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AULA RESINAS EM DENTES POSTERIORES 22

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AULA RESINAS EM DENTES POSTERIORES 22.06
Razoes para uso de resinas compostas: estética, preservação de tecido sadio portanto preparos mais conservadores em relação a amalgama já que as resinas possuem retenção micro mecânica e não necessitam fazer auto retenções. Além disso, não utiliza o mercúrio então não vai afetar a natureza no descarte de material.
 Elas tem um modulo de elasticidade mais baixo que o amalgama e mais próximo a estrutura do dente, elas são mais resilientes, ou seja, são mais capazes de absorver os esforços que atingem sobre a estrutura do dente, sobre a restauração, e transferir para a estrutura do dente remanescente, diferente do amalgama. 
As resinas restauradoras hoje são exclusivamente fotoativaveis elas so se polimerizam quando forem ativadas e com isso elas permitem um maior controle do tempo de trabalho. Elas permitem que seja feito reparos a qualquer momento com facilidade como trocar a cor da resina ou melhorar o aspecto anatômico.
Todas essas indicações se devem graças a parte inorgânica das resinas compostas. Uma incorporação de uma maior quantidade de partículas permitiu ter uma maior resistência e maior rigidez por isso que hoje as resinas compostas são sim bem indicadas para restaurações de dentes posteriores. 
A sua resistência a fratura, flexão, são semelhantes as cerâmicas e a do amalgama. É superior a do ionômero de vidro. Elas são altamente sensíveis a técnica então o sucesso de uma boa restauração depende do bom trabalho do profissional, elas são sim mais susceptíveis ao acumulo de biofilme quando comparadas ao amalgama e ao ionômero de vidro. 
Modulo de elasticidade da resina é menor que o do amalgama e por isso a resina consegue absorver tensões e transferir para a estrutura dentaria. Mas pelo menor modulo de elasticidade ela fica mais susceptível a deformação, desgastes e formação de defeitos superficiais.
As resinas hibridas, nanohibridas ou nanoparticuladas elas tem sido bem indicadas para restauração de dentes posteriores, seja para classe I simples e extensa ou cavidades de classe 2 compostas, complexas. Pode ser usada em cavidades de classe 2 conservadoras que são as slotvertical (quando não tem lesão na oclusal a gnt faz somente a caixinha proximal, slothorizontal (faz acesso horizontalmente perpendicular ao longo do dente) e cavidades tipo túnel (acesso da lesão proximal pela caixa oclusal sem romper a crista marginal) e para cavidades estritamente proximais (o acesso é direto quando não tem dente vizinho, ou tem diastema)
Pra todas essas situações as resinas compostas hibridas, microhibridas, nano hibridas ou nano partículas vao ser indicadas.
Mas para a gente ter sucesso em dentes posteriores com resinas compostas nos temos que observar os aspectos que devemos respeitar. Por exemplo, a indicação do material deve ser precisa. As resinas compostas são indicadas para pacientes com alto risco de carie? NÃO. Porque é mais fácil de acumular biofilme e elas tem uma parcela orgânica em sua composição. Comparada ao ionômero ou ao amalgama, ela não é indicada para pacientes com risco a carie. Então eu nunca vou fazer resina composta em pacientes com risco a carie? Primeiro eu vou tirar o paciente dessa situação de alto risco, se preciso for eu ou fazer primeiro restaurações provisórias de ionômero pra depois usar a resina composta. Mas enquanto tiver alto risco não devo usar.
Além disso, precisamos selecionar o tipo e a cor da resina a ser usada. A gente pode usar resina microparticulada em dente posterior? NÃO pois ela não tem elevada resistência ao desgaste apesar de ela ser muito estética. E a cor? Se uma das funções da minha restauração é restabelecer estética, eu devo escolher o tipo e cor exatos para o sucesso da restauração. 
Devo fazer um adequado preparo e tratamento do remanescente dentário. É evidente que não precisa adquirir características geométricas para a cavidade. Mas eu posso manter dentina infectada ou afetada nas paredes circundantes? De preferencia não. E nas de fundo? Posso sim. Conhecendo tudo isso, o ângulo cavossuperficial deve ser de preferencia em esmalte pois é onde terá o melhor resultado da adesão. Se não for possível, em dentina, mas nunca em material restaurador.
Adequada inserção da resina também determina o sucesso. Eu vou ter sucesso com as resinas compostas hoje em dia se eu fizer toda a inserção de uma so vez? NÃO. Pois não vou conseguir reproduzir anatomia, vou ter fenda marginal, então a técnica de inserção deve ser incremental.
Eu devo controlar os efeito da contração de polimerização. Toda resina composta tem como propriedade intrínseca uma contração de polimerização. Quando os monômeros se aproximam para formar uma cadeia polimérica tem diminuição do volume. Se eu não contornar os efeitos dessa contração, eu vou ter prejuízos para minha restauração. Não conseguimos mudar sua contração mas conseguimos usar tecnicas para concentrar essa contração na interface dente restauração.
Devo fazer uma bom acabamento e polimento pois de nada adianta eu fazer uma anatomia perfeita e ter a superfície rugosa e porosa.
A resina por não ter modulo de elasticidade alto ela não precisa de regras de milimetragem e distancia de cavidade como era no amalgama pq ela absorve bem as tensões e transmite para o remanescente dentário. O ruim de usar a resina é quando tem perda de cúspide pois ela não tem resistência ao desgaste para substituir uma cúspide inteira. Já é indicado restauração indireta.
Indicação imprecisa, execução incorreta e deficiências no acompanhamento dessas restaurações podem resultar a problemas precoces. 
Caso elas não sejam bem indicadas ou bem executadas:
- Elas podem ter comprometimento da integridade marginal (fendas marginais, infiltração, sensibilidade, descolamento e lesão de carie adjacente a restauração, fratura, desgaste, alteração de cura, longevidade precária). 
*na contração as moléculas se contraem para o centro portanto se não tiver bom vedamento com sistema adesivo a restauração vai contrair para o centro e causar descolamento e infiltração marginal. Vai acumular alimentos, pigmentação marginal e causar sensibilidade.
- pode ocorrer fratura ou da resina composta ou do remanescente dentário. Pois estamos trabalhando com um material que nao podemos deixar no ângulo cavossuperficial prismas de esmalte sem suporte por exemplo. Devemos remover. Esses prismas podem fraturar no momento da fotopolimerizacao da resina ou quando o dente restauração entrar em função.
- pacientes com bruxismos não é indicado para restaurações de resina composta ampla pois ele vai ranger ou apertar podendo fraturar pois ela não tem resistência ao desgaste.
- quando tenho resina em espessura muito fina na oclusal. Por exemplo resina sobre pinos. Ela não resiste ao desgaste nesse caso.
Por todas essas razões a gente vê que por mais que as resinas tenham evoluído, o desgaste, as infiltração marginal, a mudança de cor, carie e fraturas estão relacionadas ao insucesso das resinas compostas.
Compreender e aplicar todos os conceitos para preparo de dentes posteriores é fundamental.
SEQUENCIA OPERATORIA DE RESTAURÇÕES DE CLASSE I E II EM DENTES POSTERIORES:
A gente começa com os procedimentos pre operatórios que são profilaxia, anamnese...
Na sequencia, seleção e cor, verificação dos contatos oclusais e anestesia, acesso a cavidade, isolamento do campo operatório, preparo cavitario propriamente dito, limpeza da cavidade, proteção do complexo dentinho pulpar (sistema adesivo), inserção da resina, ajuste oclusal e acabamento e polimento.
- Procedimentos pré operatórios: bom exame clinico, anamnese, verificar se a cavidade esta apta a receber uma restauração de resina composta. Se preciso for eu lanco mao de exame complementar como radiografia, teste de vitalidade pulpar..
- Profilaxia: ajuda a visualizar a lesão para classifica-la e para escolher a cor da resina, evita contaminação cruzada
- seleção de cor: faz mesmo para dentes posteriores para ser fiel a cor do dente. Como faz? Pode ser feito com a escalaVITA colocando o dente da escala no mesmo plano que o dente a ser restaurado. Antes do isolamento absoluto pois os dentes desidratam quando estão isolados e adquirem um aspecto mais claro. A iluminação tem quer natural, evitar luz incandescente. A escala vita não é feita de resina composta então ela não imita fielmente a resina, portanto é aconselhável fazer depois de usar a escala pegar um pedacinho da resina composta e colocar sobre o dente so para teste de cor. (na região cervical para substituir dentina e mais perto da incisal para esmalte.)
*polimerização e saliva alteram um pouco da cor. 
*cor opaca para substituir dentina e cor translucida para substituir esmalte.
- verificação de contatos oclusais: o contato oclusal não pode ser exatamente na interface dente-restauracao. Podemos preparar a cavidade sem atingir esses contatos assim não teremos que reproduzi-los com a resina. 
- anestesia: conforto para o paciente.
- acesso a cavidade: primeira etapa do preparo cavitario : ACESSO E CONTORNO. É feito com ponta diamantada esférica em alta rotação. O tamanho tem que ser compatível com a extensão da lesão. O acesso é feito simplesmente para remover o esmalte que fica por cima. Caso a cavidade já esteja cavitada muitas vezes não é preciso nem fazer acesso e contorno pois já enxergamos a cavidade. Alguns dentistas gostam de usar uma ponta cilíndrica so para romper a crista marginal. 
A extensão do nosso preparo vai ser determinada pelo tamanho da lesão, não devemos remover tecido saudável. 
Como as lesões progridem? Nas regiões de cicatrículas e fissuras dois cones superpostos pela base na juncao amelodentinaria. Ela vai ser mais profunda do que extensa e a gente vai ter que fazer o acesso. 
Nas faces lisas são dois cones superpostos ápice contra a base, geralmente a lesão já está cavitada e a largura é compatível om a profundidade. 
Em relação ao esmalte socavado? É possível manter? Sim. Pois a gente vai ter um material mais resilinte que vai servir como base. Ou a resina ou ionômero de vidro. Pois oque precisamos remover são os prismas friáveis não o esmalte socavado em dentina. A gente mantem esse esmalte quando estamos fazendo acesso a cavidade. 
Na região proximal a cavidade vai adquirir naturalmente um aspecto de gota pois vamos simplesmente acessar oque é necessário para remover dentina infectada. Não é mais aspecto geométrico com paredes paralelas entre si e tals. Com isso conseguimos preservar esmalte sadio
Em relação a localização da margem gengival nas cavidades de classe II. Sempre de preferencia em nível supra gengival mas quem lidera isso é o tamanho da lesão, ela pode estar subgengival.
- Isolamento absoluto do campo operatório: dentes posteriores a serem restaurados com resina composta devem ser isolados. Oque acontece se já preparei meu dente e condicionei mas não isolei? Se a saliva invadir vai ter contaminação, a energia livre de superfície de substrato vai diminuir e desfavorece o molhamento do adesivo, vai prejudicar a relação do material restaurador e a estrutura dentaria. 
- preparo cavitario propriamente dito: para resina composta basicamente é remocao do tecido cariado. Todos os princípios de preparos de Black se aplicam mas de forma diferente. Com consenso, mais conservador. Como forma de resistência (evitar que dente ou restauração se fraturem) ainda não se deve tirar as estruturas de reforço, deve-se manter ponte de esmalte, vertente de cúspide, crista marginal. Forma de rentencao é a aplicação do sistema adesivo, não são retenção mecânicas, a retenção é pelo sistema adesivo. Forma de conveniência é isolamento absoluto, cunha de madeira, matriz. Remocao da dentina cariada remanescente deve ser feita se sobrar dentina infectada. Se restar dentina afetada nas paredes circundantes, eu devo remover. Acabamento das paredes cavitarias deve-se retirar todo o esmalte fragilizado, fazer um acabamento. A cavidade não pode estar contaminada nem suja, tem que fazer limpeza. 
* quanto maior meu preparo cavitario, menos resistente fica minha estrutura dentaria remanescente. 
*ângulos internos e axiopulpar arredondados para concentrar menos tensões. Eles vao ficar arredondados com a própria broca utilizada. 
*uma forma de conveniência é acessar a cavidade proximal pela face oclusal. A gente não quer perder a crista marginal mas se for o único jeito...
*ate esse momento toda a dentina infectada e afetada deve ter sido removida, mas se ainda permanecer dentina ate esse momento, a gente vai fazer a remocao com BROCA ESFERICA. O tecido mais amolecido e desorganizado vai ser removido com cureta. 
*remover esmalte friável do ângulo cavossuperficial, fazer um acabamento. Ele não precisa ser biselado. Se biselar aumenta o risco de fratura e vai tirar tecido saudável desnecessariamente. Biselar aumenta o tamanho da cavidade a ser restaurada e impede a gente de ver a interface esmalte e restauração oque complica na hora de polir pois não sabemos com qual tecido estaremos trabalhando. Se a margem gengival já esta bem profunda teremos pouco esmalte e se fazemos bissel vamos remover o pouco de esmalte que sobrou, restando so dentina oque vai complicar na hora de fazer adesão já que o sistema adesivo age melhor em esmalte do que em dentina. Portanto, ângulo cavossuperficial deve ser nítido sem bissel.
* quando se tem uma restauração de amalgama em um dente e vamos substituir por resina composta? Não precisamos dar característica nenhum ao preparo cavitario pois já terá todos os preparos para amalgama que são os menos conservadores possíveis. Somente removemos o material e possíveis pigmentações nos ângulos para tornar a restauração mais estetica. Com qual instrumento vamos remover amalgama? BROCA EM ALTA ROTACAO COM BASTANTE IRRIGACAO. Pode ser broca em forma de carretel. Removemos resinas compostas com ponta diamantada esférica.
- Limpeza da cavidade: profilaxia com pedra pomes e agua, aplicação de detergente . se a cavidade for muito profunda e ter possibilidade de exposicao da polpa não fazemos essa limpeza.
- Protecao do complexo dentino pulpar: cavidades entre media e profunda é feita através da aplicação do sistema adesivo. Ele forma uma película e sela a embocadura dos túbulos dentinarios. A aplicação depende da classe do sistema adesivo. Se ele for do tipo condicione e lave vamos aplicar o acido como passa separado dos demais e lavar abundantemente e secar a dentina com a técnica úmida (coloca a bolinha de algodão dentro da cavidade). Depois disso aplica o primer e o bond. Se o sistema adesivo for autocondicionante o acido é junto com o primer. Já se provou que esse sistema não é eficiente pro esmalte então ele deve passar por um condicionamento seletivo só nele. O sistema adesivo condicione e lave remove completamente a smear layer e o sistema autocondicionante modifica a smear layer e incorpora a interface adesiva. 
*acido no esmalte é de 15 a 30 segundos. Na dentina é por 10 segundos. Lava por pelo menos o mesmo tempo que o acido ficou e seca pela técnica úmida.
*tira de poliéster deve ser colocada para defender o dente vizinho do condicionamento acido. Trocar a matriz na hora da restauração. No preparo utilizar matriz metálica.
* depois que fiz a aplicação do sistema adesivo a cavidade deve ter aspecto brilhante
*realizar fotoativacao
- Insercao do material restaurador: a principal preocupação é controlar os efeitos gerados pela contração de polimerizacao. Temos que contornar esses efeitos para evitar formação de fendas na interface dente restauração e todas as consequências que a segue. Consequências: descoloração marginal e lesão de carie adjacente a restauração. 
* Convertemos os efeitos da contração com o fator de configuração cavitaria (numero de superfícies aderidas pelo numero de superfícies lisas). Quanto maior for esse numero, mais desfavorável para a cavidade. Esse fator é mais importante não considerando o numero de paredes mas a área que a resina aderida ou livre. Isso quando a resina é colocada tudo de uma vez. Como contornamos isso? Utilizandoa técnica incremental que vai minimizar os efeitos da tensão de contração de polimerizacao, evita a flexão de cúspides, melhora a anatomia, garante a cor e a polimerizacao (deve colocar ate 2mm de resina que vai polimerizar tudo).
* ideal fazer um incremento da parede vestibular até o centro da gengival, incremento da lingual ate o centro daquele primeiro incremente, e um ultimo reproduzindo crista marginal. Sempre polimerizando entre as etapas de incremento. Não devo encher a caixa proximal inteira, eu so faco a parede proximal. Depois que fiz so o esmalte proximal, removo matriz e cunha e vejo que virou uma restauração classe I, ai eu vou acabar de preencher a caixa proximal e fechar a caixa oclusal. 
*de preferencia se utiliza matriz biconvexa parcial com a ajuda de um anel (UNIMATRIX) para reproduzir o ponto de contato proximal. Cunha tem função de promover um ligeiro afastamento dos dentes para a entrada da matriz e ela evita o extravasamento de excesso de material para a região subgengival. 
*outra forma de favorecer o contato proximal é polimerizar aquele incremento obliquo de resina composta com um condensador, afastando a matriz em direção a dente vizinho. Essa forca na hora da fotoativacao vai favorecer a pressão e maior ponto de contato. Outra forma é utilizar o Inserto de resina composta que é colocar um pouco de resina em forma de bolinha já fotoativada dentro da cavidade no meio da massa de resina que ainda não foi fotoativada. Ela da resistência e vai ficar no centro da relação de contato proximal. Além disso essa bolinha diminui os efeitos das tensões de contração de polimerizacao. Outra forma é usar instrumentos plásticos resistentes que possuem uma ponta que encaixa na caixa proximal, separa os incrementos e polimerizo com ele em posição. 
*portanto, quais são as técnicas que favorecem o reestabelecimento do contato proximal? Fotoativar com o condensador fazendo pressão na matriz contra o dente vizinho, Inserto de resina composta, Instrumento de plástico resistente pra acomodação de resina nas caixas proximais. 
* para contornar também os efeitos da contração de polimerizacao a gente pode fazer a fotoativacao gradual. Começo a fotoativar ligeiramente afastado da resina e vou aproximando gradualmente.
- Remoçao do isolamento absoluto e passa final antes do polimento e acabamento é fazer ajuste oclusal. Tenho que reproduzir os contatos exatamente como eram antes para ter melhor oclusao. 
- em uma segunda sessão idealmente faremos acabamento e polimento da restauração. Porque em uma segunda sessao? Na primeira a gnt faz remoções grosseiras no ajuste oclusal. Devemos esperar o dente reidratar para ver se a seleção de cor foi correta, dar tempo para a acomodação da resina composta na cavidade, ela vai absorver agua e sofrer leve expansão. Portanto idealmente o polimento é feito em uma segunda sessão. Não devemos deixar contato oclusal excessivo ou excessos grosseiros. O acabamento é feito com ponta de granulação diamantada fina e extra fina ou brocas multilaminadas para acabamento de compósitos não são as mesmas utilizadas para acabamento de amalgama. Na sequencia deve-se aplicar borrachas abrasivas e no fim pastas diamantadas abrasivas para polimento de compósitos. Pode-se usar os discos de lixa nos dentes posteriores na vertente externa de crista marginal ou para cavidades na face vestibular. A face proximal vai ter acabamento feito por tira de lixa. Mas se a matriz e cunha forem bem adaptadas não precisa de acabamento. 
Em relação aos selantes de superfície: existem resinas fluidas que elas são diferentes sistemas adesivos. Alguns profissionais indicam para diminuir falhas entre os incrementos, falhas marginais... com o tempo a agua vai entrando entre as partículas inorgânicas e as orgânicas da resina e as partículas vao se soltando. Se utilizar essas resinas fluidas, elas fazem com que as partículas fiquem retidas na parte orgânica da resina e dificulta a degradação hidrolitica. Aconselhável aplicar esses selantes anualmente. Jamais devemos substituir o acabamento e polimento pela aplicação de selantes de superfície pois ele sai muito facilmente.

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