Rede de Atenção às Doenças Crônicas

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XII Encontro Nacional da Rede de 
 Alimentação e Nutrição do SUS 
Maio 2013 
Perspectivas para organização da rede de 
Atenção às Pessoas com Doenças 
Crônicas e suas Linhas de Cuidado 
Prioritárias 
Caminhos desta apresentação 
 
•Contexto atual 
– Dados Epidemiológicos 
– SUS: avanços e desafios 
•Redes de Atenção à Saúde 
– Rede de Atenção à saúde das Pessoas com 
Doenças Crônicas 
 
 
A Transição Demográfica no Brasil 
FONTE: IBGE (2004) 
1980 
2000 
2030 
Números da obesidade no Brasil – POF 2008/9 
Estado Nutricional Brasil 
População 
(em milhões) 
SUS* 
(em milhões) 
Baixo peso 2,71% 3,20 2,40 
Eutróficos 48,28% 56,97 42,73 
Sobrepeso 34,25% 40,42 30,31 
Obeso (30 – 40kg/m2) 13,95% 16,46 12,35 
Obeso (40 - 50g/m2) 0,76% 0,90 0,67 
Obeso (50 - 60g/m2) 0,006% 0,01 0,01 
*Para efeito de cálculo: 
Segundo a ANS, em set/2011 47 milhões de brasileiros possuíam Plano de Saúde. 
% População SUS = ((pop. Total adulta – pop c/ Plano de saúde)/população total adulta) * 100 
População SUS = 75% população brasileira 
população total adulta – cerca de 118 milhões 
Vida Contemporânea e ampliação dos fatores de risco 
Inatividade física 
Sobrepeso 
Uso excessivo de álcool 
e outras drogas 
Tabagismo 
Alimentação 
inadequada Fonte: Mendes (2009) 
Doenças Crônicas Não Transmissíveis – Dados epidemiológicos 
• Primeira causa de mortalidade e de hospitalizações 
• 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com 
insuficiência renais (diálise) 
• HIPERTENSÃO ARTERIAL 
– População ≥ 18, prevalência atual do VIGITEL 
 (2010 = 23,3%): 31.164.123 
• DIABETES MELLITUS 
– População alvo ≥ 18, prevalência atual do VIGITEL 
 (2010 = 6,3%): 8.303.151 
 
 
 
Doenças do 
aparelho 
circulatório 
29% 
Neoplasias 
16% 
Causas externas 
13% 
Doenças do 
aparelho 
respiratório 
10% 
Infecciosas 
4% 
Doenças endócrinas 
nutricionais e 
metabólicas 
6% 
Doenças do 
aparelho digestivo 
5% 
Doenças do 
sistema nervoso 
2% 
Doenças no período 
perinatal 
2% 
Outras causas 
13% 
Mortalidade no Brasil (2009) 
55% 
Alguns dados interessantes... 
Melhora dos indicadores de saúde: 
 
Mortalidade infantil, - reduziu 58,8% entre 1990 e 2008 
Mortalidade por doenças crônicas - de 569 para 475 /100 mil 
habitantes entre 1996 e 2007 
Queda na mortalidade por doenças transmissíveis 
 Tabagismo no Brasil: em 1989, a prevalência de fumantes era de 
34,8% (INAN, 1990); em 2011, o Vigitel observou uma 
prevalência de 14,8% (BRASIL, 2012) 
 
Alguns dados interessantes... 
 Número de Equipes de Saúde da Família (ESF) implantados nas regiões brasileiras e 
porcentagem de cobertura populacional, 33 mil equipes implantadas 54% da população 
coberta, 104.727.447 milhões de pessoas 
 Ampliação de 56% no número de equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). 
 Incremento de 12,5% e 23,6% das ações dos serviços de média e alta complexidade, 
respectivamente 
 Ampliação da assistência farmacêutica com o Programa “Farmácia Popular do Brasil” 
 Diminuição das internações por condições sensíveis à AB 
 
(Brasil 2012, Mendonça 2009) 
Desafios - Fatores internos 
 
– Estrutura e cultura organizacional 
– Formação, fixação, e cultura profissional 
–Recursos e incentivos 
– Estilo de gestão descentralizada 
–Cuidado /prática clínica 
Plano de enfrentamento das DCNT no Brasil 
Doenças Crônicas 
• Abordagem integral 
• Macropolítica 
– Ações regulatórias, 
– Articulações intersetoriais e promotoras de saúde 
– Organização da rede de serviços; 
• Micropolítica 
– Linhas do cuidado, acesso a medicação / apoio diagnóstico 
– Vinculação e responsabilização 
– Produção da autonomia do usuário 
Plano Estratégico de enfrentamento das DCNT 2011/2022 
Necessidades diferentes no cuidado das DCNT 
 
– Adesão ao tratamento 
– Apoio ao Auto Cuidado 
– Mudança de hábitos 
– Trabalho em equipe 
– Coordenação do cuidado. 
O caminho necessário, para grande parte das pessoas com doenças crônicas, por outros 
serviços, amplia a possibilidade de re-solicitação de exames, o risco de interação 
medicamentosa, a falta de comunicação entre os profissionais, a não co-responsabilização sobre 
o cuidado pelos diversos serviços, o que aumenta a chance de erros e complicações e também 
eleva muito o custo deste paciente para o sistema de saúde e para o próprio paciente e sua 
família. 
(Schoen 2011, Bodenheimer 2008 e Hofmarcher 2007, Powell 2006) 
Desafios do cuidado da pessoa com doenças crônicas 
1) REDES DE ATENÇÃO A 
SAÚDE (RAS) 
2) MELHORIA DA QUALIDADE 
DO CUIDADO 
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Informação 
Qualificação/Educação 
Regulação 
ATENÇÃO BÁSICA 
Promoção e Vigilância à Saúde R
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RAS - Prioritárias 
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Redes de Atenção à Saúde (RAS) 
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com 
Doenças Crônicas 
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com 
Doenças Crônicas 
 Mudança do modelo de atenção à saúde 
 Qualificação da atenção integral às pessoas com doenças 
crônicas 
 Ampliação das estratégias para promoção da saúde da 
população e para prevenção do desenvolvimento das 
doenças crônicas e suas complicações 
Obesidade 
Câncer 
Diabetes Hipertensão 
Arterial 
Doenças 
Respiratórias 
Desafios e necessidades 
• Qualificação do cuidado / boa prática clínica 
• Ampliar o acesso: medicação e exames 
• Legitimação/ Responsabilização : 
– coordenação da cuidado 
– ordenação da rede 
• Referências, integração com a rede 
• Promover e apoiar o auto-cuidado 
• Prontuário eletrônico integrado 
• Intersetorialidade 
Portaria n. 1654, de 18 de julho de 2011. 
Diretrizes 
• Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, gestores estaduais, municipais e 
locais, equipes e usuários num processo de mudança de cultura de gestão e qualificação 
da atenção básica 
• Desenvolver cultura de negociação e contratualização 
• Estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o desenvolvimento dos 
trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos 
usuários 
• Ter caráter voluntário para a adesão tanto das equipes de atenção básica quanto dos 
gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu êxito depende da motivação e 
proatividade dos atores envolvidos 
MELHORIA DA INFRAESTRURA E DAS 
CONDIÇÕES DE TRABALHO NA AB 
o Todas as UBS do Brasil no Plano Nacional de Banda Larga PAC 2 
o Pesado Investimento em Informatização das UBS 
o Educação à Distância e Telessaúde no espaço de trabalho 
o Implantação do Cartão Nacional de Saúde 
o Unificação dos Sistemas de Informação – e SUS 
o Disponibilização de Softwares que qualifiquem o Cuidado: 
o Gestão do Cuidado 
o Análise de Vulnerabilidade 
o Planejamento e Programação das Ações 
o Gestão da Agenda 
TELESSAÚDE - Redes 
 Projetos Intermunicipais utilizando Profissionais da Rede e desenvolvendo Expertise nos 
Serviços 
 Implantação que inclui Informatização da Rede, Custeio da Conexão Banda Larga, 
Núcleos de Telessaúde e Capacitação das Equipes 
 Projetos de acordo com o número de ESF contempladas, variando de 750 mil (pelo 
menos 80 ESF) a 3,5mi (pelo menos 900 ESF) 
 Estados divididos em 5 Grupos conformePopulação e Número de Equipes - variando de 
750 mil a 4,5 milhões 
 
 2011 2012 Total 
Número de Projetos 37 27 64 
Municípios 2.036 1.230 3.266 
ESF 10.966 5.952 16.918 
Recursos 44 Milhões 30 Milhões 74 milhões 
Ações na Atenção Básica 
Prontuário 
eletrônico do 
cidadão 
Suporte clínico, incluindo avaliação 
de peso e altura e questionário de 
hábitos alimentares 
 
Tecnologia avançada 
Melhor integração dos 
serviços de saúde 
Atos normativos 
Portaria nº 252/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2013 
 Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no 
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) 
 
PORTARIA Nº 424, DE 19 DE MARÇO DE 2013 
 Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do 
sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à 
Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. 
 
PORTARIA Nº 425, DE 19 DE MARÇO DE 2013 
 Estabelece regulamento técnico, normas e critérios para o Serviço de Assistência 
de Alta Complexidade ao Indivíduo com Obesidade. 
Linha de Cuidado da Obesidade 
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas 
Obesidade – fator fortemente associado as demais 
doenças crônicas (principalmente HAS e DA) 
 
 Necessidade do Cuidado Integral 
 Observância dos pontos de intersecção das LC 
 Aliar o tratamento e a prevenção dos diferentes agravos 
 Diminuição do risco cardiovascular com a diminuição do peso 
25 
Atenção ao Fumante nas Redes 
de Atenção a Saúde 
 O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças 
Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil tem como meta a 
redução média anual de 3,4% na variação relativa. 
(MS, 2011) 
Portaria nº 571, de 05 de abril de 2013. 
 
Atualiza as diretrizes de cuidado à pessoa tabagista no âmbito da Rede de Atenção à 
Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas do Sistema Único de Saúde (SUS) e dá outras 
providências 
26 
Programa Nacional de 
Controle de Tabagismo 
Site de Apoio ao Autocuidado 
• 10.147 acessos 
• 90 participações no 
“Fale Conosco” 
• 32 contribuições 
para o “Conte sua 
História” 
• Redes Sociais: 958 
compartilhamentos 
autocuidado.saude.gov.br 
 
• Revisão dos Cadernos HAS, DM, Obesidade e Prevenção Cardiovascular 
 
• Curso auto instrucional que aborda o tema do auto cuidado para os 
profissionais de saúde: http://moodle.unasus.ufcspa.edu.br/ 
 
• EAD sobre HAS, DM, Obesidade e Prevenção Cardiovascular 
 
http://www.atencaobasica.org.br/ 
 
Publicações para equipes de AB 
 
o PSE 
o Componente I (avaliação das condições de saúde) 
o Componente II (Promoção da Saúde) 
o Academia da Saúde: 
o Atendimento Domiciliar: agrega tecnologias/ trabalhadores para o cuidado 
o Rede de Urgência e Emergência 
o Acordos com a Indústria de Alimentos 
o Redução do sal , gordura e açúcar 
o Parceria com as Escolas Particulares para lanche saudável 
o Serviços para apoio do auto cuidado: site e telefone (ativo e passivo) 
 
 
Articulação com programas e equipamentos 
 
. 
PRÓXIMOS PASSOS – Rede de AtençãoàsDoençasCrônicas 
 
• Apoio aos entes federados para desenvolvimento da RAS de 
atenção as pessoas com doenças crônicas 
• Estruturação da Média 
• Qualificação do Apoio Diagnóstico e Terapêutico à Atenção Básica 
• Estratégia de integração e continuidade do cuidado 
• Definir parâmetros de programação e de assistência 
 
PRÓXIMOS PASSOS – Rede de AtençãoàsDoençasCrônicas 
Patricia Sampaio Chueiri 
Coordenação Geral de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas 
Secretaria de Atenção à Saúde 
Ministério da Saúde 
Tel. (61) 3315-9052 
Patricia.sampaio@saude.gov.br