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SCA/IAM diagnostico terapeutica (Dr MICHEL)

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DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA(DAC)
Prof Michel Jorge Cecílio
FDTCG 6º termo 1 / 2016
Aterotrombose: processo 
generalizado e progressivo
Normal
Estria 
gordurosa
Placa
fibrosa
Placa 
aterosclerótica
Rutura/fissura
da placa
e
trombose IAM
AVEI
AIT 
Isquemia 
crítica de 
MMII
Clinicamente silenciosa
Morte
Idade crescente
• Angina estável
• Claudicação intermitente(mmii)
Angina
Instável
SCA, síndrome coronariana aguda; AIT, ataque isquêmico transitório
DOENÇA ESTÁVEL
ANGINA ESTÁVEL( = placa ateroma estável)
Surge com o esforço físico de mesma
intensidade ou estresse emocional com
duração máxima de 20 minutos, reversível
com retirada do fator desencadeante e/ou
uso de nitrato.
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA(SCA)
Síndromes Coronarianas Agudas
• Angina Instável (AI)
• Infarto Agudo do Miocárdio sem
supradesnivelamento do segmento ST(IAMSSST)
• Infarto Agudo do Miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST(IAMCSST)
Síndromes Coronarianas Agudas
Síndromes Coronarianas Agudas
Angina Instável / IAM sem supra-SST
Síndromes Coronarianas Agudas
Síndromes Coronarianas Agudas
IAM com supradesnivelamento de SST
Síndromes Coronarianas Agudas
Diagnóstico
Clínico / Eletrocardiográfico / Marcadores
Pelo menos 2 critérios de 3
CRITÉRIO CLÍNICO 
CARACTERIZAR A DOR TORÁCICA ISQUÊMICA
• Mais desconforto que dor em região
precordial/retroesternal (aperto, pressão, peso, nó
na garganta, queimação, estrangular);
• Início gradual e com aumento da intensidade em
minutos;
• Constante, não muda com a respiração ou posição;
• Não é sentida em um ponto específico, geralmente
é difusa.
CARACTERIZAR A DOR TORÁCICA ISQUÊMICA
• Irradia para epigástrio, ombros, braços, punhos
garganta, pescoço, mandíbula inferior e dentes,
raramente para as costas;
• Frequentemente associada a outros sintomas e
sinais como: dispnéia, fadiga e manifestações
neurovegetativas (náuseas, indigestão, tontura,
sudorese fria e palidez).
DOR PRECORDIAL NÃO ISQUÊMICA
• Dor em facada (dor pleurítica)
• Desconforto localizado
• Desconforto produzido por movimento ou 
palpação
• Dor constante que dura dias
• Dores com duração de segundos
• Irradiação para membros inferiores 
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
INFARTO SEM DOR PRECORDIAL
(presença dos denominados equivalentes isquêmicos)
• Dados da literatura mostram que
aproximadamente um terço dos pacientes não
apresenta dor na chegada ao hospital.
• As manifestações se caracterizam por
dispnéia, náusea e/ou vômito, palpitação,
síncope ou mesmo parada cardíaca.
Esta condição se faz mais presente em idosos,
diabéticos e sexo feminino.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Marcadores de Necrose Miocárdica(MNM)
• Mioglobina
• CK / CKmb
• Troponina
DIAGNÓSTICO ELETROCARDIOGRÁFICO
APRESENTAÇÕES
• Ausência de elevação do segmento ST 
(Angina Instável ou IAM sem supra seg ST)
• Elevação do segmento ST(supra seg ST)
• Bloqueio completo de ramo esquerdo-BRE 
(presumivelmente NOVO)
• Onda Q patológica
DIAGNÓSTICO 
ELETROCARDIOGRÁFICO
Na SCA SEM elevação do segmento ST, 
ou seja, AI ou IAMSSST, podem surgir:
• Depressão do segmento ST(infradesnivelamento)
• Inversão da onda T
DIAGNÓSTICO 
ELETROCARDIOGRÁFICO
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO (BRE)
* Verificar se é novo (agudo), critérios de Sgarbossa EB, 1996:
Supradesnivelamento ≥ 1 mm concordante com QRS em DII
Infradesnivelamento ≥ 1 mm em V2 e V3
Supradesnivelamente ≥ 5 mm disconcordante ao QRS em D III e aVF;
* A confirmação diagnóstica somente será obtida com os marcadores de 
necrose miocárdica.
DIAGNÓSTICO 
ELETROCARDIOGRÁFICO
IAMCSSST
* Evolução para onda Q patológica nas horas
seguintes;
* Correlacionar as derivações comprometidas com
elevação do ST e a parede do ventrículo;
* Quanto maior o número de derivações envolvidas,
maior a extensão da necrose e pior o prognóstico.
Evolução do ECG no IAMCSSST
TEMPO É MÚSCULO
TEMPO X EXTENSÃO DO INFARTO
DIAGNÓSTICO
DOR TORÁCICA SUGESTIVA DE ISQUEMIA
ECG sem Supra ST ECG com Supra ST
Angina
Instável
IAM sem
supra ST
IAM com
Supra ST
MNM - MNM+
IAMCSSST
Corrente de lesão – Parede Anterior
IAMCSSST
Zona Inativa – parede anterior
ONDA Q PATOLÓGICA
IAMCSSST
Corrente de Lesão – Parede Inferior
Corrente de Lesão - sofrimento VD 
Derivações Precordiais Direita
IAMCSSST
DIAGNÓSTICO
ATENÇÃO !!!
Dor Típica + ECG típico = IAM
• 2 CRITÉRIOS DE 3
ANAMNESE + EXAME FÍSICO
• HPMA deve ser realizada de maneira objetiva referente 
a possibilidade de SCA explorando também possíveis 
contra-indicações para o uso de trombolítico (não pode 
ultrapassar mais que dez minutos).
Realizar ECG no máximo com 10 minutos
da entrada no hospital. 
M onitorização
O xigênio
V enoso(acesso)
E letrocardiograma(ECG)
SCA-TERAPÊUTICA INICIAL APÓS ECG
• Morfina
• Oxigênio
• Nitrato
• Aas
• Clopidogrel (Ticagrelor-nova opção)
• Beta-bloqueador(1ªS 24 horas)
+
HEPARINA (COM EXCEÇÃO ANGINA INSTÁVEL 
DE BAIXO RISCO)
Oxigênio
NA ADMISSÃO:
Para todos os pacientes com saturação de O2 <
94%, congestão pulmonar ou na presença de
desconforto respiratório.
ANALGESIA
Morfina
Alivia: a dor e a ansiedade (diminui hiperatividade 
adrenérgica ).
Diminui resposta adrenérgica: reduz frequência 
cardíaca/pressão arterial/inotropismo.
EVITAR EM CASOS DE HIPOTENSÃO ARTERIAL
TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA
• Ácido Acetilssalicílico(AAS)
REDUZ MORTALIDADE EM 20 %
• Clopidogrel(Ticagrelor ou Prasugrel-este para 
sem fatores de risco de sangramento)
Contra Indicações à Aspirina, administrar apenas:
• Clopidogrel 
VASODILATADORES
• Nitrato (sublingual) logo após o 1º ECG, nos
casos em que houver dor;
• Nitrato (intravenoso) para os casos de persistência
da dor;
• Sempre após 1º ECG;
Contra-indicações:
PAS < 100 mmHg
Infarto de Ventrículo Direito (VD)
Uso de vasodilatador (sildenafil-últimas 24h ou
tadalafil-últimas 48h)
BETABLOQUEADORES
Diminui o consumo miocárdio de O2:
Redução da FC, PA e inotropismo.
Benefícios:
Reduz tamanho do IAM e taxa de ruptura ventricular.
Melhora função cardíaca e diminui arritmias fatais.
Reduz mortalidade e morbidade em pacientes com
IAM submetidos ou não a terapia de reperfusão.
Mais usados: propranolol, atenolol, metoprolol e
carvedilol.
Objetivo: FC = 60-70 bpm
Contra - indicações: 
ICC / EAP
Bradiarritmias / BAV(bloqueio atrio-ventricular)
PAS < 100 mmHg
DPOC / Asma
BETABLOQUEADORES 
TERAPIA ANTICOAGULANTE
HEPARINA:
• NÃO FRACIONADA(HNF)
• BAIXO PESO MOLECULAR(HBPM)
TERAPIAS 
COMPLEMENTARES
• IECA nas primeiras 24 horas.
• ESTATINA em dose máxima nas primeiras 
24 horas.
CLÍNICA + ECG
Dor torácica isquêmica(angina)
+
COM supradesnivelamento SST
PRESENTE
(ou BRE agudo)
AUSENTE
alterado normal
IAM
Terapia de Reperfusão
IAM ssST ou Angina Instável
(estratificar risco p/ terapêutica)
TROMBOSE CORONÁRIA

OCLUSÃO CORONÁRIA

ISQUEMIA e NECROSE MIOCÁRDICA

ARRITMIA / DISFUNÇÃO VE

MORTE / ICC
FISIOPATOLOGIA
PRIORIDADE É:
ABERTURA da ARTÉRIA CULPADA O 
MAIS RÁPIDO POSSÍVEL
TEMPO É MÚSCULO

REPERFUSÃO
INFARTO AGUDO MIOCÁRDIO 
COM SUPRA SST
TEMPO É MÚSCULO
TEMPO X EXTENSÃO DO INFARTO
IAMCSSST
DIAGNÓSTICO
ATENÇÃO !!!
Dor Típica + ECG típico = IAM
IMPORTANTE: Não atrasar terapiade 
reperfusão esperando marcadores de
necrose miocárdica(MNM).
TRATAMENTO do IAMCSST
• Protocolo BÁSICO para AI / IAMSSST:
MONAC Beta ( + Heparina)
+
• REPERFUSÃO: escolher entre trombólise e 
ATPC(Angioplastia Transluminal Percutânea 
Coronariana)
TRATAMENTO 
INFARTO COM SUPRA DE SST
• TERAPIA DE REPERFUSÃO (< 12 hs de sintomas)
Química
• TROMBÓLISE QUÍMICA
Mecânica
• ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA
• CIRURGIA REVASCULARIZAÇÃO(“BY PASS” - Ponte)
Artéria ocluída
Terapia 
Trombolítica
Metas
Reestabelecer 
patência 
coronária
ATPC - Balão
Implante STENT
Salvar 
miocárdio
 Sobrevida
TRATAMENTO 
INFARTO COM SUPRA DE SST
TROMBOLÍTICO – MECANISMOS DE AÇÃO
Ativa o plasminogênio solúvel e o ligado à superfície 
para formar a plasmina.
Quando gerada próxima ao coágulo de fibrina, a 
plasmina digere a fibrina e dissolve o coágulo.
CRITÉRIOS A FAVOR DO 
USO DE TROMBOLÍTICO
• Início dos sintomas < 3 horas
• Impossibilidade de realizar 
ATPC(Angioplastia Transluminal Percutânea 
Coronariana )
• Atraso para realizar a ATCP
OBJETIVO: TEMPO PORTA-AGULHA 
ATÉ 30 MINUTOS
SUCESSO de REPERFUSÃO ?
CRITÉRIOS de AVALIAÇÃO
Alívio da Dor
Queda do supra ST > 50 %
Arritmias
Pico enzimático precoce
TROMBÓLISE QUÍMICA
TROMBÓLISE QUÍMICA
TROMBOLÍTICOS
• Estreptoquinase (SK)
• Tenecteplase
• rt-PA
Angioplastia Primária (ATPC)
(Angioplastia Transluminal Percutânea Coronariana)
CRITÉRIOS A FAVOR DE ATPC PRIMÁRIA
• Início dos sintomas > 3 horas (maior sucesso 
comparada à trombólise)
• Sem atraso para realizar 
• Alto risco de eventos graves:
– Edema agudo de pulmão
– Choque cardiogênico
– Contra indicação ao trombolítico
– Dúvidas no diagnóstico 
Angioplastia Primária(ATPC) 
Objetivo: tempo porta - balão de 90 minutos
PRÉ-REQUISITOS:
Profissional experiente
Centro com grande volume
Equipe de Cirurgia Cardíaca disponível(retaguarda)
Sucesso de Reperfusão: > 90%
Indicações Precisas:
Contra-indicação trombólise
Choque cardiogênico
Paciente de alto risco
Angioplastia Primária(ATPC)
Trombólise vs ATPC
• Estudos demonstram que ATPC é
potencialmente superior a trombólise na
restauração do fluxo coronário após 3 hs de
evolução sintomatológica.
• Redução mortalidade em 30 dias:  34%
• Morte / Reinfarto:  40 %
• AVCH:  90%
• Trombólise mais barata
• Trombólise mais disponível
• Trombólise possível em atendimento pré-
hospitalar
• Trombólise indiscutivelmente  morte
CONCLUSÃO
Reperfundir SEMPRE e RÁPIDO
Trombólise vs ATPC
Revascularização Cirúrgica
Indicações:
Complicações mecânicas do IAM;
Isquemia persistente em triarteriais
e com disfunção de VE, apesar de
terapêutica clínica otimizada;
Insucesso ou complicação dos
procedimentos intervencionistas de
hemodinâmica;
RM primária  choque
cardiogênico com falha das outras
intervenções;
RM eletiva  3 a 7 dias.
Braunwald E, ACC/AHA Practice Guidelines,2002
Estratégias de Reperfusão no IAM com Supra ST
IAM Supra ST <12 hrs de Sintomas
Hospital com Hemodinâmica
ATPC Primária
Hospital sem Hemodinâmica
Duração Dor
>3-12 hrs <3 hrs
Fibrinolítico
Insucesso Sucesso
ATPC<24-72 hrsATPC Resgate
ATPC(Angioplastia Transluminal Percutânea Coronariana)
REFERÊNCIA:
V DIRETRIZ DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA SOBRE TRATAMENTO DO
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM
SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105

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