reflexo continua forte até próximo do 
3º mês; 
 De Voracidade ou dos Pontos Cardeais: ao ser tocado em qualquer 
região do rosto em torno da boca, o bebê vira-se para o lado 
estimulado. Esse reflexo persiste até por volta do 2º mês; 
 Preensão palmar ou plantar: o bebê segura apreende com grande 
força o que estiver nas mãos ou nos pés a partir do estímulo. A 
preensão palmar persiste até por volta do 3º mês, e a plantar, do 7º 
ou 8º mês; 
 Tônico cervical de Magnus e de Kleijn ou reflexo do esgrimista: com 
o bebê em decúbito dorsal, o examinador deve firmar o peito da 
criança para que ela não rotacione o tronco. Com a outra mão, o 
examinador deve roda a cabeça do bebê para um lado, e o bebê 
responde com a extensão dos membros que estão do lado para onde 
a cabeça foi girada e com a flexão dos membros do lado oposto. Esse 
reflexo costuma permanecer até por volta do 3º mês. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reflexo de Moro 
Reflexo da Voracidade