Ùlcera por pressão (1)

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Protocolos de 
Enfermagem 
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERA 
POR PRESSÃO 
HEMORIO - 2010 
1ª Ed. 
 
2 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
 PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM 
 
 
 
Elaboração e Revisão: 
Águeda Glória de Matos 
 
Colaboradores: 
Ana Cristina Amorim Dantas 
Maria das Graças S. dos Santos 
Vanessa da Rocha Maia 
Viviane Pereira Ramos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 Protocolos de Enfermagem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Documento que padroniza a prática dos profissionais de enfermagem do HEMORIO na 
prevenção e tratamento de úlceras por pressão. 
 
4 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
 
Conteúdo 
1 - INTRODUÇÃO ......................................................................................................................... 7 
Definição:.............................................................................................................................. 7 
Classificação das Úlceras por Pressão .................................................................................... 7 
Estágio I ............................................................................................................................ 7 
Estágio II ........................................................................................................................... 8 
Estágio III .......................................................................................................................... 8 
Estágio IV .......................................................................................................................... 8 
Locais Mais Comuns para o Aparecimento de Úlceras por Pressão ........................................ 9 
2 – FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO .......................... 9 
Fatores Externos ................................................................................................................... 9 
1- Pressão contínua: .......................................................................................................... 9 
2- Cisalhamento: ............................................................................................................... 9 
3- Fricção: ....................................................................................................................... 10 
4- Umidade: .................................................................................................................... 10 
Fatores Internos .................................................................................................................. 10 
1- Idade Avançada: .......................................................................................................... 10 
2- Doenças concomitantes: ............................................................................................. 10 
3- Condições nutricionais: ............................................................................................... 10 
4- Drogas sistêmicas: ....................................................................................................... 10 
5- Mobilidade reduzida ou ausente: ................................................................................ 10 
3 - IDENTIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO DE RISCO PARA ÚLCERA POR PRESSÃO .................................. 11 
Identificação do Cliente em Risco ........................................................................................ 11 
Avaliação de Risco para Úlcera por Pressão ......................................................................... 11 
4 - MEDIDAS E AÇÕES DE PREVENÇÃO ...................................................................................... 12 
Cuidando da pele ................................................................................................................ 12 
Reduzindo a umidade.......................................................................................................... 12 
Avaliando a Pressão ............................................................................................................ 12 
Reduzindo a fricção e cisalhamento .................................................................................... 13 
Estimulando a Movimentação ............................................................................................. 13 
5 - TRATAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO ............................................................................. 13 
1º Passo: Avaliar a Lesão ..................................................................................................... 13 
 
5 Protocolos de Enfermagem 
 
O que avaliar na lesão? ................................................................................................... 13 
Porque medir? ................................................................................................................ 13 
2º Passo: Realizar o curativo ............................................................................................... 14 
Limpeza da Úlcera por Pressão ........................................................................................ 14 
Desbridamento ............................................................................................................... 14 
Tipos de úlceras e Coberturas Utilizadas.............................................................................. 16 
6 - REGISTRO DA LESÃO ............................................................................................................ 17 
O que anotar? ..................................................................................................................... 17 
7 - COMISSÃO DE CURATIVOS ................................................................................................... 17 
8 – BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................... 18 
9 – ANEXOS ............................................................................................................................... 19 
A – Impresso ”Avaliação Para Risco de Queda”.................................................................... 19 
B – Folder “Orientação Para Prevenção de Quedas em Ambiente Hospitalar” ..................... 21 
 
 
 
6 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
Figura 1- Úlcera por pressão estágio I - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. São Paulo: 
Atheneu, 2008 .......................................................................................................................... 7 
Figura 2 - Úlcera por pressão estágio II - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. São Paulo: 
Atheneu, 2008 .......................................................................................................................... 8 
Figura 3 - Úlcera por pressão estágio III - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. São Paulo: 
Atheneu, 2008 .......................................................................................................................... 8 
Figura 4 - Úlcera por pressão estágio IV - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. São Paulo: 
Atheneu, 2008 .......................................................................................................................... 8 
Figura 5: Locais mais comuns para o aparecimento de úlceras por pressão ............................... 9 
Figura 6 - “5 is”: Fatores escolhidos para a Identificação do Cliente em Risco de 
Desenvolvimento de Úlcera por Pressão. ................................................................................11 
Figura 7: Apresentação da Escala de Braden. Alto risco: de 6 a 10 pontos; Risco Moderado: 11 
a 15 pontos e Pequeno Risco: 16 a 23 pontos. ......................................................................... 12 
 
 
 
7 Protocolos de Enfermagem 
 
1 - INTRODUÇÃO 
 
As úlceras por pressão acometem pacientes acamados e/ou com restrição de 
movimentos, podendo causar danos incalculáveis em termos de dor, sofrimento, além 
de contribuir para o aumento dos custos com internações e tratamentos. A existência 
de uma ferida desorganiza o corpo em sua química e sua emoção, pois impõe ao 
sujeito uma nova imagem. 
A reparação tecidual compreende um processo sistêmico, por isso cabe a equipe 
multiprofissional que acompanha o paciente desenvolver um conjunto de estratégias 
que possibilitem identificar caminhos para o alcance dos objetivos. Porém a prevenção 
ainda é a melhor opção. 
As ações de enfermagem devem estar associadas à implantação de estratégias de 
prevenção, que devem dirigidas aos fatores de risco encontrados, o que contribui para 
obtenção dos resultados esperados. 
Definição: 
 
Segundo o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), as úlceras por pressão são 
definidas como: “Áreas de necrose tissular, que tendem a se desenvolver quando o 
tecido mole é comprimido, entre uma proeminência óssea e uma superfície externa, 
por um longo período de tempo”. 
Classificação das Úlceras por Pressão 
 
Estágio I 
Pele intacta com hiperemia de uma área localizada. 
A hiperemia não regride após alívio da pressão, há 
edema discreto. Neste tipo de úlcera observa-se a 
cicatrização espontânea se forem realizadas as 
ações preventivas tais como mudança de decúbito, 
posicionamento do paciente etc. 
 
 
Figura 1- Úlcera por pressão estágio I - Fonte: 
Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. São 
Paulo: Atheneu, 2008 
 
8 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
 
Estágio II 
Perda da integridade da epiderme, com 
comprometimento da derme. Úlcera superficial 
com leito vermelho pálida, sem esfacelo (tecido 
desvitalizado). Pode ainda apresentar-se como 
bolha intacta (exsudato seroso), ou aberta 
rompida. 
 
 
Estágio III 
Comprometimento até o tecido subcutâneo que 
fica visível, sem exposição óssea, tendão ou 
músculo. Pode haver esfacelo, incluindo 
descolamento da pele e tuneilização( formação de 
túneis relacionados com a profundidade). 
 
 
Estágio IV 
Comprometimento com perda total de tecido com 
exposição, de músculo ou tendão. Pode haver 
esfacelo, ou escara(tecido morto de cor preta com 
textura seca semelhante a couro). Este tipo de 
ferida frequentemente inclui descolamentos e 
túneis. Pode afetar músculos e estruturas de 
suporte como fáscia, tendão ou cápsula articular, 
levando ao aparecimento de uma osteomielite. 
 
 
 
Figura 2 - Úlcera por pressão estágio II - 
Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. 
São Paulo: Atheneu, 2008 
Figura 3 - Úlcera por pressão estágio III - 
Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. 
São Paulo: Atheneu, 2008 
Figura 4 - Úlcera por pressão estágio IV - 
Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. 
São Paulo: Atheneu, 2008 
 
9 Protocolos de Enfermagem 
 
Locais Mais Comuns para o Aparecimento de Úlceras por Pressão 
 
Figura 5: Locais mais comuns para o aparecimento de úlceras por pressão 
2 – FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE ÚLCERA 
POR PRESSÃO 
Fatores Externos 
1- Pressão contínua: quando em área de lesão ou proeminência óssea ocorre 
pressão excessiva ou contínua, a irrigação sanguínea torna-se prejudicada, dificultando 
a irrigação no local da lesão. 
2- Cisalhamento: ocorre quando o paciente desliza na cama; o esqueleto e os tecidos 
mais próximos se movimentam, mas a pele das nádegas permanece imóvel. Um dos 
piores hábitos é o de apoiar as costas na cabeceira da cama, que favorece o 
deslizamento, causando dobras na pele (cisalhamento). 
 
10 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
3- Fricção: ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma contra a outra. A 
causa mais comum é “arrastar” o paciente ao invés de levantá- lo. A umidade piora os 
efeitos da Fricção. 
4- Umidade: é importante diminuir a exposição da pele a umidade excessiva, para 
que não haja rompimento da epiderme. 
Fatores Internos 
1- Idade Avançada: o idoso é mais susceptível às lesões e ao retardo das fases de 
cicatrização devido à deficiência nutricional, ao comprometimento imunológico, 
circulatório e respiratório, ao ressecamento da pele e fragilidade capilar. Outras 
características da idade que aumentam à suscetibilidade às lesões são: a produção de 
vitamina D, a resposta inflamatória, a síntese de colágeno, a angiogênese, a velocidade 
de cicatrização e a diminuição da espessura da derme. 
2- Doenças concomitantes: Hipertensão Arterial Severa (HAS), Diabetes Mellitus 
(DM), hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares e neoplasias retardam ou 
impedem a evolução do processo de cicatrização. 
3- Condições nutricionais: são os nutrientes que fornecem o substrato necessário 
para o organismo realizar o processo reconstrutivo e para fazer frente às infecções. A 
deficiência de alguns nutrientes compromete diretamente no processo cicatricial. O 
paciente deve ser acompanhado com exames laboratoriais e dados antropométricos. 
4- Drogas sistêmicas: corticóides, agentes citotóxicos, penicilina, entre outras 
inibem o processo de cicatrização. 
5- Mobilidade reduzida ou ausente: clientes com diminuição da capacidade de 
mudar de posição de forma independente devem ter a pressão local aliviada pela 
mudança de decúbito. 
 
11 Protocolos de Enfermagem 
 
 3 - IDENTIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO DE RISCO PARA ÚLCERA POR 
PRESSÃO 
Identificação do Cliente em Risco 
O cliente em risco de desenvolver úlcera por pressão é identificado pelo enfermeiro 
utilizando 5 fatores escolhidos por enfermeiros da internação e denominados “5 is” . 
 
 
Figura 6 - “5 is”: Fatores escolhidos para a Identificação do Cliente em Risco de Desenvolvimento de Úlcera por 
Pressão. 
 
Avaliação de Risco para Úlcera por Pressão 
 
A Escala de BRADEN é um instrumento de avaliação de risco para o desenvolvimento 
de úlcera por pressão. Esta escala apresenta uma sensibilidade maior e é mais 
específica, oferecendo maior eficiência na avaliação. Sendo recomendada pela EPUAP- 
European Pressure Ulcer Advisory Panel(1997). O grau de escores tem valores entre 4 
e 23. O escore de 16-23 indica pequeno risco para desenvolvimento de úlcera por 
pressão; de 11-15, observa-se um moderado risco e de 6-10 considera-se um elevado 
risco. 
 A avaliação inicial deve ser na admissão do cliente. Após sua aplicação e somatório 
dos pontos o cliente é classificado quanto ao risco para aparecimento das lesões. São 
analisados os fatores de risco associados e medidas específicas de prevenção são 
implantadas. 
 
 
 
 
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12 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
Fatores de 
Risco 
1 2 3 4 
Percepção 
sensorial 
Totalmente 
limitado 
Muito limitado 
Levemente 
limitado 
Nenhuma 
limitação 
Umidade 
Completament
e molhado 
Muito molhado 
Ocasionalmente 
molhado 
Raramente 
molhado 
Atividade Acabado 
Confinado a 
cadeira 
Anda 
ocasionalmente 
Anda 
frequentemente 
Mobilidade 
Totalmente 
imóvel 
Bastante limitadoLevemente 
limitado 
Não apresenta 
limitações 
Nutrição Muito pobre 
Provavelmente 
inadequada 
Adequada Excelente 
Fricção e 
Cisalhamento 
Problema 
Problema em 
potencial 
Nenhum 
problema 
 
Figura 7: Apresentação da Escala de Braden. Alto risco: de 6 a 10 pontos; Risco Moderado: 11 a 15 pontos e 
Pequeno Risco: 16 a 23 pontos. 
4 - MEDIDAS E AÇÕES DE PREVENÇÃO 
Cuidando da pele 
 Identificar sinais precoces de lesões causadas por pressão. 
 Utilizar Ácido Graxo Essencial (AGE) para proteção da pele. 
 Identificar sinais de ressecamento, rachaduras, eritema, maceração, 
fragilidade, calor e enduração. 
 
 Evitar o excesso de roupas de cama mantendo-as limpas e bem esticadas. 
 
Reduzindo a umidade 
 Identificar e tratar causas de umidades. 
 Realizar higiene íntima após cada troca de fralda. 
 Incentivar o uso de comadre e dispositivos urinários (exemplo:jontex ®), 
mantendo as roupas de cama sempre secas 
Avaliando a Pressão 
 Realizar mudanças de decúbito a cada 2-3 horas. 
 Utilizar dispositivos de alívio de pressão tais como: colchões especiais (caixa 
de ovo, pneumático), travesseiros, almofadas de gel. 
 Aumentar a superfície de apoio na região onde está sendo exercida a 
pressão. 
 
Em clientes de pele escura de eritemas são mais difíceis de detecção. 
Atenção: 
 
13 Protocolos de Enfermagem 
 
 Proteger calcâneo manter os membros inferiores aquecidos. 
 
Reduzindo a fricção e cisalhamento 
 Realizar transferências e movimentações do cliente com o auxílio de coxins 
e apoios. 
 Posicionar o paciente no leito de forma correta. 
Estimulando a Movimentação 
 Estimular a movimentação ativa no caso do paciente restrito ao leito sob 
acompanhamento. 
 Solicitar parecer ao serviço de fisioterapia, para a realização de 
movimentação passiva. 
 Estimular o paciente a sentar no leito e/ou fora do leito com auxílio, 
minimizando o risco de quedas. 
 EEstimular a deambulação com auxílio, minimizando o risco de queda. 
 
5 - TRATAMENTO DA ÚLCERA POR PRESSÃO 
1º Passo: Avaliar a Lesão 
A avaliação é essencial para classificação da úlcera por pressão, o que assegura a 
seleção adequada para os produtos que serão utilizados. 
O que avaliar na lesão? 
 Tempo de existência 
 Classificação 
 Aspecto, localização, dor, tamanho, profundidade e presença de exsudato 
Porque medir? 
A mensuração permite avaliar e documentar a evolução da ferida em seu processo 
cicatricial. O ideal é que a medida seja realizada sempre pela mesma pessoa, o 
paciente na mesma posição para maior fidedignidade. 
 
Não massagear as áreas de proeminência ósseas. 
Atenção: 
 
14 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
Deve-se usar uma régua para medir em cm, o maior comprimento e a maior largura da 
superfície da lesão; multiplicar altura x largura = cm² 
 As feridas cavitárias devem ser medidas com o auxílio de swabs ou os instrumentais 
de curativos. Outros tipos de mensuração podem ser realizados com papel 
milimetrado, filme transparente liso. O registro fotográfico também pode ser utilizado 
sendo um adjuvante importantíssimo no acompanhamento da evolução da lesão, 
permitindo visualização e comparação dos vários aspectos da ferida durante o 
tratamento. Cabe ressaltar que o registro fotográfico só pode ser feito com a devida 
autorização do cliente. Anexo B 
 
2º Passo: Realizar o curativo 
O curativo ideal deve proporcionar conforto ao paciente, ser de fácil aplicação e 
remoção, não exigir trocas frequentes , ter uma boa relação custo-benefício. A 
manutenção da umidade no leito da ferida auxilia na migração das células da 
epiderme, porém deve -se levar em conta que uma umidade excessiva levará a uma 
maceração da pele adjacente o que impede a epitelização. 
 
Limpeza da Úlcera por Pressão 
A limpeza deve ser realizada utilizando-se soro fisiológico morno em jato para irrigar a 
ferida. A temperatura em torno de 37ºC, favorece o nível de oxigenação no tecido 
aumentando a atividade dos neutrófilos que tem como função fagocitar bactérias. 
Uma baixa pressão deve ser utilizada ao se limpar o leito da ferida para que o tecido 
neo-formado não seja lesionado. 
 
Desbridamento 
Por que desbridar? 
Este processo de limpeza permite a remoção dos tecidos desvitalizados e aderidos, 
utilizando algumas técnicas. 
Tipos de Desbridamento 
•Método mecânico: é a remoção através de uma força mecânica, é uma das das 
formas mais rápidas de desbridamento. Uma gaze umedecida com soro fisiológico 
 
15 Protocolos de Enfermagem 
 
é colocada no leito da ferida e deixada até secar e depois removida. Este método é 
bastante doloroso podendo necessitar de analgesia. 
•Método Autolítico: método natural que ocorre na presença de meio úmido que 
ativa células fagocíticas e enzimas proteolíticas do próprio indivíduo. Este método 
pode ser promovido utilizando- se coberturas como hidrogel e hidrocolóide. Este 
processo é lento e não pode ser utilizado em feridas infectadas e colonizadas. 
•Método Enzimático: é o método seletivo que utiliza enzimas exógenas para 
quebra de tecido necrótico. Ex:. Colagenase 
•Método osmótico: obtido a partir do uso de produtos com mecanismo de ação 
osmolar, que equilibram a quantidade de umidade em feridas mais exsudativas. 
Ex:. Alginato 
•Método com Instrumental Cortante: requer uso de instrumentais cirúrgicos; 
pode ser de dois tipos: conservador e cirúrgico. 
 Conservador- método seletivo de remoção de tecido aderente não 
viável, por instrumental cortante, que se limita até a fáscia; não há 
necessidade de anestesia, pode ser feito por enfermeiro, médico não 
cirurgião e fisioterapeuta. 
 Cirúrgico- método seletivo de remoção de grande área de tecido 
aderente não viável, por instrumental cortante, que não se limita até a 
fáscia; há necessidade de anestesia, realizado apenas por médico cirurgião. 
 
 
16 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
Tipos de úlceras e Coberturas Utilizadas
 
• Creme de Uréia
• Ácido Graxo Essencial (AGE)
• Filme transparente para proteção da pele
Úlcera por pressão Estágio I
• Realizar limpeza com soro fisiológico 0,9% (S.F.0,9%)
• Utilizar carvão ativado com prata e sulfadiazina de prata
Úlcera por pressão Estágio II, III e IV com sinais de 
infecção e odor fétido
• Realizar limpeza com S.F.0,9%
• Utilizar hidrogel antisséptico, gaze de acetato impregnada com 
petrolatum e hidropolímero
Úlcera por pressão Estágio II,III e IV com tecido 
desvitalizado/necrosado
• Realizar limpeza com S.F.0,9%
• Utilizar carvão ativado com prata e alginato de cáicio e sódio
Úlcera por pressão Estágio II, III e IV com exsudato 
moderado/abundante
• Realizar limpeza com S.F.0,9%
• Utilizar solução antisséptica com poliheximetilbiguanida, hidrogel 
antisséptico e hidrocolóide
Úlcera de pressão Estágio II,III e IV com exsudato leve
• Realizar limpeza com S.F.0,9%
• Utilizar carvão ativado com prata e alginato de cáicio e sódio
Úlcera por pressão Estágio II, III e IV com tecido de 
granulação
• Creme de Uréia
• Ácido Graxo Essencial (AGE)
• Filme transparente
• Hidropolímero
• Hidrocolóide
Úlcera por pressão Estágio II, III e IV com tecido de 
epitelização
 
17 Protocolos de Enfermagem 
 
6 - REGISTRO DA LESÃO 
O que anotar? 
 Fase do processo de cicatrização (uma lesão altera o estágio conforme a 
evolução mesmo apresentando tecido de epitelização ela será classificada com 
o estágio da primeira avaliação ex: úlcera por pressão estágio IV apresentando 
tecido de epitelização) 
 Profundidade em cm, presença de túnel e/ou fístula, descolamento. 
 Presença de exsudato,aspecto, coloração, quantidade, consistência, dor, 
localização e extensão 
 Características da ferida tipo de tecido (esfacelo, granilação, epitelização, 
necrose) 
 Aspectos da borda e pele ao redor da ferida (hiperemia, edema, calor, 
coloração, ressecamento, algia) 
 Tipo de desbridamento 
 Queixas referidas pelo paciente durante a realização do procedimento (dor, 
desconforto e prurido) 
 Tipo de curativo realizado (oclusivo, aberto, compressivo, horário de realização 
e cobertura utilizada) 
 Registrar o número de trocas 
 Registrar medidas e ações de prevenção adotadas 
 Registrar o resultado da Escola de Braden na evolução de enfermagem 
 Realizar a prescrição de enfermagem. 
 Orientar o cliente e/ou cuidador quanto aos cuidados a serem adotados com a 
pele fragilizada e lesões. 
7 - COMISSÃO DE CURATIVOS 
A Comissão de curativos do HEMORIO foi criada em 2003, encontra-se regulamentada 
pela SESDEC. É uma comissão multiprofissional, composta de: médico dermatologista, 
médico cirurgião, enfermeiro, nutricionista, farmacêutico que atua respondendo 
parecer de lesões, realizando busca ativa, padronizando, orientando os profissionais, 
analisando e elaborando protocolos. 
 
18 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
Este grupo reúne-se mensalmente com o objetivo de avaliar e estabelecer condutas 
para os casos clínicos levados para discussão e para cumprimento das ações do grupo. 
 
8 – BIBLIOGRAFIA 
 
BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. Protocolo de Assistência aos Portadores de Feridas. 
Belo Horizonte 2006 
 
DEALEY, Carol. Cuidando de Feridas.3.ed. São Paulo: Atheneu, 2008. 
 
GLENN, I. Feridas:Novas Abordagens, Manejo Clínico e atlas em Cores. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan Editora 2005. 
 
JORGE, S.A.; DANTAS, S. R. P. E.; et all. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. 
São Paulo: Atheneu,2005 
 
PALADINO, S. F. Úlcera de membros inferiores na anemia falciforme. In: Rev. bras hematol. 
hemoter. 2007;29(3)288-290 
 
SILVA, R. C. L.; et all. Feridas: fundamentos e atualizações em enfermagem – 2ª ed. rev. e amp. 
São Caetano do Sul, SP: Yends Editora 2007. 
 
 
19 Protocolos de Enfermagem 
 
9 – ANEXOS 
 
A – Produtos Padronizados ParaRealização de Curativos 
 
ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO 
 Composição: 80% íon cálcio + 20% íon sódio + ácido gulurônico e manurônico (derivados 
de algas marinhas). 
 Ação: hemostasia / desbridamento / grande absorção de exsudato / umidade (formação 
de gel). 
 Indicações: feridas sangrantes / feridas com exsudação abundante /feridas cavitárias com 
ou sem infecção. 
 Contra-indicação: feridas com pouca exsudação / feridas com necrose de coagulação / 
lesão por queimadura. 
 Freqüência de Troca: o curativo secundário deve ser trocado sempre que estiver 
saturado: 
 -feridas infectadas, a troca é recomendada em média de 24h. 
 -feridas limpas com sangramento, a troca é recomendada até 48h. 
 -feridas limpas exsudativas,trocar assim que a cobertura estiver saturada. 
 
CARVÃO ATIVADO E PRATA 
 Composição: carvão ativado com prata a 0,15%, envolto por não tecido de nylon poroso, 
selado nas quatro bordas. 
 Ação: absorve exsudato / adsorve os microorganismos / filtra odor / bactericida (prata). 
 Indicações: feridas infectadas e exsudativas. 
 Contra-indicação: feridas limpas, com baixo exsudato e em presença de osso e tendão. 
 Observação: não pode ser cortado. 
 Freqüência de Troca: no início diariamente, após avaliação de 3 a 7 dias. 
 
COLAGENASE 
 Composição: Enzima Proteolítica. 
 Ação: age seletivamente, degradando o colágeno nativo da ferida. Desbridamento 
enzimático suave não invasivo. 
 Indicações: ferida com tecido desvitalizado. 
 Contra-indicação: alergia. 
 Observação: controvérsias quanto à ação estimuladora da granulação e epitelização. 
 Frequência de Troca: a cada 24h 
 
FILMES TRANSPARENTES 
 Composição: filme de Poliuretano, aderente (adesivo), transparente, elástico e semi-
permeável. 
 Ação: umidade / permeabilidade seletiva / impermeável a fluídos. 
 Indicações: fixação de cateter curto e longo / proteção de pele íntegra / prevenção de 
úlcera de pressão. 
 Contra-indicação: alergia / feridas de cavidade. 
 Observação : pode ser utilizado como cobertura secundária. 
 Freqüência de Troca: até 7 dias. 
 
 
 
20 Identificação de Risco e Prevenção de Queda 
 
HIDROGEL 
 Composição: água + carboximetilcelulose + propilenoglicol. 
 Ação: desbridamento autolítico, remoção de crostas de tecido desvitalizados 
 Indicações: feridas abertas, com crostas, fibrinas e tecidos desvitalizados ou necrosados. 
 Contra-indicação: utilização em pele íntegra e incisões cirúrgicas fechadas. 
 Observação: necessita de cobertura secundária. 
 Freqüência de Troca: de1 a 3 dias, dependendo da saturação. 
 
SOLUÇÃO ANTISÉPTICA 
 Composição: água + propilenoglicol+ cloridrato de polihexametilenobiguanida 
 Ação: desbridamento autolítico, remoção de crostas de tecido desvitalizados 
 Indicações: feridas abertas com tecido de granulação, com crostas, fibrinas e tecidos 
desvitalizados ou necrosados. 
 Contra-indicação: hipersensibilidade ao produto 
 Observação: necessita de cobertura secundária. 
 Freqüência de Troca: a cada 24h 
 
HIDROGEL ANTISÉPTICO 
 Composição: água + propilenoglicol+ cloridrato de polihexametilenobiguanida 
 Ação: desbridamento autolítico, remoção de crostas de tecido desvitalizados 
 Indicações: feridas abertas com tecido de granulação, com crostas, fibrinas e tecidos 
desvitalizados ou necrosados. 
 Contra-indicação: hipersensibilidade ao produto 
 Observação: necessita de cobertura secundária. 
 Freqüência de Troca: a cada 24h 
 
HIDROCOLÓIDE 
 Composição: camada externa: espuma de poliuretano + camada interna: gelatina / 
pectina /carboximetilcelulose sódica. 
 Ação: estimula angiogênese e o desbridamento autolítico / acelera o processo de 
granulação tecidual. 
 Indicações: ferida aberta não infectada, com leve a moderada exsudação / prevenção ou 
tratamento de úlcera de pressão não infectada. 
 Contra-indicação: ferida não infectada com ou sem tecido desvitalizado / queimadura de 
terceiro grau. 
 Observação : odor desagradável devido à interação. 
 Freqüência de Troca: dependendo da saturação 
 
SULFADIAZINA DE PRATA 
 Composição: sulfadiazina de prata micronizada. 
 Ação: antimicrobiana por reagir com o DNA da bactéria, impedindo a proliferação 
bacteriana. Em clientes com queimaduras, tem, também, importante ação 
imunomoduladora, inibindo a ação tóxica do Complexo Lipoprotéico (LPC). 
 Indicações: ampla utilização em queimaduras, porém indicado na prevenção e/ou 
tratamento de infecções em feridas colonizadas ou infectadas. 
 Contra-indicação: hipersensibilidade ao produto. 
 Freqüência de Troca: a cada 12 ou 24h. 
 
 
 
21 Protocolos de Enfermagem 
 
B – Termo de Consentimento de Autorização para Registro Fotográfico 
 
TERMO DE CONSENTIMENTO 
 Autorização para Registro Fotográfico 
Rio de Janeiro,____de _____________de _______. 
 
Eu________________________________________,matrícula__________
_portador (a) da Cédula de identidade nº ______________, ou 
responsável pelo paciente acima citado, autorizo o HEMORIO, a fotografar 
e veicular a imagem, para fins didáticos e científicos sem quaisquer ônus e 
restrições. 
AUTORIZO, de livre e espontânea vontade, a cessão de direitos da 
veiculação, não recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração. 
Tenho conhecimento de que é assegurado o anonimato da pessoa 
fotografada. 
 
 ________________________________________________________ 
Assinatura do paciente ou responsável 
 
 ________________________________________________________ 
Assinaturado profissional