Infertilidade: Causas e Exames

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INFERTILIDADE
	Consiste na solicitação de exames para avaliar as possíveis causas da infertilidade do casal. Dividem-se em:
Geral, em que são requeridos exames como hemograma, papanicolau, tipagem sanguínea, fator RH e sorologias;
Específica, que envolve exames como avaliação seriada do muco cervical, ultrassonografia endovaginal, dosagens hormonais, espermograma, histerossalpingografia, entre outros.
	A pesquisa básica específica masculina é o espermograma. Esse exame consiste em avaliar se há algum problema no líquido seminal masculino, que possa estar gerando a infertilidade. É um exame obrigatório para casais inférteis.
	Para essa investigação é colhido o sêmen, geralmente por masturbação, após três dias de abstinência sexual. Se o primeiro exame não for esclarecedor, deve ser realizado um novo exame em 15 dias. O volume recolhido varia de 2 a 5 ml de volume de esperma, contendo 20 milhões de espermatozoides por miligrama.
	Já a pesquisa básica específica feminina possui várias etapas. Devem ser realizadas nos três períodos do ciclo: no menstrual, no periovulatório e na fase lútea.
	Na primeira fase, é feita a seleção do folículo dominante, para avaliar as flutuações hormonais do período fértil. A dosagem hormonal contida no folículo reflete a reserva ovariana em relação à quantidade de folículos e à qualidade dos óvulos. Quanto maior a produção de FSH, menor a resposta reprodutiva.
	Também é possível avaliar o potencial uterino através da ultrassonografia transvaginal. O exame é realizado entre o terceiro e o quinto dia do ciclo, quando o volume dos ovários apresenta significativamente o potencial fértil das gônadas. A avaliação pelo muco cervical consiste em observar características como volume, aspecto, elasticidade, cristalização, celularidade e pH. É atribuído para cada parâmetro o valor de 1 a 3, e o muco cervical é considerado bom quando a soma de todos os fatores é igual ou superior a nove.
	Na fase lútea, é calculada a dosagem da progesterona sérica. Por meio do exame de sangue colhido no sétimo dia (na fase lútea média). Resultados superiores a 10ng/ml apresentam um equilíbrio hormonal.
	A última etapa da investigação é a histerossalpingografia, que é o estudo das estruturas canaliculares e do fator tuboperitoneal. Esse exame é bastante útil para informar as condições do trato reprodutivo feminino, e o único que permite uma análise conjunta da cérvice, da cavidade uterina e das tubas.
	Todos esses exames se complementam, fazendo parte da pesquisa básica de infertilidade. Ao identificar a dificuldade de engravidar, após um ano de tentativas sem o uso de contraceptivo, o casal pode procurar um médico especialista em Reprodução Humana, que solicitará os exames necessários. Sem a investigação adequada, não é possível indicar o tratamento adequado para solucionar o problema do casal.
CAUSAS
	As causas da infertilidade são variadas. Acredita-se que 30% dos casos sejam decorrentes da infertilidade masculina, 30% da feminina, 30% por questões relativas a ambos, e 10% por motivos indeterminados.
	Para detectar quais as possíveis causas para a dificuldade em ter um bebê, o casal deverá realizar exames que avaliarão sua capacidade reprodutora. Para o homem será indicado o espermograma. Já as mulheres podem fazer o exame clínico para examinar o colo do útero e, em alguns casos, flutuações hormonais do ciclo menstrual entre outros.
	
De acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, as principais causas da infertilidade são:
Idade: não deixar para engravidar tarde;
Doenças sexualmente transmissíveis: prevenir e tratar rapidamente;
Peso: evitar baixo peso ou obesidade;
Tabagismo: parar de fumar, pois o cigarro reduz a fertilidade.
	A relação entre idade e fertilidade é conhecida, pois quanto maior a idade da pessoa, menor deve ser a qualidade dos gametas (o óvulo e o espermatozoide). Segundo a noção médica tradicional, as mulheres já nascem com todos os óvulos, que serão amadurecidos ao longo da vida. Assim, ao envelhecerem, essas células apresentariam menor eficácia para a concepção. Estudos recentes sugerem que mulheres adultas continuam produzindo óvulos, o que poderia ampliar as possibilidades de tratamento da infertilidade. Já os homens produzem espermatozoides a partir da puberdade e ao longo da vida toda.
	Alguns fatores do cotidiano também podem ser causadores da dificuldade de engravidar, como o estresse e outros indicadores de uma saúde debilitada. A obesidade, por exemplo, é um fator que pode favorecer a infertilidade, pois o aumento de gordura desestimula a produção dos hormônios femininos e masculinos.
	O diagnóstico é realizado por exclusão, ou seja, a partir de um quadro geral de possíveis fatores, vão-se descartando as hipóteses até chegar ao diagnóstico final. Entretanto, quando não são encontradas alterações clínicas, os casais recebem o diagnóstico de causa indeterminada. Nesses casos, é recomendada a realização de novos exames tanto para o homem quanto para a mulher.
O QUE É?
	Infertilidade é a dificuldade de uma pessoa em se reproduzir. Geralmente, refere-se ao diagnóstico feito quando um casal não obtém gravidez mesmo sem o uso de qualquer método contraceptivo, após um ano de relações sexuais bem distribuídas ao longo do ciclo menstrual.
	Em condições normais, um casal em idade fértil que mantenha relações sexuais completas, sem utilizar qualquer método contraceptivo, costuma levar alguns meses ou até mais de um ano para obter a gravidez desejada, gerando a concepção errada de infertilidade.
	Aproximadamente, a chance de um casal fértil engravidar é de 15 a 25% por mês, e após um ano de tentativas essa taxa cumulativa será de aproximadamente 80%. Por isso, é necessário esse tempo de espera para iniciar uma investigação sobre infertilidade.
	Há dois tipos de infertilidade: primária, quando não há gestação anterior; e secundária, se já houve alguma gravidez. O fato de a mulher ter sido mãe antes não garante a fertilidade para uma futura gravidez. O diagnóstico de infertilidade também pode ser dado para mulheres que chegam a engravidar, mas por diversos motivos não conseguem manter a gestação até o final.
	A dificuldade de engravidar atinge aproximadamente 15% dos casais. Suas causas são diversas, com problemas no organismo feminino, masculino, em ambos, ou até mesmo por causas desconhecidas. Uma das principais causas é constituir a família tardiamente: ao envelhecer, os gametas masculinos e femininos apresentarão maior probabilidade de serem incapazes de gerar uma gravidez.
	Também deve se ter em mente que infertilidade e esterilidade são coisas diferentes. Apenas pode-se falar em esterilidade depois que o casal for devidamente analisado e, eventualmente, submetido a tratamentos de reprodução medicamente assistida, sem que se obtenham resultados favoráveis.
	Já a esterilidade implica a noção de incapacidade absoluta de concepção, sendo um termo já em desuso. Mais correto, o termo “infertilidade” significa dificuldade, mas não impossibilidade de concepção ou de levar a gravidez até ao seu termo.
PREVENÇÃO
	Apesar das causas da infertilidade serem variadas, algumas medidas podem ser preventivas para facilitar a gravidez.
	Em homens com baixa contagem de espermatozoides, multivitaminas e sais minerais podem melhorar esse quadro. Evitar usar roupas apertadas na região genital é importante. No caso dos homens, os testículos precisam se manter em uma temperatura mais baixa que o restante do corpo. E no caso de ambos, tecidos sintéticos e apertados podem favorecer a proliferação de micro-organismos prejudiciais à saúde.
	Não parece que dietas balanceadas tenham um efeito benéfico direto sobre a fertilidade, apesar de fazerem bem à saúde como um todo. Pesquisas recentes mostram que dietas saudáveis podem melhorar a função dos ovários em mulheres com síndrome de ovários policísticos. Além disso, o aumento de peso pode alterar os níveis hormonais ovulatórios e a espermatogênese, dificultando a fertilidade. O primeiro cuidado parauma gravidez saudável é ter atenção ao corpo.
	É importante que doenças metabólicas como o diabetes e os desequilíbrios do colesterol sejam corrigidas em casais que estejam tentando ter filhos. Mulheres que durante muitos anos da vida apresentaram desordens alimentares, como a bulimia e a anorexia, podem ter a fertilidade comprometida. Nessas condições, há dificuldade de ovular, mesmo com a menstruação normal.
	O excesso de exercícios físicos é, também, uma causa importante de parada de ovulação com consequente infertilidade. No homem, esse excesso também pode ter ação sobre os espermatozoides. Para prevenir a ausência da fertilidade é recomendada a prática dos exercícios de forma moderada, em média três vezes por semana.
	O uso de cigarro também afeta a fertilidade do casal. O fumo pode provocar danos aos ovários, acelerando a menopausa e afetando a geneticamente os óvulos. Além disso, está associando a maior taxa de aborto e gravidez ectópica. O casal que fuma deve parar pelo menos dois meses antes de começar a tentar engravidar.
	Outra causa importante de infertilidade que pode ser evitada pelos casais são as doenças sexualmente transmissíveis. Doença inflamatória pélvica, sífilis e gonorreia são, por exemplo, possíveis causas de infertilidade.
	A prática do sexo com segurança durante toda a vida, além de acompanhamento médico e realização de exames periódicos são práticas saudáveis que todos devem adotar. O uso da camisinha é altamente recomendável por todas as autoridades médicas, como uma importante forma de evitar/prevenir a infertilidade causada por doenças sexualmente transmissíveis.
INFERTILIDADE FEMININA
	Para analisar as causas da infertilidade feminina, a paciente deve se submeter a alguns exames. São vários fatores que podem gerar a dificuldade de engravidar para a mulher. Dentre os mais comuns, estão:
Distúrbios hormonais que impedem ou dificultam o crescimento e a liberação do óvulo (ovulação);
Síndrome dos ovários Policísticos;
Problemas nas trompas ou tubas uterinas, provocados por infecções ou cirurgias;
Endometriose;
Ligadura das trompas;
Muco cervical que impede a passagem dos espermatozoides;
Infecção no colo do útero;
Idade.
	Segundo conhecimentos tradicionais da medicina, a produção dos óvulos ocorre juntamente com a formação do feto. Ou seja, as mulheres já nasceriam com os óvulos para serem liberados ao longo da vida, a cada menstruação. Dessa forma, quanto mais idade a paciente tiver, mais velho seria o seu óvulo, dificultando a ocorrência da gravidez. Estudos recentes apontam, entretanto, a probabilidade de que mulheres adultas também produzam novos óvulos, o que poderia ampliar a eficácia dos tratamentos de infertilidade feminina.
	Problemas no útero são os mais comuns. Alguns desequilíbrios hormonais ocorridos no período fértil da mulher podem tornar o muco cervical mais espesso, dificultando ou impossibilitando a passagem dos espermatozoides. Os desequilíbrios hormonais também são recorrentes após os 35 anos. Endometriose ou leiomiomas também podem dificultar a gravidez.
	O hábito de fumar também afeta a fertilidade feminina. O fumo pode interferir na gametogênese ou na fertilização, na implantação do óvulo concebido ou na perda subclínica após a implantação. Assim, a mulher que deseja engravidar deve parar de fumar no mínimo dois meses antes de iniciarem as tentativas. Segundo estudos, a fertilidade da mulher é mais afetada pelo tabagismo que a do homem, embora este também possa enfrentar consequências negativas do fumo ao tentar ser pai.
	Para detectar qual é a causa da infertilidade, o casal deve procurar o médico ginecologista, primeiramente, e relatar os problemas apresentados. Após o diagnóstico de infertilidade feminina, serão solicitados exames complementares para identificar suas causas e possíveis tratamentos.
TRATAMENTO DA INFERTILIDADE
	O tratamento da infertilidade é uma tentativa de solução para casais que desejam ter filhos, mas que não conseguem engravidar espontaneamente. É indicado após o tempo de espera adequado de tentativas de gravidez espontânea. É muito importante que esse tratamento seja feito com um aconselhamento honesto, pois pode gerar muitas expectativas e também frustrações.
	O casal deve ter em vista que, mesmo com os tratamentos de reprodução de alta tecnologia, para as mulheres acima de 35 anos o índice de sucesso é menor.
	Os principais tipos de tratamento são:
Fertilização In Vitro (FIV);
Indução da Ovulação;
Inseminação Intrauterina;
Transferência Intratubária de gametas;
ICSI. 
Fertilização In Vitro (FIV):
	Também conhecida por “bebê de proveta”, é um procedimento no qual vários óvulos são removidos por aspiração folicular, e são colocados juntamente com os espermatozoides do parceiro (ou doador). Cada óvulo é inserido em meio de cultura que contém cerca de 40.000 espermatozoides capacitados. A fecundação ocorre espontaneamente.
	É indicado para casais que já tentaram outros métodos ou para aqueles que têm impossibilidade de obter uma gravidez por métodos naturais ou assistidos. Apresenta 60% a 70% de índice de sucesso.
Indução da Ovulação:
	Tem o objetivo de estimular o ovário a produzir um óvulo na época fértil, e orienta o casal a ter relações nessa época. É necessário o monitoramento da resposta dos ovários, para que não haja mais de um folículo maduro ou uma hiperestimulação dos ovários.
	É indicado para mulheres que apresentam distúrbios na ovulação, e em casos de ovários policísticos. Também é considerada uma fase da Fertilização in vitro e da Inseminação Intrauterina.
Inseminação Intrauterina:
	É um dos tipos da reprodução assistida. Consiste na injeção de espermatozoides vivos dentro do útero, geralmente 36 horas após a ovulação. Pode ser utilizada em casos de distúrbios da ovulação, de muco cervical hostil e endometriose leve (sem obstrução das trompas). É recomendada quando a causa da infertilidade é indeterminada. Apresenta uma taxa de 60% de chance de gravidez, após três ciclos.
Transferência Intratubária de Gametas:
	Consiste na inserção conjunta de gametas masculinos e femininos dentro das tubas uterinas. É indicada para distúrbios da ovulação, muco cervical hostil, endometriose leve e infertilidade sem causas determinadas. Apresenta melhor resultado, cerca de 50% por ciclo de tratamento. Entretanto, por ter um custo financeiro comparável ao da fertilização in vitro, esse último é mais recomendado.
ICSI:
	É a injeção introcitoplasmática de espermatozoide. É realizado por meio de uma injeção de um espermatozoide dentro de um óvulo por meio de micromanipulação. Os espermatozoides são obtidos por meio da coleta natural, aspiração do epidídimo ou extração dos testículos. Tem 60% de êxito em mulheres com menos de 35 anos. Essa técnica permite esperança para homens que nunca teriam a possibilidade de ter filhos. É uma variação da fertilização in vitro.
	Antes da realização do tratamento da infertilidade, é possível realizar uma análise dos cromossomos, ou mesmo de uma fração dos genes por meio da técnica de diagnóstico genético pré-implantacional. Nesse método, é possível identificar doenças hereditárias e evitar o desenvolvimento da célula causadora.
	Todo procedimento deve ser orientado e indicado por um especialista em Reprodução Humana.
TEMPO DE ESPERA
	É o período em que o casal tenta a gravidez de forma espontânea, sem o uso de métodos contraceptivos. Durante esse tempo, não se pode considerar ainda o diagnóstico de infertilidade, pois é considerada normal certa demora para a concepção. Após esse período de tentativas sem sucesso, o médico ginecologista deve ser procurado para a realização de exames como parte da pesquisa básica e fertilidade.
	Segundo dados de pesquisas, para casais em que a mulher tem até 35 anos e estão tentando engravidar, a probabilidade mensal de que consigam é de 20%. Isso significa que cerca de 85% dos casais nessas condições devem obter êxito, dentro do tempo de espera necessário.
	O tempo regular de espera varia conforme a idade feminina.Para mulheres até os 35 anos, o período a partir do qual se deve procurar orientação médica deve ser de pelo menos um ano, mantendo-se relações sexuais frequentes principalmente na janela fértil da mulher. A janela fértil, também conhecida como período de ovulação, acontece entre o 12˚e o 15˚ dia do ciclo menstrual para a maioria das mulheres.
	Com o passar do tempo, especialmente depois que a mulher atinge 35 anos, as chances de gravidez vão diminuindo gradativamente. Assim, o tempo de espera de uma gravidez espontânea para as mulheres de 35 a 38 anos passa a ser de seis meses. Dos 39 aos 40 anos, a espera é de quatro meses; dos 40 aos 43, três meses; e para as mulheres a partir dos 44 anos que querem engravidar, é de apenas dois meses.
	Estudos apontam que a dificuldade de engravidar atinge 11% das mulheres com mais de 35 anos. A partir dos 40 anos, esse número triplica, chegando a 33%. E depois dos 45 anos, 87% das mulheres que querem engravidar já enfrentam algum quadro de infertilidade.
INFERTILIDADE MASCULINA
	A infertilidade masculina é o motivo de 30% dos casos em que os casais enfrentam dificuldade em ter filhos. As principais razões são:
Diminuição do número de espermatozoides, conforme o homem fica mais velho;
Pouca mobilidade dos espermatozoides;
Espermatozoides anormais;
Ausência da produção de espermatozoides;
Vasectomia;
Dificuldade na relação sexual;
Doenças sexualmente transmissíveis.
	Para detectar o motivo da infertilidade masculina é realizado o espermograma, exame em que se avalia o sêmen. Na análise macroscópica, são observadas características como cor, odor, viscosidade, volume e PH. Na microscópica, identificam-se concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides. Dessa forma, o espermograma pode permitir a identificação de problemas que levam à infertilidade masculina.
	Um dos problemas mais comuns na hora de produzir espermatozoides saudáveis é gerado no interior dos testículos, quando há alteração da temperatura local. Isso pode ocorrer devido às doenças criptorquidia (posicionamento irregular dos testículos) e varicocele (varizes na região do escroto), além de casos em que a permanência do homem em temperaturas ambientais elevadas altera a qualidade do sêmen produzido.
	Os problemas da espermatogênese também podem ser provocados por alterações como a orquite, inflamação testicular, ou por várias doenças endócrinas que alterem a produção dos hormônios hipofisários que estimulam a produção de espermatozoides nos testículos.
	Por outro lado, existem vários tipos de processos infecciosos, tumores e malformações congênitas, que podem alterar a anatomia e obstruir os canais que transportam os espermatozoides dos testículos até ao exterior. A obstrução total ou bilateral destes canais, nomeadamente dos epidídimos e canais deferentes, pode provocar infertilidade no homem. Em alguns casos, a cirurgia de correção resolve o problema de infertilidade.
	Outras doenças também podem causar a infertilidade masculina. As DSTs como clamídia, tricomoníase, ureaplasma e neisseria causam infecção no canal da ejaculação, causando alterações nas taxas de espermatozoides.
	Por último, problemas anatômicos ou funcionais que impeçam o adequado depósito do sêmen no interior da vagina através do coito, como ocorre respectivamente com a hipospadia, os problemas da ereção e a ejaculação precoce, podem igualmente favorecer a infertilidade masculina.
	De acordo com a causa da infertilidade masculina, o médico indicará o tratamento adequado e o procedimento ideal para a reprodução.