Cuidados pré operatórios do paciente hepatopata

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Cuidados pré-operatórios do paciente hepatopata
Cássio Helder
Denis Wesley
Edward Machado
Erick Oliveira
Hícaro Araújo
Lucas Ramos
Siddhartha Chakraborty
Thiago Alves
Vitória Coelho
Características
Pacientes com reserva funcional hepática reduzida podem apresentar altos índices de morbi-mortalidade.
Hepatopatas tem, em geral, comprometimento de:
Metabolismo de drogas
Produção de proteínas plasmáticas
Depuração de toxinas exógenas e endógenas
Características
Avaliar presença de:
Icterícia
Ascite
Hepatoesplenomegalia
Eritema palmar e rarefação de pelos
Fatores de risco como hemotransfusões
Uso de drogas, alcoolismo 
Histórico familiar de icterícia ou doença hepática hereditária
Reações adversas à anestesia e o uso de medicações
Efeitos da hepatopatia na anestesia e na cirurgia
Aumento na duração das drogas anestésicas, menor concentração de proteínas plasmáticas e menor excreção biliar.
Devem ser evitados:
Morfina no cirrótico – biodisponibilidade e meia-vida prolongada.
Benzodiazepínicos – metabolismo lentificado 
AAS suspenso cerca de 10 dias antes de procedimento cirúrgico.
AI não hormonais suspensos por 48h.
Avaliação pré-operatória
Deve-se levar em consideração:
natureza da doença hepática;
sua gravidade;
tipo de cirurgia a ser realizada.
Avaliação pré-operatória
Quanto à natureza:
Cirurgias eletivas devem ser evitadas na hepatite aguda e hepatite alcóolica aguda.
Hepatite crônica em doenças assintomáticos não é contraindicação cirúrgica, desde que não haja disfunção hepática.
Na presença de cirrose devem ser avaliadas a função hepática, presença de hipertensão portal, ascite, disfunção renal e hipertensão portopulmonar.
Avaliação pré-operatória
A gravidade da doença hepática pode ser avaliada das seguintes formas:
Model for End-Stage Liver Disease (MELD)
MELD = [9,6 x loge (creatinna)] [3,8 x loge(bilirrubina)] [11,2 x loge(INR)] 6,4
MELD<10 – Pode-se realizar procedimento cirúrgico
MELD entre 10 e 15 – Somente em casos estritamente necessários
MELD>15 – cirurgias são contraindicadas 
Avaliação pré-operatória
Cirróticos CTP A – podem ser submetidos a cirurgias eletivas
Cirróticos CTP B – não devem ser submetidos a ressecções hepáticas ou cirurgias cardíacas. Podem realizar outras cirurgias após otimização de sua situação clínica.
Cirróticos CTP C – Não deve-se realizar nenhum procedimento cirúrgico.
Avaliação pré-operatória
O tipo de cirurgia influi no resultado pós-operatório.
Cirurgias de emergência – alta mortalidade no hepatopata.
Cirurgias eletivas abdominais e cardíacas – risco elevado.
Cirurgias urológicas e ortopédicas – risco menor.
Correção de distúrbios
Coagulopatia:
A maioria dos fatores de coagulação e seus inibidores são produzidos no fígado.
Deve-se administrar vitamina K intramuscular ou endovenosa por três dias e plasma fresco congelado se necessário.
Deve-se realizar transfusão de plaquetas em pré-operatório quando estas estão abaixo de 50.000. 
 n° normal: 150.000 – 450.000/mm³
Correção de distúrbios
Encefalopatia hepática
Discreta restrição protéica.
Uso regular de lactulose e neomicina (ou metronidazol) são necessários.
Correção de distúrbios
Ascite:
Deve ser tratada no pré-operatório para evitar complicações respiratórias e deiscência da ferida no período pós-operatório.
Restrição de sódio na dieta e uso de diuréticos por via oral fazem parte do tratamento.
Correção de distúrbios
Hiponatremia:
Muito comum em cirróticos e hepatopatas severos com função renal prejudicada;
É recomendada restrição da ingestão de líquidos (para pacientes euvolêmicos com função renal normal), balanço hídrico, medida diária da circunferência abdominal assim como pesagem.
Correção de distúrbios
Desnutrição:
Pacientes CTP C possuem depleção de proteínas, excesso de água e hipermetabolismo. Paciente possui risco de hipoglicemia no perioperatório.
Devem receber suporte enteral e parenteral.
Quem e quando operar?
Hepatite aguda – Cirurgia suspensa até melhora clínica e laboratorial.
Hepatite aguda fulminante – candidatos a transplante de fígado.
Hepatite crônica não cirrótica - podem ser submetidos a cirurgia.
Doentes com hepatite crônica com cirrose ou suspeita de cirrose deve-se considerar o MELD e o CTP.
Referências
BARBOSA, F C P; FERREIRA, F G; RIBEIRO, M A; SZUTAN, L A. Cuidados pré-operatórios em hepatopatas. Ver. Assoc. Med. Bras. Vol. 56 no.2 São Paulo 2010.
OLM, GS. Manifestações dermatológicas em pacientes cirróticos ambulatoriais.