EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO - RESUMO

Prévia do material em texto

EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO
Descrever lesões observadas, não cabe ao médico dar laudo de virgindade! 
- Pressão arterial, pulso, temperatura, estatura e peso.
Sempre descrever passo a passo o que se vai fazer, tanto para paciente quanto para possível acompanhante. 
Se houver auxiliar colocar o nome, uma boa prudência. 
O exame ginecológico engloba: exame das mamas, exame da vulva, vagina, útero e anexos uterinos. Inicia-se pelo exame das mamas que deve ser sistemática e rotineiramente realizado em todas as pacientes, independente da queixa que a trouxe à consulta.
Respeitar o limite da paciente – cobrir as partes depois de serem examinadas; Pano que cobre, que ‘separa’ o paciente e o médico. 
EXAME DO ABDOME
Exame pélvico
Paciente em posição supina, com as pernas na posição de litotomia dorsal e os pés apoiados nos estribos. A cabeceira da cama é elevada em 30 graus relaxando os músculos da parede abdominal para exame bimanual. 
O tipo de mesa, se segura o joelho ou não, influencia o exame. Deixar a paciente o mais confortável possível. 
Linfonodos inguinais e inspeção perineal
Examinados durante o exame e deve ser realizada uma inspeção metódica do períneo, desde o monte do púbis, ventralmente, e as pregas genitocrurais lateralmente, até o ânus.
Exame da vulva
Na vulva deve-se examinar:
- Monte de púbis superiormente: formado por coxim gorduroso cuja pele é recoberta por pelos, glândulas sudoríparas e sebáceas. É zona erógena e a distribuição pilosa deve ser triangular de base, voltada superiormente. Os pelos encontrados na face ântero-lateral dos grandes lábios são curtos, grossos e encaracolados. 
Ver se tem hiperemia, malformações, úlceras, distribuição de pelos; 
Períneo – ruptura, cicatrizes; 
Ânus- hemorroidas, fissuras;
- Grandes lábios – homólogos ao escroto e, analogamente, podem ser estimulados pelos androgênios. Fazem a proteção da parte mediana da vulva e são sede frequente de lesões infecciosas (granuloma, herpes, condilomas e outros) ou transformações malignas. 
Clitóris, introito vaginal, exame especular, meato uretral, glândulas, hímen; 
- Pequenos lábios – recobertos por pele pigmentada e glândulas sudoríparas. Formam o prepúcio clitoridiano e, inferiormente, dissimulam-se nos grandes lábios. São estrógeno-dependentes e ricamente vascularizados
- Glândulas de Bartholin – situam-se as 4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes lábios
Exame dos genitais internos
Inicia-se pelo exame da vagina
Vagina
Espéculo de Graves ou de Petterson
Espéculo bivalvar com fonte luminosa, amornado em água quente
Antes da inserção, os lábios menores são delicadamente separados, e a uretra é examinada. Em razão da sensibilidade uretral, o espéculo é inserido abaixo do canal. Alternativamente, antes da colocação do espéculo, posiciona-se o dedo indicador na vagina e aplica-se pressão no sentido posterior. Depois, solicita-se à paciente que relaxe os músculos da parede posterior para aumentar o conforto durante a inserção do espéculo.
Quando o bico do espéculo estiver totalmente inserido, procede-se a sua inclinação com angulação de aproximadamente 30 graus para baixo a fim de alcançar o colo uterino (cérvice). Em geral, a posição do útero é antevertida e a ectocérvice encontra-se apoiada contra a parede vaginal posterior. 
À medida que o espéculo é aberto, a ectocérvice é visualizada. As paredes vaginais e o colo uterino devem ser examinados buscando por massa, ulceração, despigmentação ou descarga incomum. 
Observa-se as paredes vaginais quanto à sua coloração que deve ser rósea, quanto à sua rugosidade, que é normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo, quanto ao seu comprimento e elasticidade;
Fundo dos sacos laterais, anteriores e posteriores;
Presença de secreção ou corrimento, quantidade, cor, odor, se fluido ou não, presença de bolhas e sinais inflamatórios associados. 
Epitélio endocervical produz muco hialino fisiológico
Colo uterino
Colhe com a espátula a ectocérvice e com a escova a JEC, sendo separada a na lâmina as duas regiões e passando na lâmina apenas uma vez
Iniciais e registro (data de nascimento) – registro na lâmina
Ácido acético e ubigol – passado em casos de suspeita de lesão, caso na citologia ou ocular venha com alterações
Visão colposcópica
Coloração, forma, volume e formação do orifício externo (OE) que deve ser puntiforme nas nulíparas e em fenda transversa nas multíparas, presença de muco no orifício, características deste muco, situação do colo quanto ao eixo vaginal, presença de ectopia (crescimento do epitélio glandular endocervical, além do OE)
Toque bidigital bimanual – luva de borracha de tamanho apropriado e lubrificação com vaselina; 
Mucosidade, sensibilidade, abaulamento, vagina elástica ou não, atrofia; hiperplasia
Colo – fundo de saco anrt e post, direito e esquerdo, motilidade do colo; consistência, pólipo
Os dedos médio e indicador, enluvados, são inseridos juntos na vagina até que o colo uterino seja alcançado. Uma vez alcançado o colo uterino, a posição uterina pode ser avaliada pelo toque do dedo indicador no interior, ao longo da extensão anterior do colo uterino. Nas mulheres com útero antevertido, o istmo uterino é tocado em trajeto ascendente, e naquelas com útero retrovertido, palpa-se a superfície macia da bexiga. No entanto, nas mulheres com útero retrovertido, se o dedo percorrer a extensão posterior do colo uterino, o istmo será percebido em trajeto descendente. Com o útero retrovertido, o mesmo dedo prossegue posteriormente até o fundo e, movimentando-o de uma lado a outro, pode-se avaliar o tamanho e a consistência do útero. 
Para determinar o tamanho de um útero antevertido, os dedos são colocados sob o colo uterino e, aplicando-se pressão ascendente, eleva-se o fundo de encontro à parede abdominal anterior. A mão oposta do médico é colocada sobre a parede abdominal para localizar essa pressão. 
Para avaliar os anexos, o medico deve usar os dois dedos inseridos no canal vaginal para elevar os anexos do fundo de saco posterior, ou fossa ovariana, contra a parede abdominal anterior. Os anexos são apreendidos entre os dedos da vagina e a outra mão do médico, que deve estar exercendo pressão descendente contra o abdome inferior. 
Palpação do colo do útero
- Levando em consideração a situação, que deve ser ao nível das espinhas ciáticas
- A direção, sendo que, normalmente, o colo forma ângulo aberto com a vagina, o que permite inferir que o corpo esteja em anteversão . 
- A forma que, normalmente, é cilíndrica
- O comprimento, que é variável de acordo com a fase da vida da mulher;
- A consistência é elástica, lembrando a cartilagem nasal
- A superfície é lisa, regular e o contorno deve estar preservado.
 Exame do corpo uterino
Toque bimanual abdomino-vaginal – órgão genitais internos
Útero, ovários, trompas...
- Situação que deve ser, na mulher adulta, no centro da linha sacropubiana ocupando sempre a pequena bacia. Na gravidez e em situações patológicas, pode se encontrar fora dela. A situação deve ser mediana e desvios laterais podem ter causa patológicas, como massas ou retrações
- Orientação pode ser anterior (ante-versão) ou posterior (retro-versão). Pode, ainda, apresentar curvatura sobre seu próprio eixo, sendo denominado ante-verso-fletido se anterior e retro-verso-fletido se posterior. 
- Forma deve ser piriforme de base voltada para cima. A gravidez e processo patológicos podem modificar esse parâmetro
- Volume variável, entre 30 e 90 cc, e o comprimento deve alcançar cerca de 7cm na vida adulta
O aumento do número de gestações provoca aumento do volume uterino. A consistência deve ser firme e o seu amolecimento deve levantar a hipótese de gravidez, enquanto o endurecimento, a hipótese de leiomiomas. 
- Superfície deve ser lisa e apresentar contornos preservados
- Sensibilidade é normalmente diminuída, e o toque bimanual não deve provocar dor. Quando a dor estiver associada, pensar em processos inflamatórios ou degenerativos.
- Após a palpação do útero, passa-se à palpaçãodos anexos onde procura-se palpar ovários e trompas uterinas.
Toque Retal
- Toque retal deve ser feito e, principalmente em determinadas situações, como nos casos de câncer do colo de útero, após episorafia. 
- O toque retal não é rotina, só se seu exame físico ou anamnese exigirem esse exame. 
- As luvas devem ser trocadas entre os exames bimanual e retovaginal para evitar contaminação do reto com potencias patógenos vaginais. 
- Inicialmente o dedo indicador é introduzido na vagina, e o dedo médio, no reto. Esses dedos são aproximados um do outro, no sentido horizontal, como uma tesoura, para avaliar o septo retovaginal em busca de cicatrizes ou saliências peritoneais. O dedo indicador é retirado, e o dedo médio conclui o toque circular da cavidade anal para excluir a existência de massa. Se houver indicação de teste imediato de sangue oculto fecal, ele pode ser realizado com uma amostra dessa parte do exame. 
CATETERISMO VESICAL
É a introdução de uma sonda até a bexiga a fim de retirar a urina
- Indicações: quando a paciente está impossibilitada de urinar; colher urina asséptica para exames; prepara pré-natal, pré-operatório e exames pélvicos; incontinência urinária. 
- Técnica: 
Cercar a cama com biombo, fazer lavagem externa, colocar lubrificante, paciente em posição ginecológica; Lubrificação da ponta da sonda com a mão enluvada. 
Separar os pequenos lábios com o polegar e o indicador de uma mão e não retirar a mão até introduzir a sonda; passar uma gaze molhada no anti-séptico entre os grandes e pequenos lábios do lado distal de cima para baixo em um movimento (clitóris, uretra, vagina); pegar outra gaze e fazer o mesmo do lado proximal; umedecer a última gaze e passar sobre o meato urinário. 
Infla o balão com água para poder sair, válvula de entrada e saída da urina; 
Impressão diagnóstica (sem ginecopatia evidente, suspeitas de tanãnã, 30, diagnósticos se possível, você tem a IMPRESSÃO
Conduta (pedido ecografia, exame de sangue de xxx exames, colpocitologia, cirurgia...)
Diagnóstico