2008 - Infecções do trato urinário na gestação

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Inoue 2008 - Infecções do trato urinário na gestação
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO
 
 Inácio Teruo Inoue , M.D.
Conceito
 
Colonização bacteriana da bexiga e/ou uretra acompanhadas de resposta inflamatória.
Definições
Recidiva = infecção que retorna 2 semanas após o tratamento, e é causada pelo mesmo agente
Reinfecção = novo episódio de infecção urinária causada por um agente diferente do episódio anterior, num prazo superior a 2 semanas do término do tratamento
Persistência = manutenção da infecção após o tratamento
Recorrência = ( 2 episódios de infecção no período de 6 meses, ou ( 3 episódios de infecção no período de 1 ano
Etiopatogenia
Vias de infecção :
Ascendente
Linfática
Hematogênica
Agentes etiológicos
 Escherichia coli = 90%
 Klebsiella pneumoniae
 Proteus mirabilis
 Staphylococcus saprophyticus
 Infecções hospitalares = Enterobacter cloacae; Serratia marcescens;
 Pseudomonas aeru
ginosa
Disúria
 Processos inflamatórios genitais 
 Vulvites,colpites,cervicites
“Disúria”= consequente do gotejamento da urina ao final da micção nas áreas da vulva com irritação
 Doenças sexualmente transmissíveis (DST)
Disúria de início gradual
Secreção vaginal
Novos ou múltiplos parceiros sexuais
Exames Complementares
Urina I
Urocultura
Hemograma completo (nos casos duvidosos)
Creatinina sérica (nos casos de pielonefrite)
Urina I
Método de colheita = orientação à paciente 
 Permanecer duas horas sem urinar
 Não ingerir líquidos em excesso previamente à coleta.
 Fazer a coleta com intervalo mínimo de 5 dias após o término de antibioticoterapia
 Antissepsia vulvovaginal = lavar a vulva com água e sabão por várias vezes sem enxugar
 Preferência = colher a urina no meio do jato urinário em frasco estéril no laboratório
Valores de referência
 Presença de piúria
 Presença de cilindros leucocitários = sugerem comprometimento renal
 Teste do nitrito = nitratos são transformados em nitritos pelas bactérias 
 (suspeitar de Gram-negativos)
 Presença de bacteriúria
Urocultura
 
Positiva quando :
 ( 102 UFC/ml - micção espontânea - jato médio -paciente sintomática
 (102 UFC/ml - cateterismo vesical
 (105 UFC/ml - micção espontânea- jato médio - paciente assintomática
 Cultura positiva com qualquer número de bactérias - colheita por punção suprapúbica
Critérios de internação
Pielonefrite aguda durante a gestação
Episódio(s) recorrente(s) de pielonefrite 
Tratamento
 
 *** Critérios básicos de tratamento : Adotar um dos seguintes esquemas terapêuticos, baseando-se sempre que possível no resultado de urocultura e antibiograma, procurando iniciar com antibióticos mais simples e reservando-se os de espectro mais amplo para possíveis recorrências ou complicações (urosepsis).
Medidas gerais preventivas pós-tratamento
 Micção pré e pós-relação sexual
 Ingesta de quantidade adequada de líquidos por dia
 Micções periódicas
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Esquemas :
Dose única ( via oral ) :
Amoxicilina ( AMOXIL(, NOVOCILLIN( ) 3,0 g
Ampicilina 2,0g
Cefalosporina 1(geração: cefalexina (KEFLEX( ) 2,0 g
Nitrofurantoína ( MACRODANTINA( ) 200 mg
Sulfametoxazol-trimetroprim ( BACTRIM - F( ) 1.600mg / 320mg ( exceto no 1(trimestre)
***OBS : Utilizar a nitrofurantoína após a 12(semana de gestação. Há alteração mínima da flora fecal com o uso desta droga, o que minimiza o risco de infecções subsequentes com organismos resistentes.
Esquema de três dias ( via oral ) :
Amoxicilina 500 mg 8/8 h
Ampicilina 250 mg 6/6 h
Cefalosporina 1( geração 250 mg 6/6 h
Ciprofloxacin ( CIPRO( , QUINOFLOX( ) 250 mg 12/12 (exceto no 1(trimestre)
Levofloxacin (TAVANIC( , LEVOXIN( , TAMIRAN( ) 250 mg/ dia (exceto no 1(trimestre)
Nitrofurantoína 50-100 mg 6/6 h ou 100mg 12/12 h
Sulfametoxazol-trimetroprim (BACTRIM - F()1.600mg/320mg (exceto no 1(trimestre) 12/12 h
Outros esquemas :
Nitrofurantoina 100mg 6/6h por 10 dias
Nitrofurantoína 100mg 1X/noite por 10dias
Nas falhas terapêuticas :
Nitrofurantoina 100mg 6/6h por 21 dias
Nos casos de recorrência ( 2 ou mais episódios de cistite ou 1 episódio de pielonefrite) ou persistência bacteriana instituir a supressão bacteriana = quimioprofilaxia :
Início = após tratamento com urocultura de controle negativo
Nitrofurantoína 100mg ao deitar pelo restante da gestação
Cefalexina 250 - 500mg ao deitar
CISTITES OU URETRITES
Diagnóstico clínico
Disúria = início abrupto
Polaciúria
Urgência
Dor suprapúbica
Hematúria
Conduta ( via oral ) :
***Adotar um dos seguintes esquemas terapêuticos :
Cefalosporinas de 1(geração = cefalexina 500 mg 6/6 h ou 1,0g 12/12h por 7 dias
Nitrofurantoína 100 mg 6/6 h por 10 dias
Amoxicilina 500 mg 8/8h por 7 dias
Ampicilina 500 mg 6/6 h por 7 dias
Qualquer um dos esquemas de tratamento da bacteriúria assintomática
Uretrite por Chlamydia trachomatis = estearato de eritromicina (PANTOMICINA() 500 mg 6/6h por 7 dias
OBS : Fazer o diagnóstico diferencial de outras causas de disúria terminal com as seguintes patologias : vaginite por Candida ou Trichomonas,vaginose bacteriana, uretrite por gonococos ou clamídia.
PIELONEFRITE AGUDA
Conduta :
Internação
Urina I e urocultura com antibiograma
Hemograma , creatinina sérica 
Monitorar sinais vitais ( PA, temperatura ) e diurese ( nos casos graves = sondagem vesical )
Hidratação endovenosa com solução cristalóide ( manter diurese > 30 ml/h) = ESSENCIAL !!!
Antibioticoterapia endovenosa :
Primeiro episódio = Cefalotina (KEFLIN() 1,0 g 6/6 h por 10 dias
Episódio recorrente = Ceftriaxone (ROCEFIN() 1,0g 12/12 h ou 1,0g cada 24h
 ou
 Cefotaxima (CLAFORAN() 2,0g 6/6 h
Rx toráx se houver dispnéia ou taquipnéia
Repetir os exames laboratoriais em 48 horas
Se a paciente estiver afebril por 24 horas passar a medicação antimicrobiana para via oral ou intramuscular
 Alta hospitalar após 24 horas sem febre
 Manter a medicação antimicrobiana por 7 a 10 dias
 Repetir urina I e cultura 1 a 2 semanas após o término da antibioticoterapia
*** Cerca de 95% das mulheres estarão afebris em 72 horas. Caso não haja melhora clínica dentro de 48-72 horas proceder a avaliação ecográfica para verificar se há obstrução do trato urinário.
CASOS NÃO RESPONSIVOS AO TRATAMENTO
( Ausência de melhora clínica dentro de 48 a 72 horas )
Avaliar a possibilidade de obstrução renal (distensão pielocalicial ou ureteral anormal = cálculos ), através da ultra-sonografia das vias urinárias
Avaliar a possibilidade de microorganismos resistentes, abscesso perinéfrico, cálculo ou cisto renal infectado.
Conduta = ampliar ou substituir a cobertura antibiótica ( antibióticos de amplo espectro)
INFECÇÕES RECORRENTES OU PERSISTENTES DO TRATO URINÁRIO,
OU PIELONEFRITE DO LADO ESQUERDO
Avaliar a paciente após a 20( semana pós-parto através de :
Urina I ,urocultura
Clearence de creatinina
Urografia excretora
RECOMENDAÇÕES DURANTE O ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
Repetir a urocultura entre 32 a 34 semanas nas gestantes de alto risco (diabetes, anemia falciforme, episódio(s) prévio(s) de pielonefrite)