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Distúrbios do Sódio Ana C. – Ana L. – Aristarco – Camila C. – Gabriela – Izabella – João – Mariana Medicina 5º Período – UFSJ CDB Regulação de sódio pelo organismo Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Peptídeo Natriurético Atrial Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) Sódio (Na): contribui para a tonicidade plasmática e estimula movimento de água através da membrana celular Regulação do balanço de Na: - volume circulante efetivo - volume extracelular O rim → via final comum → balanço de Na → SRAA Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) O SRAA participa efetivamente do controle da PA, da hemodinâmica renal e da excreção de Na A renina provoca clivagem do agiotensinogênio em angiotensina I, que, pela ação da enzima conversora de angiotensina (ECA), é convertida em angiotensina II A renina é uma enzima secretada pelo aparelho justaglomerular quando há diminuição da perfusão renal No rim, a angiotensina II participa da regulação da filtração glomerular e da excreção de Na, independente do SRAA A angiotensina II age nas artérias e nos túbulos renais, causando vasoconstrição e retenção de Na, consequentemente elevando a PA e a perfusão renal Hiponatremia Definição Etiologia Quadro Clínico Diagnóstico Tratamento Hiponatremia É o distúrbio hidroeletrolítico mais comum em pacientes hospitalizados; Associado com aumento da mortalidade; Definida pela concentração plasmática de sódio menor que 136/135 mmol/L; O achado da hiponatremia costuma ser acidental nos exames laboratoriais de rotina ou de pacientes sem queixas específicas, ou como parte da investigação de outras síndromes clínicas; Esse achado não necessariamente significa um estado hipotônico; . Hiponatremia Hiponatremia hipertônica: Acúmulo de solutos efetivos sem sódio no fluido extracelular (ex:glicose); Desvio de água do compartimento intracelular para o extracelular; Hiponatremia isotônica: Achado laboratorial de hiponatremia sem alterações na tonicidade do fluido corpóreo; Quase sempre indica interferências laboratoriais (pseudo-hiponatremia); Hiponatremia hipotônica: Sempre reflete uma doença de base importante que leva a um balanço hídrico anormal; Estado hipotônico indica expansão passada ou atual de liquido intracelular (edema de neurônios); Hiponatremia Hiponatremia Hipervolêmica: Excesso tanto de sódio quanto de água, com um aumento proporcionalmente maior de água; Causas mais comuns: insuficiência cardíaca congestiva,cirrose descompensada com ascite e insuficiência renal; Na insuficiência renal, tanto crônica quanto aguda, há um aumento urinário de sódio; Hiponatremia- Tipos diagnósticos Hiponatremia Hipervolêmica: Nessas situações, é um mau prognóstico = estágio avançado; ICC e cirrose = aumento secreção de ADH Retenção hídrica e hiponatremia = característica de Insuficiência renal em estágios avançados; Hiponatremia- Tipos diagnósticos Hiponatremia Hipovolêmica: A hipovolemia causa uma acentuada ativação neuro-humoral, com consequente aumento dos níveis circulantes de ADH; Preservação da PA: aumento de reabsorção de água; Causas não renais: perda gastrointestinal e perda insensível; Hiponatremia- Tipos diagnósticos Hiponatremia Hipovolêmica: Causas renais: cursam com perda urinária de sódio, com consequente depleção do volume e aumento da secreção de ADH = nefropatia de refluxo, nefropatias intersticiais, fase de recuperação de necrose tubular aguda e uropatia pós-obstrutiva; Diuréticos; Hiponatremia- Tipos diagnósticos Hiponatremia- Tipos diagnósticos Hiponatremia Euvolêmica: Pode ocorrer no hipotireoidismo moderado a grave, com correção após obtenção de um estado eutireoideo; Deficiência de glicocorticoides na insuficiência suprarrenal secundária = reduz secreção de ADH; Síndrome da antidiurese inapropriada é a causa mais comum = expansão de volume subclinica (retenção de sódio pelo ADH) = causada por doenças pulmonares e do SNC; Manifestações Clínicas: Aguda < 48 horas Crônica > 48 horas Encefalopatia hiponatrêmica Náuseas Cefaleia Vômitos Letargia Convulsões Coma Manifestações clínicas: Insuficiência respiratória Edema Generalizado Distenção jugular ascite Hipotensão ortostática Relacionada a hipovolemia Diagnóstico: Historia clinica Pesquisar doença de base. Pesquisar medicamentos em uso. Diuréticos Carbamazepina Oesmopressina Oxitocina Vincristina Clorpropamida 7. Nicotina 8. Ciclofosfamida 9. Morfina 10. Amitriptilina 11.Inibidores seletivos da recaptação da serotonina 12. ECSTASY Diagnóstico Sangue Sódio (<136mmol/L) Osmolalidade plasmática=2Na +(Ureia/5,6 +Glicose/18) (<275mosmol/kg) Potássio Cloreto Bicarbonato Ureia Creatinina Ácido úrico pH e pCO2 Glicose Diagnóstico Urina Sódio Creatinina FeNa Outros: Ecocardiograma Tomografia computadorizada Tratamento Depende da categoria e do diagnóstico subjacente Princípios comuns: Identificação e solução da causa de base; Independentemente da causa de base, ajustar [Na] e velocidade de correção guiadas pelo paciente Estado clínico Idade e Sexo Informação recente pregressa Tratamento Demora Dano neurológico pelo edema cerebral Rapidamente Síndrome desmielinização osmótica Hiponatremia Hipotônica aguda (<14 a 48 horas) acompanhada por sintomas neurológicos graves: a correção deve ser rápida e deve atingir a concentração-alvo de sódio necessária para a melhora da sintomatologia neurológica. nao deve exceder os 2 mmol/L e sua elevação total durante as primeiras 12 a 24 horas não deve ser superior a 12 mmoVL. Hiponatremia Crônica Pode-se assumir que os neurônios tiveram a oportunidade de se adaptar osmoticamente e extrusaram ou eliminaram seus solutos intracelulares. Velocidade de aumento da concentração de sódio não deve exceder 0,5 mmol/l/h Aumento total não deve ser superior a 8 mmol/L nas primeiras 24 horas Aqui incluem-se os pacientes sem valor prévio conhecido de osmolalidade Uso de análogos de receptores de vasopressina: Tolvaptan e o Lixivaptan são seletivos para o receptor v2, enquanto o Conivaptan atua nos receptores v1A , e v2 aumentam o volume de urina, diminuem sua osmolalidade, aumentam a eliminação da água livre e aumentam o sódio sérico em diversos estados hiponatrêmicos Hiponatremia Hipotônica Hipovolêmica administração da repleção de volume sob a forma de salina isotônica é o tratamento de escolha NaCl 0,9% Reduz liberação de ADH, o que induz a diurese aquosa Atenção à hipernatremia! Hiponatremia Normovolêmica Dirigida à causa de base Caso não resolvível ou desconhecida: retirar excesso de água: Diurético de alça Infusão concomitante de salina hipertônica Antagonista do receptor V 2 da AVP (conivaptan) Uma abordagem alternativa é a administração de um agente osmótico por via oral Hemodiálise Hipernatremia Definição Etiologia Quadro Clínico Diagnóstico Tratamento Hipernatremia Na/sg > 145 mEq/I Menos comum que a hiponatremia Principal determinante da osmolalidade sérica Mais importante cátion do extracelular Fisiopatologia Prejuízo no mecanismo de sede ou reposição hídrica inadequada Hiperosmolaridade hipertônica Desidratação celular Tentativa de adaptação: acúmulo de solutos Etiologia Hipernatremia: balanço negativo de água e/ou balanço positivo de sódio Perdas aquosas (água livre) Ganho ou retenção de sódio Perdas de sódio e água, com predomínio da segunda Quadro clínico: Alteração do estado mental Confusão leve Letargia Coma profundo Hemorragia parenquimatosa Hemorragia subaracnóidea Hematomas subdurais Quadro clínico: Rabdomiólise hipernatrêmica Em pacientes crônicos Edema cerebral Convulsões Náuseas Vômitos febre Diagnostico: Anamnese presença ou ausência de sede poliúria diarreia consumo diário de agua débito urinário Exame físico exame neurológico detalhado ortostase Diagnostico: Exames laboratoriais Osmolalidade do soro e da urina Eletrólitos urinários A resposta apropriada da hipernatremia e uma osmolalidade sérica de >295 mosmol/kg consiste em elevação dos níveis circulantes de vasopressina. Excreção de baixos volumes de urina (< 500mL/dia) Fonte extrarrenal de perda de água Diagnostico: Fator responsável diurese osmótica Poliúria Excreção de soluto será de > 750-1000 mosmol/dia Urina diluída hipotônica Diabetes insidioso X causa nefrogênicas: Medição da resposta da osmolalidade urinaria ao agonista da vasopressina (acetato de desmopressina), combinada com determinação da vasopressina na presença de hipertonicidade. Tratamento Reverter a hipovolemia e hipoperfusão sistêmica na hipernatremia hipovolêmica. Tratar da causa de base ou suas complicações, como febre, hiperglicemia ou Diabetes Insípidos. Tratamento específico da hipernatremia: Redução do sódio sérico cuidadosamente na hipernatremia crônica para evitar lesões adicionais no SNC. Normalização do sódio em até 24h na hipernatremia aguda. Tratamento Hipernatremia Crônica Tratamento Hipernatremia Aguda Diálise para restaurar rapidamente o estado normal nas formas graves de hipernatremia. Modo de Usar SG Calcular o déficit total de água Repor o déficit total de água em 24h com SG5%, em geral, são 3 a 6 mL/kg/h Dosar sódio sérico a cada 1 ou 2h até que chegue a 145 mEq/L Reduzir infusão de SG5% ou SG2,5% para 1 mL/kg/h até que sódio chegue a 140 mEq/L Referências Obrigado! Clínica Médica: Diagnóstico e Tratamento – Antônio Carlos Lopes CECIL – Medicina Interna 23ª. edição GENTILE et al. Hiponatremia: conduta na emergência. Rev Bras Clin Med 2010;8(2):159-64 ROCHA, Paulo Novis, Hiponatremia: conceitos básicos e abordagem prática.J. Bras. Nefrologia. Vol33. São Paulo, 2011.
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