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Universidade Federal do Ceará - Campus Cariri IV Encontro Universitário da UFC no Cariri Juazeiro do Norte-CE, 17 a 19 de Dezembro de 2012 1. Monitora da disciplina de obstetrícia, acadêmica da Universidade Federal do Ceará, Campus Cariri, Barbalha, CE, patricia_bacurau@hotmail.com 2. Monitora da disciplina de obstetrícia, acadêmica da Universidade Federal do Ceará, Campus Cariri, Barbalha, CE, natanytuck@hotmail.com 3. Docente da disciplina de ginecologia e obstetrícia da Universidade Federal do Ceará, Campus Cariri, Barbalha, CE, nilenebarros@hotmail.com PREVALÊNCIA DE GESTAÇÃO ECTÓPICA DE TRATAMENTO CIRURGICO EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA NO MUNICÍPIO DE BARBALHA/CE, NO PERÍODO DE 2006 A 2012 Patrycia Aparecida Moreira Bacurau 1 Natania Tuanny Damasceno Inácio 2 Nilene Clemente Barros 3 1. Introdução/ Desenvolvimento Gravidez ectópica (GE) é a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da grande cavidade uterina. É uma hemorragia do primeiro trimestre da gestação, podendo se manifestar com quadro abdominal agudo, que impõe diagnóstico precoce e assistência de urgência. (ZUCCHI, 2004) Mais de 95% de todas as gravidezes ectópicas são localizadas na trompa de Falópio. As mulheres com gravidez ectópica de localização tubária (GET), não só apresentam um aumento da taxa de infertilidade, como também têm um risco aumentado para GET em gestações futuras. (SHAO, 2009) Nos países desenvolvidos, entre 1% e 2% de todas as gravidezes relatadas são gestações ectópicas (comparável à incidência de gravidez gemelar espontânea). A incidência é prevista para ser maior nos países em desenvolvimento, mas os números específicos são desconhecidos. (SIVALINGAM, 2011) No Brasil não existem medidas de prevalência nacionais ou mesmo regionais de GE, entretanto, devido ao grande número de mulheres em idade reprodutiva, ao comportamento sexual facilitador de infecções de trato reprodutivo, à maior frequência de uso do DIU e à facilidade diagnóstica proporcionada pelo radioimunoensaio da gonadotrofina coriônica e pelos novos aparelhos de ecografia, é possível que possa existir variação na frequência de GE nos últimos anos. (FERNANDEZ, 2007). A gravidez ectópica é uma causa importante de morbidade e mortalidade. Dados do Reino Unido a partir da investigação confidencial sobre as mortes maternas demonstra um número estático de mortes por gravidez ectópica nos últimos vinte anos, com a taxa de gravidez ectópica permanecendo inalterada em cerca de 1,5% gestações, ou mesmo aumentando ligeiramente. (WEDDERBURN, 2010) No entanto, no mundo em desenvolvimento tem sido estimado que 10% das mulheres que chegam ao hospital com um diagnóstico de gravidez ectópica por fim morrem por esta condição (SIVALINGAM, 2011). A prevalência de GE está diretamente relacionada às infecções do trato reprodutivo (ITR), especialmente a causada pela chlamydia trachomatis. Em estudo caso-controle associado a dados populacionais europeus, entre os mais importantes fatores de risco para GE esteve o antecedente de doença inflamatória pélvica (DIP) e o hábito de fumar; outros fatores foram infertilidade, abortos espontâneos e uso do dispositivo intrauterino, DIU. A utilização do DIU pode estar relacionada à GE devido à falha do método contraceptivo, por outro lado, seu uso pode constituir-se em fator de risco para DIP. (FERNANDEZ, 2007) A presença de dor abdominal e sangramento vaginal em uma mulher conhecida ou Universidade Federal do Ceará - Campus Cariri IV Encontro Universitário da UFC no Cariri Juazeiro do Norte-CE, 17 a 19 de Dezembro de 2012 suspeita de ser grávida deve ser avaliada urgentemente, a fim de investigar a possibilidade de uma GE ou aborto espontâneo (BARNHART, 2008). Os sintomas clássicos da gravidez ectópica são amenorreia secundária, dor abdominal e hemorragia vaginal, com um quadro clínico de diferente intensidade. Na maioria dos casos (95%) a gravidez é tubária, mas outros locais são possíveis (cervical, do ovário, da córnea, peritoneal). (STUCKI, 2008) Apesar dos avanços médicos, o diagnóstico de gravidez ectópica em mulheres apresentando no início de gravidez continua a ser difícil. A maioria apresenta-se com dor e sangramento, sintomas comuns que também podem ser acidentais, ou devido a aborto (uma em cada cinco gestações) (WEDDERBURN, 2010). Há limitações nas estratégias atualmente empregadas para o diagnóstico GE. Mesmo com a utilização de algoritmos de diagnóstico que avaliar sistematicamente todas as mulheres em situação de risco para uma GE, apenas 50% de mulheres com uma GE pode ser diagnosticada com a apresentação. Diagnóstico em 50% restantes representa um dilema clínico e pode demorar até 6 semanas. Assim, uma combinação de ultrassonografias de série e os níveis de hCG é o mais eficiente método de vigilância e diagnóstico final de mulheres em situação de risco. No entanto, esta estratégia de diagnóstico é cara e exige um alto índice de suspeita clínica (BARNHART, 2008). A opção terapêutica depende muito do estado hemodinâmico da paciente e também da localização e da idade da gravidez extrauterina, respectivamente. (STUCKI, 2008) No caso de uma gravidez tubária, a cirurgia é a conduta padrão no tratamento. A laparotomia deve ser realizada nos casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica; nas outras situações, a via preferencial é a laparoscópica, por inúmeras vantagens - entre elas, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menores custos. A grande controvérsia atual no tratamento cirúrgico, nas pacientes desejosas de preservar o futuro reprodutivo, é entre a cirurgia radical (salpingectomia) e a cirurgia conservadora (salpingostomia). (JUNOR, 2008) Outra alternativa é o tratamento medicamentoso com metotrexato, o qual pode ser realizado como intenção primeira que é reservada aos estáveis, pacientes assintomáticos, sem evidência de hemoperitônio no ultrassom ou suspeita de ruptura tubária. Como segunda intenção, é utilizado na persistência da porcentagem de ß-hCG no soro após tratamento cirúrgico por salpingotomia. Vários estudos têm mostrado que a taxa de sucesso da terapia primária com metotrexato atinge entre 74-100% (STUCKI, 2008). A gestação ectópica é uma patologia frequente nos serviços de ginecologia e representa um grave problema para a saúde das mulheres durante a vida reprodutiva, devido sua alta taxa de morbimortalidade. Diante deste quadro, é de grande importância a realização de um estudo que busque reconhecer a prevalência dessa patologia e procure identificar o perfil das pacientes que a apresentam, a fim de servir como material de orientação para os profissionais da área de saúde que trabalham em serviços de referência no atendimento dessas mulheres. Pois, profissionais bem orientados conseguem estabelecer um diagnóstico precoce da patologia e adotar uma conduta terapêutica adequada, trabalhando assim de maneira a reduzir os altos índices de morbimortalidade. Os objetivos deste estudo foram determinar a prevalência de mulheres com gestações ectópicas submetidas a tratamento por laparotomia no Hospital Maternidade São Vicente de Paulo no município de Barbalha/ CE, no período de setembro de 2006 a setembro de 2012 e avaliar o perfil dessas gestantes. Universidade Federal do Ceará - Campus Cariri IV Encontro Universitário da UFC no Cariri Juazeiro do Norte-CE, 17 a 19 de Dezembro de 2012 2. Metodologia/ Resultados Foi um estudo transversal descritivo- exploratório retrospectivo. O número de mulheres submetidas à laparotomia devido gestação ectópica no período de 01/09/2006 a 01/09/2012 e seus prontuários foram localizados e posteriormente revisados. As variáveis estudadas foramidade, estado civil e procedência da mulher, trabalho fora ou no lar, número de gestações anteriores e diagnóstico de gravidez ectópica íntegra ou rôta. A análise de dados foi inicialmente descritiva, mediu-se a frequência anual da patologia e o número total de laparotomias em mulheres no período no mesmo serviço, estabelecendo- se a percentagem anual segundo cada denominador. Posteriormente, realizou- se regressão logística utilizando o Excel. Foram submetidas à laparotomia 52 mulheres com GE, todas de localização tubária. Do total, 33 delas residiam na cidade e 19 procediam de cidades da região metropolitana. A maior parte das mulheres tinha entre 20 e 30 anos de idade e quatro eram adolescentes (Tabela 1), 57,7% das mulheres eram casadas ou amasiadas. Um quarto das mulheres referiu ser estudante, do restante 17 referiram ser do lar e 22 referiram trabalhar fora do lar. Quanto aos antecedentes obstétricos, 25 mulheres (48%) tinham pelo menos um filho vivo e 27(52%) eram nulíparas. O diagnóstico intra-operatório em 47 mulheres (90,3%) foi de gestação ectópica rôta. A prevalência de GE submetidas à laparotomia no serviço manteve-se estável durante os sete anos levantados, e correspondeu a 24,5% do total de laparotomias realizadas em mulheres no período estudado (Tabela 2). Tabela 1- Perfil das mulheres internadas por GE Características das mulheres Frequência (%) Faixas de idade < 19 anos 4 (7,6) 20 – 24 13 (25) 25 – 29 14 (26,9) 30 – 34 11 (21,1) > 35 anos 10 (19,2) Estado marital Casada/amasiada 30 (57,6) Solteira 22 (42,3) Ocupação Estudante 13 (25) Do lar 17 (32,6) Trabalho fora do lar 22 (42,3) Procedência Barbalha 33 (63,4) Outras cidades da região metropolitana 19 (36,5) Paridade Nulipara 27 (51,9) Pelo menos 1 filho 25 (48,0) Total 52 (100,0) Universidade Federal do Ceará - Campus Cariri IV Encontro Universitário da UFC no Cariri Juazeiro do Norte-CE, 17 a 19 de Dezembro de 2012 Tabela 2- Número de GE submetidas à laparotomia no período de 2006-2012 Ano Número de GE Número de laparotomias em mulheres (% GE) 2006 3 8(37,5) 2007 8 22(36,3) 2008 15 33(45,4) 2009 7 47(14,8) 2010 9 47(19,1) 2011 4 26(15,3) 2012 6 29(20,6) Total 52 212(24,5) 3. Considerações Finais A gestação ectópica constitui patologia grave, cursa com alta morbidade e segue sendo desafio constante dentro dos nossos serviços de obstetrícia. É necessário realizar um trabalho para diminuir o número de mulheres com sequelas tubárias. Tal atitude se faz através da instituição de diagnóstico e tratamento precoce para os casos de infecção do trato reprodutivo e também por meio da implementação do diagnóstico precoce em mulheres com GE em fase inicial, apresentando poucos sintomas, para se realizar um tratamento menos agressivo A aquisição de dados próprios da prevalência de casos de evolução avançada é de extrema importância para nortear medidas médicas locais de apoio ao diagnóstico precoce. Entretanto, também é necessário realizar estudos sobre a incidência e prevalência em áreas regionais, com dados recolhidos nos demais serviços. A contribuição de estudos mais abrangentes na população é importante para que a sensibilização dos profissionais de saúde e maior atenção ao diagnóstico e tratamento precoces da patologia sejam implementados. 4. Referências Barnhart, K.T. et al. Prediction of Location of a Symptomatic Early Gestation Based Solely on Clinical Presentation. NIH Public Acess, Philadelphia, p. 1319-1326 dez. 2008. Fernandez A.M.S.; Moretti; T.B.C.; Olivotti, B.R. Aspectos epidemiológicos e clínicos das gestações ectópicas em serviço universitário no período de 2000 a 2004. Rev. Associação Médica Brasileira, São Paulo, p. 213-216 2007. Junor, J.E. et al. Gravidez ectópica não rota – diagnóstico e tratamento. Situação atual. Rev. Brasileira de ginecologia e obstetrícia, São Paulo, p. 149-159 mar. 2008. Shao, R. Understanding the mechanisms of human tubal ectopic pregnancies: new evidence from knockout mouse models. Human reproduction, Gothenburg, v.25, n.3, p. 584-587 dez 2009. Sivalingam, V.N. et al. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. UKPMC Funders Group, Edinburgh, p. 231-240 out. 2011. Universidade Federal do Ceará - Campus Cariri IV Encontro Universitário da UFC no Cariri Juazeiro do Norte-CE, 17 a 19 de Dezembro de 2012 Stucki, D.; Buss, J. The ectopic pregnancy, a diagnostic and therapeutic challenge. Journal of Medicine and Life, Fribourg, v. 1, n. 1. jan-mar. 2008. Wedderburn, C.J. et al. Economic evaluation of diagnosing and excluding adtopic pregnancy. UKPMC Funders Group, Edinburgh, p. 328-333 fev. 2010. Zucchi, R. M. ET al. Gravidez ectópica após contracepção de emergência: Relato de Caso. Rev. Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, São Paulo, v. 6, n.9, 2004.
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