APOSTILA FSIO APLIC PEDIATRIA

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FISIOTERAPIA APLICADA À PEDIATRIA – 4º TERMO – PROFª. KENNY
REVISÃO
Encefalopatia Crônica não Progressiva ou Paralisia Cerebral?
Classificação da PC 
USO DA TOXINA BOTULÍNICA NO TRATAMENTO DA PARALISIA CEREBRAL
A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum.
	
Atualmente, uma boa indicação para o uso da toxina botulínica do tipo A (TbA) é a espasticidade.
Espasticidade: distúrbio do movimento, velocidade dependente caracterizada por uma resposta exagerada da resistência muscular à aplicação de um estiramento passivo associada a exacerbação dos reflexos e aumento do tônus muscular.
A espasticidade é um distúrbio frequente nas lesões congênitas ou adquiridas do SNC.
Sistema piramidal: lesão no córtex motor, cápsula interna e trato corticoespinhal.
Sistema extrapiramidal: lesão nos núcleos da base.
Mecanismo de ação da TbA
Ocorre uma desnervação química específica que atinge apenas o bloqueio da liberação da acetilcolina na junção neuromuscular.
O efeito da desnervação provocada pela TbA é reversível e permanece por período aproximado de 4 a 6 meses e a idade ideal de aplicação é entre 1 e 5 anos.
Objetivos do tratamento com a TbA
Prevenir contraturas e deformidades
Prevenir ou corrigir padrões patológicos de movimento
Melhorar o posicionamento ou a postura
Melhorar as condições da marcha
Higiene
Prevenir o aparecimento de dor
Possibilitar o uso de órteses
Contra-indicações da TbA
Alergia conhecida ao medicamento
Infecção local
Contraturas fixas
Doença neuromuscular associada
Coagulopatias 
Dosagem e aplicação
Deve ser levado em consideração a localização e o tamanho do músculo a ser injetado.
A técnica de aplicação em múltiplos pontos parece promover melhores resultados.
LEVITT, S. – O Tratamento da Paralisia Cerebral e do Retardo Motor. 3ªed. São Paulo: Manole, 2001.
WEINERT, L. V. C. & BELLANI, C. D. F. Fisioterapia em Neuropediatria. Curitiba: Omnipax, 2011. (disponível em PDF na internet)
MATURANA, C. S. & CAMARGO, E. A. Usos Terapêuticos da Toxina Botulínica Tipo A. Revista Brasileira de Medicina. 2001: 58(10) 766-773
QUESTÕES PARA ESTUDO 
1)Em casos de espasticidade leve e moderada se fizermos um movimento passivo lento podemos não perceber a resistência ao movimento. Como poderemos então detectar se há realmente espasticidade? Explique.
2)Explique de que forma a toxina botulínica causa a desnervação química impedindo a espasticidade.
3)Por que a idade ideal para a aplicação da TbA é entre 1 e 5 anos?
4)Qual a importância da fisioterapia durante o período de efeito da TbA?
5)Em casos de aplicação da TbA para inibição da espasticidade em qual grupo muscular deverá ser aplicada nos pacientes abaixo? Fale também com qual objetivo poderá ser utilizada nesses casos.
Paralisia Cerebral Diplégica 
Paralisia Cerebral Hemiplégica
Paralisia Cerebral Quadriplégica Espástica 
DESENVOLVIMENTO MOTOR TÍPICO E ATÍPICO 
O conhecimento sobre o desenvolvimento neuropsicomotor é fundamental para o fisioterapeuta. A partir do momento que se reconhece o desenvolvimento típico ou normal se está apto para reconhecer situações de desenvolvimento atípico. Estas situações incluem os atrasos e as condições patológicas, que requerem intervenção, com o objetivo de prevenção (estimulação precoce) ou reabilitação (no caso de grandes atrasos). 
É necessário que se considere que o nome neuropsicomotor remete ao fato do desenvolvimento possuir aspectos neurológicos, ou seja, as estruturas do sistema nervoso devem amadurecer para que haja desenvolvimento. O desenvolvimento também possui aspectos psicológicos ligados às emoções, ao afeto e às motivações que levam ao aprendizado do ato motor. E ainda, o desenvolvimento possui o próprio aspecto motor, que diz respeito às especificidades do movimento humano.
Ao longo do desenvolvimento motor infantil, a grande variabilidade de movimentos é normal e a diminuição desta variabilidade leva a suspeitar de sinais patológicos.
As mudanças durante o primeiro ano de vida são as mais importantes modificações, onde se processam os maiores saltos evolutivos em curtos períodos de tempo. No primeiro ano, a criança passa de uma posição horizontal para uma posição vertical, quando aprende a se mover contra a gravidade (caminhar). Também é nesta faixa etária motora que se encontram a maior parte das crianças que possuem atrasos motores, devido à permanência de reflexos tônicos.
Para se determinar a faixa etária motora se considera a presença dos seguintes critérios que compõem o desenvolvimento típico: reflexos, reações, padrões de movimento, habilidades motoras voluntárias e planos de movimento.
Um reflexo pode ser conceituado como uma mesma resposta motora a um determinado estímulo sensorial. Os reflexos são movimentos simples, cujo controle motor é realizado principalmente pela medula, e, algumas vezes com modulação mesencefálica. 
As reações são movimentos automáticos controlados pelo mensencéfalo e que incluem padrões rítmicos, já bem aprendidos, como a mastigação, a preensão e até mesmo a marcha. 
Os padrões de movimento se referem às posturas adotadas para possibilitar a execução das habilidades motoras, tais como: supino, prono, sentado, gatas, em pé.
As habilidades motoras se referem aos movimentos com controle cortical, que demandam intenso aprendizado motor, e são o foco principal da intervenção do fisioterapeuta. 
Os planos de movimento dizem respeito à aquisição de movimentos nos planos sagital, coronal e transverso.
A seguir, comparação das características posturais de bebês com desenvolvimento típico e atípico segundo a idade.
1 MÊS
	
Decúbito dorsal ou supino
	
	
	
Decúbito ventral ou prono
	
	
1 MÊS
	
PUXADO PARA SENTAR
	
	
	
DE PÉ
	
	
4 MESES
	
Decúbito dorsal ou supino
	
	
	
Decúbito ventral ou prono
	
	
4 MESES
	
PUXADO PARA SENTAR
	
	
	
DE PÉ
	
	
8 MESES
	
Decúbito dorsal ou supino
	
	
	
Decúbito ventral ou prono
	
	
8 MESES
	
SENTADO
	
	
	
DE PÉ
	
	
1 ANO E 3 MESES
	
Sentado 
	
	
	
 De Gato
	
	
1 ANO E 3 MESES
	
DE PÉ
	
	
WEINERT, L. V. C. & BELLANI, C. D. F. Fisioterapia em Neuropediatria. Curitiba: Omnipax, 2011. (disponível em PDF na internet)
FLEMMING, Inge – Texto e Atlas do Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente – Diagnóstico e Tratamento Precoce do Nascimento até o 18º Mês. São Paulo: Atheneu, 2000.
AVALIAÇÃO EM NEUROPEDIATRIA
Critérios para avaliação:
Condições externas
Condições do bebê
Material 
Etapas da avaliação:	Observação da criança
 	 Anamnese
 Exame físico e neurológico
 	Conclusão diagnóstica 
Anamnese
 Identificação
 Queixa principal
1.3 HMP
1.3.1 Antecedentes pré-natais:
Gravidez desejada?
Fez pré-natal?
Idade materna na gravidez
Doença na gravidez?
Uso de medicamentos
Fumante?
Ingestão frequente de bebida alcoólica?
Drogas?
Fez ultra-som?
Fez exames de sangue?
			
1.3.2 Antecedentes peri-natais:
O parto foi na data prevista?
Quantas semanas de gestação?
Tipo de parto
Complicações
Escutou o bebê chorar?
Viu o bebê na sala de parto?
Qual era a cor dobebê?
O bebê necessitou de cuidados especiais ao nascer?
Após quantos dias recebeu alta?
Nota do APGAR
Peso
Estatura 
Perímetro cefálico
		
1.4 HMA
1.5 História do desenvolvimento motor da criança
1.6 Antecedentes familiares
2. Avaliação do tônus muscular
2.1 Tônus passivo:
Inspeção
Palpação
Mobilidade passiva
Extensibilidade: Manobra de cachecol
 		Ângulo dos adutores da coxa
Teste do rechaço
					
2.2 Tônus ativo
Manobra de propulsão
Manobra de beira da cama
Reação de retificação óptica e labiríntica
	
3. Avaliação da postura do bebê segundo a idade
Decúbito dorsal
Decúbito ventral
Tracionado para sentar ou sentado
De pé
4. Avaliação dos reflexos e reações
Reflexos persistentes: RTCA
RTCS
Moro
Babinsk 
Reação positiva de suporte		
Reflexo tônico labiríntico
5. Avaliação das coordenações sensório-motoras primárias (CSMP)
Visuo-cefálica (se completa aos 5 ms)
Áudio-cefálica (se completa aos 3 ms)
Áudio-visuo-cefálica (se completa aos 4 ms)
Gretagem (surge aos 3 ms)
Preensão sobre controle do tato (surge aos 3 ms)
Orientação de palma (surge aos 3 ms)
Óculo-manual (2ms – RTCA, 3ms – junção de mãos, 4ms – segura o que vê)
Buco-manual 
	DIAMENT, Aron – Neurologia Infantil. 3ªed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996.
DE CORDOBA Lanza, Fernada; RODRIGUES Gazzotti, Mariana. Fisioterapia em pediatria e neonatologia - da UTI ao laboratório. Roca - Brasil. 5ed. 2012 
	CONCEITO BOBATH
O Conceito Neuroevolutivo Bobath é uma abordagem para solução de problemas, para a avaliação e para o tratamento de indivíduos com distúrbios da função, do movimento e do controle postural, devido a lesões do SNC.
O Conceito teve sua origem através do casal Bobath, Berta Bobath (fisioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista e psiquiatra).
Esta forma de intervenção passou a chamar-se Conceito e deixou de ser um Método porque é uma abordagem que está em constante evolução. Denomina-se neuroevoutivo porque obedece a sequência do desenvolvimento motor normal (ou desenvolvimento típico, conforme nomenclatura atual). 
O Conceito Bobath se utiliza de padrões de movimento que influenciam o tônus (PIT). Ao longo dos anos, adicionou-se ao Conceito a importância do treino das reações de balance (reações de equilíbrio, proteção e retificação) e das atividades funcionais, com o objetivo de promover o aprendizado da função motora.
O objetivo da intervenção pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath é realizar manuseios que utilizem técnicas de inibição, facilitação e estimulação de padrões de movimento normais, para possibilitar a aquisição da funcionalidade dos pacientes. Para isto, inibe padrões de tônus postural anormal e facilita o surgimento de padrões motores normais, o que viabiliza a ocorrência de movimentos ativos e mais próximos do normal.
Pontos-chave de controle
As técnicas de inibição e facilitação são guiadas pelo fisioterapeuta através de pontos-chave de controle.
Os pontos-chave de controle são, na maioria das vezes, as articulações do paciente. Como estes são pontos móveis em nosso esqueleto, permitem a condução do movimento com maior facilidade e menor desgaste tanto para o fisioterapeuta quanto para o paciente.
Considera-se como pontos-chave mais proximais a cabeça, o esterno, o ombro e o quadril. Os pontos-chave distais são o cotovelo, o punho, o joelho e o tornozelo.
Técnicas de facilitação de movimentos ativos
Muito do que é feito na facilitação é puramente para aprender sobre como nós nos movimentamos e reagimos ao sermos movimentados e não aplicável diretamente ao paciente.
A facilitação é aprendida primeiro em uma pessoa normal, antes de usar as técnicas nos pacientes que não podem seguir um movimento de forma ativa e automática.
Nosso objetivo é ser capaz de tirar nossas mãos em algum ponto de manipulação, sabendo que a pessoa conseguirá pegar o controle automaticamente e manter a posição em qualquer fase do movimento.
Exemplos de facilitação
Facilitação de sequências de movimentos que fazem parte do desenvolvimento da criança
Usar pontos chaves para facilitar:
- rolar
- supino para sentado
- sentado para sentado de lado
- sentado de lado para gato
- gato para sentado sobre os calcanhares
- sentado sobre os calcanhares para ajoelhado
- ajoelhado para semi-ajoelhado
- semi-ajoelhado para em pé
- prono para sentado
Controle de cabeça e tronco
 
 
Extensão protetora e suporte de braço
Faz parte das reações de equilíbrio e são importantes para a proteção da cabeça e do corpo nas quedas.
Reações de equilíbrio
Pratique a facilitação das reações de equilíbrio em superfície estável e móvel.
Algumas considerações sobre as reações de equilíbrio:
Quanto maior a base, maior a estabilidade, maior o equilíbrio do corpo, mais fácil o movimento de uma parte do corpo.
Quanto mais alto o centro de gravidade, menor a estabilidade, menor o equilíbrio, mais fácil deslocar o corpo como um todo.
Quanto menor a base, menor a estabilidade, menor o equilíbrio, mais fácil gerar mudanças de posição do corpo.
Inibição de padrões anormais e facilitação de padrões motores normais
Para inibir padrões patológicos em extensão (espasticidade extensora)
flexão da cabeça com protração da cintura escapular
rotação interna dos MMSS (ponto-chave punho)
ponto-chave no osso esterno fletindo a espinha dorsal
Em qualquer situação a posição sentada deve ser sobre os ísquios e não sobre o sacro
Postura errada					facilitação de posturas corretas
Para inibir padrões patológicos em flexão ou simplesmente para crianças que não tem controle de tronco ou cabeça
retração da cintura escapular
rotação externa dos MMSS com supinação e extensão dos cotovelos aumenta a extensão do corpo 
abdução horizontal dos braços em rotação externa, com supinação e extensão dos cotovelos inibe a espasticidade flexora e facilita a abertura das mãos. Também facilita a abertura das pernas.
elevação dos MMSS com rotação externa facilita a extensão da coluna, quadris e pernas
extensão dos braços diagonalmente para trás facilita a abertura das mãos 
Importância da mobilidade pélvica
O bebê cujo tônus é espástico tem sérios bloqueios de movimento pélvico. A mobilidade pélvica é pré-requisito para a aquisição da posição sentada e também para o engatinhar, posição semi-ajoelhada e andar. Portanto, desde os 4 meses de idade os movimentos que promovem a retroversão, ante-versão e rotação devem ser incentivados.
Posição de gato e influência do RTCS
 
Técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva
Transferência de peso
A transferência de peso causa pressão e recrutamento de unidades motoras, além de seu papel fundamental em liberar os outros segmentos que não estão sustentando peso para que executem movimentos.
Quando não há transferência de peso, não há movimento. Portanto, transferir peso é pré-requisito fundamental para a movimentação ativa dos pacientes, e, esta transferência pode ser facilitada pelos pontos-chave de controle.
Tapping
Esta técnica é um meio de aumentar o tônus postural pelo estímulo tátil e proprioceptivo, ativar grupos musculares fracos, obter graduação adequada da inervação recíproca, estimular as reações de balance (equilíbrio, proteção e retificação), e promover padrões sinérgicos de movimento (ativação muscular adequada de agonistas, antagonistas e sinergistas).
A técnica consiste em pequenas batidas sobre segmentos do corpo que podem desencadear uma estimulação tátil e proprioceptiva, ou uma co-contração, que é a contração simultânea de agonistas, antagonistas e sinergistas que possibilitam movimentos com estabilidade.
Há 4 tipos de tapping: de inibição, de pressão, por deslizamento e alternado.
O tapping de inibição serve para ativar grupos musculares fracos. Ele aumenta a função de músculos que não conseguem se contrair porque seus antagonistas são hipertônicos. Este tipo de tapping é chamado de inibitório porque inibe a atividade de músculosantagonistas hipertônicos. Ex.: para inibir a atividade extensora excessiva dos músculos posteriores de tronco precisa-se aumentar a atividade dos músculos abdominais. Então se aplica o tapping de inibição sobre os músculos abdominais, com uma forte pressão sobre estes, seguida de rápida liberação.
O tapping de pressão objetiva aumentar o tônus e permitir a sustentação de posturas contra a gravidade. Este tapping ocorre através da co-contração (aproximação de superfícies articulares) que ativa simultaneamente a contração de músculos agonistas e antagonistas. Não pode ser usado em músculos espásticos.
O tapping por deslizamento é utilizado para ativar um músculo ou um grupo muscular deficiente ou inativo. Sua execução ocorre por meio de um firme deslizamento, com os dedos do terapeuta estendidos, pelo comprimento do músculo estimulado.
O tapping alternado estimula o controle de posições intermediárias, isto é, a graduação apropriada da inervação recíproca. Este tapping ocorre por meio de um toque suave e que busca desestabilizar uma posição alcançada pelo paciente.
	Objetivos nos diferentes perfis dos pacientes
Características e objetivos na espasticidade
O paciente com quadriparesia possui acometimento no tronco e nos quatro membros, porém os membros superiores são mais acometidos. Além disto, ocorre a presença de reflexos patológicos em muitos casos, como o reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) e o reflexo tônico labiríntico (RTL). 
Os objetivos nesse caso são:
Organizar o tônus
Inibir a atividade reflexa
Promover a simetria corporal
Evitar as complicações respiratórias
Prevenir contraturas e deformidades
Estimular o controle das posturas do desenvolvimento (quando possível)
Na diparesia espástica o paciente possui os quatro membros e o tronco acometidos, porém com os membros superiores mais funcionais. A atividade reflexa predominante na diparesia é o RTCA. 
Os objetivos são:
Organizar o tônus
Transferir o peso e facilitar as mudanças de postura
Ganhar mobilidade pélvica
Fortalecer a musculatura abdominal
Inibir as assimetrias
Ganhar mobilidade de tronco
Na hemiparesia ocorre o acometimento em um hemicorpo e no tronco, e o membro superior é o segmento mais afetado. Há um excelente prognóstico de marcha.
Os objetivos são:
Organizar o tônus
Transferir o peso para o lado afetado
Promover a simetria e fornecer noções de linha média
Favorecer mobilidade e o controle de tronco
Promover a integração bimanual
Evitar a instalação de deformidades
Inibir as reações associadas
Treinar a marcha
Características e objetivos nas flutuações
Há um acometimento global dos quatro membros e tronco, porém os membros superiores são mais afetados. Além disso possuem movimentos involuntários, assimetrias e dificuldades em manter a simetria e a linha média.
Objetivos:
Organizar o tônus
Promover a estabilidade
Estimular o controle de cabeça e tronco
Evitar as assimetrias
Conter os movimentos involuntários com manuseios que forneçam estabilidade proximal e movimentos mais controlados
Características e objetivos na ataxia
Há acometimento dos quatro membros e do tronco, geralmente o tônus base é hipotônico e há importantes dificuldades de coordenação e equilíbrio.
Objetivos:
Estimular as reações de equilíbrio e as transferências
Ganhar mobilidade pélvica
Realizar transferências de peso
Melhorar a coordenação 
FINNIE, N. R. O Manuseio em Casa da Criança com Paralisia Cerebral. 3ªed. São Paulo: Manole, 2000.
LEVITT, S. – O Tratamento da Paralisia Cerebral e do Retardo Motor. 3ªed. São Paulo: Manole, 2001.
SHEPHERD, Roberta B. – Fisioterapia em Pediatria. 3ªed. São Paulo: Santos, 1995.
UMPHRED, A. D. Fisioterapia Neurológica. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1994
WEINERT, L. V. C. & BELLANI, C. D. F. Fisioterapia em Neuropediatria. Curitiba: Omnipax, 2011.
PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA
Paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma paralisia do membro superior que pode ocorrer com a criança no momento do parto. 
 
CLASSIFICAÇÃO
Erb-Duchenne C5 a C7
Perda da abdução e da rotação externa do braço
Incapacidade para a flexão do cotovelo e supinação do antebraço.
Ausência do reflexo bicipital e de Moro no lado acometido.
Klumpke C8 e T1
Acometimento dos músculos da mão com ausência do reflexo de preensão palmar.
Completa C5 a T1
	Membro superior acometido flácido com todos os reflexos ausentes
LESÕES ASSOCIADAS
fraturas (úmero, clavícula ou parietal) 
paralisia facial 
ruptura ou hemorragia de esternocleidomastoideo 
lesão cerebral. 
FATORES DE RISCO
recém-nascido grande para a idade gestacional, 
apresentações fetais anormais, 
parto prolongado, 
baixa estatura materna,
líquido amniótico com volume diminuído
crânio volumoso. 
PREVENÇÃO
Ultrassonografia 
Identificação de Diabetes Gestacional
Cesariana para os casos de alto risco. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
	Exame físico
mobilidade articular 
força muscular
preensão palmar 
reflexo de Moro
reflexos tendinosos 
sensibilidade
PROGNÓSTICO
Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6º e 12º mês. 
Contração do bíceps antes de seis meses é sinal de bom prognóstico. 
Em algumas crianças não se observa qualquer sinal de melhora nos primeiros seis meses. 
EXAMES COMPLEMENTARES
RX 
Eletroneuromiografia 
 
TRATAMENTO
	A) Posicionamento
Quando a criança estiver deitada, é importante que o membro superior comprometido se mantenha em discreta abdução. 
Deitada sobre o lado envolvido. 
Estímulo com brinquedos para que ela vire ativamente a cabeça para ambos os lados (coordenação visuo-cefálica) 
	B) Mobilização passiva suave
Exercícios passivos de maneira suave e cuidadosa para manter as amplitudes articulares livres
	C) Estimulação ativa dos movimentos.
Estímulos para alcançar brinquedos leves e coloridos, em todas as direções.
 	 D) Estimulação sensorial
Estímulos utilizando materiais diferentes em contato com a pele do membro envolvido 
	E) Estimulação do desenvolvimento motor
	F) Hidroterapia
Após a criança adquirir controle cervical ela está apta a iniciar exercícios na piscina. 
	G) Órteses
Nos casos de encurtamentos nos músculos flexores dos dedos da mão
QUESTÕES PARA ESTUDO
1)Um bebê de 2 meses de idade apresentou durante a avaliação fisioterapêutica ausência do reflexo de Moro e do reflexo biciptal apenas no membro superior direito. Durante a anamnese a mãe relatou que houve fratura da clavícula direita durante o parto normal. Qual o diagnóstico?
2)De que maneira a ultra-sonografia pode prevenir uma PBO?
3)Qual a relação entre diabetes gestacional e PBO?
4)Que orientações devemos dar aos pais de um bebê com PBO?
5)Como pode ser feita a estimulação do desenvolvimento motor de bebês portadores de PBO aos 4 meses, 7 meses e 8 meses?