Fototerapia - Ictericia

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Fototerapia para a icterícia neonatal
(Phototherapy for neonatal jaundice)
M. Jeffrey Maisels and Antony F. McDonagh
N Engl J Med 2008;358:920-8
Apresentação:Mychelle Barros Vieira – R2 pediatria
 Coordenação:: Dr. Mauro Bacas
Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br 
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Caso Clínico
Recém-nascido (RN) sexo masculino, peso ao nascer: 3400g, com Idade gestacional (IG): 37semanas. Gravidez sem complicações.
Mãe, 24 anos, primípara, com Tipagem Sanguínea: A+.
RN em aleitamento materno exclusivo, observado icterícia com 34 h de vida.
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Bilirrubina total: 7,5 mg/dl
Recebeu alta com 40h de vida
Avaliado pelo pediatra 2 dias após com icterícia importante.
Peso no momento: 3020g
Bilirrubina total: 19,5 mg/dl e TS do RN: A +
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Cerca de 60% dos RN normais apresentará icterícia ao exame clínico durante a 1° semana de vida.
A hiperbilirrubinemia indireta é o resultado do excesso de formação de bilirrubinas.
Níveis de bilirrubina suficientemente elevados podem levar a encefalopatia e subseqüente kernicterus, com prejuízo neurológico devastador e permanente.
Discussão
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Estudos realizados em Hospitais dos Estados Unidos (EUA) mostraram que de 5 a 40 RN a cada 1000 termo e pré-termo tardios recebem fototerapia antes da alta da enfermaria e que igual número de RN são readmitidos após alta para realizar fototerapia.
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Fisiopatologia e efeito da terapia
A bilirrubina é normalmente eliminada do corpo através da conjugação hepática com ácido glicurônico e eliminada na bile na forma de glicuronídeos de bilirrubina.
A icterícia neonatal tem por base uma deficiência transitória na conjugação.
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A meta da terapia é abaixar a concentração da bilirrubina circulante ou impedir seu aumento.
A absorção da luz pela bilirrubina da derme e do subcutâneo induz uma fração do pigmento a passar por várias reações fotoquímicas que ocorrem a diferentes proporções.
Estas reações geram isômeros de bilirrubina e derivados menos coloridos e de menor peso molecular.
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A bilirrubina absorve a luz mais intensamente nos espectros azuis próximos a 460 nm.
A velocidade de formação dos produtos de bilirrubina é altamente dependente da intensidade e dos comprimentos de onda da luz utilizada.
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MECANISMO DA FOTOTERAPIA
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Evidências Clínicas
Como uma das alternativas eficazes para fototerapia em RN com icterícia grave é a exsanguineotransfusão (EXT).
Uma medida da eficácia da fototerapia é a dramática redução do número de exsanguíneotransfusões realizadas.
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Evidências Clínicas
Estudos mostraram que quando a fototerapia era restrita 36% dos RN com peso < 1500g necessitavam de EXT.
Com a fototerapia apenas 2 de 833 RN (0,24%) receberam EXT.
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Manejo Clínico
Academia Americana de Pediatria leva em consideração não apenas o nível de bilirrubina sérica, mas também a idade gestacional, o número de horas de vida do RN e a presença ou ausência de fatores de risco
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Guidelines para fototerapia intensiva em RN hospitalizados na idade gestacional de 
35 semanas ou mais
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-Fatores de risco: prematuridade, doença hemolítica isoimune, deficiência de 
glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepses, acidose, asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g%). Na presença de qualquer um destes dados, nos leva a preocupação quanto à neurotoxicidade pela bilirrubina
 -Para os RN com 35-37 semanas pode ajustar os níveis de bilirrubina total em torno da linha de risco médio. É uma opção intervir com níveis de bilirrubina total menor para RN mais próximos de 35 semanas e para níveis maiores para RN mais próximos de 37 semanas e 6 dias
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Manejo Clínico
A eficácia da fototerapia depende da irradiância da fonte de luz.
A irradiância é medida com radiômetro na unidade: w/cm ²/nm .
Academia americana de Pediatria definiu fototerapia intensiva como um espectro de irradiância de no mínimo 30 µm/cm²/nm irradiando a maior área de superfície corpórea do RN possível
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 A dose e a eficácia da fototerapia são afetadas pelos fatores:
 tipo de fonte de luz. As unidades de fototerapia mais utilizadas contém luzes com lâmpadas brancas ou azuis. A Academia America de Pediatria recomenda o uso de lâmpadas fluorescentes special blue ou light- emitting diod (LED).
distância entre o RN e a fonte de luz 
 área de pele exposta.
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Fatores importantes na eficácia da fototerapia
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A hemólise é uma causa de hiperbilirrubinemia com necessidade de fototerapia mais comum em RN internados desde o nascimento.
A fototerapia pode ser retirada seguramente nesses RN quando a bilirrubina cai a níveis mais baixos do que o nível de indicação de início de fototerapia.
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Já nos RN readmitidos no hospital para realizar fototerapia a hemólise é menos comum e o tratamento geralmente começa em níveis mais altos de bilirrubina sérica.
Nesses casos a fototerapia pode ser interrompida quando o nível sérico de bilirrubina total cai abaixo de 13 a 14 mg/dl
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Um rebote do nível de bilirrubina sérica total de cerca de 1 a 2 mg/dl e ocasionalmente mais pode ocorrer depois da interrupção da fototerapia.
RN com maior risco de rebote clinicamente significativo são aqueles com idade gestacional < 37semanas, os que têm doença hemolítica e aqueles que recebem fototerapia durante hospitalização do nascimento.
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Efeitos adversos
Relatos de toxicidade clinicamente significativa decorrente de fototerapia são raros.
Em RN com colestase a fototerapia pode produzir a síndrome do bebê bronzeado.
Erupções purpúricas e bolhosas são raras, mas há relatos em RN com icterícia colestática.
A porfiria congênita ou história familiar de porfiria são contra indicações absolutas de fototerapia
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Efeitos Adversos
A fototerapia convencional pode produzir mudança aguda no ambiente térmico do RN, levando ao aumento da circulação periférica e perda insensível de água.
Estudos suecos sugeriram que a fototerapia está associada a diabetes tipo I e possivelmente asma. 
Estudo recente sugere que a fototerapia intensiva pode aumentar o número de nevus melanociticos atípicos identificados na idade escolar.
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Recomendações
Em relação ao caso clínico inicial este RN tem IG: 37semanas e não tem doença hemolítica documentada.
Com nível total de bilirrubina sérica de 19mg/dl ele necessitará de admissão hospitalar e fototerapia intensiva.
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Recomenda-se o tratamento até que o nível caia 13 a 14 mg/dl.
Em relação a perda ponderal de 11% sugere inadequada ingesta calórica e possivelmente desidratação hipernatrêmica; na dependência da medida dos eletrólitos, pode ser necessária hidratação venosa. Continuar com aleitamento materno e provavelmente será necessário o uso de fortificante.; a mãe deve receber aconselhamento e suporte para estabelecer aleitamento materno efetivo e continuado.
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Consultem
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
Autor(es): Liu Campello de Mello, Ana Maria C. Paula, Paulo R. Margotto. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3a Edição, em preparação 
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Caso Clínico: Icterícia neonatal Autor(es): Dominique Sasaki, Leandro R. Soares, Tiago Ferreira Paula, Paulo R. Margotto 
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