Flutter e Fibrilação Atrial 2016

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FLUTTER ATRIAL 
E 
FIBRILAÇÃO ATRIAL
2016
MAYCON DE MORAIS SILVA – INTERNATO - CLINICA MÉDICA
FLUTTER ATRIAL
Resultado de um impulso rápido que ocorre mais comumente no átrio direito
O impulso em movimento circulares em torno de si no átrio com 300 bpm, por
meio de um estreito istmo localizado 
entre a veia cava inferior e valva tri-
cúspide, chamado de istmo cava-tri-
cúspide
A ativação atrial esquerda incidental
 produz uma onda de flutter negativa
Resposta ventricular geralmente de
2:1 ou 4:1, frequência de 150 a 75bpm
250-350 bpm
Geralmente o sentido do impulso é anti-horário, reversão do sentido poderia causa uma onda flutter positiva
Resultando do atrio direito é o flutter típico, porém, podem ter outras origens, incluíndo atrio esquerdo
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ACHADOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
Aparência “serrilhada” nas derivações DII, DIII e AVF 
Reversão da direção no circuito pode causar uma onda de flutter (onda f) positiva 
Etiologia
É mais raro que a FA
Valvopatia mitral
Cardiopatia isquêmica
Tireotoxicose
Pode ocorrer em pessoas sem doença de base
Tratamento
De eleição: CV elétrica (reverter com carga baixa 50J)
Pacientes estáveis: betabloqueadores ou Verapamil
Tratamento definitivo: Ablação por cateter do istmo cavotricuspídeo (interrompe o ciclo de macroreentrada)
Anticoagulação oral contínua devido risco semelhante à FA – Escore CHAD2
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desorganização na atividade elétrica atrial, onde os átrios perdem sua capacidade de contração, e não geram sístole atrial. Inibem o nó sinusal 
Arritmia cardíaca sustentada mais frequente- 33% internações por arritmias
Sua prevalência aumenta com a idade e frequentemente está associada a doenças estruturais cardíacas;
Acima dos 75 anos – 60% dos pacientes são mulheres;
A Fibrilação Atrial é uma arritmia supraventricular em que ocorre uma completa desorganização na atividade elétrica atrial, fazendo com que os átrios percam sua capacidade de contração, não gerando sístole atrial. Essa desorganização elétrica é tamanha que inibe o nó sinusal enquanto a FA persistir.
A FA é a arritmia cardíaca sustentada mais frequente;
Sua prevalência aumenta com a idade e frequentemente está associada a doenças estruturais cardíacas;
Acima dos 75 anos – 60% dos pacientes são mulheres;
A prevalência de FA na população geral é estimada entre 0,4% e 1%, aumentando substancialmente com a idade.
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DEFINIÇÃO
DEFINIÇÃO• RÍTMO CARDÍACO CAÓTICO, GERADO NOS ÁTRIOS, DEVIDO A FORMAÇÃO DE CORRENTE ELÉTRICA ANORMAL , GERADA POR VÁRIOS “ FOCOS ECTÓPICOS “ ATRIAIS , QUE CIRCULAM NUMA VELOCIDADE ALTÍSSIMA ( 450 A 600 VEZES POR MINUTO ) DENTRO DOS ÁTRIOS , QUE AO INVÉS DE SE CONTRAIREM E RELAXAREM DE ACORDO COM O CICLO CARDÍACO, FIBRILAM .
. • DOENÇA DO NÓ SINUSAL - N.S. PERDE A CAPACIDADE DE COMANDAR O MARCA-PASSO DO CORAÇÃO( AUTOMATICIDADE ) - OCORRE BRADICARDIA SINUSAL , COM DISPERSÃO DO PERÍODO REFRATÁRIO DAS CÉLULAS ATRIAIS, QUE GERAM A CORRENTE ELÉTRICA ANORMAL DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
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FATORES DE RISCO
Idade;
Diabetes;
Hipertensão;
Valvulopatias.
Comorbidades associadas: doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doenças cardíacas congênitas, doença pulmonar crônica, hipertireoidismo, infecções, após cirurgia cardíaca, etc.
 FATORES DE RISCO OU ETIOLÓGICOS• ARRITMIA COMPLEXA E DIVERSATEM VÁRIOS FATORES PREDISPONENTES E DESENCADEANTES - IDADE AVANÇADA - CARDIOPATIA DESCOMPENSADA - DOENÇAS PULMONARES - ALTERAÇÕES HISTO-PATOLÓGICAS → FIBROSE ATRIAL → APOPTOSE DOS MIÓCITOS ATRIAIS → DILATAÇÃO ATRIAL → HIPERTROFIA MUSCULAR
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CLASSIFICAÇÃO
PAROXÍSTICA (Aguda) -Ocorre em surtos - Pode apresentar resolução espontânea 
PERMANENTE (Crônica) - Paciente constantemente em fibrilação atrial -Duração maior que 7 dias - Cardioversão ineficaz ou Opção por não reverter 
PERSISTENTE -Duração maior que 7 dias - Não apresenta resolução espontânea - Requer tratamento químico ou elétrico 
Outras denominações clinicamente úteis são: 
		-Recorrente (quando o paciente apresentou dois ou mais episódios);
		-Não valvar ou não reumática (quando o paciente não apresenta valvopatia mitral de origem reumática);
		-FA solitária ou isolada (quando o paciente tem menos de 60 anos e não apresenta cardiopatia estrutural, doença pulmonar ou hipertensão arterial sistêmica).
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COMPLICAÇÕES
AVC e Embolia Sistêmica são as complicações mais importantes da FA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Pode ser assintomática, apresentar períodos assintomáticos, ou cursar com fenômenos tromboembólicos 
Sensação de palpitações;
Dor torácica;
Dispnéia;
Fadiga;
Tontura ou síncope.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESE + EXAME FÍSICO + ECG
Ex Fis: FA pelo pulso irregular; Irregularidade observável no pulso venoso jugular; Variação na intensidade da primeira bulha cardíaca; Desaparecimento da quarta bulha previamente audível durante ritmo sinusal;
Rx de tórax: detecção de doença pulmonar
Função tireoidiana, renal, hepática, eletrólitos, e hemograma
Ecocardiograma com Doppler: dimensões de câmaras, valvopatias, etc
Eco transesofágico: trombos atriais esquerdos
Envolve a caracterização do padrão de ocorrência da arritmia como paroxística ou persistente; 
A avaliação da tolerabilidade dos episódios;
Determinação da sua causa;
Pesquisa de fatores cardíacos e/ou extra-cardíacos relacionados.
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ASPECTOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
Ausência da onda P
Presença de onda f (geralmente em V1 )
Espaços R-R variáveis- variação da amplitude 
QRS normal
Documentação eletrocardiográfica (fornece o diagnóstico definitivo): ausência de ondas P, em seu lugar há um tremor de alta frequência da linha de base que varia em sua forma e amplitude, R-R variável, QRS normal;
Atividade do Atrios: 400 – 700/min
Reentrada
NÃO há onda P
Onda Fibrilatória ]
160 a 180 bat / Min
Variação da amplitude da onda R
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ASPECTOS ELETROCARDIOGRÁFICOS
TRATAMENTO
MANEJO DO TRATAMENTO DA FA
PREDISPÕE A TROMBO NO AE
RITMO RÁPIDO E IRREGULAR 
PERDA DO KICK ATRIAL E CONTRAÇÃO VENTRICULAR NÃO COORDENADA
PREVENÇÃO DO TROMBOEMBOLISMO
CONTROLE DA FREQUENCIA
CONTROLE DO RITMO
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
< 48 HRS
<48 HS
FIBRILAÇÃO ATRIAL AGUDA (↓ 48 de início)
Há instabilidade hemodonâmica, isquemia miocárdica ou congestão pulmonar?
SIM → CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
NÃO → O OBJETIVO INICIAL É O CONTROLE DA F.C. (Betabloqueadores ou Diltiazen e posterior cardioversão 
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TRATAMENTO
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
Choque Monofásico: 200, 300 e 360J 
Choque Bifásico: 100, 150 e 200J 
Potencialização com drogas AA 
Sucesso: 70 – 90% 
Complicações: 
arritmias e eventos embólicos
(> entre o 3° e 10° dia).
A cardioversão elétrica é um procedimento na maioria das vezes eletivo, em que se aplica o choque elétrico de maneira SINCRONIZADA, ou seja, o paciente deve estar monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja, no período refratário.
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CARDIOVERSÃO FARMACOLÓGICA
Sotalol
Trata-se de um B-bloqueador não seletivo, bloqueador de canais de K+, inibidor de canais de Ca2+  efeito B-bloqueador reduz FC, também prolonga período refratário atrial
É considerado agente seguro e eficaz para a prevenção
Indicado antes do emprego da amiodarona caso tenha coração normal e não haja contra-indicações
Efeito mais intenso em frequencias cardiacas mais lentas = aumentar seu efeito pró-arrítmico em pacientes com bradicardia sinusal após a CV
Contra-indicado em: pacientes com asma, hipertrofia ventricular esquerda importante, disfunção ventricular significativa, IC aparente, insuficiência renal ou naqueles com intervalo QT longo (> 500 ms)
 
ANTICOAGULANTES
Escore de 0: Risco Baixo. Não precisa de anticoagulação.
Escore de 1: Risco Moderado. Avaliar anti-agregação ou anticoagulação.
Escore de 2 ou + : Risco Moderado-Alto. Anticoagulação
ANTICOAGULANTES
RECOMENDAÇÕES
GERAIS DA SOCIEDADE EUROPEIA DE CARDIOLOGIA
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ANTICOAGULANTES
Esquema ACUTE - Heparinização plena 12/24 hs ECO TEE sem trombos ou remora moderada ou importante - Cardioversão - manutenção da heparina até alcançar INR alvo e manter AC oral por 4 semanas 
Heparina de baixo peso 1mg/Kg 12/12hs (3) ECO TEE sem trombos ou remora moderada ou importante - Cardioversão - manutenção da heparina de baixo peso e iniciar AC oral. 
 Esquema com Dabigatrana – iniciar 3 semanas antes da CV , 150 MG 2X/DIA
ANTICOAGULANTES
Esquema com warfarina – iniciar 4 semanas antes da CV (3 exames de INR na faixa alvo – 2,0 a 3,0) e manutenção com warfarina
AAS (81-300 mg/dia) – poder ser associado clopidogrel 75 mg/dia
Rivaroxabana 20 mg 1x/dia
HNF: 10.000 a 20.000 UI a cada 12 hs
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Goldman L,  Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2010.
Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_fa_92supl01.pdf . Acesso em 29 de março de 2016.
Atrial Flutter. American Heart Association. Disponível em: http://circ.ahajournals.org/content/112/22/e334.full . Acesso em 29 de março de 2016 
SOUZA, O.F., BOGHOSSIAN, S.H. Fibrilação Atrial. Sociedade de cardiologia do Rio de Janeiro. Disponível em: http://socerj.org.br/fibrilacao-atrial/ Acesso em 29 de março de 2016
JORGE, J.C. Suporte avançado de vida: Fibrilação Atrial e Flutter Atrial. Disponível em: http://www.saj.med.br/uploaded/File/novos_artigos/144.pdf Acesso 20 de março de 2016
January, CT; et al. Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. 2014.