enfermagem-periodo-puerperal-2013

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21/08/2013
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Universidade Estadual de Londrina
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Enfermagem
Enf.a Ms. Daniela Biguetti Martins Lopes
Cuidados de Enfermagem no Período
Puerperal
Londrina - 2013
Ciclo Gravídico-Puerperal
• Fase evolutiva
– gravidez
• Fase resolutiva
– parto
• Fase involutiva
– puerpério
M
o
n
et
Fase Involutiva – Puerpério (Pós-Parto)
Modificações
Gerais
Modificações
Genitais
Modificações
Psíquicas
- Período do ciclo grávido-puerperal que se inicia logo após o parto e termina
quando as modificações locais e sistêmicas retornam ao estado pré-gravídico.
Fase Involutiva - Puerpério
Emocionais
Sociais
Intelectuais
EconomicasFísicas
Espirituais
Culturais
� O cuidado neste período deve ser integral, levando-se em conta as
necessidades da mulher, tais como:
ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
Classificação
Imediato
• início após o término da dequitação (1,5 a 2h – 4º período)
• as complicações hemorrágicas são mais frequentes e mais graves
• (Período de Grennberg)
Mediato
• inicia-se no final da fase imediata e prolonga-se até o 10º dia
• regressão evidente dos órgãos genitais 
• loquiação escassa e amarelada
• lactação plenamente instalada
Tardio
• início 11º dia de pós-parto até 6 a 8 semanas
(Brasil,2012)
Período Puerperal
� Da mesma forma que a gravidez, é um período especial na vida de uma mulher e 
merece algumas considerações específicas.
� No puerpério podem surgir problemas de saúde ainda relacionados com a
gravidez, responsáveis por muitas sequelas e até mesmo mortes de mulheres,
provocadas por hemorragias e infecções.
� Para um efetivo controle de saúde da mulher, a consulta puerperal deve ser:
- amplamente divulgada, nos serviços de saúde
- realizada até 42 dias após o final da gestação
� Nesta consulta, a puérpera deverá receber informações específicas sobre:
-os cuidados que deve tomar consigo e com o bebê;
- orientações pertinentes à amamentação, à vida reprodutiva e à sexualidade.
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� Trata-se de uma estratégia em saúde, na qual são realizadas atividades na
atenção à saúde de puérperas e recém-nascidos (RN).
� Tais ações contribuem para a redução da mortalidade infantil. Nos primeiros
dias, as ações objetivam:
- a triagem neonatal
- a triagem auditiva 
- a checagem de vacinação BCG e de hepatite B 
- a avaliação do aleitamento materno, para orientação e apoio
� A atenção à mulher e ao RN no pós-parto imediato e nas primeiras semanas
após o parto é fundamental para a saúde materna e neonatal.
Preconiza a realização da “Prime ira Semana 
de Saúde Integral”
(Brasil,2012)
• Uma vez que as situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal,
em boa parte, acontecem na primeira semana após o parto, a visita
domiciliar à mulher e ao recém-nascido e a presença destes no serviço de
saúde devem acontecer logo no mesmo período.
• Os profissionais e os serviços devem estar atentos e preparados para
aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o recém-nascido na
primeira semana após o parto para instituir todo o cuidado previsto para a
“Primeira Semana de Saúde Integral”.
Assistência Puerperal - Visita Domiciliar
(Brasil,2012)
Assistência Puerperal – Visita Domiciliar
Unidade de Saúde
Conculta puerperal entre
7 e 10 dias
Retorno do binomio em até
42 dias
Visita Domiciliar
Primeira semana após
alta do RN
RN de risco, 
3 dias após alta
(Brasil,2012)
Objetivos:
� Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido
� Orientar e apoiar a família para a amamentação
� Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido
� Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido
� Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las
� Orientar o planejamento familiar
� Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto
Assistência Puerperal - Visita Domiciliar
(Brasil,2012)
ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
Adaptações fisiológicas e comportamentais 
-Regressão das modificações anátomo-fisiológicas que se produzem durante a 
gestação e o parto (fenômenos involutivos);
- Estabelecimento da lactação (fenômeno evolutivo);
- Adaptação psicológica da mãe;
- Estabelecimento da relação mãe-filho e familiares.
Período Puerperal FENÔMENOS INVOLUTIVOS LOCAIS
ÚTERO 
� Após o terceiro estágio do trabalho de parto, o útero encontra-se na linha
média (aproximadamente 2 cm abaixo da cicatriz umbilical), e possui uma
consistência firme e indolor;
(com retenção do conteúdo vesical o fundo ultrapassa a cicatriz umbilical)
(Lowdermilk et al, 2012)
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Involução Uterina
Útero no sexto dia Útero após o parto Útero não gravídico
Involução UterinaInvolução Uterina
- 1 a 2 cm/dia . (ao final de uma semana, fundo uterino está entre a 
cicatriz umbilical e a sínfise púbica);
- a involução é acompanhada de cólicas evidentes “dores de tortus” que 
diminuem ou desaparecem após o 4º ou 5º dia de pós-parto.
HipoinvoluçãoHipoinvolução
-É a lentidão de retorno do útero ao estado não gravídico. As causas mais 
comuns são retenção de restos placentários e infecção. 
HiperinvoluçãoHiperinvolução
- Involução mais rápida acontece em puérperas nutrizes, grandes 
multíparas, e quando a mobilização e a atividade física se reinstalam 
precocemente.
(Lowdermilk et al, 2012)
Dimensões Uterinas
Pós-parto Final do puerpério
20 cm de altura
4 cm de espessura
1.000 a 1200g
7 - 8cm (intrapélvico)
1 - 1,5cm
50 - 100g
CONTRATILIDADE UTERINACONTRATILIDADE UTERINA
-Durante as primeiras horas após o parto, as contrações uterinas podem 
diminuir em intensidade e tornarem-se descoordenadas. 
-O hormônio ocitocina, liberado pela hipófise posterior, 
intensifica e coordena essas contrações. A ocitocina também é liberada 
durante a sucção. 
SUPERFÍCIE MEMBRANOSASUPERFÍCIE MEMBRANOSA
- A regeneração endometrial está concluída até 16º dia pós-parto, 
exceto no local de implantação placentária. 
(Lowdermilk et al, 2012)
IMPLANTAÇÃO PLACENTÁRIAIMPLANTAÇÃO PLACENTÁRIA
- A regeneração desse local ocorre aos poucos e normalmente está 
concluída entre 6 a 7 semanas depois do parto.
LOQUIOSLOQUIOS
� Lóquios são produtos de exudatos, e principalmente produtos de 
descamação do corpo uterino e da vagina. 
� Odor semelhante ao do sangue menstrual. 
� Odor característico (fétido) é sugestivo de infecção.
(Lowdermilk et al, 2012)
LÓQUIOS COR COMPOSIÇÃO PERIODO DO 
PUERPÉRIO
Lochia
rubra
VERMELHO VIVO Sangue, e restos 
deciduais e 
trofoblásticos. 
Até o 3º ou 4º 
dia 
Lochia
fusca
ROSADA 
(SEROSSANGUINEO)
Sangue, leucócitos e 
tecidos antigos
Duração média 
de 22 a 27 dias
Lochia
alba
AMARELO A 
BRANCO
Leucócitos e células 
deiduais (podem conter: 
células epiteliais, muco, 
soro e bactérias)
Normalmente 10 
dias depois do 
parto. 
(Lowdermilk et al, 2012)
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ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
COLO 
- Flácido, pode estar lacerado e com bordas distensíveis, 
cicatrizando-se no puerpério; 
-Até o 3º dia de PP o colo é permeável ao dedo indicador e impérvio após o 5º 
dia (primíparas) e 10 dias (multíparas). 
-O orifício externo passa de uma abertura redonda e regular para uma fenda 
ligeiramente irregular e transversa
VAGINA
– edemaciadas, arroxeada, dilatada por aproximadamente 3 semanas.
VULVA
- edemaciadas com apagamento dos pequenos lábios.
(retorno em 6 e 7 semanas)
Fenômenos Fenômenos InvolutivosInvolutivos
GeraisGerais
ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
ESTADO GERAL
- A puérpera encontra-se cansada pelo desgaste do trabalho de parto e expulsão;
- Calafrios e sede nas primeiras horas após o parto;
- temperatura corporal (38ºC),retornando ao normal em 24h. Deve-se à
presença de pequenas soluções de continuidade no canal de parto, através dos
quais os microorganismos e produtos tóxicos locais invadem a circulação materna
nas primeiras 72 h (sem instalação de infecção).
ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
� Frequência do pulso está diminuída nos primeiros 6 a 8 dias (bradicardia
puerperal – 60 a 70 bpm). Devido aumento brusco do retorno venoso com
sobrecarga do coração direito e ao predomínio vagal. Retorna ao normal em 7-10
dias;
� Pressão arterial diminuída no PP imediato, e retorno no 5º dia;
� Peso corporal: média de 5 Kg após o parto e 3 Kg entre 7 º e 10 º dia de PP.
Estado Geral
Fenômenos Fenômenos InvolutivosInvolutivos
SistêmicosSistêmicos
ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO
- volume sanguíneo diminuído em função do volume de sangramento provocado
pela dequitação, retorno em 6 semanas;
- do número de hemácias;
- do hematócrito;
- elevação das plaquetas nos 3 primeiros dias;
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ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
SISTEMA URINÁRIO
� A retenção urinária é frequente no PP imediato, causada por trauma
neuromuscular da bexiga e consequente hipotonia. Pode ocorrer bexigoma
acompanhado de queixa dolorosa.
�Em geral, a função uretral volta ao normal dentro de 6 a 12 semanas.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
� Após o parto, ocorre a descompressão do diafragma, e há retorno da respiração
abdominal.
ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
SISTEMA ENDÓCRINO
�A função endócrina começa a modificar-se desde a eliminação da placenta com 
interrupção abrupta de todos os hormônios que lhe são atribuídos. 
�Com a lactação elevam-se os níveis de prolactina e de ocitocina.
�A função menstrual: 
- nas mulheres não lactantes, inicia-se 6 semanas após o parto
- nas lactantes, o período é variável, pois depende da frequência e 
duração do estímulo de sucção.
ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
SISTEMA TEGUMENTAR
�Ocorre queda de cabelos, sudorese e enfraquecimento das unhas;
�Redução gradativa da hiperpigmentação da face, abdome 
(linha nigra) e mamas;
�Há regressão do edema gravídico (embebição).
ASSISTÊNCIA À PUÉRPERAASSISTÊNCIA À PUÉRPERA
SISTEMA DIGESTIVO
� Logo após o parto, o estômago, intestino delgado e o cólon retornam à posição
anatômica normal. Favorecendo o esvaziamento gástrico mais rápido e
normalização das funções grastrointestinais.
� A obstipação intestinal pode estar presente devido à morosidade intestinal
associada a flacidez da musculatura abdomino-perineal, ao repouso relativo e ao
medo de rotura dos pontos perineais ou abdominais.
O Processo de Cuidar no Puerpério
O cuidado de enfermagem no puerpério integra um conjunto
de ações, que devem ser:
Planejadas Executadas ConstantementeAvaliadas
Devem ser de qualidade, visando o atendimento individualizado
e integral à puérpera. 
Exame Físico da Puérpera
� Estado Geral – postura, expressão facial, estado de ânimo, locomoção,
aparência geral e queixas;
� Sinais vitais de 6/6h;
� A temperatura sub-febril é frequente no puerpério mediato até 37.9ºC;
� A pressão arterial pode estar diminuída e a FC elevada em mulheres que apresentaram
grande perda sanguínea.
� Mamas – devem ser observadas, visando avaliar as condições para a
amamentação;
� Abdome – observar presença de distensão abdominal, flatulência ou áreas
de sensiblidade através da palpação;
� Avaliar bordas, pontos, hiperemia e presença de secreção;
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Exame Físico da Puérpera
� Útero – verificar e registrar a altura uterina, tendo por base a cicatriz
umbilical;
RIGOROSA VIGILÂNCIA DE 
HEMORRAGIAS.
Exame Físico da Puérpera
� Bexiga – avaliar a presença de bexigoma, características da urina;
� Região vulvo-perineal – alterações locais, coloração, presença de edema, 
hematoma, episiotomia, laceração e hemorróida;
� Lóquios – observar e registrar cor, odor, quantidade e aspecto;
Exame Físico da Puérpera
� Membros inferiores – observar presença de varizes, edema, alterações na
temperatura e cor, sinais de flebite, aumento da sensibilidade e Sinal de
Homans.
(Sinal de Homans – sinal de desconforto ou dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé. É causado
por uma trombose das veias profundas da perna).
PERÍNEO 
� Condições de higiene e integridade 
� Manter seco e limpo
� Verificar a evolução cicatricial das suturas de traumas perineais
�Hemorróidas
�Avaliar presença de secreção
� Orientar sobre exercícios perineiais
Exame Físico da Puérpera
ANAMNESE
� Verificar o Cartão da Gestante e perguntar à mulher questões sobre:
� As condições da gestação
� As condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido
� Os dados do parto (data e o tipo de parto)
� Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto 
(febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização de Rh)
� Se recebeu aconselhamento e realizou teste para sífilis e
HIV durante a gestação e/ou o parto
� Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).
Assistência Puerperal-
Ações relacionadas à puérpera
� Pergunte a ela como se sente e indague questões sobre:
� Aleitamento (frequência das mamadas, pega correta, dificuldades na 
amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas)
� Alimentação, sono, atividades
� Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre
� Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método 
contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência)
� Sua condição psicoemocional (estado de humor, preocupações, desânimo, 
fadiga, outros);
� Sua condição social (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para o 
atendimento de necessidades básicas).
Assistência Puerperal-
Ações relacionadas à puérpera
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� Avaliação clínico-ginecológica:
� Verificar os dados vitais;
� Avaliar o estado psíquico da mulher;
� Observar seu estado geral: a pele, as mucosas, a presença de edema, a 
cicatriz e os membros inferiores;
� Examinar as mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais 
inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;
� Examinar o abdômen, verificando a condição do útero
e se há dor à palpação;
� Examinar o períneo e os genitais externos (verifique sinais de infecção, a 
presença e as características de lóquios);
Assistência Puerperal-
Ações relacionadas à puérpera
1- Hemorragia Puerperal
� Perda superior a meio litro de sangue durante ou após
dequitação, é a terceira causa mais comum de morte materna
durante o parto.
�Atonia uterina (exaustão do músculo) é a causa mais
frequente de hemorragia no pós-parto.
� A intervenção:
-Administrar ocitocina (após dequitação da placenta);
- Massagem uterina
-Transfusão sanguínea*
- Histerectomia (remoção do útero)*
Complicações no Puerpério
2 – Infecção Puerperal (febre puerperal)
�Uma das principais causas de mortalidade no puerpério;
�Origina-se do aparelho genital após parto;
�Temperatura de no mínimo 38ºC, durante 2 dias nos
primeiros 10 dias depois do parto (desconsiderar as primeiras
24h).
�Infecção incisão cirurgica (cesária, episiorrafia, laceração)
�Infecção trato urinário
�Inflamação das mamas (mastite puerperal) 
Complicações no Puerpério
3 – Tromboflebite Superficial e Profunda
�Importante causa de morbidade e mortalidade obstétrica.
�O risco de trombose na gravidez é considerado maior
durante o terceiro trimestre da gestação e, especialmente, no
puerpério.
� No puerpério a incidência maior é de Tromboflebite
profunda, pois ocorre:
� diminuição da atividade fibrinolítica no último trimestre; 
Complicações no Puerpério
3 – Tromboflebite Superficial e Profunda� liberação de tromboplastina tecidual na separação da placenta;
� estase venosa pela contração uterina e vasodilatação. 
� Fatores de risco:
� idade acima de 30 anos;
� obesidade;
� permanência prolongada no leito; 
� trombofilia hereditária, 
� multiparidade e,
� parto operatório. 
Complicações no Puerpério
4– Distúrbios Psicológicos no Puerpério
� Blues puerperal ou síndrome da tristeza pós–parto: considerado
um transtorno de ajustamento.
�Depressão puerperal ou transtornos neuróticos pós–parto:
distúrbio de humor variando de grau moderado a severo, entre seis
e oito semanas após o parto.
�Psicose puerperal ou transtorno afetivo psicótico–puerperais:
distúrbio do humor caracterizado por perturbações mentais graves
e agudas, frequentemente alucinatórias tendo início entre as
primeiras duas ou três semanas após o parto.
Complicações no Puerpério
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�DEAMBULAÇÃO PRECOCE
(acompanhar a primeira deambulação após o parto)
�MOVIMENTAÇÃO PASSIVA DE MMII
�ANALGESIA
�INGESTA HÍDRICA 
�DIETA QUE PROMOVA O TRANSITO INTESTINAL
Recomendações no Puerpério
Avaliar: 
�Relação mãe-bebê
�Amamentação 
�Adaptação às novas exigências psicossociais
�Humor e relacionamentos
�Cuidados com o bebê
�Participação do pai
Assistência de Enfermagem no Puerpério
� Orientar a puérpera sobre:
� Higiene, alimentação, atividades físicas;
� Atividade sexual, informando-a a respeito de prevenção de DST/Aids;
� Cuidados com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento 
(considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
� Cuidados com o recém-nascido;
� Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
� Oriente a puérpera sobre o planejamento familiar e a utilização de método 
contraceptivo utilizados no pós-parto;
Assistência Puerperal-
Ações relacionadas à puérpera
� Continuar a avaliação do estado de saúde da mãe e do recém-nascido;
� Monitorar o retorno as condições pré-gravídicas;
� Identificar situações de risco ou intercorrências;
� Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido;
� Avaliar e apoiar o aleitamento materno;
� Orientar sobre os exercício perineias;
� Retorno à UBS (consulta puerperal e inscrição do RN na puericultura); 
Orientações de Enfermagem
no Puerpério
� Orientar sobre higiene íntima (troca de absorvente; banho);
� Orientar sobre sinais e sintomas de complicações puerperais;
� Complementar ou realizar ações não realizadas no pré-natal.
Orientações de Enfermagem
no Puerpério
Obrigada! Obrigada!