avaliacao ds ajustes vocais durante o canto

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SÚNIA RIBEIRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROPOSTA E VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO MODIFICADO PARA AVALIAÇÃO 
DOS AJUSTES DO TRATO VOCAL DURANTE O CANTO 
 
 
 
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação 
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa 
Casa de São Paulo para obtenção do Título de 
Doutora em Pesquisa em Cirurgia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
2015 
2 
 
 
SÚNIA RIBEIRO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROPOSTA E VALIDAÇÃO DE PROTOCOLO MODIFICADO PARA AVALIAÇÃO 
DOS AJUSTES DO TRATO VOCAL DURANTE O CANTO 
 
 
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação 
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa 
Casa de São Paulo para obtenção do Título de 
Doutora em Pesquisa em Cirurgia. 
 
 
Área de Concentração: Reinserção Social 
 
Orientador: Prof. Dr. André de Campos Duprat 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÃO PAULO 
2015 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FICHA CATALOGRÁFICA 
 
Preparada pela Biblioteca Central da 
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 
 
 
 
Ribeiro, Súnia 
 Proposta e validação de protocolo modificado para avaliação dos 
ajustes do trato vocal durante o canto./ Súnia Ribeiro. São Paulo, 
2015. 
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa 
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em 
Cirurgia. 
Área de Concentração: Reinserção Social 
Orientador: André de Campos Duprat 
 
 
 
1. Prega vocal 2. Voz 3. Canto 4. Música 5. Protocolos clínicos 6. 
Estudos de validação 
 
BC-FCMSCSP/43-15 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ao grande Homem em minha vida, José 
Ribeiro Lima, que sempre soube mostrar o 
caminho certo a seguir. PAI só tenho a lhe 
agradecer por tudo que sou hoje. O Senhor 
é meu orgulho e meu tesouro...Te amo. 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Concedei-nos Senhor a serenidade 
necessária para aceitar as coisas que não 
podemos modificar; Coragem para modificar 
aquelas que podemos e Sabedoria para 
distinguirmos umas das outras”. 
São Francisco de Assis. 
6 
 
 
AGRADECIMENTOS 
A Deus, por iluminar meus passos e me proteger de todo o mal e por 
oferecer, no momento certo, força para dá prosseguimento nos momentos mais 
difíceis que passei com a saúde do meu pai; 
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela 
oportunidade de trabalho e pesquisa, no Departamento de Otorrinolaringologia; 
Ao Programa da Pós-Graduação de Pesquisa em Cirurgia da Faculdade 
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em especial ao Sr. Daniel 
Gomes, Sra. Sônia Regina Alves e Sra. Daniella Rossette, por todo o auxílio 
prestado, sempre com muita atenção; 
Ao Prof. Dr. André de Campos Duprat, Professor Instrutor da Faculdade 
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, orientador da minha tese, meu 
imenso agradecimento por ter permitido o desenrolar desta tese, obrigada pela 
acolhida, amizade e ensinamentos; 
À Dra. Claudia Alessandra Eckley, Médica Segundo Assistente do 
Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, pelas críticas 
sábias e pertinentes durante o exame de qualificação; 
À Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva, Fonoaudióloga Assistente 
do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo e ao Cantor e 
Professor de canto Dr. Lenine Santos, pelas suas riquíssimas contribuições durante 
ao exame de qualificação; 
Ao Prof. Dr. HC João Bosco Lopes Botelho da Universidade do Estado do 
Amazonas - UEA, por ter me incentivado a iniciar o Doutorado sempre com uma 
palavra de otimismo, amigo acima de tudo, minha gratidão; 
Ao Dr. Guilherme P. Nunes e à Dra. Camila M. Loiola, Fonoaudiólogos do 
Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, por terem me 
ajudado com o compartilhamento dos vídeos dos cantores para a tese durante o 
período de trabalho no Ambulatório de Artes Vocais; foram essenciais no andamento 
da tese; 
Ao Dr. Gustavo Noffs, Otorrinolaringologista Assintente do Ambulatório de 
Artes Vocais da Santa Casa de São Paulo, pela contribuição na realização dessa 
pesquisa. 
7 
 
 
À Erika Tiemi Fukunaga, Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da 
Santa Casa de São Paulo, pela análise estatística realizada neste estudo; 
À Sra. Maria Zélia Cirino Vieira e Sra. Telma Vieira Arlindo, Secretárias 
do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, pela 
constante disposição em ajudar; 
Aos Cantores que participaram dessa pesquisa o meu sincero 
agradecimento pela disponibilidade na coleta dos dados e por todo o interesse 
depositado no estudo; 
Ao querido amigo e parceiro Dr. Álvaro Siqueira, por suas palavras 
acolhedoras, por sua confiança, e por sempre ofertar sem jamais esperar nada em 
troca; 
À minha doce irmã Maria Sônia Alves Ribeiro, pelo apoio e compreensão 
nas horas difíceis que passamos juntas; por sempre ter palavras sábias e doces a 
oferecer, obrigada pelo carinho de sempre; 
A Liliany Ducret, minha prima, pela disponibilidade em me ajudar com a 
formatação da tese; 
À Profa. MSc Viviane Saldanha Oliveira da Universidade do Estado do 
Amazonas - UEA, e Preceptora do Programa de Residência Médica da Fundação 
Hospital Adriano Jorge - FHAJ, pelo apoio, ajuda e compreensão nos meus 
momentos de ausência; 
A todos os meus Residentes de Otorrinolaringologia da FHAJ por 
entenderem as minhas ausências e torcerem pelo meu sucesso profissional e 
acadêmico; 
Às amigas Gisele Barros e Alessandra Jansen, por me ajudarem em 
momentos de descontração, e por sempre torcerem por mim; 
A Eduardo Fernandes da Silva Jr., pela orientação técnica da língua 
inglesa; 
A CAPES, pelo auxílio financeiro durante esse estudo; 
 
 
A todos, o meu muito obrigada. 
 
 
8 
 
 
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS 
AVA Avaliador A 
AVB Avaliador B 
AVC Avaliador C 
CG Coaptação Glótica 
DVL Deslocamento Vertical da Laringe 
EAV Escala Visual Analógica 
FAA Faringe Ampla 
FACA Faringe Constricção Anterior 
FACLL Faringe Constricção Látero-Lateral 
FACP Faringe Constricção Posterior 
FAN Faringe Neutra 
GRBAS Escala de Avaliação da Disfonia (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, 
Strain) 
HF Hiperfunção Laríngea 
ISCMSP Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 
K Índice Kappa 
NHF Sem Hiperfunção Laríngea 
PV Prega Vocal 
RLF Refluxo Laringo-Faríngeo 
SGCAP Supra Glote Constricção Ântero-Posterior 
SGCLL Supra Glote Constricção Látero-Lateral 
SGI Índice Supraglótico 
SGN Supra Glote Neutra 
S-VHI Singing Voice Handicap Index 
VHI-10 Voice Handicap Index -10 
# Sem Cálculo 
 
9 
 
 
SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO 1 
1.1 Revisão de literatura 6 
 
2 OBJETIVO 23 
 
3 CASUÍSTICA E MÉTODO 24 
3.1 Casuística 24 
3.2 Método 25 
3.3 Análise estatística 29 
 
4 RESULTADOS 34 
4.1 Resultados Protocolo Modificado - Versão Pré-Final (estudo 1) 34 
4.2 Resultados Protocolo Modificado - Versão Final (estudo 2) 35 
4.3 Resultados da Evolução do Índice Kappa nas 2 fases do estudo 38 
 
5 DISCUSSÃO 42 
 
6 CONCLUSÃO 51 
 
ANEXOS 52 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................... 96 
 
FONTES CONSULTADAS 99 
 
RESUMO 100 
 
ABSTRACT 101 
 
LISTASE APÊNDICES 102 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
1 INTRODUÇÃO 
A voz é uma das principais formas de expressão do ser humano. O 
conhecimento do funcionamento da produção vocal é fundamental para sua 
compreensão. Diversas estruturas estão envolvidas na fonação e o conjunto destas 
é conhecido como aparelho fonador. Ele é composto por uma fonte geradora de 
pressão aérea (constituída pelo aparelho respiratório), uma fonte sonora (constituída 
pela laringe e mais especificamente pelas pregas vocais), e uma região de 
modulação sonora que é o trato vocal. Este sistema ressonador é composto pela 
faringe, boca, cavidades nasais e paranasais, que funcionam como filtro. Todas 
essas estruturas são fundamentais na produção da voz (Andrada e Silva, Duprat, 
2005; Nunes et al, 2009; Andrada e Silva, Duprat, 2010; Sataloff et al, 2011). 
 Todas as estruturas tem a mesma importância: as pregas vocais como fonte 
sonora e a região supraglótica com o sistema ressonador como filtro, ambas 
fundamentais na produção da voz. Por essa razão, para compreender a voz e o 
canto em sua totalidade, é preciso ter clara essa relação entre fonte e filtro (Andrada 
e Silva, Duprat, 2005 e 2010). 
Existe um grupo especial de indivíduos que se destacam no uso da voz por 
tê-la como um instrumento de trabalho. Essas pessoas são denominadas 
profissionais da voz (Costa et al, 2000; Sataloff, 2005; Sataloff et al, 2011). O 
profissional da voz é o indivíduo que depende da produção vocal e de uma 
qualidade vocal específica para sua sobrevivência profissional. Assim sendo, temos 
vozes profissionais artísticas e não-artísticas (Behlau et al, 2005). 
Alterações na voz falada ou cantada têm se tornado cada vez mais 
frequentes frente a uma sociedade que faz intenso uso vocal profissional e pessoal. 
Estatísticas nacionais estimam que até 70% da população brasileira 
2 
 
 
economicamente ativa faz uso profissional da voz (Sarvat et al, 2004; Tsuji, 
Imamura, 2005; Eckley et al, 2008). Observa-se que há maior risco de ocorrência 
das disfonias nesses grupos profissionais, embora a prevalência e incidência sejam 
extremamente variáveis, entre 3 a 90% (Ortiz et al, 2004). 
Há duas modalidades principais do uso profissional da voz: a voz falada e a 
voz cantada. O grupo da voz falada profissional é bastante extenso, podendo citar 
como exemplo: os professores, os instrutores de modalidades físicas, os atores, os 
locutores, os narradores e repórteres de rádio, os repórteres e apresentadores de 
televisão, os dubladores, os leiloeiros, os teleoperadores e telemarketing, os 
vendedores, os religiosos, os políticos, os tradutores e intérpretes, os ventríloquos, 
entre outros. Já o grupo da voz cantada profissional, mais específico, inclui os 
cantores de diversos estilos, cada um com as suas particularidades (Behlau et al, 
2005). 
A voz cantada representa uma área de interesse e contribuição 
multidisciplinar. O trabalho interdisciplinar junto ao canto é fundamental para o 
entendimento dos seus processos vocais, além de ser imprescindível nos casos nos 
quais as vozes encontram-se alteradas (Andrada e Silva, Duprat, 2010 e 2014). 
Para que o cantor consiga realizar as demandas técnicas exigidas pela obra 
que interpreta, é necessário que diferentes ajustes vocais sejam realizados, a fim de 
se alcançar o efeito pretendido no canto. Esses ajustes também se caracterizam de 
acordo com as necessidades de cada gênero musical e o estilo do cantor. Existem 
dois grandes gêneros na música: o clássico e o popular. Dentro do clássico temos 
os cantores líricos, e no popular temos vários subgêneros, como o samba, o 
sertanejo, o rock, a música popular brasileira (MPB) e axé, entre outros gêneros e 
subgêneros, como pagode (subgênero derivado do samba), o heavy metal 
3 
 
 
(subgênero do rock), entre outros. Conhecer o gênero musical é fundamental para 
conhecer o procedimento técnico exigido, ou seja, as necessidades vocais e, 
consequentemente, os ajustes do trato vocal, bem como questões relacionadas com 
a postura, respiração, demanda vocal (Andrada e Silva, Duprat, 2014). 
Estudo como o de Zampieri et al (2002) investigaram as estruturas 
envolvidas nesse processo, com especial atenção à configuração dos ajustes 
supraglóticos e seus correlatos acústicos; nessa avaliação os cantores populares 
apresentaram ajustes supraglóticos mais próximos da voz falada, em contrapartida, 
no canto clássico os ajustes foram mais particulares e mais distantes da voz falada. 
A qualidade da voz no canto é afetada tanto pela laringe quanto pela 
configuração do trato vocal. O som produzido pela laringe por sua vez é determinada 
pelos padrões vibratórios das pregas vocais. Estes padrões variam dependendo do 
registro vocal que pode ser classificado como: registro basal ou vocal fry (que é o 
registro mais grave que se pode emitir), o registro modal (dividido em peito e 
cabeça); no registro modal de peito, a maior energia sonora de vibração está acima 
do início do pescoço e abaixo do queixo. No registro modal de cabeça, a vibração 
acontece na máscara, ou seja nos seios da face e no nariz; o registro de falsete (é o 
registro mais agudo que se pode emitir), e por último o registro de flauta (apito-
hiperagudo). Esses padrões também variam dependendo do modo de fonação 
(pressionado, normal, ofegante e sussurro), bem como pelo estilo de cantar (ópera, 
rock, pop, etc.) (Andrada e Silva, Duprat, 2005; Guzman et al, 2013) . 
O uso da voz pode diferir substancialmente entre os gêneros musicais. 
Alguns estilos, particularmente aqueles que utilizam forte adução glótica e altas 
pressões subglóticas, são comumente considerados como potencialmente 
prejudiciais para o mecanismo de fonação (Borch, Sundberg, 2011). 
4 
 
 
Mayerhoff et al (2014) relataram que a compressão supraglótica da laringe 
pode estar presente em cantores líricos saudáveis e que a hiperconstricção 
supraglótica medial (látero-lateral) é menos grave do que a hiperconstricção 
supraglótica ântero-posterior. 
Quanto mais elaborado o uso da voz, maior será a demanda vocal no que 
diz respeito à qualidade e à resistência. No entanto, muitos desses profissionais não 
recebem treinamento específico ou orientação para um uso intenso da voz, em 
circunstâncias muitas vezes desfavoráveis, estando sujeitos a lesões, como: nódulos 
de pregas vocais, cistos submucosos, pólipos, granulomas e edema de Reinke 
(Sataloff et al, 2011). 
Frente a estes pontos, a avaliação do aparelho fonador propriamente dito 
pode ser feita com o telescópio rígido ou com o flexível (nasofibrolaringoscópio). 
Com vantagens e desvantagens em cada uma das formas. O rígido apresenta uma 
melhor definição da imagem laríngea e permite, portanto detectar com maior 
precisão alterações estruturais. Porém, esse exame, por ser realizado pela boca, 
impossibilita uma avaliação funcional fidedigna. Já o nasofibrolaringoscópio avalia 
toda a via aérea superior, portanto, faz uma avaliação completa do trato vocal. Esse 
exame permite analisar o comportamento vocal do cantor, observar os ajustes desse 
trato vocal e avaliar assim todo o filtro. Por ser realizado pelo nariz, permite analisar 
a dinâmina do aparelho fonador na voz falada e cantada bem próximo do ajuste 
real. Então podemos considerar que a avaliação funcional da voz cantada deve ser 
realizada por meio do exame de nasofibrolaringoscopia, sendo esse de fundamental 
importância na abordagem de cantores (Andrada e Silva, Duprat, 2010). 
A avaliação do comportamento vocal é fundamental para detectar os ajustes 
potencialmente agressivos ao aparelho fonador e estabelecer relação entre a fonte e 
5o filtro. Sendo assim, devemos estar atentos, além das alterações estruturais, ao 
comportamento funcional. Pontos importantes a serem avaliados são a presença de 
fenda glótica durante a emissão, a participação das pregas vestibulares, o 
deslocamento vertical da laringe, a amplitude do trato vocal, a mobilidade 
longitudinal das pregas vocais (estiramento e/ou encurtamento) e o fechamento 
velofaríngeo. Esses parâmetros devem ser analisados em conjunto para cada 
indivíduo, pois cada cantor, conforme o estilo e gênero musical, realiza ajustes 
distintos em relação à fonte e ao filtro (Pehlivan, Denizoglu, 2009; Nunes et al, 2009; 
Finger et al, 2009; Andrada e Silva, Duprat, 2010). 
Dessa forma, reitera-se como os ajustes vocais supraglóticos podem servir 
de recurso interpretativo e/ou artístico do canto, qualquer que seja o seu estilo e 
gênero musical. Porém, acredita-se que tais ajustes devam ocorrer de maneira 
distinta, uma vez que existem exigências vocais diferentes, principalmente ao se 
comparar estilos distintos de canto. 
Com base nesses conceitos, foi desenvolvido por Andrada e Silva, Duprat 
(2010) um protocolo para avaliação funcional do trato vocal de cantores, com cinco 
subdomínios que propõem avaliar a prega vocal, fenda glótica, pregas vestibulares, 
faringe e o deslocamento vertical da laringe em determinado momento da emissão, 
podendo ser aplicado durante a emissão de agudos, ou na emissão de graves ou 
até mesmo em um momento específico relacionado à queixa do cantor (Fig.1). A 
intenção de se elaborar um protocolo específico para a população de profissionais 
da voz cantada surgiu a partir da necessidade de se ter um instrumento que 
pudesse normatizar o atendimento, estabelecendo critérios para que diferentes 
examinadores tenham linguagem uniforme, permitindo uma interpretação 
6 
 
 
semelhante entre diferentes avaliadores, reduzindo a subjetividade das avaliações 
descritivas, permitindo comparações mais precisas entre cantores ou estilos. 
A real efetividade desse protocolo depende de estudos que possam definir a 
reprodutibilidade dessa análise entre o mesmo e entre diferentes examinadores; 
despertando assim o interesse pela presente pesquisa. 
Sendo assim, acreditamos que um instrumento adequado para avaliação 
dos ajustes do trato vocal de cantores durante o canto possa permitir um melhor 
entendimento dos ajustes vocais em diferentes estilos de canto. Assim como, 
detectar possíveis mecanismos de agressão ao aparelho fonador. O presente estudo 
se propõe a modificar esse protocolo proposto por Andrada e Silva, Duprat (2010) e 
Ribeiro et al (2015), até então não validado, construindo assim um instrumento novo 
(protocolo final) verificando sua reprodutibilidade e validação intra e inter observador. 
1.1 Revisão de literatura 
Costa, Duprat (2008) realizaram uma revisão bibliográfica sob a visão 
otorrinolaringológica sobre o padrão vocal belting, consagrado no teatro musical, 
caracterizado pela qualidade da sua projeção, clara e de alta energia. Essa técnica é 
descrita como uma ampliação do registro de peito, a agudização é atingida às custas 
de ajustes do trato vocal e da laringe sem utilizar a mudança de registro. A laringe é 
submetida a uma grande pressão subglótica. Esta técnica requer uma laringe alta, a 
faringe estreita e a língua alta e larga. O som metálico é obtido pela constricção do 
“esfíncter ariepiglótico” (compressão ântero-posterior da supraglote) e o 
encurtamento do trato vocal devido ao deslocamento vertical da laringe no sentido 
cranial, o que resulta numa supraglote mais estreita. No exame endoscópico de 
nasofibrolaringoscopia é vista somente a região posterior das aritenóides e a região 
7 
 
 
superior da cricóide, as pregas vocais estão completamente escondidas. Para evitar 
a sobrecarga das pregas vocais, a boca do trato vocal deve ser gradualmente 
alargada conforme o pitch (frequência) aumenta. O belting é controverso entre 
cantores e professores de canto, pois se tem a ideia de que é uma técnica que 
potencialmente pode prejudicar a voz. Uma técnica adequada na sua emissão pode 
atenuar os efeitos nocivos ao aparelho fonador. 
Andrada e Silva, Duprat (2010) desenvolveram um protocolo para avaliação 
do trato vocal de cantores, através da nasofaringolaringoscopia, com intuito de 
facilitar a leitura e reprodutibilidade das avaliações, permitindo uma interpretação 
semelhante entre os diferentes examinadores. Observaram que o repouso e a 
respiração era o ponto de partida para descrever qualquer ajuste no aparelho 
fonador e que durante o canto, o trato vocal e a fonte sonora estão em constante 
movimento e são influenciados também pelos ajustes articulatórios, o que dificulta 
muitas vezes uma avaliação global do comportamento funcional do aparelho 
fonador. Com base nesses conceitos o autores desenvolveram esse protocolo para 
avaliação do trato vocal de cantores, porém até então ainda não validado (Fig.1). 
Concluíram que protocolos são fundamentais para normatizar o atendimento, 
estabelecendo critérios para que diferentes examinadores tenham linguagem 
uniforme, reduzindo a subjetividade de avaliações descritivas, permitindo 
comparações mais precisas entre cantores ou estilos. 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 Figura 1. Protocolo de avaliação dos ajustes do trato vocal durante o canto (versão original). 
 Fonte: Andrada e Silva, Duprat (2010). 
9 
 
 
Nunes et al (2010) realizaram um estudo caracterizando a voz de cantores de 
rock por meio da descrição dos ajustes dinâmicos do trato vocal, análise perceptivo-
auditiva e acústica durante a emissão de trechos de cinco canções consagradas. A 
amostra foi composta por 26 cantores de rock profissionais, do sexo masculino, com 
idade entre 18 a 46 anos e sem queixas ou sinais de alteração vocal. Foram 
selecionadas cinco décadas de músicas de rock: 1950 - Johnny B. Good (Chuck 
Berry); 1960 - Satisfaction (The Rolling Stones); 1970 - Rock and Roll (Led 
Zeppelin); 1980 - Back in Black (AC/DC); 1990 - Smells Like Teen Spirit (Nirvana). 
Os sujeitos foram submetidos ao exame de nasofibrolaringoscopia durante o canto 
dos trechos selecionados e a outra situação controlada em ambiente acusticamente 
tratado e padronizado para a gravação das vozes. Dois otorrinolaringologistas 
analisaram os exames com base no protocolo de Andrada e Silva, Duprat (2010), 
em um mesmo momento do refrão da música que ocorre agudização. Parâmetros 
avaliados: configuração das pregas vocais, coaptação glótica, supraglote, 
laringofaringe, deslocamento vertical da laringe e base da língua. Três 
fonoaudiólogos especialistas em voz realizaram a análise perceptivo-auditiva com 
base nos parâmetros: frequência aumentada, projeção, brilho, qualidade vocal e voz 
distorcida. Foi observado, em relação a dinâmica do trato vocal durante o canto, 
maior prevalência de pregas vocais estiradas e coaptadas em todas as décadas. Na 
década de 50 a prega vocal foi neutra, em 1960 a constrição ântero-posterior foi de 
grau leve, na década de 70 e 80 foram observados constrição medial e ântero-
posterior intensa, e em 1990 ocorreu constrição medial e ântero-posterior leve. A 
laringofaringe foi ampla nas décadas de 50 e 60, apresentando constrição medial 
intensa e constrição ântero-posterior leve nas décadas de 70 e 80 e leve na década 
de 90. O deslocamento vertical da laringe foi cranial em todas as décadas com base 
10 
 
 
da língua posteriorizada em 1950 e neutra nos anos seguintes. Na perceptivo-
auditiva, o timbre foi agudo em 1970 e 80 e nas outras décadas tende a ser médio. 
As vozes apresentam maior projeção a partir da década de 1970.O drive (voz 
distorcida) começa a ser mais utilizado a partir da década de 70. Os autores 
concluíram que no grupo estudado a avaliação dinâmica do trato vocal apresentou 
maior grau de constrição supraglótica a partir da década de 70; padrão laríngeo 
elevado com maior prevalência de pregas vocais estiradas e coaptação glótica em 
todas as décadas. A base da língua foi posteriorizada na década de 50 e neutra nas 
demais décadas. Na avaliação perceptivo-auditivo o timbre variou entre as décadas, 
exceto em 1970 e 80; houve maior projeção e brilho e utilização do drive a partir da 
década de 70. A qualidade vocal foi tensa na década de 80 e predominantemente 
neutra nas outras décadas. 
Muniz et al (2010) realizaram um estudo observacional e de revisão da 
literatura procurando caracterizar os gêneros e estilos musicais específicos, 
tomando-se como foco os gêneros e estilos mais próximos aos pesquisadores. 
Observaram que o cantor de rock é mais submetido a exigências que requerem 
tensões e contrições laríngeas, com uma qualidade vocal que pode ser 
intensamente desviada, áspera ou rouca, por vezes tensa e comprimida, marcada 
pelos excessos na produção dos sons, principalmente em agudos e em forte 
intensidade. Já no canto popular brasileiro, os ajustes fonatórios se aproximaram 
muito dos ajustes da fala na maioria dos estilos, sendo a interpretação o principal 
recurso utilizado para a transmissão da emoção. O cantor popular, na busca de 
desenvolver um estilo próprio, pode estabelecer um padrão de abusos vocais e uso 
de frequências incompatíveis com sua voz. No canto lírico, exige-se do cantor voz 
limpa e timbrada, com brilho, volume e projeção desenvolvidos, técnica vocal 
11 
 
 
apurada, além de uma estrutura anátomo-fisiológica preservada. O deslocamento 
caudal da laringe é esperado nos cantores líricos. A ressonância deve estar 
equilibrada em todas as notas da tessitura, sem a presença de quebras de registro, 
qualidade de voz estável e suporte respiratório adequado. No canto lírico pode ser 
observado o uso do registro de flauta e falsete, como também na música popular e, 
quando isso ocorre, não estão presentes na música inteira. Concluíram que o cantor 
irá refletir um padrão vocal característico ao estilo que se propõe a cantar, 
independente de o mesmo ser prejudicial ou não à saúde vocal; que ao escolher um 
estilo musical, é importante que o cantor tenha o conhecimento e a noção de como o 
uso que fará do seu aparelho vocal irá causar ou não prejuízo e/ou limitação à sua 
voz, e que também deve ter consciência de que a preparação técnica no canto é 
necessária para a longevidade vocal. 
Borch, Sundberg (2011) realizaram um estudo para descrever a função da 
voz em quatro estilos não clássicos de canto (rock, pop, soul e dance band sueca). 
Com o intuito de analisar a emissão (ou seja, a fonte de voz) e ressonância (ou seja, 
a frequência do formante) através da eletroglotografia e da pressão subglótica 
estimada durante a oclusão da consoante [p]. Observaram que o estilo rock teve a 
faixa de afinação mais estreita e mais alta, devido a alta pressão subglótica, 
característica desse estilo de canto. O mesmo observado no estilo de canto de 
dance band sueca. Concluíram que os estilos de canto que utilizam forte adução 
glótica e altas pressões subglóticas são comumente considerados como 
potencialmente prejudiciais para o mecanismo da fonação. 
Loiola (2013) teve como objetivo analisar as características vocais e a 
configuração do trato vocal, região glótica e supraglótica, em cantores profissionais 
populares e eruditos do sexo masculino. A amostra foi finalizada com 20 cantores, 
12 
 
 
dez populares e dez eruditos. As músicas escolhidas para compor a coleta de canto 
foram: Aquarela do Brasil, composição de Ary Barroso (1903-1964) para os cantores 
populares e “La Donna è Mobile”, ária da ópera Rigoletto, de Giuseppe Verdi (1813-
1901), para os cantores líricos. Todos os cantores foram submetidos ao exame de 
nasofibrolaringoscopia sem uso de anestésico tópico posicionado logo após o palato 
mole para que fosse possível visualizar a configuração dos ajustes supraglóticos e 
glóticos durante a execução das tarefas. A análise da configuração do trato vocal foi 
realizada em consenso por três otorrinolaringologistas com experiência em examinar 
cantores. Foi utilizado protocolo modificado do original de Andrada e Silva, Duprat 
(2010). A análise descritiva aconteceu com o material do exame de 
nasofibrolaringoscopia editado com a execução da vogal em tom habitual, como 
forma de calibração dos ajustes realizados na voz falada e do trecho de canto que 
tinha a vogal escolhida para análise. Foram analisados os seguintes parâmetros: 
pregas vocais, coaptação glótica, configuração da supraglote e da faringe e o 
deslocamento vertical da laringe. Em relação aos ajustes do trato vocal de maneira 
geral, verificou-se que as pregas vocais foram melhor visualizadas nos cantores 
populares, em decorrência da ausência de constricção supraglótica. A maioria dos 
cantores do grupo popular apresentou, durante o canto, pregas vocais estiradas e 
coaptação glótica completa. O grupo dos cantores líricos apresentou maior 
ocorrência de constrição supraglótica e faríngea. No deslocamento vertical da 
laringe os achados foram bem diferentes do esperado; três cantores populares e 
quatro eruditos não tiveram deslocamento vertical da laringe, dois cantores 
populares tiveram deslocamento vertical caudal e três eruditos craniais. Nesse 
estudo a autora chama a atenção para a complexidade da avaliação dos ajustes 
glóticos e supraglóticos durante o canto pela dificuldade do melhor posicionamento 
13 
 
 
do aparelho de nasofibrolaringoscopia durante o exame, e sugere em pesquisas 
futuras que envolvam a nasofibrolaringoscopia durante o canto que tente padronizar 
o posicionamento da fibra ótica na transição da nasofaringe com a orofaringe, além 
de um trecho maior de canto para análise. 
Guzman et al (2013) realizaram avaliação da voz por meio da análise, 
perceptiva, da acústica e da nasolaringoscopia funcional, em um grupo de 21 
cantores amadores de rock, e 18 cantores populares (american pop) como controle. 
Foram avaliadas as emissões em drive (voz distorcida) e em reinforced falsetto 
(falsete reforçado), emissões características do rock. A voz falada e cantada foi 
avaliada nos dois grupos. Dois laringologistas avaliaram o grau de compressão da 
laringe ântero-posterior e medial, constrição faríngea, e posição vertical da laringe 
numa escala de cinco pontos. Para a posição vertical da laringe (1= muito baixa e 5= 
muito alta); para a compressão da laringe medial e ântero-posterior (1=muito aberto 
e 5= muito estreita) e para a largura da faringe (1= muito ampla e 5= muito estreita). 
Avaliaram também presença de massas, edema, eritema, fenda glótica (presença=1 
e ausência=0). A avaliação perceptiva da disfonia foi realizada com a escala 
GRBAS. Foi aplicado questionário de Singing Voice Handicap Index (S-VHI). Em 
relação à qualidade vocal não foram observadas diferenças significativas entre os 
dois grupos. Dos 21 indivíduos cantores de rock, 7 (33,3%) apresentaram anatomia 
laríngea normal. Isto inclui normalidade de todas as estruturas da laringe e pregas 
vocais. Os demais demonstraram diferentes graus de alteração em algumas 
estruturas da laringe, como: eritema de prega vocal, leve grau de edema da 
comissura posterior da laringe, leve assimetria de pregas vestibulares e excesso de 
muco laríngeo. Não foi encontrada nenhuma lesão (pólipos, nódulos, cistos e 
edema) em nenhum dos participantes. Durante a fonação, 15 (71,4%) cantores de 
14rock apresentaram função da laringe normal, incluindo a das pregas vocais. Os 
demais participantes apresentaram uma pequena fenda glótica e leve assimetria de 
aritenóides. Durante o uso da voz falada, 16 (66,6% - grupo de rock) apresentaram 
uma hiperfunção supraglótica: nove apresentaram constrição ântero-posteriror, 
quatro constrição medial e três apresentaram ambas contrições ântero-posterior e 
medial. Na avaliação da voz distorcida (emissão em drive) a compressão 
supraglótica ântero-posterior e a posição baixa da laringe foram observadas na 
maioria dos participantes, enquanto que no forte falsete a maioria apresentou 
constrição medial da laringe, constrição da faringe e posição vertical da laringe alta. 
Não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos na 
maioria das análises. Concluíram que embora a voz distorcida e forte falsete 
represente atividade hiperfuncional da laringe e faringe, eles não parecem contribuir 
para a presença de qualquer transtorno da prega vocal. 
Lerner et al (2013) investigaram a prevalência de patologia vocal em 30 
alunos do primeiro ano de pós-graduação de atuação em artes cênicas. Utilizaram 
para essa análise a videolaringoestroboscopia, questionário de Voice Handicap 
Index (VHI-10) e medidas acústicas. Observaram uma prevalência de 62% de 
fechamento incompleto das pregas vocais (fenda posterior, ampulheta e paralela), 
59% de hiperfunção laríngea (foi determinada pela presença de hiperatividade 
supraglótica em uma das duas dimensões - constrição medial e/ou ântero-posterior), 
55% de diminuição da onda mucosa e 44,8% diminuição da amplitude. Em quarenta 
e oito porcento dos sujeitos foram encontrados achados laringoscópicos sugestivos 
de refluxo laringofaríngeo (RLF). Foi determinado RLF quando havia três ou mais 
desses critérios: presença de obliteração ventricular, edema subglótico, hipertrofia 
de comissura posterior e edema retrocricóideo. Os alunos foram divididos em dois 
15 
 
 
grupos para análise: subgrupo com hiperfunção laríngea (HF) e outro subgrupo sem 
hiperfunção laríngea (NHF). Comparando os subgrupos HF e NHF, observaram 
sinais sugestivos de RLF em 65% versus 25%, fechamento glótico incompleto em 
76% versus 42%, alteração da mucosa onda em 59% versus 50%, diminuição da 
amplitude em 53% versus 33%, e anormalidades em bordo livre das pregas vocais 
(nódulos e granuloma) em 18% versus 8%, respectivamente. Entre os subgrupos 
não foram significantes estatisticamente os escores VHI-10 ou medidas acústicas, 
porém apresentaram piores índices o subgrupo HF. Concluíram que a HF é um co-
fator potencial para inumeráveis distúrbios vocais em usuários da voz profissional. 
Sapthavee et al (2014) realizaram uma avaliação endoscópica funcional em 
quatro sujeitos do sexo masculino, com idade entre 22 e 32 anos, que foram 
submetidos a exame de vídeo-nasofaringolaringoscopia durante a performance de 
beatbox, que é uma forma de percussão vocal, na qual os performers imitam sons 
de tambor interpondo com vocalização e outros sons; usando todo trato vocal. O 
objetivo foi verificar se beatboxing (percussão vocal) pode ser fator de risco para 
fonotrauma ou se esta forma de vocalização pode ser protetora para as pregas 
vocais. Observaram que todos os sujeitos mostraram semelhança na entrega dos 
mesmos sons beatbox, embora sutis diferenças foram notadas entre os performers. 
No beatboxing, existem vários processos anatômicos originais e interessantes que 
ocorrem, eles usam todo o trato vocal, incluindo os constrictores da faringe. Embora 
sejam encontradas semelhanças entre o canto e o beatbox em relação ao 
posicionamento e às estruturas anatômicas, como o uso de todo o trato vocal, 
incluindo os constrictores da faringe, pode realmente estar associado à proteção 
contra lesões glóticas. Concluíram que o beatboxing é uma forma complexa de 
percussão vocal usando todo o trato vocal. 
16 
 
 
Echternach et al (2014a) realizaram um estudo com objetivo de analisar a 
influência das condições de vogal /a,e,i,o,u,ae/ na configuração do trato vocal em 
diferentes registros vocais, iniciando com registro modal, indo para o falsete. 
Utilizaram em tempo real a ressonância magnética para avaliar o perfil do trato 
vocal em quatro tenores, cada um representando um repertório diferente (sujeito A: 
tenor ligeiro; sujeito B: tenor lírico; sujeito C: tenor lírico-dramático e sujeito D: 
Heldentenor1). Observaram que os tenores mostraram algumas modificações 
independentes de vogal no que diz respeito aos registros. Em contraste, o falsete foi 
associado com projeção de lábios e abertura de mandíbula e uma posição vertical 
caudal da laringe para a maioria das condições de vogal. No entanto, alguns 
articuladores como: lábio, mandíbula e largura da faringe mostraram diferentes 
progressões, dependendo das condições de vogal nos diferentes tenores. 
Concluíram que as vozes dramáticas apresentam pregas vocais mais espessas e 
laringe mais larga, produzindo um falsete mais forte, permitindo melhor articulação 
do que as demais vozes. 
Echternach et al (2014b) realizaram um estudo piloto analisando a forma do 
trato vocal em diferentes funções de canto utilizados em teatro musical. Foram 
utilizadas tempo real de imagens de ressonância magnética, executando diferentes 
tarefas, incluindo diferença de registro (modal ou de cabeça), belting e diferentes 
estratégias de vibrato (“clássico” ou “jazzy”) . Diferenças articulatórias foram 
encontradas entre registro de cabeça, registro modal e belting. Como também, 
algumas estratégias de vibrato (“jazzy” vibrato) que envolvem ajustes do trato vocal, 
enquanto que outros (vibrato clássico) não fizeram. Concluíram que no canto, 
existem inúmeras diferenças entre a voz de registro de cabeça e produção vocal 
 
1
 O termo Heldentenor (“tenor heróico”) se trata de uma voz de tenor com características de grande 
volume, timbre metálico e geralmente associado as óperas de Richard Wagner. 
17 
 
 
belting, como também diferenças articulatórias entre registro modal e belting. Estas 
diferenças incluem abertura do lábio, largura da faringe, posição da laringe, altura do 
dorso da língua e o diâmetro supralaríngeo. Alguns estilos de vibrato (“jazzy”) 
necessitam de ajustes do trato vocal, enquanto outros, como utilizado no canto lírico 
não necessitam. 
Good Jr et al (2014) desenvolveram um sistema de treinamento visual 
(ensinamento técnico) on-line através de fotos para marcação do índice supraglótico 
(SGI) que avalia o grau de lesão supraglótica resultante da doença do refluxo 
laringofaríngeo (RLF) em pacientes com asma refratária por meio da broncoscopia. 
Observaram três estruturas supraglóticas (epiglote, pregas vestibulares e 
aritenóides) avaliando a existência de edema, eritema ou hiperemia; como também, 
comissura posterior interaritenoidea (hipertrofia) e recessos piriformes (secreções ou 
anormalidades de mucosa). Analisaram a reprodutibilidade intra e inter observador 
em cinco pneumologistas antes da aplicação do treinamento (SGI) e observaram 
que do início do estudo para a pontuação final do protocolo houve uma melhoria 
global significativa na variabilidade entre os examinadores comparando com 
examinador referência após o treinamento. Ao final dos testes após o treinamento 
apresentaram uma concordância excelente inter observador, assim documentando 
reprodutibilidade em responder o protocolo. O mesmo ocorreu na avaliação intra 
observador. Concluíram que uma boa abordagem educativa organizada pode 
desenvolver suas habilidades para ter uma avaliação altamente reprodutível antes 
da aplicação de umanova proposta de instrumento. 
Traser et al (2014) utilizaram imagem da ressonância magnética em 20 
sujeitos não treinados cantando na posição ereta e supina com intuito de mostrar se 
a gravidade pode afetar a configuração do trato vocal durante a fonação ou se são 
18 
 
 
medições de viés. Observaram que na posição ereta a mandíbula estava menos 
projetada, a úvula estava alongada, a laringe mais inclinada e a língua foi 
posicionada mais para a frente da boca do que na posição supina. Concluíram que a 
imagem do trato vocal usando a ressonância magnética é uma ferramenta viável 
para o estudo do canto em fonação sustentada para indivíduos não treinados 
vocalmente. 
Mayerhoff et al (2014) realizaram um estudo prospectivo com 36 cantores 
líricos saudáveis de diferente classificações de vozes (11 sopranos, 11 mezzo-
sopranos, oito barítonos e seis tenores), em diferentes alturas, intensidades e 
tarefas da fonação por meio da nasofibrolaringoscopia. Esses cantores foram 
instruídos a realizar tarefas cantando vogais sustentadas /i/, /a/, /u/ e a canção 
Happy Birthday em três níveis de intensidade (pianíssimo, mezzo-forte e fortíssimo), 
dois laringologistas avaliaram o grau de compressão laríngea supraglótica medial 
(adução das pregas vestibulares) e ântero-posterior (epiglote e cartilagens 
aritenoideas se projetam uma contra a outra), usando uma escala visual analógica 
de 100mm (EAV) na qual quanto maior a medida, maior o grau percebido de 
compressão. A média de pontuações EAV foi < 30, sugerindo que a hiperfunção foi 
considerada não excessivamente severa. Observaram que indivíduos do sexo 
masculino demonstraram um grau maior (valores superiores) de ambas 
compressões ântero-posterior e medial do que a compressão em indivíduos do sexo 
feminino. Diferenças estatisticamente significativas entre os três níveis de 
intensidade também foram encontradas para compressão medial e ântero-posterior; 
ambos os tipos foram maiores durante a fonação do tipo fortíssimo. Quanto a altura, 
uma diferença significativa só foi demonstrada para compressão medial. Ambos os 
tipos de compressão obtiveram os maiores valores durante a vogal /a/ sustentada ) e 
19 
 
 
os valores mais baixos durante a canção. A classificação de voz também afetou 
significativamente o grau de compressão medial e ântero-posterior. Tenores 
demonstraram o maior valor para a compressão medial. Barítonos apresentaram o 
maior grau de estreitamento ântero-posterior. Entre as mulheres, somente sopranos 
mostraram os maiores valores de compressão ântero-posterior e medial. No geral, 
as pontuações de compressão medial mostraram valores mais baixos do que as 
pontuações gerais de compressão ântero-posterior. Essa diferença foi 
estatisticamente significativa. A hiperfunção supraglótica foi classificada como 
menos grave durante o canto de Happy Birthday, quando comparada com a fonação 
de vogal sustentada. Seus estudos mostraram que a vogal /a/ produziu mais 
compressão supraglótica medial e ântero-posterior do que as outras tarefas da 
fonação. Concluíram que um certo grau de hiperatividade supraglótica esteve 
presente em cantores saudáveis de formação clássica. A compressão supraglótica 
medial foi menos grave do que a compressão ântero-posterior. Os tenores 
apresentaram maior compressão medial enquanto os barítonos uma maior 
compressão ântero-posterior. O reconhecimento de fatores que possam afetar a 
hiperfunção supraglótica na voz saudável pode nos ajudar a entender quando a 
hiperfunção de fato contribui para patologia vocal do indivíduo. 
Guzman et al (2015) avaliaram três estilos distintos de canto (rock, pop e jazz) 
através da análise acústica, perceptual e laringoscópica em 12 cantores saudáveis, 
do sexo feminino, com pelo menos cinco anos de experiência profissional, em 
diferentes níveis de intensidade (alto, médio e baixo). Um total de 108 amostras de 
vídeos (12 indivíduos cantando a música Happy Birthday, em três estilos de canto e 
em três níveis de intensidade). Foram convidados quatro juízes “cegos” para avaliar 
as variáveis de percepção laringoscópicas e auditivas, dando especial ênfase para 
20 
 
 
compressão laríngea ântero-posterior (1= muito aberta, 100 = muito estreita), 
compressão laríngea medial (1= muito aberta, 100 = muito estreita), deslocamento 
vertical da laringe (1= muito baixa, 100 = muito alta) e compressão da faringe (1= 
muito ampla e 100 = muito estreita), através de uma escala visual analógica de 100 
mm. Para padronizar a classificação dos parâmetros analisados e a escala de 
visualização, os quatro juízes participaram de uma sessão de treino de 1 hora nos 
exames de videolaringoscopia. Além disso, 20% das amostras foram repetidas 
aleatoriamente para determinar se os juízes foram consistentes em suas percepções 
(confiabilidade intra análise). Observaram que todos os parâmetros laringoscópicos 
mostraram diferenças significativas para todos os estilos de canto. Porém o estilo 
rock apresentou o maior grau de compressão laríngea ântero-posterior, enquanto 
que o jazz o mais baixo. Os resultados de compressão laríngea medial e 
deslocamento vertical da laringe foram semelhantes para essas variáveis, 
respectivamente. Rock foi o estilo que demonstrou a faringe mais estreita, enquanto 
no estilo pop apresentou a faringe mais ampla. No geral os escores de compressão 
laríngea ântero-posterior mostrou valores significativamente mais elevados do que o 
geral dos escores de compressão laríngea medial e deslocamento vertical da 
laringe. O nível de sonoridade alta produziu o mais alto grau de compressão ântero-
posterior, compressão medial e compressão da faringe, e o menor deslocamento 
vertical da faringe para todos os estilos de canto. Concluíram que o estilo rock 
parece ser o estilo com o mais alto grau de atividade, tanto laríngea quanto de 
faringe, em cantores saudáveis. A atividade supraglótica durante o canto pode não 
ser necessariamente um comportamento vocal hipertônico nocivo, e sim uma 
estratégia para evitar danos nas pregas vocais durante a produção da qualidade de 
voz desejada. 
21 
 
 
Ribeiro et al (2015) tiveram como objetivo modificar e revalidar um protocolo 
de avaliação dos ajustes do trato vocal de cantores durante o canto, já apresentado 
por Andrada e Silva, Duprat (2010). Inicialmente realizaram uma síntese do 
protocolo original (Fig.1), o qual foi utilizado como teste em um estudo piloto, apenas 
com cantores de rock que já tinham feito parte de outra pesquisa (Nunes et al, 
2010). Nesse projeto piloto, foram selecionados 3 clássicos de rock em diferentes 
décadas, cada grupo com 5 indivíduos, totalizando 15 cantores. Os examinadores 
receberam 15 imagens nasofaringolaringoscópicas em DVD de cantores de rock, 
cantando trechos selecionados de uma música. Além das imagens receberam 
também a letra da música com uma marcação na parte mais aguda da letra. A 
orientação dada aos examinadores foi preencher o protocolo com o objetivo de 
descrever o ajuste do trato vocal no trecho mais agudo da melodia. Foram 
selecionadas as cinco melhores edições de DVD das músicas em cada década: 
1950 Johnny B. Goode (Chuck Berry), 1970 Rock and Roll (Led Zeppelin) e 1990 
Smells Like Teen Spirit (Nirvana). Foi observado neste estudo que alguns 
subdomínios ainda precisariam ser revistos; e com isso foi realizado uma segunda 
versão modificada desse protocolo, para que a compreensão desses subdomínios 
fosse satisfatória. Por exemplo: tipos de fenda glótica no subdomínio coaptação 
glótica foi substituído por “coaptação completa”, “incompleta” e “não visualizada”; o 
item neutra dos subdomínios supraglote e faringe também “foi removido”por achar 
que esse termo seria equivalente a não ter constrição; e acrescentado “ausente” nos 
ítens constrição medial, ântero-posterior do subdomínio supraglote como também, 
nos itens constrição medial e anterior do subdomínio faringe; retirado o ítem 
“moderada” da constrição medial do subdomínio faringe devido a diferença ser muito 
sutil entre o ítem moderado e intenso; removido o ítem “constrição ântero-posterior” 
22 
 
 
do subdomínio faringe pelo fato da parede posterior da faringe ser fixa não ter como 
invadir o retrocricoide acreditam que esse deslocamento se deva apenas 
anteriormente por isso a criação do item “constrição anterior” no subdomínio da 
faringe e também a criação de um novo subdomínio “base da língua” por achar 
importante avaliar seu comportamento em diferentes estilos de canto, chegando 
assim ao protocolo modificado (Fig. 2). 
 
 Protocolo modificado de avaliação dos ajustes do trato vocal durante 
o canto 
Pregas Vocais ( ) Neutra 
( ) Estiradas 
( ) Encurtadas 
( ) Não visualizada 
Coaptação 
glótica 
( ) Completa (sem fenda) 
( ) Incompleta 
( ) Não visualizada 
Supraglote ( ) Constrição medial (látero-lateral) 
 __Ausente 
 __Leve: tensão de prega vestibular/cobre parcialmente pregas vocais 
 __Intensa: prega vestibular cobre totalmente pregas vocais 
( ) Constrição ântero-posterior 
 __Ausente 
 __Leve: aproxima aritenóides da epiglote 
 __Intensa: cobre pregas vocais 
Faringe ( ) Ampla ( aberta todo o tempo) 
( ) Constrição medial (látero-lateral) 
 __Ausente 
 __Leve: visão parcial do recesso piriforme 
 __Intensa: faringe comprime laringe 
( ) Constrição anterior 
 __Ausente 
 __Leve: base da língua em contato com epiglote 
 __Intensa: base da língua desloca epiglote posteriormente 
Base da língua ( ) Não visualizada 
( ) Não cobre a valécula 
( ) Cobre a valécula 
( ) Desloca epiglote para trás 
Deslocamento 
vertical da 
laringe 
( ) Ausente 
( ) Cranial 
( ) Caudal 
 
Figura 2. Versão Modificada do Protocolo Original (pré-final). 
Fonte: Ribeiro et al, 2015. 
 
 
 
23 
 
 
2 OBJETIVOS 
Os objetivos desse estudo foram: 
2.1 Proposta de um protocolo modificado da avaliação dos ajustes do trato vocal de 
cantores durante o canto a partir dos protocolos de Andrada e Siva, Duprat (2010) e 
Ribeiro et al (2015); 
2.2 Verificar a reprodutibilidade e validação desse novo instrumento (protocolo 
modificado final). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
3 CASUÍSTICA E MÉTODO 
3.1 Casuística 
O Projeto de Tese foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres 
Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) sob 
o Protocolo nº 087/12 (Apêndice 1). 
O local para realização do exame de nasofibrolaringoscopia foi o 
Ambulatório de Artes Vocais do Setor da Otorrinolaringologia da Santa Casa de 
Misericórdia de São Paulo. Esse ambulatório atende cantores e atores profissionais 
que apresentam alguma dificuldade com a voz. O serviço é gratuito (via Sistema 
Único de Saúde - SUS) e existe há 12 anos, em seu formato atual. Atende 
anualmente, em média, 240 pacientes, que dependem da voz na sua atividade 
profissional. 
 Foram selecionados cantores profissionais de três diferentes gêneros 
musicais (popular, rock e lírico), dez sujeitos de cada estilo, totalizando 30 cantores, 
que já tinham participado de outros projetos de pesquisa desenvolvidos no 
ambulatório de artes vocais (Nunes et al, 2010; Loiola, 2013). Estes projetos tinham 
em comum a avaliação dos ajustes do aparelho fonador durante o canto. 
Os critérios de inclusão para o estudo foram: 
 No mínimo três anos de experiência com canto profissional; 
 Adultos (>18 anos); 
 sexo masculino; 
 sem queixa de alteração na voz cantada; 
 Especificamente no caso dos cantores líricos, possuir a classificação 
vocal de tenor, requisito necessário para a execução da ária selecionada; 
25 
 
 
 Cantores que aceitaram participar do estudo após assinatura do Termo de 
Consentimento Livre e Esclarecido, com ciência sobre os objetivos, procedimentos 
utilizados e riscos envolvidos (Apêndice 2). 
Quanto aos critérios de exclusão foram: 
 Cantores com história social de tabagismo, etilismo e exposição a 
químicos inalatórios abrasivos; 
 Cantores com rinossinusites aguda ou crônica e demais afecções de vias 
aéreas em atividade, descartados através do exame clínico; 
 Cantores com história de lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas da 
laringe e faringe; 
 Cantores que foram submetidos a procedimento de microcirurgia da 
laringe; 
 Cantores com alterações estruturais das pregas vocais e/ou lesões 
fonotraumáticas; 
 Indivíduos que não toleraram a realização da vídeo-
nasofibrolaringoscopia. 
3.2 Método 
Todos os indivíduos foram submetidos a exame de video-
nasofaringolaringoscopia, sem uso de anestésico ou vasoconstricor tópico, pois 
estes podem causar alterações no trato vocal, como alterações de sensibilidade 
interferindo nos ajustes durante o uso da voz cantada, bem como aumento da 
produção de secreção endonasal e com isso prejudicaria a emissão da voz. 
26 
 
 
Foi utilizado o aparelho de nasofibrolaringoscopia flexível de 3,4 mm. O 
exame foi executado por um otorrinolaringologista colaborador, com o 
acompanhamento do orientador e da pesquisadora. 
Inicialmente ambas as narinas foram examinadas para descartar alterações 
nasossinusais, depois o aparelho foi introduzido por uma das narinas, em geral a de 
melhor passagem. Na tentativa de uma maior semelhança com a forma natural da 
emissão cantada, o exame em alguns casos foi realizado com o cantor na posição 
ortostática, como ocorreu nos cantores líricos, uma vez que este grupo de cantores 
se sentia mais confortável cantando nesta posição. O aparelho foi posicionado logo 
após o palato mole, na transição da nasofaringe com a orofaringe, próximo a úvula 
para que fosse possível visualizar a configuração dos ajustes supraglóticos e 
glóticos durante a execução do canto. 
Para todas as canções foi elaborada uma versão (acompanhamento 
instrumental) gravada em estúdio. Os sujeitos receberam o áudio da canção 
correspondente à gravação original da música escolhida para cada gênero (popular, 
rock e lírico) e outra com a gravação instrumental mencionada acima. Além disso, 
os cantores receberam a letra das músicas e a partitura na íntegra. Essa versão 
serviu para o treinamento em casa (com uma semana de antecedência ao exame) e 
também como acompanhamento no momento da gravação do canto para a 
manutenção da tonalidade e do andamento. 
Os exames foram gravados em DVD e posteriormente editado o trecho mais 
agudo da música. As imagens receberam um código alfa numérico e foram 
misturadas aleatoriamente para análise. Cada imagem foi avaliada duas vezes (teste 
e reteste) com intervalo de 15 dias, em ordem diferente, com intuito de testar sua 
reprodutibilidade, para serem novamente avaliadas, por três otorrinolaringologistas 
27 
 
 
experientes em laringologia e voz, os quais foram chamados de avaliadores A, B e 
C; sendo o examinador C o mais experiente (mais de 12 anos trabalhando com 
cantores), considerado assim como referência no nosso estudo. 
A versão modificada do protocolo original após passar por um estudo piloto 
(Ribeiro et al, 2015) foi aplicada na nossa população de estudo nos três diferentes 
gêneros musicais (rock, lírico e popular), com intuito de verificar os graus variados 
das alterações funcionais encontradasem cada estilo. 
Os examinadores receberam 30 imagens nasofaringolaringoscópicas em 
DVD de cantores de rock, lírico e popular, cada gênero com 10 indivíduos. As 
músicas escolhidas para compor a coleta de canto para essa amostra foram: rock 70 
(Rock and Roll - Led Zeppelin), popular (Aquarela do Brasil – Ary Barroso) e o lírico 
(“La Donna è Mobile”- Guiseppe Verdi). Por serem mundialmente conhecidas e 
amplamente difundidas no meio artístico, e também por apresentarem trechos 
prolongados de vogais em agudos. Cada cantor de cada gênero cantou os mesmos 
trechos selecionados do refrão da música, tendo como objetivo descrever os ajustes 
do trato vocal no trecho mais agudo da música escolhida - grifada em negrito 
(Apêndice 3). Foi escolhido o trecho mais agudo para uniformizar entre os 
avaliadores o momento de descrição do ajuste para o preenchimento do protocolo 
modificado (Fig. 2). 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
 Protocolo Modificado de avaliação dos ajustes do trato vocal durante 
o canto 
Pregas Vocais ( ) Neutra 
( ) Estiradas 
( ) Encurtadas 
( ) Não visualizada 
Coaptação 
glótica 
( ) Completa (sem fenda) 
( ) Incompleta 
( ) Não visualizada 
Supraglote ( ) Constrição medial (látero-lateral) 
 __Ausente 
 __Leve: tensão de prega vestibular/cobre parcialmente pregas vocais 
 __Intensa: prega vestibular cobre totalmente pregas vocais 
( ) Constricção ântero-posterior 
 __Ausente 
 __Leve: aproxima aritenóides da epiglote 
 __Intensa: cobre pregas vocais 
Faringe ( ) Ampla ( aberta todo o tempo) 
( ) Constrição medial (látero-lateral) 
 __Ausente 
 __Leve: visão parcial do recesso piriforme 
 __Intensa: faringe comprime laringe 
( ) Constrição anterior 
 __Ausente 
 __Leve: base da língua em contato com epiglote 
 __Intensa: base da língua desloca epiglote posteriormente 
Base da língua ( ) Não visualizada 
( ) Não cobre a valécula 
( ) Cobre a valécula 
( ) Desloca epiglote para trás 
Deslocamento 
vertical da 
laringe 
( ) Ausente 
( ) Cranial 
( ) Caudal 
 
Figura 2. Versão Modificada do Protocolo Original (pré-final) - Estudo 1. 
Fonte: Ribeiro et al, 2015. 
 
Seis meses após avaliação do estudo 1 foi padronizada a aplicação deste 
novo instrumento entre os três avaliadores, em conjunto, através de uma sessão de 
treinamento com duração de 2h, avaliando todos os subdomínios dando ênfase aos 
de maiores pontos de discordância entre os examinadores; para posteriormente ser 
aplicado no nosso estudo para avaliação do trato vocal desses 30 cantores, 
avaliando a reprodutibilidade do instrumento. 
Finalmente foi feita uma análise comparativa entre os protocolos (estudo 1 e 
estudo 2) para saber se houve evolução nas respostas com o treinamento em 
conjunto dos examinadores. Em seguida foi realizado a evolução do Índice Kappa 
29 
 
 
na avaliação inter observador (reteste) no decorrer de cada etapa do nosso estudo 
para cada subdomínio analisado. 
3.3 Análise estatística 
 Foram analisadas as variabilidades intra e inter examinador para cada um dos 
parâmetros (subdomínios) para cada fase estudada, até chegarmos a elaboração da 
versão final do protocolo proposto. A validade e reprodutibilidade foram calculadas 
por meio de medidas de concordância entre o teste e reteste. Por ser uma variável 
qualitativa utilizamos o índice Kappa (K). 
TABELA 1. Avaliação do Índice Kappa 
Lim. Inferior Lim.Superior Classificação 
<0,00 
 
Ruim 
0 0,2 Fraca 
0,21 0,4 Sofrível 
0,41 0,6 Regular 
0,61 0,8 Boa 
0,81 0,99 Ótima 
1 
 
Perfeita 
Fonte: Landis & Koch, (1977). 
Valores de K superiores a 0,81 foram considerados excelentes, valores entre 
0,61 e 0,8 foram considerados bons, e valores entre 0,41 e 0,6 foram considerados 
regulares. Valores abaixo de 0,4 foram considerados sofríveis, fracos ou ruins 
conforme tabela acima (Tab.1). Foi considerado no nosso estudo valores de índice 
kappa ≥ 0,6 para cada subdomínio testado. 
30 
 
 
Só é possível aplicar uma avaliação inter examinador frente a um índice K 
intra observador satisfatório, caso contrário não terá sentido essa avaliação inter 
examinador. 
Didaticamente foi construída a Tab. 2 para análise dos ítens de cada 
subdomínio (C1, C2, C3, C4 e C5). A cor verde corresponde a diagonal principal 
(proporção de concordância), quando for dada a mesma resposta entre o teste e 
reteste. A cor amarela e vermelha corresponde a discordância, ou seja, quando a 
resposta foi diferente no teste e no reteste; sendo a cor vermelha discordância 
discrepante. Por exemplo: no subdomínio prega vocal, quando no teste foi avaliada 
como estirada e 15 dias depois (reteste) foi considerada não visualizada 
(discordância discrepante). 
É importante destacar que a Tab. 2 precisa estar totalmente preenchida para 
o índice Kappa ser calculado devidamente e funcionar bem, ou seja, para se 
calcular o índice Kappa pressupõe-se que existam pelo menos duas categorias 
sendo avaliadas, quando existe somente uma categoria, ele não calcula, mesmo que 
a concordância seja de 100%. Além disso, quando um avaliador concentra as 
respostas numa única categoria, ele penaliza o Kappa, tornando-o igual a zero. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
TABELA 2. Exemplo de Teste e Reteste 
 
RETESTE 
Total 
C1 C2 C3 C4 C5 
TESTE 
C1 0 
C2 0 
C3 0 
C4 0 
C5 0 
Total 0 0 0 0 0 0 
Fonte: dados da pesquisa - elaborado pela autora e estatístico. 
 
Os resultados obtidos foram tabelados e analisados utilizando-se o software 
SPSS (Statical Package for Social Sciences) versão 13.0. 
 Fluxograma da metodologia da validação da versão final do protocolo proposto 
(Fig. 3 e 4). 
 
32 
 
 
 
Figura 3. Fluxograma utilizado para o processo de elaboração do protocolo modificado final 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fase 1: Modificação do Protocolo original de Andrada e Silva, Duprat 
(Ribeiro et al, 2015) 
Fase 2: Protocolo modificado (estudo 1) 
(versão pré final) 
30 cantores (Rock, Lírico e Popular) 
Fase 3: Protocolo Final (estudo 2) 
 (Pós-treinamento - 6 meses depois) 
30 cantores (Rock, Lírico e Popular) 
33 
 
 
 
FIGURA 4. Fluxograma da metodologia da validação da versão final do protocolo modificado proposto 
 
 
 
 
Protocolo modificado da versão original de 
Andrada e Silva, Duprat (2010) 
(Versão pré-final) 
30 cantores 
(rock, lírico e popular) 
Teste Reteste (15 dias) 
Verificação da 
reprodutibilidade 
(Índice kappa) 
Novas 
modificações no 
protocolo 
Treinamento em 
conjunto com os 
avaliadores 
Protocolo Final – Construção 
30 cantores 
(rock, lírico, popular) 
Teste 
(pós-treinamento) 
Reteste – 15 dias 
(pós-treinamento) 
Verificação da 
reprodutibilidade 
(índice Kappa) 
34 
 
 
4 RESULTADOS 
4.1 Resultados do Protocolo Modificado (Versão Pré-Final) – Estudo 1 
A versão modificada do protocolo original (Fig.2) foi aplicada na nossa 
população de estudo nos três diferentes gêneros musicais (rock, lírico e popular). 
Posteriormente foi calculado o índice kappa de cada subdomínio do protocolo, conforme 
tabelas (Anexo 3.1). 
Na avaliação intra examinador observou-se que no subdomínio prega vocal 
(PV) e coaptação glótica (CG) apresentaram índice kappa bons (>0,61) para todos 
os avaliadores (Tab. 3) (Anexo 3.1 - A.46; A.47; A.48; A.51; A.52; A.53). 
Observamos que os subdomínios supraglote constricçção látero-lateral 
(SGCLL),faringe constricção anterior (FACA) e deslocamento vertical da laringe 
(DVL) apresentaram índice kappa insatisfatório para todos os examinadores (A, B, 
C) (Tab. 3) (Anexo 3.1 - A.56, A.57, A.58, A.76, A.77, A.78, A.86, A.87 e A.88). 
O subdomínio supraglote constricção ântero-posteriro (SGCAP) foi ruim 
apenas no obsrervador A, como também o subdomínio faringe constricçção látero-
lateral (FACLL) foi regular apenas para o avaliador B (Tab. 3) (Anexo 3.1 - A.61 e 
A.72) 
O examinador C (referência) apresentou índice Kappa ruim < 0,4 para os 
subdomínios criados FACA e base de língua (BL) e Kappa regular para os 
subdomínios SGCLL e DVL (Tab. 3) (Anexo 3.1 - A.58, A.78, A.83 e A. 88) 
O índice K no subdomínio faringe ampla (FAA) na avaliação do examinador 
B não pôde ser calculado, representado pelo símbolo #, por ter preenchido somente 
35 
 
 
uma categoria tanto no teste quanto no reteste, ou seja, considerou esse 
subdomínio ausente para todos os gêneros musicais (Anexo 3.1 - A.67) 
 
TABELA 3. Valores de Kappa intra examinadores (A, B e C) para cada subdomínio – 
Resumo geral – Protocolo modificado versão pré-final (estudo 1) 
RESUMO POPULAR-ROCK-LÍRICO 
SUBDOMÍNIO A B C 
PV 0,734 0,695 0,634 
CG 0,734 0,719 0,725 
SGCLL 0,394 0,537 0,472 
SGCAP 0,350 0,674 0,614 
FAA 0,760 * 0,000 
FACLL 0,650 0,459 0,626 
FACA 0,465 0,543 0,356 
BL 0,700 0,664 0,381 
DVL 0,242 0,118 0,551 
Notas: A, B e C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição látero-lateral (medial), 
SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FAA: faringe ampla, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), FACA: 
faringe constrição anterior, BL: base da língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. 
* Não foi possível calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) 
 
 
 
4.2 Resultados do Protocolo Modificado Versão Final - Estudo 2 
Novas modificações foram realizadas em cima dos pontos de maior 
discordância desse protocolo após avaliação das respostas intra e inter 
observadores. E conforme a necessidade de compreensão foram modificados os 
itens dos subdomínios até chegar à elaboração do protocolo final do estudo. Como 
por exemplo: no subdomínio da faringe; retirou item “ampla” por acharmos que 
significaria sinônimo de ausência de constrição, foi removido também a “constrição 
anterior” desse subdomínio porque estávamos avaliando a mesma coisa, já que 
tínhamos criado um novo subdomínio “base da língua”; acrescentou o termo “não 
visualizada” nos ítens “constrição medial” e “ântero-posterior” do subdomínio 
supraglote, como também no ítem “constrição medial do subdomínio faringe” devido 
a ocorrência de alguns ajustes do trato vocal em determinados estilos musicais 
36 
 
 
dificultarem a visualização dessas estruturas; e para melhor entendimento de alguns 
ítens e como também para facilitar no preenchimento do protocolo foi realizado 
alguns ajustes, por exemplo: no ítem “constrição ântero-posterior leve” do 
subdomínio supraglote foi acrescentado a palavra “base” da epiglote, assim como no 
ítem “constrição medial da faringe intensa” do subdomínio faringe o termo “faringe 
comprime a laringe” foi substituído por “faringe em contato com prega 
ariepiglótica”(Fig. 5). 
 
 Protocolo modificado de avaliação dos ajustes do trato vocal durante 
o canto 
Pregas Vocais ( ) Neutra 
( ) Estiradas 
( ) Encurtadas 
( ) Não visualizada 
Coaptação 
glótica 
( ) Completa (sem fenda) 
( ) Incompleta 
( ) Não visualizada 
Supraglote ( ) Constrição medial (látero-lateral) 
 __Ausente 
 __Leve: tensão de prega vestibular/cobre parcialmente pregas vocais 
 __Intensa: prega vestibular cobre totalmente pregas vocais 
 __Não visualizada 
( ) Constricção ântero-posterior (deslocamento anterior da aritenoide) 
 __Ausente 
 __Leve: aproxima aritenóides da base da epiglote 
 __Intensa: cobre pregas vocais 
 __Não visualizada 
Faringe ( ) Constrição medial (látero-lateral) 
 __Ausente 
 __Leve: visão parcial do recesso piriforme 
 __Intensa: faringe contato com prega ariepiglótica 
 __Não visualizada 
Base da Língua ( ) Não visualizada 
( ) Não cobre a valécula 
( ) Cobre a valécula 
( ) Desloca epiglote para trás 
Deslocamento 
vertical da 
laringe 
( ) Ausente 
( ) Cranial 
( ) Caudal 
 
Figura 5. Versão final do protocolo modificado 
 
Foi realizado um treinamento em conjunto com os avaliadores antes do 
preenchimento deste novo protocolo; para posteriormente (seis meses após do 
estudo 1) ser aplicado no nosso estudo 2 para avaliação do trato vocal desses 30 
37 
 
 
cantores (popular-rock-lírico), avaliando a reprodutibilidade do instrumento, 
chegando aos seguintes resultados do índice K (Tab.4): 
A maioria dos subdomínios apresentou índice Kappa bons, ou seja, maior 
que 0,61 intra examinadores; um ou outro observador apresentou valores ruins, 
abaixo de 0,4 para algum subdomínio, porém nenhum subdomínio foi fraco em todos 
os avaliadores (Tab. 4). 
 Observou-se que o examinador C (referência) apresentou índices kappa 
bons (K > 0,61) para todos os subdomínios, exceto no subdomínio BL, no qual 
apresentou índice kappa regular (K > 0,41) (Tab. 4) (Anexo 3.1 - A.93, A.98, A.103, 
A.108, A.113, A.118 e A.123). 
O observador A apresentou índice kappa ruim no subdomínio PV e Kappa 
regular nos subdomínios FACLL e BL (Tab. 4) (Anexo 3.1 - A.91, A.111 e A.116); 
enquanto que no examinador B o índice kappa foi ruim (K = 0,386) no subdomínio 
FACLL e regular (K= 0,522) no subdomínio CG (Tab.4) (Anexo 3.1 - A. 97 e A.112). 
Não foi possível calcular o índice K no subdomínio DVL no observador B 
porque suas respostas concentraram-se apenas na categoria cranial tanto no teste 
quanto no reteste em todos os gêneros musicais (Tab.4) (Anexo 3.1 - A. 122). 
 
 
 
 
 
 
38 
 
 
TABELA 4. Valores de Kappa intra examinadores (A, B e C) para cada subdomínio – 
Resumo geral – Protocolo Modificado Final (estudo 2) 
RESUMO POPULAR-ROCK-LÍRICO 
SUBDOMÍNIO A B C 
PV 0,375 0,759 0,706 
CG 0,614 0,522 0,847 
SGCLL 0,676 0,722 0,638 
SGCAP 0,767 0,688 0,670 
FACLL 0,588 0,386 0,610 
BL 0,466 0,648 0,420 
DVL 0,720 * 0,681 
Notas: A, B e C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição látero-lateral (medial), 
SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da língua, DVL: 
deslocamento vertical da laringe. 
* Não foi possível calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) 
 
 
 
4.3 Resultados da evolução do índice Kappa nas 2 fases do estudo (intra e 
inter observador) 
Foi realizado a evolução do Índice Kappa na avaliação intra observador no 
decorrer de cada etapa do nosso estudo para cada subdomínio analisado. O avaliador 
C (referência) apresentou resultados de Kappa evoluindo ao longo das 2 etapas, 
apresentando valores acima de 0,6 para todas as variáveis, na última fase do estudo, 
exceto BL (K=0,420). O kappa do avaliador C (referência) foi marcado na cor laranja 
na última etapa do estudo (pós-treinamento), conforme Tab. 5. 
A maioria dos observadores (A, B e C) apresentou índice Kappa bons ou 
regulares na última fase do estudo (protocolo final). Exceto o examinador A no 
subdomínio PV (K= 0,375) e o observador B no subdomínio FACLL (K= 0,386). O 
índice K no subdomínio DVL, no observador B, foi penalizado por concentrar a 
maioria das suas respostas em apenas uma categoria (item cranial), tendo como 
valor de k = 0,000. Foi colocadauma formatação condicional na tabela marcando de 
rosa quando o kappa foi menor que 0,41 (Tab. 5). 
 
39 
 
 
TABELA 5. Evolução do Índice Kappa intra observador nas 2 fases do estudo para cada 
subdomínio 
 
SUBDOMÍNIOS estudo1 estudo2 
PV - AV A 0,734 0,375 
PV - AV B 0,695 0,759 
PV - AV C 0,634 0,706 
CG - AV A 0,734 0,614 
CG - AV B 0,719 0,522 
CG - AV C 0,725 0,847 
SGCLL - AV A 0,394 0,676 
SGCLL - AV B 0,537 0,722 
SGCLL - AV C 0,472 0,638 
SGCAP - AV A 0,350 0,767 
SGCAP - AV B 0,674 0,688 
SGCAP - AV C 0,614 0,670 
FACLL - AV A 0,650 0,588 
FACLL - AV B 0,459 0,386 
FACLL - AV C 0,626 0,610 
BL - AV A 0,700 0,466 
BL - AV B 0,664 0,648 
BL - AV C 0,381 0,420 
DVL - AV A 0,242 0,720 
DVL - AV B 0,118 0,000 
DVL - AV C 0,551 0,681 
Notas: AV-A, AV- B e AV-C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição látero-
lateral (medial), SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da 
língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. 
* Não foi possível calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) 
 
 
Observou-se na última etapa do estudo (estudo 2), no subdomínio FACLL 
entre a análise inter observadores B/C; assim como nos subdomínios BL e DVL 
entre a avaliação inter dos examinadores A/C apresentaram índice kappa ruim (K < 
0,41), porém foi observado uma evolução do índice K com o decorrer do projeto, em 
todas as variáveis, apresentando um aumento na concordância inter avaliador após 
a sessão de treinamento (Tab. 6) (Anexo 3.1 - A.115, A.119 e A.124). 
 
 
 
40 
 
 
TABELA 6. Evolução do Índice Kappa inter observador nas 2 fases do estudo para cada 
subdomínio 
 
SUBDOMÍNIOS estudo1 estudo2 
PV - AVA E AVC 0,248 0,441 
PV - AVB E AVC 0,432 0,651 
CG - AVA E AVC 0,514 0,585 
CG - AVB E AVC 0,306 0,848 
SGCLL - AVA E AVC 0,447 0,447 
SGCLL - AVB E AVC 0,362 0,576 
SGCAP - AVA E AVC 0,575 0,547 
SGCAP - AVB E AVC 0,317 0,678 
FACLL - AVA E AVC 0,281 0,467 
FACLL - AVB E AVC 0,000 0,291 
BL - AVA E AVC 0,237 0,279 
BL - AVB E AVC 0,283 0,471 
DVL - AVA E AVC 0,096 0,308 
DVL - AVB E AVC 0,032 0,000 
Notas: AV-A, AV- B e AV-C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição látero-
lateral (medial), SGCAP: supraglote constrição ântero-posterior, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da 
língua, DVL: deslocamento vertical da laringe. 
* Não foi possível calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) 
 
 
Por último foi realizado uma avaliação dos subdomínios, conforme cada estilo, 
entre os observadores A, B e C. Observou-se que o estilo rock e lírico apresentaram 
menor concordância entre os examinadores. O subdomínio SGCLL no estilo rock, e 
o subdomínio FACLL no estilo popular apresentaram índice K menor que 0,6 para 
todos os observadores. Foi colocado uma formatação condicional na tabela marcado 
de rosa quando o Kappa foi menor que 0,6 (Tab. 7). 
 
 
 
 
 
 
 
41 
 
 
TABELA 7. KAPPA - Resumo Geral por Estilo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Kappa - resumo geral por estilo 
RESUMO POPULAR ROCK ERUDITO GERAL 
SUBDOMÍNIO A B C A B C A B C A B C 
PV 0,048 1,000 0,804 0,474 0,623 0,348 0,600 0,655 0,737 0,375 0,759 0,706 
CG 0,683 0,275 1,000 0,444 0,783 0,737 0,600 0,455 0,630 0,614 0,522 0,847 
SGCLL 0,756 0,630 0,630 0,552 0,565 0,429 0,552 0,701 0,552 0,676 0,722 0,638 
SGCAP 1,000 1,000 0,000 0,474 0,677 0,667 0,855 0,459 0,589 0,767 0,688 0,670 
FACLL 0,111 0,474 0,211 0,783 0,167 0,434 -0,111 0,000 0,615 0,588 0,386 0,610 
BL 0,273 0,706 0,333 0,623 0,423 0,000 0,324 0,667 0,375 0,540 0,635 0,340 
DVL 0,583 * 0,783 1,000 * -0,111 0,630 0,000 -0,111 0,720 0,000 0,681 
 
Notas: A, B e C: examinadores, PV: prega vocal, CG: coaptação glótica, SGCLL: supraglote constrição látero-lateral (medial), SGCAP: 
supraglote constrição ântero-posterior, FACLL: faringe constrição látero-lateral (medial), BL: base da língua, DVL: deslocamento 
vertical da laringe. 
* Não foi possivel calcular (somente uma categoria tanto no teste como no reteste) 
42 
 
 
5 DISCUSSÃO 
Muito se fala na literatura sobre os ajustes do trato vocal em diferentes 
estilos de canto (Costa, Duprat, 2008; Muniz et al, 2010; Borch, Sundberg, 2011; 
Guzman et al, 2013; Lerner et al, 2013; Sapthavee et al, 2014; Mayerhoff et al, 2014; 
Guzman et al, 2015), mas nenhum trabalho, exceto de Andrada e Silva, Duprat 
(2010) se propôs a realizar um protocolo para avaliação dos ajustes vocais durante o 
canto. 
Essa primeira versão, elaborada pelo otorrinolaringologista e fonoaudióloga 
coordenadores do Ambulatório de Artes Vocais da Santa Casa de São Paulo, surgiu 
após 12 anos de avaliações e exames no atendimento e acompanhamento de 
cantores profissionais realizados nesse serviço. Essa proposta de um protocolo para 
análise dos ajustes no trato vocal durante o canto foi pioneira e tem passado por 
ajustes a cada pesquisa nesse ambulatório (Nunes et al, 2010; Loiola, 2013). 
Elaborar uma ferramenta que sirva de protocolo para avaliação dos ajustes 
do trato vocal durante o canto, é um processo complexo, visto que existem grandes 
variações na dinâmica no que se refere a fonte e filtro; observamos o quanto é difícil 
a descrição funcional do aparelho fonador. 
O presente estudo se propôs modificar e validar esse instrumento 
(Protocolo) para avaliação dos ajustes do trato vocal de cantores durante o canto. 
Tivemos como princípio, tornar o protocolo mais sucinto, com menos palavras 
possíveis, mas tentando manter o conteúdo do instrumento original, criado por 
Andrada e Silva, Duprat (2010). 
 Para isso foi importante verificar a reprodutibilidade do novo protocolo 
(como um aspecto de validação), pois esse processo permite avaliar dois aspectos: 
43 
 
 
1. Reprodutibilidade intra observador: garante que o mesmo avaliador 
produza a mesma resposta para um mesmo evento; reflete a estabilidade do 
instrumento; 
2. Reprodutibilidade inter observador: garante que se trocar o avaliador a 
avaliação não será afetada, caso contrário talvez a experiência ou treinamento 
façam a diferença na avaliação. 
O protocolo sofreu modificações do original e como trata de ajustes e 
posturas realizadas de forma muito dinâmica, mostrou que ainda precisava sofrer 
alterações até chegar a um modelo único para aplicação em cantores de diferentes 
gêneros musicais. 
No decorrer do projeto notou-se a dificuldade na concordância nas respostas 
entre os examinadores, em alguns subdomínios, havendo assim a necessidade de 
ajustes e adaptações até chegarmos a construção final do protocolo do presente 
estudo (Fig. 5). 
Após análise da reprodutibilidade por meio do índice kappa novas 
adaptações foram realizadas em cima dos pontos de maior discordância após 
avaliação das respostas intra observadores. 
Observou-se que no subdomínio da faringe o “ítem ampla” também poderia 
ser removido por acharmos que esse termo seria equivalente a não ter constrição, e 
com isso seria pontos redundantes do preenchimento e a “constrição anterior da 
faringe” que apresentou índice kappa não satisfatório também foi removido. Temos a 
língua como um fator de confusão, apresentando assim dificuldade de diferenciar a 
constrição faringe anterior da posteriorização da língua a qual desloca a epiglote 
obliterando assim a rima glótica. E como já se havia criado no protocolo um outro 
44 
 
 
subdomínio, “base da língua”, achamos melhor retirar esse ítem do