120727_leishmanioses

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Distribuição mundial das Leishmanioses 
 >400.000 casos novos de leishmaniose/ano 
 
12 milhões de pessoas infectadas 
 
leishmaniose visceral 
leishmaniose tegumentar. 
A Leishmaniose é uma zoonose 
Parasito 
Hospedeiro Vetor 
Leishmaniose visceral 
Leishmaniose cutânea localizada 
Leishmaniose cutâneo-difusa 
Leishmaniose cutâneo-mucosa 
 
Manifestações clínicas das Leishmanioses 
L
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ta
r 
 
Leishmanias: morfologia 
amastigota 
promastigota 
Família:Trypanosomatidae 
Gênero Leishmania 
Sub-gêneros Leishmania 
 Viannia 
 30 espécies 
Ciclo de vida de Leishmania spp. 
Os Flebotomíneos 
• Gêneros de importância médica: Phlebotomus e Lutzomyia. 
• Cerca de 500 espécies em todo o mundo (400 só nas Américas). 
• 70 espécies de flebotomíneos são prováveis vetores de 20 espécies de Leishmania. 
•Diferentes espécies são vetores ideais para uma ou outra espécie do parasito 
• solo úmido em áreas de matas – adaptação ao ambiente periurbano. 
• fêmea hematófaga 
 
- Lesão do tecido. 
- Telmofagia 
 
- Inibição de: 
 - vasoconstrição. 
 - coagulação. 
 
- Apesar da fragilidade são vetores excelentes. 
 
- Suas secreções salivares contribuem para este papel. 
 
Vetor & transmissão 
Vetor & transmissão 
Papel da saliva do flebotomíneo na leishmaniose 
 No inseto vetor 
 Desenvolvimento no vetor 
Promastigota procíclico 
Promastigota 
 metacíclico 
Metaciclogênese 
Amastigota 
 
FORMAS DE LEISHMANIA NOS FLEBOTOMÍNEOS 
Procíclico (18h) 
Paramastigota (3d) 
Metacíclico (3d) 
E no hospedeiro mamífero 
Os promastigotas 
metacíclicos 
forma infectiva 
 & 
- gp63 
- outros… 
Mecanismos de infecção e evasão 
A fagocitose e a evasão 
Peters & Sacks. Immunological Reviews. 213: 80, 2006 
Mecanismos de evasão 
- escape dos mecanismos de defesa humorais 
- ambiente/multiplicação = fagolisossomo 
 burst respiratório 
 enzimas proteolíticas 
 
Patogênese 
leishmaniose visceral leishmaniose tegumentar 
Interações de quimiocinas na LC e efeitos na resposta imune inata 
Resposta imune inata e adaptativa na LC 
Quimiocinas na leishmaniose visceral 
Manifestações clínicas das leishmanioses 
leishmaniose visceral leishmaniose tegumentar 
Leishmania chagasi 
 
Leishmania donovani 
Leishmania infantum 
Reservatório: canídeos 
 
Leishmaniose visceral 
Leishmaniose visceral 
- Infecção das células fagocíticas do: 
- baço 
- fígado 
- medula óssea 
- linfonodos 
 
o padrão do comprometimento 
depende da resposta imune 
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1561 
Casos Confirmados - LV 
Leishmaniose Visceral Americana 
Período inicial – ou fase aguda 
Febre (- de 4 semanas), palidez cutâneo-mucosa e hepato(espleno)megalia. 
Hiperglobulinemia e VHS alta 
evolução para cura espontânea 
Período de estado – 
Febre irregular, emagrecimento progressivo, palidez cutâneo-mucosa e + hepato-
esplenomegalia. Comprometimento do estado geral 
Mais de dois meses de evolução 
Período final – Calazar Clássico 
Febre contínua e maior comprometimento do estado geral 
Desnutrição e edema + hemorragias, icterícia e ascite. 
Óbito outras infecções bacterianas e/ou sangramentos. 
Manifestações clínicas das leishmanioses 
leishmaniose visceral leishmaniose tegumentar 
L. flaviscutellata, L. reducta e L. olmeca nociva 
L. umbratilis e L. anduzei 
L. wellcomei, L. whitmani, L. intermedia e L. migonei 
 
Doença benigna - cura espontânea é freqüente, boa resposta ao tratamento 
 Resposta celular específica bem modulada - predominância TH1 
 Infectados – assintomáticos: IDRM +, sem história ou sinais de LTA 
 
LC pode ser causada por todas as espécies dermotrópicas de Leishmania, mas as lesões 
são distintas: 
 L. (L.) amazonensis = denso infiltrado – abundante em macrófagos em parasitos 
 L.(V) braziliensis (Viannia) = infiltrado mais discreto (linfócitos e plasmócitos) e 
escassez de macrófagos e parasitos. 
 
LC + resposta imune inadequada = maior gravidade: 
- o pólo anérgico multiparasitário (LCD) 
- o pólo hiperérgico-pauciparasitário (LM) 
Leishmaniose Tegumentar 
Leishmania braziliensis 
(5,6,7,8,9) 
Leishmania amazonensis 
(7) 
Leishmania guyanensis 
(7) 
Leishmania braziliensis 
(1,2,3) 
Leishmania amazonensis 
(1,2,3,4) 
Leishmania guyanensis 
(1,2,3) 
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) 
(1) Cutânea Única 
(2) Cutânea Múltipla 
(3) Cutânea Disseminada 
(4) Cutânea Difusa 
(5) Mucosa Tardia 
(6) Mucosa Concomitante 
(7) Mucosa Contígua 
(8) Mucosa Primária 
(9) Mucosa Indeterminada 
 Cutânea Mucosa 
??? 
Lesões cutâneas 
formas ulceradas 
Lesões cutâneas 
forma verrugosa Formas ulceradas múltiplas 
Lesões cutâneas 
forma nódulo - tuberoso forma nódulo - ulcerada 
Forma Cutânea Difusa 
Características 
 
Disseminação (a partir de lesão inicial) 
 
 Apresentação clínica variada (nódulos cutâneos não ulcerados) 
 
 Via de disseminação – hematogênica 
 
 Agente etiológico – Leishmania amazonensis 
 
 Teste IDRM (Negativo) 
 
 Tendência a disseminação e cronicidade 
 
Polo anérgico 
Clínica Lesões iniciais 
Evolução das lesões – 8 anos 
Clínica 
Lesões iniciais 
Evolução das lesões – 2 anos 
Clínica 
Lesões iniciais Evolução das lesões – 10 anos 
Leishmaniose Mucosa 
 Forma Mucosa Tardia (cicatriz cutânea) 
 
 Forma Mucosa Concomitante (hematogênica) 
 
 Forma Mucosa Contígua (propagação) 
 
 Forma Mucosa Primária 
 
 Forma Mucosa Indeterminada 
Polo hiperérgico 
Leishmaniose mucosa 
 Complicações da apresentação clínica da LTA 
Úlcera cutânea - Infecção secundária 
 - Miiase 
 
Úlcera de mucosa nasal – Rinite purulenta 
 - Sinusite 
 - Broncopneumonia 
 
Orofaringe - Sialorréia 
 - Disfagia (desnutrição) 
 
Laringe - Disfonia 
 - Afonia 
 - Obstrução 
 
Face - Trombose Seio cavernoso 
 - Meningocefalite 
 
Olhos - Distensão fenda ocular 
Hanseníase virchowiana Cromoblastomicose 
Diagnóstico diferencial na leishmaniose tegumentar 
Paracoccidioidomicose 
Diagnóstico 
- Clínico 
 
- Procura do parasita – sangue, biópsia, raspado, aspirado de medula óssea 
- Exame direto de esfregaços corados 
- Exame histopatológico 
- Cultura 
- Inóculo em animais 
SENSIBILIDADE : 
 
ESPECIFICIDADE: 
Diagnóstico 
- Clínico 
 
- Procura do parasita – sangue, biópsia, raspado, aspirado de medula óssea 
- Pesquisa direta: Detecção do DNA (PCR) 
- Após a cultura: Padrão de Isoenzimas 
SENSIBILIDADE : 
 
ESPECIFICIDADE: 
Diagnóstico 
Imunodiagnóstico 
 
 - Reação de Montenegro 
 
 - Sorologia (RIFI) 
SENSIBILIDADE : 
 
ESPECIFICIDADE: 
Tratamento 
- antimoniais pentavalentes - Glucantime 
 
- pentamidina 
 
- anfotericina B 
ALTA TOXICIDADE 
TRATAMENTO PROLONGADO 
RESISTÊNCIA 
Situação atual do tratamento de leishmanioses no Brasil 
Glucantime: fornecido pelo MS; fabricado pela Sanofi-Aventis 
Preço: R$ 430,00 (60 ampolas) 
 
Anfotericina B: 1 mg/kg/dia (50mg) 15-20 dias 
Preço: R$ 16500,00 (1g) 
 
Anfotericina Lipossomal: 4 mg/kg x 5 dias = 1g 
Preço: R$ 30990,00 
Sensibilidade de isolados brasileiros ao Glucantime??? 
Estibogluconatode Sódio 
 
- Pentostam e Glucantime: antimoniais pentavalentes em uso 
 
- inibição das reações compartimentalizadas no glicossomo. 
 - glicólise e beta-oxidação. 
 
- resistência a antimoniais 
- amplificação de genes que conferem resistência (?) 
- mecanismos desconhecidos 
 
- administração parenteral, toxicidade e custos elevados. 
Pentamidina 
- as diamidinas aromáticas são tóxicas para vários protozoários. 
 
-mecanismo de ação não é conhecido 
 - interferência na síntese de poliaminas. 
 - ligação ao DNA. 
 
- uso em casos de resistência a antimoniais. 
 
- toxicidade elevada na administração endovenosa 
 - doses muito próximas das doses terapêuticas. 
 
 Profilaxia 
Controle do vetor 
RESERVATÓRIOS 
PACIENTES 
Controle do 
hospedeiro 
mamífero 
 
 Profilaxia 
Controle do vetor 
Problemas: 
O vetor não é domiciliar e desenvolve resistência aos inseticidas. 
Os inseticidas apresentam efeito residual curto. 
 construção de moradias distantes da mata 
 telas de proteção 
 repelentes 
Profilaxia 
RESERVATÓRIOS - eliminação dos 
reservatórios domésticos 
 
PACIENTES - tratamento 
Controle do 
hospedeiro 
mamífero 
Problemas: 
 os reservatórios selvagens não podem ser “eliminados”; 
 tratamento longo, efeitos colaterais, dificuldade de acesso ao 
tratamento 
 
 
VACINA 
VACINAS 
 leishmanização 
Em fase de desenvolvimento: 
Bacterias ou vírus recombinantes (Salmonella-gp63; Vaccinia-gp46) 
 Subunidades definidas (gp63 recombinante; peptídeos sintéticos), 
combinação de antígenos 
Parasitas vivos, com modificação genética definida 
 
 Parasitas mortos, com ou sem BCG