TNE NBS 2013

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Terapia 
Nutricional 
Enteral 
PUCRS/ FAENFI
Nutrição Básica e Saúde
Objetivos de aprendizagem
� Entender quais as indicções e 
contraindicações da terapia nutricional 
enteral;
� Planejar e selecionar a melhor via de 
acesso na TNE;
� Conhecer métodos de administração da 
nutrição enteral.
Conceitos:
TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL 
“Conjunto de procedimentos terapêuticos 
empregados para a manutenção ou 
recuperação do estado nutricional por meio 
da nutrição enteral.”
Howard P. et al. Clin Nutr 2006.
Conceitos: 
Nutrição enteral
RCD nº 63 da ANVISA (2000)
“Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes,
na forma isolada ou combinada, de composição química definida
ou estimada, especialmente elaborada para uso por sondas ou via
oral, com produtos industrializados ou não, utilizado exclusiva ou
parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral
em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades
nutricionais; em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando
a síntese ou a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.”
INDICAÇÕES DA TNE
Trato gastrintestinal em condições 
de uso seguro e efetivo;
Desequilíbrio entre ingestão e/ou 
absorçãode nutrientes por via oral 
e necessidades proteico-calóricas
ESPEN
INDICAÇÕES DA TNE
Ingestão oral insuficiente para 
atingir 2/3 a ¾ das necessidades 
diárias (60%);
Necessidade de utilizá-la por, pelo 
menos, 5 a 7 dias.
ESPEN
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Contraindicações relativas ou 
temporárias
� Doença terminal
� Diarréia/vômitos
� Interferência com a dignidade pessoal
� Obstrução intestinal.
� Sangramento do trato gastrintestinal.
� Fístulas intestinais
� Íleo paralítico
� Inflamação no TGI
� Hiperemese gravídica
Indicações da TNE
Nutrição enteral precoce
� Início da NE nas primeiras 48 horas de 
hospitalização, quando indicado.
� Observar condição de início da NE no 
paciente:
� Estabilidade clínica;
� Ausência de íleo paralítico, distensão 
abdominal, vômitos, isquemia intestinal...
Vantagens da NE precoce
Tecido linfóide 
associado ao intestino
Placas de Peyier
Proteção / barreira
Produção de muco
Descamação celular
Peristalse
Movimentação ciliar
Secreção de água
IgAIgAIgAIgA----s s s s ---- reduzida no reduzida no reduzida no reduzida no 
catabolismocatabolismocatabolismocatabolismo
Primeira barreira mePrimeira barreira mePrimeira barreira mePrimeira barreira me----
cânica e imunológicacânica e imunológicacânica e imunológicacânica e imunológica
Vantagens da NE precoce
Tecido linfóide 
associado ao intestino
Placas de Peyier
Proteção / barreira
Produção de muco
Descamação celular
Peristalse
Movimentação ciliar
Secreção de água
IgAIgAIgAIgA----s s s s ---- reduzida no reduzida no reduzida no reduzida no 
catabolismocatabolismocatabolismocatabolismo
Primeira barreira mePrimeira barreira mePrimeira barreira mePrimeira barreira me----
cânica e imunológicacânica e imunológicacânica e imunológicacânica e imunológica
A não utilização do TGI promove:
Hipotrofia intestinal
Quebra da barreira imunológica
Maior permeablidade intestinal (translocação
bacteriana)
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Vantagens enteral x 
parenteral
�Menor custo;
�Facilidade de administração;
�Menor incidência de complicações 
metabólicas;
�Manutenção do trofismo e fisiologia 
intestinal; 
SELEÇÃO DAS 
VIAS DE 
ACESSO 
Seleção das Vias de Acesso
� Entre os critérios para seleção deve-se considerar:
� Duração do tratamento – TEMPO (6 semanas diferem
curto e longo prazo)
� Risco de aspiração;
� Velocidade de esvaziamento gástrico;
� Condições de acesso e absorção do TGI;
Planejamento e indicação da 
vias de acesso
NUTRIÇÃO PARENTERAL
NÃO
SIM
SONDA PÓS-PILÓRICA
NÃO
SONDA PRÉ-PILÓRICA
DIAGNÓSTICO
RISCO DE ASPIRAÇÃO
SNE
NÃO
SIM
JEJUNOSTOMIA
NÃO
GASTROSTOMIA
DIAGNÓSTICO
RISCO DE ASPIRAÇÃO
OSTOMIAS
SIM
NE POR > 6 SEMANAS
SIM
USO DO TGI
Prittie J, Barton L. 2004.
Posicionamento da sonda:
Posição Gástrica (no estômago)
Vantagens:
� Fácil posicionamento;
� Maior tolerância a fórmulas (complexidade de nutrientes, 
osmolaridade, volume);
� Permite progressão mais rápida da dieta;
Desvantagens:
� Risco de aspiração em pacientes neurológicos, com doenças 
esofágicas, tumores de cabeça e pescoço, obstrução 
gástrica e gastroparesia.
� Maior risco de deslocamento da sonda;
Posicionamento da sonda:
Posição Pós-pilórica (duodenal/jejunal)
�Vantagens:
� Menor risco de aspiração pulmonar
� Deslocamento acidental mais difícil
� Alimentação na presença de gastroparesia
� Alimentação mais precoce (cirurgia)
�Desvantagens:
� Necessidade de dietas de menor osmolaridade 
� Maior controle na infusão, com menor tolerância a 
grandes volumes
� Monitoração do posicionamento
� Maior incidência de diarréia
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Sonda Nasoenteral em posição gástrica
Sonda Nasoenteral em posição 
Pós-pilórica
Ostomias ou Estomias
Tipos mais utilizados:
�Gastrostomia
� Jejunostomia
Ostomias
Indicações:
� Necessidade de nutrição enteral prolongada:
(> 6 semanas);
� Via nasoentérica não disponível;
� Obstrução e doença do TGI superior que
impede a passagem da sonda nasogástrica;
� Intolerância à sonda nasoentérica;
Ostomias
Vantagens:
� Diminuem as lesões nasais e infecções das vias 
respiratórias altas;
� Diminuem o risco de broncoaspiração;
� Possibilitam nutrição enteral precoce em 
pacientes cirúrgicos;
� Facilitam a nutrição de pacientes crônicos.
SISTEMAS DE 
ADMINISTRAÇÃO 
DA NUTRIÇÃO 
ENTERAL
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SISTEMAS DA NE
� Sistema fechado: bolsa ou frasco. Pronto 
para uso, estéril, com dispositivos que evitam 
a contaminação por contato com 
manipulador, equipamentos ou ar ambiente.
� Sistema aberto: Necessita de manipulação 
da dieta, estéril ou não, sem dispositivos 
específicos que previnam a contaminação.
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DA NE
� Em “bolus” - gtavitacional
� Intermitente – gravitacional ou bomba de 
infusão
� Contínua – bomba de infusão 
� Cíclica – bomba de infusão
Métodos Gravitacionais de Administração 
da TNE: em “bolus”:
� Infusão rápida pode provocar diarréia e 
maior risco de broncoaspiração.
� Frasco ou seringa
� Administração “rápida” (30´- 45´- 60´)
� Infusão entre 4 e 8 alimentações ao dia
� Indicações:
� Pacientes estáveis
� Posição gástrica
Métodos Gravitacionais de administração da TNE
Em “bolus”:
Métodos Gravitacionais de administração da TNE
� Intermitente:
� Infusão livre, gravitacional, 200-350ml durante 60-90 
minutos.
� Com equipo de soro gotas por minuto
� Administração de 3/3 horas
� Infusão de 4 a 8 alimentações ao dia
Métodos Gravitacionais de administração da TNE
Intermitente:
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Intermitente:
Métodos Gravitacionais de administração da TNE Métodos de administração da TNE -
INTERMITENTE
� Vantagens
� Maior liberdade ao 
paciente
� Menor custo
� Não exige bomba 
de infusão
Cuidados 
� Pacientes com baixa 
tolerância a volume, 
risco de refluxo e 
broncoaspiração e 
acúmulo de resíduo 
gástrico após a infusão 
da dieta.
Métodos de administração da TNE -
CÍCLICA
Cíclica:
� Administração da dieta por período definido (8 – 16h)
� Realizada usualmente durante a noite para
facilitar a ingestão alimentar oral durante o dia
� Indicações:
� Pacientes estáveis com transição para VO
� Pacientes com necessidade de liberdade física e/ou 
psicológica
Métodos de administração com 
Bomba de Infusão: contínuo
�
� Volume administrado em 12-24 horas
� Tempo de repouso inferior a 8 horas, se houver
� Indicações:
� Pacientes instáveis� Intolerância ao método intermitente (grandes volumes)
Métodos de administração da TNE com Bomba 
de Infusão
Contínuo:
MÉTODO DE ADMINSTRAÇÃO 
CONTÍNUO
Vantagens
� Menor risco de refluxo 
e broncoaspiração
� Possibilidade de maior 
aporte nutricional
� Pode reduzir o risco de 
distensão gástrica e 
diarréia
Desvantagens
� Maior custo (?)
� Menor liberdade do 
paciente
� Maior risco de oclusão 
da sonda caso não 
seja lavada 
adequadamente
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MÉTODO DE 
ADMINSTRAÇÃO 
CONTÍNUO COM BI
BOMBAS INFUSORAS: CRITÉRIOS PARA 
ESCOLHA 
� Menor peso
� Alarmes auditivos e visuais 
automáticos: intercorrências, como 
frasco de dieta vazio, sonda 
obstruída, bateria fraca, etc.
� Fonte de energia, duração da 
bateria (horas), recarga
� Garra de fixação no suporte
� Memória do volume infundido
� Programação do volume a ser 
infundido
� Facilidade de assistência técnica 
preventiva
Cukier e Magnoni, 2005
Métodos de administração da TNE –
CUIDADOS IMPORTANTES
COMPLICAÇÕES DA TNE
� Mecânicas: 
� Sondas-nasoentéricas:
� Obstrução, má colocação, erosões nasofaríngeas, 
otite média aguda, sinusite, esofagite, fístulas 
traqueoesofágicas, pneumotórax, irritação gástrica, 
deslocamento ou enovelamento da sonda.
� Maior risco: aspiração
� Ostomias:
� Deslocamentos, eritemas, vazamentos e fístulas
COMPLICAÇÕES DA TNE
� Metabólicas:
� Relacionadas a intolerância da dieta e aos 
desequilíbrios hidroeletrolíticos:
� Diarréia
� Vômitos
� Distensão abdominal
� Desidratação
� hiponatremia
MONITORAMENTO 
DA NUTRIÇÃO 
ENTERAL
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Prevenção efeitos adversos da TNE
� Confirmação do posicionamento da sonda por controle 
radiológico(D)
� Utilização de marcador na porção externa da sonda 
próxima à narina como um marcador secundário(D)
� Avaliação de intolerância do paciente à terapia por 
meio da verificação do volume residual gástrico(D)
� Uso de agentes pró-cinéticos(A)
� Sonda jejunal (redução da motilidade gástrica e alto
risco de aspiração) (A)(D)
� Paciente em posição supina em, pelo menos, 30 a 
45º(B)(D).
Recebimento do frasco – o que observar:
� A integridade da embalagem
� Elementos estranhos ao produto
� Verificar no rótulo NOME DO PACIENTE
NÚMERO DO LEITO
REGISTRO DO PCTE.
VOLUME TOTAL
DATA E HORA DA 
MANIPULAÇÃO
PRAZO DE VALIDADE, CRN 
� Irrigar a sonda com 20 ml de água potável ao final 
da administração da nutrição
� Irrigar antes e depois da medicação
� Irrigar após cada medida de conteúdo gástrico
� Observar a viscosidade da dieta
� TROCA: PVC e polietileno - 7 dias
poliuretano e silicone - 30 a 40 dias
Manutenção da sonda enteral
Obstrução da sonda
� Infundir 20 a 30 ml de água morna a 37o C ou em 
temperatura ambiente, bebidas gaseificadas á 
base de cola e enzima pancreática ativada, de 
acordo com o fabricante (B)(C)(D).
� Após o término da infusão de cada frasco da 
dieta enteral (na infusão intermitente) ou a cada 
3 horas (na infusão contínua)16(B)12(D).
� Lavar a sonda após cada verificação do resíduo 
gástrico e entre a administração de 
medicamentos
� Não misturar medicamentos entre si ou com a 
fórmula dietética(B)(D).
Náuseas, vômitos, desconforto, dor e 
distensão epigástricas
� Suspeitar de aumento de volume residual no 
estômago e dificuldade de esvaziamento gástrico.
� Tentar medir o volume residual no estômago e 
deve-se diminuir a taxa de infusão ou considerar o 
uso de pró-cinéticos quando o volume ultrapassar 
200-300 ml em duas aferições consecutivas(A)(B)
� Coloração esverdeada com estrias acastanhadas, 
incolor ou cor palha: POSICÃO GÁSTRICA
� Amarelo ouro: POSIÇÃO INTESTINAL
Broncoaspiração: fatores de risco
� Rebaixamento do nível de consciência
� Disfagia
� Presença de sonda nasogástrica
� Mau-posicionamento da sonda enteral 
� Presença de tubo endotraqueal ou traqueostomia
� Vômitos
� Doenças de alto risco: desordens neurológicas, 
refluxo gastroesofágico, diabetes mellitus e idade 
avançada, 
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Prevenção da Pneumonia Aspirativa
� Cabeceira elevada a 30 - 45 graus
� Uso de narcóticos e opióides
� Avaliação regular da tolerância e 
posicionamento da sonda enteral
� Posicionamento da sonda enteral além do 
ligamento de Treitz
� Administração CONTÍNUA
� Enfermagem: educação continuada
� Aspiração da secreção subglótica
� Protocolos verificação resíduo gástrico
� Higiene oral 
DIARRÉIA:eliminação de fezes amolecidas ou 
liquefeitas por mais de três vezes, em um período 
de 24 horas(D).
Identificar a etiologia da diarréia:
� Colonização enteropatogênica(D) 
� Isquemia intestinal
� Hipoperfusão
� Associação de drogas e dismotilidade intestinal(D). 
� A redução desta ocorrência pode ser obtida com 
a administração de fibras, pré e probióticos e 
glutamina(A)(D).
Diarréia causas a investigar
� Dumping em jejunostomia
� Função intestinal comprometida em 
decorrência de doença ou drogas/ antibióticos.
� Não implica necessariamente em má absorção 
e pode ser controlada com o uso de fórmulas 
que contenham fibras solúveis ou 
medicamentos anticolinérgicos
� Rápida infusão da dieta enteral, principalmente 
em pacientes muito debilitados
� Sorbitol, presente em muitos medicamentos 
líquidos
Diarréia: prevenção
� Conhecer o tipo de fórmula enteral (osmolaridade)
� Localização da sonda (pós pilórica?)
� Temperatura adequada (contaminação)
� Controle da velocidade de infusão da dieta
� Não adicionar medicamentos à fórmula
� Rigorosas condições de higiene do material e 
acessórios da administração da dieta
� Troca do equipo e frasco a cada 24 hs
� Assegurar adequada lavagem das mãos nas fases 
de manipulação da dieta 
TN: Check-list diário
• A cabeceira está entre 30 e 40 graus?
• A TN já foi iniciada?
• Contra indicação à via GI? Caso nenhuma, 
iniciar a TN
• Ausência de síndromes disabsortivas, pancreatite 
aguda ou jejum prolongado? Se positivo, indicar 
fórmula polimérica
• A fórmula atende às necessidades do pcte
crítico? Qual o volume?
Administração de Medicamentos por 
Sonda
� Para administrar medicamentos com formas 
farmacêuticas sólidas é preciso triturar o 
comprimido e misturar com água ou abrir as 
cápsulas de gelatina e dissolver em água.
� Estabelecer protocolos que permitam 
identificar os grupos de fármacos com risco 
potencial e os pacientes nos quais as 
conseqüências clínicas da interação entre 
nutrientes e medicamentos sejam significativas.
Nadesna MartinsNadesna Martins
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� Compatibilidade com a dieta
� Não adicionar medicamentos diretamente no 
frasco contendo a NE.
� Certeza que a maceração é farmaceuticamente 
possível
� Dose x absorção x efeito terapêutico
� NÃO adicionar junto à dieta (somente qd indicado)
� Lavagem da sonda com, pelo menos, 10ml de 
água antes e depois da administração deste
� Cabeceira elevada
� Evitar administrar 2 ou + medicamentos juntos
Administração de 
Medicamentos por Sonda