Habilidades e técnicas para coleta de exame citopatológico Interpretação de

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Habilidades e técnicas para coleta de exame citopatológico Interpretação de resultados.
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Epidemiologia do Ca de Colo
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Mortalidade por CA de Colo no Brasil (2011)
Região Norte: 10,2 / 100.000 mulheres
Região Nordeste: 5,63 / 100.000
Região Centro-Oeste: 5,29 / 100.000
Região Sul: 4,19 / 100.000
Região Sudeste: 3,55 / 100.000 
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Números sub-estimados
Há fortes evidências de que estes números sejam sub-estimados em 50%.
Principais causas
Sub registro do número de mortes;
Registro de morte por Cancer do útero;
Morte por causa mal definida.
SISCOLO (Sistema de informação do Colo do Útero)
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Finalidades do exame Citopatológico
1- Pesquisar células neoplásicas ou pré-neoplásicas do colo uterino, antes que progridam para carcinoma invasor;
2- Avaliação da microflora;
3- Auxílio na avaliação hormonal.
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Porcentagem de mulheres com CA de Colo segundo a dificuldade para consultar
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Periodicidade
O exame citopatológico deve ser realizado em mulheres desde o início da atividade sexual, uma vez ao ano e, após dois exames anuais consecutivos negativos, (a cada três anos ?).
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Aspectos anatômicos
O colo uterino é a porção fibromuscular inferior do útero, mede 3-4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Varia de tamanho e forma dependendo da idade, paridade e estado menstrual da paciente.
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Aspectos anatômicos do colo uterino
				(cérvice, cervix)
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A ectocérvix é recoberta por um epitélio escamoso estratificado róseo, consistindo de várias camadas de células;
As camadas de células intermediárias e superficiais do epitélio escamoso contêm glicogênio.
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A endocérvix é revestida por epitélio colunar avermelhado com uma única camada de células.
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JEC
( junção escamocolunar )
O limite entre estes dois epitélios chama-se Junção Escamocolunar - JEC, que é uma linha que pode estar tanto dentro do canal cervical quanto na porção visível do colo, para dentro ou para fora do óstio, dependendo da condição hormonal da mulher, idade e paridade, entre outros fatores.
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Ectopia
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Metaplasia
O epitélio endocervical deslocado ou evertido, que invade a ectocérvice, fica exposto a condições freqüentemente adversas existentes na cavidade vaginal podendo sofrer agressão por agentes biológicos, como bactérias, fungos e vírus, ou por agentes físicos ou químicos, transformando-se, gradualmente, em epitélio escamoso.
Este processo chama-se metaplasia e a área que sofreu todo esse processo chama-se "zona de transformação“.
Células de reserva: estão na base do epitélio colunar (JEC), alvo do HPV, origem de mais de 90% dos canceres de colo.
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Coleta da Citologia Cervico Vaginal - Papanicolaou
Para que o teste seja eficiente, o esfregaço cérvico-vaginal deve conter células representativas do ectocérvice e do endocérvice;
As lesões malígnas ou pré-malignas do colo do útero somente poderão ser detectadas se o esfregaço for de boa qualidade incluindo elementos representativos de todas as áreas de risco.
A coleta inadequada é a maior causa de falsos resultados (neg: +/- 10%; posit: +/- 4%).
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Exame de papanicolaou
Coleta
Interpretação 
Condutas preconizadas
INCA 2011 2012
Histórico
1908/1910 – Schauestein e Rubin – relatos de lesões pré-neoplásicas na histopatologia;
1928 – Papanicolaou e Babes – pap test;
1945 – Primeiros programas de triagem;
1955 – Redução da mortalidade.
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ANTES DE INICIAR A COLETA
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Técnica da Coleta da Citologia
Material necessário
espéculo
lâmina com uma extremidade fosca
espátula de Ayre
escova cervical
par de luvas para procedimento
formulário de requisição do exame
lápis n.º. 2 (para identificação da lâmina)
máscara cirúrgica
fixador apropriado 
recipiente para acondicionamento das lâminas;
lençol para cobrir a paciente
avental.
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Expor bem o colo
Procurar lesões, verrugas, etc
Identificação da Lâmina
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Coleta da ectocérvice
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Esfregaço do raspado da ectocérvice
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Outras orientações
Nas pctes histerectomizadas, fazer a coleta com o lado arredondado da espátula de Ayre;
Nas gestantes não há contraindicação da coleta endocervical, mas orientar quanto ao sangramento.
A ectopia fisiológica das gestantes torna, na maioria das vezes, a coleta ectocervical satisfatória.
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Adequabilidade da amostra
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Adequabilidade da amostra
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SISTEMA REPRODUTOR FEMININO
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orifício vaginal : A vagina é um tubo músculo-membranáceo mediano, que superiormente insere-se no contorno da parte média da cérvix do útero e para baixo atravessa o diafragma urogenital para se abrir no pudendo feminino, cujo orifício chama-se óstio da vagina.
A vagina apresenta duas paredes, uma anterior e outra posterior, as quais permanecem acoladas na maior parte de sua extensão, representando uma cavidade virtual.
Superiormente a vagina se comporta como um tubo cilíndrico para envolver a porção vaginal da cérvix uterina, e inferiormente ela se achata transversalmente para coincidir com o pudendo feminino.
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A cúpula da vagina é representada por um recesso que circunda a parte mais alta da porção vaginal da cérvix, recebendo a denominação de fórnix da vagina. O pH da vagina e de 3,8 a 4,2.
Em virtude de o útero estar normalmente em anteroversão, a parte anterior da vagina é curta e a posterior mais longa, do que resulta que a região posterior do fórnix vai mais alto ou mais profunda.
Na mulher virgem, o óstio da vagina é obturado parcialmente por um diafragma mucoso, denominado hímen.
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Uma membrana que surge nas meninas antes do nascimento (na fase de embrião, a vagina não está formada e não há uma abertura. Quando a vagina toma forma, o resquício dessa "tampa" rudimentar vira o hímen) 
A membrana não possui terminações nervosas, pois seu rompimento não doi. O hímen existe em certos mamíferos para proteger as fêmeas durante a sua infância dos riscos de infecções genitais. Daí durante esta fase da vida das meninas, ser uma membrana relativamente espessa e resistente, no entanto com o aproximar da puberdade essa membrana torna-se muito fina e pouco resistente.
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O hímen septado tem uma pele no meio do furo e é mais resistente. Ele pode incomodar mais na primeira relação, mas não provoca dor..
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Há ainda o hímen cribiforme, que contém vários buraquinhos que deixam passar a menstruação, e é ainda mais resistente
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Só que nenhum deles vence a resistência do hímen imperfurado - o tipo mais raro de todos: ele não deixa o fluxo menstrual passar e deve ser retirado através de intervenção cirúrgica.
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hímen elástico ou hímen complacente é extremamente elátisco e por essa razão ao invés de ser rompido com as primeiras relações sexuais, simplesmente se estica e volta ao normal. Geralmente, esse tipo de hímen será rompido somente com o parto normal, onde a pressão exercida é mais forte que a da penetração.
Isso explica porque muitas meninas que possuem esse tipo de hímen não sangram na primeira vez.
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O que é vulva? A vulva é o órgão genital externo da mulher, a entrada que abriga o canal da urina e da vagina. É composta pelos grandes lábios, os pequenos lábios, o clitóris e o hímen
O que é o câncer de vulva?   O câncer de vulva é o que surge em uma das partes da vulva. O tipo mais comum de câncer é o carcinoma espinocelular. Ele é um câncer de pele que surge como uma mancha ou ferida que não cicatriza e vai aumentando.    O câncer de vulva é mais freqüente nas mulheres após a menopausa, mas alguns fatores
podem ocasionar o surgimento da doença em idades mais jovens.  
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Os principais sintomas de câncer de vulva são:
Ardência;
Prurido;
Sangramento;
Nódulo ou ulceração;
Áreas de pele com cor e textura alteradas.
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O PERÍNEO é um grupo muscular que fica na base da pelve. Estes músculos são responsáveis pela sustentação dos órgãos pélvicos (bexiga, útero, reto, uretra, vagina e ânus) e pela continência urinária e fecal; sendo também muito importantes para a sexualidade  e reprodução. Alterações na pelve podem levar à incontinência urinária, retenção urinária, incontinência fecal, obstipação, prolapsos dos órgãos pélvicos, algias pélvicas e disfunções sexuais
A gravidez o parto vaginal, a obesidade, a menopausa e o sedentarismo são as principais causas das alterações da musculatura do períneo, aumentando a chance do desenvolvimento dessas patologias. Nos homens, a cirurgia para a retirada da próstata é a maior causa da incontinência urinária e disfunção erétil.
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A vagina é um canal que faz parte do órgão sexual feminino dos mamíferos, parte do aparelho reprodutor, que se estende da cérvix uterina até a vulva. Existem duas glândulas ao cada lado da abertura da vagina, denominadas Glândulas de Bartholin, responsáveis pela secreção de um muco lubrificante no momento da cópula.
A região externa da vulva recebe o nome de vestíbulo da vagina. Nesse local são encontrados dois orifícios: o orifício urinário (da uretra) e o orifício genital (da vagina).
A parede vaginal consiste em três camadas: mucosa, muscular e adventícia. O epitélio da mucosa vaginal de uma mulher adulta é pavimentoso estratificado e tem uma espessura de 150-200 µm
Suas células podem conter pequena quantidade de queratoialina, porém não ocorre queratinização intensa com transformação das células em placas de queratina , como nos típicos epitélios queratinizados. 
Quando submetido à estímulo de estrógenos, o epitélio vaginal produz e acumula uma grande quantidade de glicogênio, que é depositado no lúmen vaginal quando as células do epitélio desse órgão
descamam. Bactérias  presentes na vagina metabolizam o glicogênio e produzem ácido láctico, responsável pelo pH vaginal, que é normalmente baixo. O ambiente ácido confere ação protetora contra alguns microrganismos patogênicos
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As glândulas de Bartholin são duas glândulas localizado um pouco abaixo e à esquerda e à direita da abertura do vagina. Eles secretam muco para lubrificar a vagina e são homólogo para glândulas bulbouretrais no sexo masculino. No entanto, enquanto as glândulas de Bartholin estão localizados na bolsa perineal superficial nas mulheres, as glândulas bulbouretrais estão localizados na bolsa perineal profunda no sexo masculino. Eles secretam muco para fornecer lubrificação vaginal.  As glândulas de Bartholin secretam quantidades relativamente pequenas (uma ou duas gotas) do líquido, quando a mulher está sexualmente excitada.  As gotículas de fluido antes eram consideradas importantes para a lubrificação da vagina, mas a pesquisa de Masters e Johnson tem demonstrado que a lubrificação vaginal vem de mais profundo dentro da vagina. O fluido pode umedecer ligeiramente a abertura labial da vagina, que serve para fazer contato com esta área sensível mais confortável para a mulher.
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Cistos das Glândulas de Bartholin( Bartholinite)
Um cisto uma cápsula, cheia de líquido ou material semi-sólido, que se forma debaixo da pele ou em algum lugar dentro do corpo. A glândula de Bartholin é uma glândula pequena localizada de cada lado dos lábios menores da vagina (uma em cada lado), na parte de fora da abertura da vagina. Durante a estimulação sexual, a glândula de Bartholin libera um fluido lubrificante. O cisto de glândula de Bartholin se desenvolve quando a glândula fica obstruída (entupida). A glândula de Bartholin pode ser obstruída por uma variedade de causas, como infecções, inflamações ou irritação crônica.
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A infecção pode ser causada por diversos tipos de bactérias, tais como Neisseria gonorrhoeae (gonococo, causador da gonorreia), Chlamydia trachomatis​ (clamídia), que são sexualmente transmissíveis, como também por bactérias do trato intestinal (geralmenteEscherichia coli) ou da pele (geralmente Staphylococcus aureus, mas também estreptococos).
Tratamento com antibióticos;
Banhos de assento;
Drenagem cirúrgica;
Marsupialização;
Bartolinectomia.
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Drenagem cirúrgica: Em casos em que a bartolinite está mais avançada, a paciente já experimenta um grau de dor elevado e já apresenta dificuldades para andar ou até sentar-se, torna-se imprescindível fazer uma drenagem do abscesso. Regra geral a drenagem pode ser feita no próprio consultório médico. É utilizada anestesia local, mesmo que infelizmente algumas vezes a inflamação e infecção são tão severas que a aplicação do anestésico não auxilia muito no alívio da dor. É feita uma pequena incisão local para auxiliar no processo de drenagem.
Marsupialização: Quando os cistos incomodam muito e surgem recorrentemente, existe a possibilidade de se recorrer a uma marsupialização, após resolução do quadro agudo. Este método tem boas taxas de eficácia na prevenção de recaídas para além de preservar a glândula de Bartholin. A marsupialização funciona abrindo o cisto e expondo suas bordas. As bordas são depois unidas à pele do vestíbulo, de cada lado do corte, criando assim uma abertura permanente
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Bartolinectomia​: Quando nenhum dos procedimentos é eficaz e as recidivas são frequentes, o médico pode decidir fazer a remoção completa da(s) glândula(s) de Bartholin. No entanto, é raro haver essa necessidade. A bartolinectomia é normalmente feita no hospital, com anestesia raquidiana.
Banhos de assento: Fazer uma imersão em uma bacia ou banheira de água morna (apenas alguns centímetros é suficiente) normalmente auxilia no alívio das dores, para além da drenagem espontânea (eliminação do pus e bactérias). O banho de assento pode e deve ser feito algumas vezes ao longo do dia, em conjunto com o uso de antibióticos. A prática deve continuar até melhora completa dos sintomas.
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O 1/3 anterior apresenta uma saliência triangular mediana de base posterior, chama-se glande do clitóris e o telhado cutâneo que recobre seria o prepúcio do clitóris. O clitóris é formado por um tecido esponjoso denominado corpo cavernoso, passível de se encher de sangue. O corpo cavernoso do clitóris origina-se por dois ramos (direito e esquerdo) bastante longos, que se acolam medial e depois inferiormente aos ramos (direito e esquerdo) inferiores da pube, indo se unir ao nível do centro da sínfise da pube, constituindo o corpo do clitóris, o qual se dirige obliquamente para frente e para baixo, terminando numa dilatação que é a glande do clitóris.
Cada ramo do corpo cavernoso é envolto por um músculo isquiocavernoso.
 Clitóris.
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A uretra começa no orifício uretral da bexiga e termina no orifício externo da uretra, ou meato urinário, na superfície corporal. A forma e percurso deste canal são diferentes na mulher e no homem.
 A uretra feminina, mais curta do que a masculina, mede cerca de 4 a 5 cm de comprimento e conta com cerca de 8 mm de diâmetro. A partir da bexiga, mantém um trajeto reto descendente até sair para o exterior, através do meato urinário, no vestíbulo da vulva, no centro dos pequenos lábios, entre o clítoris e o orifício vaginal. Sensivelmente a meio deste trajeto encontra-se o esfíncter estriado, uma dilatação muscular que constitui a última comporta que bloqueia e permite a passagem da urina ao longo do seu fluxo para o exterior do organismo. 
 Uretra
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Reto é a extremidade do trato digestivo, que começa na boca e inclui o esôfago, estômago e intestinos
delgado e grosso. Este componente do sistema digestório tem de 15 a 20 centímetros, aproximadamente, e é a porção final do intestino grosso que conduz ao canal do ânus.
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O útero é um órgão fibromuscular, ímpar, oco, em forma de pêra invertida, localizado no plano sagital mediano da cavidade pélvica (pelve verdadeira). Recebe as tubas uterinas na região mais abaulada (cranial) e continua-se, inferiormente, com a vagina, com a qual forma usualmente um ângulo de 90 graus. Apresenta paredes espessas, formadas principalmente por fibras musculares lisas (miométrio), sendo a parte interna revestida por mucosa (endométrio) e a externa pelo peritônio (perimétrio). Este último é extremamente delgado, de tal maneira que a sua tonalidade avermelhada é decorrente da visibilização, por transparência, de sua musculatura.
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Além disso, o útero pode variar de forma, tamanho, localização e estrutura, de acordo com a idade, a paridade, o estado gravídico e a estimulação hormonal. Suas dimensões, na mulher adulta, variam de tal modo que o comprimento pode oscilar de 6 a 9 cm e a profundidade ou espessura, entre 2 a 3 cm. 
O peso do útero varia de 25 a 90 g. Durante o menacme, na nulípara, as dimensões do útero são menores e nas multíparas, podem ser maiores. Após a menopausa ocorre redução de dimensões, principalmente do corpo do útero.
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Útero em AVF significa Útero em Ântero-Verso Flexão (ou ântero verso fletido): essa é na verdade uma posição bastante comum do útero, é a posição correta/normal. Nesta posição o fundo do útero que é voltado para cima fica levemente inclinado e flexionado para a frente, em direção a parte externa do abdomen. A mulher com esse tipo de posicionamento uterino pode engravidar sem nenhum problema! 
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Útero em MV ou MVF significa médio versão ou Médio Verso Flexão: útero está numa posição média, que também é uma posição considerada normal, mas não é uma posição tão comum
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Útero em RV ou RVF significa Retroversão ou Retroversoflexão: útero retrovertido, também é uma posição normal, comum, mas neste caso o útero está em uma posição virada para trás, popularmente conhecida como "invertida", mas não é um termo correto, apenas é a posição inversa ao AVF, que é inclinado para frente. Com isso é possível engravidar sem problemas, mas posições sexuais inversas, como na posição de quatro, podem favorer mais a chegada dos espermatozóides até as trompas.
O útero retrovertido, é conhecido como útero virado. Não requer tratamentos ou cirurgias. Mas em alguns casos a retroversoflexão poderá se manifestar de forma patológica decorrente de fatores tais como, congestão pélvica vascular por compressão dos vasos sanguíneos do útero, maior suscetibilidade a focos de endometriose , aprisionamento ou encarceramento do útero na pequena pelve no primeiro trimestre de gravidez.
 
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Partes do útero
Morfológica e funcionalmente podem ser identificadas três porções: o corpo do útero, que compreende os dois terços superiores do órgão e que aparece no sentido ântero-posterior; o istmo do útero, porção mais estreita, de forma cilíndrica, mais inferior; e colo do útero (também denominada de cérvice), que se une à vagina, na qual está em parte incluído.
 A porção intravaginal do colo do útero também é conhecida como portio vaginalis.
Sintomas mais comuns :
- dor crônica pélvica ou lombo-sacra ( “dor nas cadeiras” )
- dispareunia profunda – dor que surge no ato sexual referida a pelve, mas que freqüentemente permanece por horas após a relação
- dismenorréia – cólicas de menstruação intensas
- proctalgia – dor durante a evacuação
- disúria – dor ao urinar
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 abertura do útero na vagina é chamada de óstio do útero. A região em forma de cúpula do corpo uterino acima e entre os óstios tubários é o fundo do útero. No (menacme é o período de vida da mulher entre a menarca e a menopausa, entre a primeira e a última menstruação natural) o corpo do útero representa dois terços de seu volume total, sendo uma estrutura eminentemente muscular. No seu centro observa-se uma cavidade achatada de frente para trás, que, em cortes frontal e longitudinal, apresenta perfil triangular, de base superior, em cujos ângulos desembocam as tubas uterinas. A cavidade uterina tem comprimento de 6 a 7 cm. Abaixo, a cavidade uterina se estreita na região do istmo e alarga-se ligeiramente junto ao colo do útero.
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O corpo do útero tem uma cavidade virtual (cavidade do útero), de forma triangular, que se afunila gradualmente à medida que se aproxima do istmo. Em secção sagital dessa cavidade observa-se estreitamento dessa região em virtude das paredes uterinas anterior e posterior estarem quase em contato. Alterações traumáticas após procedimentos cirúrgicos intempestivos ou processos infecciosos podem levar a destruição da camada de revestimento dessa cavidade (endométrio), acarretando na formação de sinéquias, que são, em alguns casos, responsáveis por infertilidade ou amenorréia.
O istmo do útero, é uma porção estreita que tem cerca de 1 cm ou menos de comprimento. Essa pequena região é mal delimitada e se situa entre o colo e o corpo do útero. No final da gestação, essa área tem suas dimensões consideravelmente aumentadas, sendo denominada “segmento inferior”, e adquire importância funcional durante o trabalho de parto.
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O colo do útero estende-se póstero-inferiormente e apresenta forma cilíndrica, com comprimento variável entre 2,5 e 3 cm. Em sua extremidade superior tem continuidade com o istmo do útero. A extremidade inferior, cônica, termina fazendo protrusão na porção superior da vagina (porção vaginal)
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A mortalidade
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A parede deste canal é revestida pôr uma camada de células cilíndricas e que em alguns pontos formam as criptas cervicais produtoras de muco. É denominada endocérvice. Internamente o endocérvice é contínuo com o endométrio, que reveste a cavidade uterina. O tecido ou epitélio que cobre a região do colo em contato com a vagina é chamado de ectocérvice, e é constituido por várias camadas de células planas, formando um epitélio escamoso e estratificado.O tecido ou epitélio que cobre a região do colo, que mantém contato com a vagina, é chamado de ectocérvice, constituído pôr várias camadas de células planas, formando um epitélio escamoso e estratificado.
Fazer endocervical nas suspeitas de HPV. Ectopia das gestantes torna a coleta ectocervica com espátula de Ayre satisfatória.
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