Insuficiência cardiaca

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Insuficiência Cardíaca
O Objetivo do sistema circulatório é manter o fluxo de sangue uma perfusão de sangue adequada para os tecidos, quando se fala em perfusão fala-se da chegada de sangue aos tecidos de uma forma geral, e isso para que essa perfusão chegue de forma adequada a gente tem um coração que funcione direito que bombeia esse sangue, temos que ter vasos íntegros, sem alterações , que possam alterar esses vasos por exemplo: aterosclerose , aneurisma, temos que ter um transporte adequado pela necessidade de oxigênio nas células, tem que ter um transporte de volta do sangue desoxigenado para os pulmões de forma adequada também e sangue suficiente pois se o fluxo de sangue for baixo , mesmo que o coração funcione direito e os vasos estejam adequados não vamos ter um suprimento de sangue adequado, e tem também tecidos capazes de extrair esses componentes presentes no sangue: o oxigênio, os nutrientes e também eliminar os compostos metabólicos, então isso ai faz parte do sistema circulatório.
A insuficiência cardíaca ela é caracterizada quando há um distúrbio funcional e/ou estrutural no coração, e com isso o indivíduo tem um risco maior de apresentar manifestações relacionadas com baixo debito cardíaco, ou seja, se o coração tem algum problema funcional ou estrutural não está funcionando direito então consequentemente o débito cardíaco vai ta reduzido, o que é o debito cardíaco? Nada mais é do que a Frequência do volume de sangue que é ejetado, quando eu digo distúrbio funcional digo que ele não está funcionando de forma adequada, e quando digo estrutural é porque pode ser defeitos anatômicos defeitos em uma válvula cardíaca, ou o coração já está aumentado de tamanho cresceu, a estrutura do coração ou a funcionalidade dele então a gente caracteriza como insuficiência cardíaca. E é muito comum entre os idosos devido a idade, o indivíduo ele tem um aumento da área cardíaca devido a um esforço maior, que foi exercido ao longo de muitos anos. Então funcionalmente falando vai existir esse comprometimento e existe muito fatores que possam...
Quais são as causas? O que leva a insuficiência cardíaca? Qualquer alteração que possam comprometer a capacidade de bombeamento dele, por exemplo a hipertensão, cardiopatias, doenças Das válvulas. São doenças estruturais que podem levar a insuficiência cardíaca a curto ou longo prazo.
Existe essa divisão, etapas da insuficiência cardíaca: 
Fase A: o indivíduo não tem a doença instalada então o risco de desenvolver isso baseado é na presença de fatores predisponentes por exemplo: placas de gordura nas artérias, e ele ainda não tem insuficiência cardíaca, mas ele pode se enquadrar nessa fase A porque ele predispõe, mas ele ainda não tem a insuficiência instalada. TEM OS FATORES ASSOCIADOS, MAS NÃO TEM A DOENÇA
Fase B: o indivíduo já tem a doença cardíaca instalada estrutural, mas não tem histórico da doença, nem sinais, manifestações. TEM A DOENÇA, MAS NÃO APRESENTA MANIFESTAÇOES.
Fase C: o indivíduo ele tem os sintomas, já da insuficiência cardíaca.
Fase D: insuficiência bem avançada e com comprometimento máximo da doença (ex: falta de ar, não consegue se alimentar direito devido a caquexia, já no estado mais avançado.
Portanto os pacientes vão evoluindo de um estado para outro, apenas se não for tratado inicialmente. Depois que el já tem uma doença instalada, e dependendo do grau de inversibilidade não há mais o que fazer, mas até determinadas fases ainda é possível, reverter ou tratar.
O Coração tem a capacidade de ajustar há diferentes momentos em que estamos, por ex: ao dormirmos ele é exigido menos, pois estamos em repouso, ele está trabalhando em debito cardíaco mais baixo, ao contrário se um indivíduo está fazendo atividade física, mas intensa, ou corre o coração acelera. Então isso é repercutido pelo debito cardíaco mais aumentado. Já o indivíduo com insuficiência ele usa essa reserva em atividades de repouso, ele cansa em qualquer atividade por exemplo: mastigar, andar, isso ocorre em um estado final da doença.
A frequência cardíaca é regulada pelo SNS, então quando há uma ativação do SNS em demasia temos um aumento da frequência, já o SNP tem o efeito oposto pois reduz a frequência cardíaca, e o volume (que é o quanto de sangue é ejetado), é uma função de pré-carga e pós carga, e contração cardíaca. Mas o que são? Por exemplo na hipertensão quando o coração se enche, ele distende para comportar o sangue, para posteriormente contrair e ejetar e com esse fato dele se dilatar chamamos de PRÉ-CARGA, quando ele volta e relaxa é a PÓS-CARGA.
A insuficiência cardíaca está atrelada ao debito cardíaco diminuído, e o Debito diminuído está atrelado a uma frequência, volume ou contração reduzida.
INFUSIFIÊNCIA CARDIACA DEBITO DIMINUIDO FREQUENCIA, VOLUME E CONTRAÇAO REDUZIDA.
Então se indivíduo tem uma alteração em nível de pré-carga, então ele desenvolve uma insuficiência cardíaca ao longo do tempo. Então se o indivíduo tem alguma uma disfunção tanto na sístole ou diástole precisa investigar, porque se essa disfunção for na ordem de 40% ou mais, então significa que o indivíduo já tem o quadro de uma insuficiência sistólica, ou seja na ejeção do sangue para a artéria aorta e suas ramificações. 
Quando chamamos de insuficiência cardíaca sistólica? É quando a fração de ejeção está reduzida, então quando se tem uma fração de ejeção menor, então o organismo ele aumenta a PRÉ-CARGA pra gerar mais força e o indivíduo não ter isquemia nos tecidos.
DEBITO CARDIACO = VOLUME X FREQUENCIA
Quanto maior o debito cardíaco mais sangue é ejetado, quanto menor, menor sangue na aorta, ramificações e nos tecidos. Então se eu tenho uma fração de ejeção reduzida então o coração se adapta, e aumenta a pré-carga. 
Quando chamamos de insuficiência cardíaca diastólica? Ele ejeta normalmente, debito normal, mas o relaxamento é anormal porque ele está na diástole. E o indivíduo pode desenvolver a insuficiência diastólica. Quais condições que levam a disfunção diastólica? Qualquer fator que possa impedir a expansão do ventrículo, por ex: inflamação no pericárdio, comprometendo assim a funcionalidade de distender o coração, ou um aumento na espessura da parede reduzindo o tamanho da câmara, ou retardo no relaxamento diastólico, relaxamento mais lento (ex: indivíduos mais velhos, pela diminuição da elasticidade). 
Relembrando, que temos dois lados no coração direito e esquerdo, O lado direito do coração tem a função de bombear o sangue desoxigenado da circulação sistêmica para a circulação pulmonar, recebe o sangue que veio dos tecidos desoxigenados e vai para os pulmões para oxigenar esse sangue, e isso é algo continuo, se o lado direito do coração tem insuficiência então acontece um acumulo de sangue na circulação sistêmica, também ocorre um aumento da pressão. Ocorre também emeda periférico normalmente quando o indivíduo está de pé, e edema na região sacral quando o indivíduo se encontra deitado. Observando o peso do paciente vemos o agravamento da doença ou não, pois o indivíduo está retendo muito liquido, ele também vai ter edema do Trato intestinal, nas alças intestinais edemaciada assim comprometendo a parte digestiva e também edema no fígado comprometendo a função hepática, pode ter também hepatomegalia ou cirrose isso tudo em decorrência de uma insuficiência cardíaca. Então assim Chamamos de DISFUNÇÃO VENTRICULAR DIREITA.
Lado esquerdo do coração a função é bombear o sangue da circulação pulmonar para a circulação sistêmica, quando o problema e do lado esquerdo na saída do sangue na parte da circulação pulmonar para dentro dos tecidos , então o sangue não está sendo bombeado direito e ocorre acumulo de sangue nos pulmões, coração esquerdo com insuficiência temos uma diminuição do debito cardíaco aumento das pressões do lado esquerdo e congestão da circulação pulmonar, pois o sangue não está conseguindo fluir para os tecidos então está sendo oxigenado, mas não está indo para os tecidos. Então ocorre um comprometimento da circulação pulmonar o sangue vai se acumularnos Ventrículo esquerdo e átrio esquerdo, provocando edema pulmonar (acumulo de liquido nos alvéolos, então o indivíduo não consegue respirar direito, ocorrendo assim a dispneia que é a principal manifestação do edema pulmonar) e elevação da pressão pulmonar. Mas porque do lado esquerdo o edema pulmonar está mais evidente? Porque o problema está na saída do sangue da circulação pulmonar para a sistêmica. A ocorrência do edema pulmonar ocorre a ortopneia onde o indivíduo não consegue respirar normalmente quando esta deitado, se sente sufocado. E a dispneia noturna é quando o indivíduo acorda no meio da noite com sensação de sufocamento e muita pressão na região torácica, falta de ar, tosse com expectoração espumante, e cianose devido a falta de perfusão falta de sangue chegando naquela área. PRINCIPAL MANIFESTAÇÃO É O EDEMA PULMONAR. CHAMAMOS DE DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA.
OBS: quem tem insuficiência cardíaca do lado direito vai desenvolver do lado esquerdo se não for tratado.
outra classificação é o volume de sangue que é ejetado ou acumulado no coração, mas em termos de volume cardíaco temos a insuficiência cardíaca de alto debito e abaixo debito.
Alto debito: quando temos um excesso do volume cardiaco , uma carga excessiva de volume. Por ex: em casos de necessidades metabólicas aumentadas, ex: individuos com anemia e tireoide entao o volume de sangue demandado é maior. Portanto o individuo pode desenvolver uma insuficiencia devido a uma doença metabólica, devido a necessidade aumentada de energia, 
Baixo debito: é quando há um distúrbio na capacidade do bombeamento do coração, o volume acaba sendo mais reduzido, ex: cardiopatia isquêmica, falta de sangue adequada, mio cardiopatia, caracterizada por manifestações de vasoconstrição, onde o indivíduo apresenta extremidades frias ou cianótico, justamente pela vasoconstricção, porque para tentar melhorar ocorre essa vasoconstricção. O tratamento nesse caso é apenas controlar os sintomas não é apenas corretivo. Quando temos essa redução do debito cardíaco temos mecanismos que mantem o debito cardíaco adequado até determinado ponto então temos mecanismos compensatórios. E isso na insuficiência cardíaca também acontece onde esses mecanismos também vão agir, mas só até determinado ponto, depois eles não tem muito resultado...
Quando falamos em insuficiência cardíaca compensada é quando o indivíduo tem essa insuficiência mas mecanismos fisiológicos compensatórios eles trabalham de forma que compensa esse debito mantendo o fluxo de sangue para os tecidos, trocas gasosas, só que chega um momento em que eles não são suficientes e então os indivíduos desenvolvem insuficiência cardíaca descompensada.
Mecanismos compensatórios: 
Mecanismo de Frank Starling: quando maior for o enchimento do ventrículo maior vai ser a distensão das fibras melhor a aproximação de filamentos de actina e miosina e com isso maior a força de contração. (Quanto mais enche o ventrículo, mas as fibras se distendem e mais força de contração). Só que na insuficiência cardíaca descompensada o coração vai se encher demais os filamentos não vão mais conseguir produzir força suficiente então vai encher cada vez mais e não vai ter força para promover o debito cardíaco aumentado então o debito diminui. (O enchimento excessivo diminui a espessura da parede e pode gerar na parede uma isquemia). 
Aumento da atividade o SNS- Simpático: quando o SNS é estimulado aumenta a frequência e o SNPS diminui a frequência, como o indivíduo está com debito reduzido então aumentando a frequência é uma forma de tentar aumentar o debito cardíaco, pra poder manter a perfusão, só que com o tempo acontece uma baixa da pressao em decorrência do debito reduzido. Ele tem esse aumento, mas em compensação qndo estimula muito o SNS ele pode ter taquicardia, arritmia, etc. podendo levar a morte súbita em decorrência dessas taquicardias. COMPENSA MAS DEPOIS PODE PIORAR
Renina- angiotensina -aldosterona: que uma das funções desse mecanismo é promover vasoconstricção aumentar a reabsorção de sódio e agua e isso influencia no debito cardiaco e frequência, so que o excesso de angiotensina e aldosterona, estimula a produção de cistocina inflamatórias, ativa macrófagos, e torna o tecido do coração mais fibroso, vai estimular a síntese de colágeno e o aumento do tamanho do coração.
Existem os peptídeos natriuréticos que tem efeito diurético na diurese, aumentando a diurese e eliminação de líquidos na forma de urina e efeito natriurético na eliminação do sódio. AJUDA A AUMENTAR O DEBITO CARDIACO, MAS A LONGO PRAZO TRAS MALEFICIOS. Peptídeos natriuréticos: atrial que é produzido no átrio e o cerebral então eles agem para poder estimular uma resposta maior, um debito cardíaco maior. Porem esse feito não é benéfico a longo prazo porque o indivíduo ele pode desenvolver uma disfunção cerebral ou no próprio coração, devido a excitabilidade exagerada. 
Endotelinas: que estão presentes nos vasos e tem efeito vasoconstrictor, que desenvolvem a proliferação da musculatura lisa, para ter hipertrofia, tais como a do coração, aumentando a função sistólica, mas o indivíduo continua com a disfunção diastólica mas aumenta a força de ejeçao quando ele aumenta, mas porque? Porque aumentando o coração você aumenta a força dele, em termos de massa, so que isso com o tempo gera disfunção, pois aumentando a área cardíaca você faz mais força, mas em compensação você vai precisar de um enchimento maior de sangue, nos ventrículos, mas como o bombeamento de sangue não esta adequado o indivíduo ele vai ter um debito mais reduzido ainda, então a função das endotelinas é basicamente induzir a proliferação da musculatura lisa para promover hipertrofia. Vai haver hipertrofia do miocárdio com aumento da função sistólica, mas o indivíduo continua com a disfunção diastólica aumenta a força de ejeção quando ele aumenta de tamanho, mas a disfunção diastólica continua porquê? Aumenta de tamanho, mas em compensação vai precisar de um enchimento maior (o indivíduo pode ter uma isquemia do miocárdio.) Quando a necessidade de oxigênio da massa muscular aumenta, o aumento da força de ultrapassar a capacidade de sangue para aquela área, a hipertrofia vai deixar de ser benéfica, e podendo gerar uma isquemia, ou seja, ele aumentou o tamanho e consequentemente tem mais sangue, mas se não chegar sangue suficiente vai desenvolver a isquemia.
A hipertrofia ela decorre do aumento da produção de fibroblastos e um dos fatores que aumenta é a angiotensina II, em resumo , quando temos uma diminuição no volume de sangue, e diminuição do debito cardíaco pra compensar vamos ter diminuição do sistema nervoso simpático (SNS), diminuição do sistema renina angiotensina – aldasterona, pra poder melhorar a reserva cardíaca, e o debito, porem na descompensada esses mecanismos não conseguem manter o coração funcionando direito e ai o indivíduo vai ter diminuição do volume sistólico e diastólico, isquemia da musculatura cardíaca, edema pulmonar.
Individuo com insuficiência cárdica tem retenção de liquido, edema, manifestações respiratórias, desnutrição (caquexia), e cianose. E porque isso acontece? A retenção de liquido ele acontece. Tanto se o indivíduo tiver insuficiência cardíaca do lado direito como esquerdo. No direito tem retenção de liquido periférico, comprometendo o tecido hepático, membros inferiores, TGI, e o lado esquerdo na circulação pulmonar promovendo edema pulmonar, outra característica é a poliúria, manifestações respiratórias exemplo: dispneia, cianose e tosse seca (espumante), fadiga e intolerância ao exercício devido ao debito cardíaco reduzido ocorrendo confusão mental, ocorre também caquexia por causa da congestão do TGI então absorve direito os nutrientes e nem consegue se alimentar direito. E por último o que leva a óbito que é a arritmia o indivíduo o coração e ele tem incialmente taquicardia e depois o coração para de funcionar. 
Fases da doença.
Fase 1 - tem a doença, sabe que tem insuficiência cardíaca. Mas é assintomáticoFase 2- tem a doença, e apresenta limitações (ex: falta de ar em maiores esforços)
Fase 3 - se sente confortável quando está em repouso, mas quando vai fazer algo ele some muita fadiga, angina, dispneia.
Fase 4 - tem os sintomas mesmo em repouso. 
Diagnostico: Exames de imagem para ver a área cardíaca, ressonância, exames de sangue e clínicos.
Tratamento: aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida. 
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