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Fabíola Baptista e Isadora Miotto Patologia Clínica I – Prova 2 Exame de Urina Rotina Urina de indivíduos sadios: Ácido úrico: 300-800mg/24h Fósforo: 0,9-1,3 g/24h Albumina: <15-30 mg/dL Osmolaridade: >600 mOsm/L Bilirrubina: não detectável Ph: 4,7-7,8 Cálcio: 100-240 mg/24 h Potássio: 30-100 mEq/24h Cetonas: <50 mg/dL Proteína total: 30-150 mg/24h Creatinina: 1,2-1,8 g/24h Sódio: 85-250 mEq/L Glicose: <30 mg/dL Uréia: 7-16 g/24h Densidade: 1,005-1,030 Urobilinogênio: <1mg/L - Indicações: doenças renais e do trato urinário; doenças sistêmicas ou metabólicas; doenças hepáticas e biliares; desordens hemolíticas (hemólise: presença de hemoglobina na urina). - Considerações para a interpretação do exame: conhecimento dos princípios básicos dos testes; limitações dos testes (especificidade e sensibilidade); influentes pré-analíticos e fatores interferentes; significado clínico dos resultados e sua correlação com outros achados clínicos. - Coleta: a amostra de escolha é a primeira urina da manhã (a urina deve ser retida por pelo menos 4 horas, pois dá tempo para as bactérias se multiplicarem, e possibilita a conversão do nitrato em nitrito; também possibilita uma concentração da urina), jato médio, sem conservantes. Uma alternativa é uma amostra aleatória, colhida após 4 horas da ultima micção. O volume da amostra deve estar entre 20-50 ml, sendo um volume mínimo de 12 ml (recém-nascidos, crianças e idosos: um volume menor pode ser aceito). - Frasco de coleta: material inerte, de preferência estéril, descartável; boca larga e tampa que impeça vazamentos (rosca); frasco limpo e isento de partículas e resíduos de desinfetantes e detergentes. - Orientações para o paciente: instruções de coleta (verbal, escrita e ilustrativa); evitar atividade física antes da coleta; investigar a presença de secreção vaginal ou fluxo menstrual (coleta deve ser feita no mínimo 3 dias após o término da menstruação; se necessário, fazer a coleta com o uso de absorvente interno); verificar uso de vitaminas (Vit. C – ácido ascórbico: altera quase todos os analitos) e medicamentos; avaliar necessidade de coleta assistida (idosos, gestantes e crianças); jejum (proporciona amostra mais concentrada). Lavar as mãos; afastar o prepúcio, lavar com água e sabão/afastar os grandes lábios e fazer higiene. Começa-se a urinar (descarta-se o 1º jato), e então se coloca o pote durante a micção (sem interromper a micção). - Outros métodos de coleta: coletor infantil (trocado de 30/30 min), punção supra-púbica (procedimento invasivo), sonda vesical de alívio. - Armazenamento: temperatura entre 15-25C°, ao abrigo da luz. Realizar o exame até 2 horas após a coleta. - Se a urina for processada após mais de 2 horas: transformação de ureia em amônia pelas bactérias, acarretando ↑ pH, o que pode alterar analitos e promover lise de células sanguíneas. Pode ocorrer evaporação de cetonas, acarretando resultados falso-negativos para esse parâmetro. As células e microorganismos podem consumir a glicose presente na urina, dando resultados mais baixos (importante na urina de diabéticos); as bactérias produzem nitrito (falso positivo), e pode ocorrer também a coversão do nitrito a nitrogênio (falso negativo); foto-oxidação de bilirrubina e urobilinogênio (falso negativo). Pode ocorrer também ↓ cilindros presentes, por dissolução. - Alternativa para o armazenamento: refrigerar a amostra entre 2-8 C° após a coleta. Realizar o exame entre 6-8 horas. Não é um método ideal, pois pode ocorrer a formação de cristais. Além disso, a urina tem osmolaridade diferente do sangue, e então as células sanguíneas presentes podem sofrer lise e o resultado pode ser falso negativo. O armazenamento sob refrigeração é útil para exames microbiológicos, e não há interferência na pesquisa com tira reagente. Desvantagens: precipitação de solutos (uratos e fosfatos); não impede a lise de hemácias e leucócitos (2-4h), não impede a dissolução de cilindros. Deve-se proteger da luz (bilirrubina e urobilinogênio). Fabíola Baptista e Isadora Miotto - Fase analítica: recebimento da amostra, verificação da hora de colheita; se a amostra estava refrigerada, deixar chegar à temperatura ambiente, inoculação da urina na fita (dependendo da cor desenvolvida, comparar com as cores dos frascos, interpretando as alterações), centrifugação da urina, com eliminação da parte superior e análise do sedimento urinário (células, cilindros, bactérias) à microscopia. Propriedades físico-químicas: Cor: depende da concentração da urina, diabetes insipidus, hematúria, pigmentos biliares, melanina (melanoma), dieta, medicamentos. Cor normal: amarelo pálido ou amarelo citrino. Aspecto: turbidez (células, microorganismos, contraste radiográfico, cilindros, lipidúria, etc.). Normal: límpido. Odor: alterações – amoniacal (amônia), pútrido (bactérias), adocicado (cetonúria), fecal (E. coli). Densidade (gravidade específica): medida por concentração de íons ou pelo princípio de refração da luz. Há influência do pH urinário (muito elevado ou muito baixo) e da proteinúria (>100mg/dL). Há boa correlação da densidade até os valores de 1,030. A informação é limitada sobre a capacidade de concentração renal. Sofre grande influência do estado de hidratação do paciente. Densidades muito baixas (<1,010) acarretam grande diferença de osmolaridade entre o sangue e a urina, e há lise de hemácias e leucócitos. O ideal é a densidade da urina 24 horas: diagnóstico de insuficiência renal. Uréia, glicose, contraste radiográfico, proteinúria e cetonúria: falso aumento da gravidade específica. pH: não constitui, isoladamente, índice da capacidade renal de excreção de ácidos (na prática, tem pouca utilidade). Há grande influência da dieta (carnes: pH mais baixo/ vegetais: pH mais alto), medicamentos e distúrbios metabólicos. Valores elevados sugerem infecção urinária. Pode haver resultado falso positivo na pesquisa de proteínas; lise de hemácias e leucócitos. Urina ácida: jejum prolongado, diarreia grave, diabetes mellitus, dieta rica em carnes, acidose metabólica/respiratória. Urina alcalina: alcalose metabólica/respiratória. Fita Reagente: bilirrubina, urobilinogênio, corpos cetônicos, glicose, leucócitos, nitrito, proteínas, sangue. Bilirrubina: se está aumentada na urina, correlaciona-se a um aumento da concentração de bilirrubina conjugada no sangue (a bilirrubina não conjugada não passa pelo filtrado glomerular), indicando obstrução das vias biliares (mais comum) ou lesão dos hepatócitos. Resultados falso-negativos: exposição à luz, elevadas concentrações de ácido ascórbico e nitrito. Resultados falso-positivos: medicamentos e urobilinogênio. Urobilinogênio: está aumentado em processos que acarretam aumento do ciclo de bilirrubina; se o processo está sobrecarregado, há recirculação do urobilinogênio. Comum em quadros de hemólise (aumento da degradação de hemoglobina – produção elevada de bilirrubina) e nas disfunções ou lesões hepáticas. Falso-negativos: exposição à luz e ao formaldeído (conservantes não devem ser utilizados) Falso-positivos: medicamentos que coram a urina de laranja/vermelho (ex: analgésicos para o trato urinário). Cetonúria: ocorre em quadros de glicemia flutuantes e em quadros em que a concentração de glicose é maior do que a capacidade de reabsorção renal; diabetes mellitus não controlado, alcoolismo, doenças metabólicas hereditárias (raras), jejum prolongado, dieta pobre em carboidratos ou rica em lípides, esforço físico, gravidez. Esse parâmetro deve ser analisado juntamente com a glicose sanguínea (glicose >150-180mg/dl). Cetonúria indica cetoniremia. Resultados falso-negativos: exposição da tira de urina à umidade.Resultados falso-positivos: densidade urinária elevada, medicamentos. Glicosúria: ocorre quando a [glicose sanguínea] atinge valores entre 160-200mg/dl. Pode ocorrer na glicosúria renal, diabetes mellitus, gravidez (pode ocorrer também proteinúria e leucocitúria), dieta rica em carboidratos, stress emocional agudo, exercícios físicos. Não é critério diagnóstico para diabetes; é necessária dosagem sanguínea. Em um paciente sabidamente diabético, glicosúria pode indicar descompensação. Resultados falso-negativos: ácido ascórbico, urinas com temperatura <15⁰C, bacteriúria (consumo da glicose). Falso-positivos: agentes oxidantes (hipoclorito de sódio, desinfetantes), tira exposta à umidade ou luz. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Leucócitos: em condições fisiológicas: até 5 leucócitos/campo. A fita detecta a presença de esterase leucocitária (enzima presente nos grânulos celulares). É necessária a presença de 5-20 leucócitos/campo (400x) para que esse teste seja positivo. Em presença de menos células, vão ser observadas células à sedimentoscopia, mas o resultado da fita vai ser negativo. Podem ser detectados leucócitos íntegros ou lesados, o que é comum em infecções urinárias (nesse caso, à sedimentoscopia pode ser negativo, e positivo na fita). Resultados falso-negativos: ácido ascórbico, antibióticos (cefalosporinas, tetraciclina e gentamicina). Resultados falso-positivos: agentes oxidantes e formaldeído. Leucócitos (fita reagente) + ↑pH + Nitrito positivo + Bacteriúria + Leucócitos à microscopia = Infecção urinária. Cilindros leucocitários: a fita reativa pode ser positiva, mas com poucas cruzes (resultado é mais positivo quando há leucócitos livres). Cilindros leucocitários indicam localização renal do processo inflamatório. * Nitrito positivo: Bactérias Gram negativas (E. coli). A contagem de células epiteliais (sedimentação) permite diferenciar se a presença desses achados é devido a infecção ou contaminação da amostra. Nitrito: é o produto da metabolização do nitrato pela nitrato-redutase, produzida por bactérias. Para que o resultado seja positivo, é necessária a presença de nitrato, e para isso é necessária a ingestão de vegetais. Resultado positivo em urina bem colhida e examinada em menos de 2 horas indica quantidade >105 bactérias/ml de urina (pode ocorrer aumento de nitrito em amostras com demora para processamento). Bactérias produtoras de nitrato-redutase: principalmente Gram- (E. coli, Salmonella, Klebsiella, etc.). Resultados falso-negativos: menos de 4 horas de permanência da urina na bexiga, urina armazenada inadequadamente (conversão do nitrito em nitrogênio), bactérias não redutoras de nitrato (não produzem nitrato-redutase), ausência de nitrato na urina (↓ ingestão de vegetais), uso de antibióticos. Resultados falso-positivos: Fenazopiridina (analgésico específico ao trato urinário), contaminação bacteriana. Sangue: detecção, na fita, de hemoglobina e mioglobina (pode ocorrer reação cruzada). O resultado é positivo se houver entre 5-10 hemácias/μL urina (hematúria: sangramento em qualquer ponto do trato urinário) ou 0,015mg hemoglobina/dL urina (hemólise intravascular, no trato urinário ou na amostra de urina). Fita: Detecção de hematúria e hemoglobinúria. A hematúria é acompanhada da presença de hemácias ao exame microscópico do sedimento (mas hemácias podem ser lisadas em urinas com ↓pH e ↓ densidade). Resultados falso-negativos: proteinúria, formaldeído, ácido ascórbico, nitrito. Resultados falso-positivos: mioglobina (é detectada conjuntamente com a hemoglobina, e pode indicar processos musculares), agentes oxidantes (hipoclorito e desinfetantes), atividade de peroxidase em bactérias. Proteínas: é o principal marcador laboratorial indicativo de doença renal (lesão glomerular ou tubular). Em condições normais, pode ser encontrada pequena quantidade de proteína na urina (150 mg/24h). É um teste semi-quantitativo. A proteinúria é frequentemente associada a cilindrúria e lipidúria (também são indicativos de lesão renal). Outras condições: proteinúria postural, estado febril, gravidez, exercício físico (também pode acarretar hematúria e aumento de leucócitos), exposição prolongada ao frio ou calor e stress emocional. Microalbuminúria: detecção de quantidade muito menor do que o exame da fita. É mais sensível. Resultados falso-negativos: proteinúria sem albuminúria (na fita, é medida apenas albumina). Resultados falso-positivos: pH> 9,0 e densidade urinária elevada; desinfetantes e detergentes. Contaminação bacteriana: pode acarretar ↑pH (observar qtde. de células epiteliais para excluir contaminação). Exame microscópico (Sedimentoscopia): cilindros (várias composições), hemácias, leucócitos, células epiteliais (parâmetro para avaliar se a coleta foi feita corretamente), cristais (podem ou não indicar patologia), flora microbiana (pode ser encontrada sem significar patologia), células neoplásicas, lipidúria, etc. Cilindros: hialinos, epiteliais, eritrocitários, leucocitários, granulosos, graxos, céreos, céreos largos. Os cilindros são formados pela estase do filtrado glomerular no néfron. Conforme o tipo de cilindro, infere-se a patologia. Lesões renais: > cilindros (lesão ao nível dos néfrons). Fabíola Baptista e Isadora Miotto Proteinúria: cilindros hialinos cilindros epiteliais cilindros granulosos cilindros céreos (aspecto de cera). Os cilindros céreos são comuns na insuficiência renal crônica. Cilindros largos: acometimento grave. Glicoproteína de Tamm Horsfall: é a matriz de todos os cilindros; secretada na alça de Henle e túbulo distal. Cilindros hialinos podem estar presentes, em pequenas quantidades, em condições fisiológicas (até 1 /campo). Também podem estar presentes após exercício físico intenso (associados a proteinúria). Hemácias: a presença de hemácias indica sangramento em qualquer ponto do trato urinário. Podem ser detectadas hemácias íntegras, dismórficas ou cilindros eritrocitários. Normal: <5 hemácias/campo. Resultados falso-positivos: contaminação com fluxo menstrual. Diferenciação: hematúria glomerular x não glomerular. Hematúria glomerular: presença de hemácias dismórficas (>80%) e cilindros eritrocitários (é comumente associada à proteinúria). Não glomerular: íntegras. Hemoglobinúria: podem ser detectados cilindros hemoglobínicos. As hemácias na urina podem ser rapidamente lisadas (urinas alcalinas e de baixa densidade); assim ausência de hemácias à microscopia não afasta hematúria nem confirma hemoglobinúria. Leucócitos: podem ser detectados leucócitos íntegros/cilindros leucocitários (localização renal). Normal: <5 leucócitos/campo (400x). Número aumentado: associado a processo inflamatório em qualquer ponto do trato urinário. A presença de leucócitos aglomerados indica processo agudo. Febre e exercícios vigorosos podem causar aumento. Pode haver leucocitúria com pesquisa negativa na fita reagente (linfócitos que não contém leucócito-esterase; inibição da reação química pelo ácido ascórbico ou medicamentos). Resultados falso-negativos: pH> 7,0; densidade < 1,010. Resultados falso-positivos: contaminação com secreções uretrais ou vaginais. Células epiteliais pavimentosas: podem ser encontradas raras células epiteliais em condições fisiológicas (renovação epitelial). Células escamosas estão presentes na uretra e no canal vaginal; número aumentado dessas células indica contaminação. Células epiteliais de transição revestem todo o trato urinário; sua identificação é difícil, e estão associadas a processos infecciosos e neoplásicos da bexiga e uso de cateter. Também é de grande importância clínica o encontro de células tubulares renais. Flora microbiana: pode estarausente, escassa ou aumentada. Se presente, indica infecção ou contaminação da amostra. Deve ser feita confirmação pelo Gram de gota não centrifugada. Lipidúria: ocorre em pacientes com dislipidemia. Está frequentemente associada à proteinúria. Podem ser encontrados corpos graxos ovalados (células tubulares degeneradas que absorveram lipoproteínas), cilindros graxos, gotículas de gordura e cristais de colesterol. Se associada à proteinúria, investigar síndrome nefrótica. Cristais: importância clínica: metabolismo (podem ser encontrados cristais de leucina, cistina, tirosina, colesterol, bilirrubina, hemossiderina) e iatrogenia (medicamentos e contrastes: sulfadiazina, sulfonamida, aciclovir, ampicilina). Certos cristais, quando presentes, não têm significado clínico (oxalato de cálcio, urato amorfo, ácido úrico, fosfato tríplice, fosfato amorfo, etc.). Refrigeração da amostra de urina: ↑ cristais. Avaliação Laboratorial da Função Renal Funções renais Excretora: produtos finais do metabolismo (creatinina, ureia, ácido úrico e outros ácidos inorgânicos), substâncias inorgânicas (sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio, fosfatos, sulfatos e bicarbonato), drogas e toxinas. Reguladora: Manutenção do volume e da composição iônica do sangue, líquidos intersticial e intracelular. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Endócrina: produção de eritropoetina, renina, 1,25-diidroxicolecalciferol e prostaglandinas. É um órgão-alvo da ação de hormônios (ADH, aldosterona, paratormônio) e promove a degradação de alguns hormônios (insulina, aldosterona). Exames laboratoriais: urina rotina, dosagem de creatinina, avaliação da filtração glomerular (depuração de creatinina, estimativa da TFG), dosagem de ureia (produto do catabolismo protéico; >90% é excretada pelos rins), proteinúria de 24 horas (>3,5g/24h = síndrome nefrótica), microalbuminúria (perdas pequenas de proteína). Dosagem de Creatinina: é um produto derivado da creatina e da fosfocreatina, presentes no músculo esquelético. Creatina (síntese: rins, fígado, pâncreas) Fosfocreatina Energia para contração muscular. A produção de creatinina é relativamente constante (20mg/kg/dia) e, por ser proporcional à massa muscular, varia com a idade e sexo. Em indivíduos sadios, a variação intra-individual da concentração sérica é ≤4,3%. Em condições fisiológicas a creatinina é excretada quase que exclusivamente pelo rim: 85% por filtração glomerular; 15% por secreção tubular. Não parece haver reabsorção de creatinina ao longo do néfron. Aplicação clínica: a dosagem de creatinina no soro/plasma é utilizada frequentemente para avaliar a função glomerular. Concentração de creatinina no plasma: inversamente proporcional à TFG. O resultado de apenas uma dosagem de creatinina não deve ser utilizado como único parâmetro para avaliação da função excretora renal – interpretação cautelosa. A dosagem de creatinina é um marcador pouco sensível da filtração glomerular. Reduções moderadas da taxa de filtração glomerular podem não se refletir em aumento da concentração de creatinina no soro/plasma. Somente se encontra elevada na insuficiência renal crônica, quando 50% ou mais dos néfrons estão comprometidos. A quantidade de creatinina que é secretada pelos túbulos renais aumenta com a redução da filtração glomerular (mecanismo compensatório). A dosagem de creatinina é comumente realizada baseando-se na reação de Jaffé. A especificidade do teste pode ser afetada por interferentes: glicose, piruvato, ácido úrico, -cetoácidos, hidantoína, frutose, ácido ascórbico, uréia, cefalosporinas, lipemia, hemólise e bilirrubina. Dependendo do método, estes interferentes levam a aumento dos valores verdadeiros de creatinina da ordem de 0,2-0,4 mg/dL (resultados falso-positivos). Causas de alteração da concentração de creatinina no soro ou plasma: Aumento: redução da perfusão renal (ICC, choque, desidratação), doenças renais (↓ da TFG), obstrução do trato urinário, ingestão de carne, anormalidades musculares (uso prolongado de corticosteróides, hipertireoidismo, distrofia e paralisia muscular, dermatomiosite, poliomiosite), Metildopa, Trimetropim, Cimetidina, Salicilato. Redução: baixa estatura, redução da massa muscular, doença hepática avançada, desnutrição. Valores de referência: 1-5 anos: 0,3-0,5 mg/dL / 5-10 anos: 0,5-0,8 mg/dL / Adultos: homens <1,2 mg /dL e mulheres <1,1 mg /dL. A concentração de creatinina é, em geral, menor em mulheres grávidas (↑TFG). Em indivíduos idosos, há perda de massa muscular (↓ produção de creatinina) e perda de néfrons (↓ TFG). Avaliação da Taxa de Filtração Glomerular: fornece uma excelente avaliação da capacidade de filtração dos rins (função excretora). Não é possível medi-la diretamente. A TFG pode ser determinada pela medida da depuração de substâncias exclusiva ou predominantemente filtradas pelos glomérulos (inulina, creatinina). É feita uma estimativa por meio de equações baseadas na dosagem sérica/plasmática de creatinina. A medição da concentração de algumas substâncias na urina (Us) e no plasma/soro (Ps) e do volume de urina formado em determinado período de tempo (V) permitem determinar o volume de plasma que é depurado desta substância por unidade de tempo (geralmente um minuto). Este volume é definido como Depuração Renal (D) da substância (s). Ds (mL/min) = Us (mg/dL) x V (mL/min) Ps (mg/dL) Fabíola Baptista e Isadora Miotto A depuração é proporcional ao número e tamanho dos glomérulos, os quais são proporcionais à superfície corporal. O valor obtido da depuração deve ser, portanto, corrigido quando a superfície corporal do paciente difere da superfície corporal de um indivíduo de tamanho médio (1,73 m2). Ds (mL/min/sc média) = Us (mg/dL) x V (mL/min) x 1,73 (m2) Ps (mg/dL) A (m2) Cálculo da superfície corporal: SC (m2) = 0,007184 X Altura (cm) 0,725 X Peso (kg) 0,425 Depuração de Inulina: é considerada como método de referência. O polissacarídeo inulina é a substância ideal para a medida da taxa de filtração glomerular. Porém, não é utilizada rotineiramente (é uma substância exógena, e é necessário fazer infusão intravenosa contínua). Depuração de Creatinina: método mais comumente utilizado. Baixa complexidade de execução. Porém, ↓ sensibilidade e especificidade. Requer colheita de urina durante 24h (preferencialmente) e de sangue. - Preparo do paciente: deve se manter hidratado durante o período de colheita da urina; evitar esforços físicos; sempre que possível, suspender o uso de medicamentos (diuréticos, sulfametoxazol + trimetropim, cimetidina, salicilato, metildopa). - Coleta de urina: no primeiro dia, desprezar a primeira urina da manhã. Colher todas as micções até a manhã do segundo dia (inclusive a primeira urina da manhã). Toda a urina colhida deverá ser armazenada em frascos limpos, livres de resíduo de qualquer natureza e sob refrigeração (entre 2-8⁰C). - Coleta de sangue: pode ser feita em qualquer momento durante a coleta de urina. - Limitações: apesar de ser livremente filtrada, a fração de creatinina secretada resulta em superestimação de 5-10% da TFG em pessoas sadias. Em indivíduos adultos, a variação intra-individual da depuração de creatinina pode chegar a 25%. Na fase inicial da insuficiência renal, à medida que se reduz a TFG, aumenta secreção tubular de creatinina. Há fatores capazes de interferir com a dosagem de creatinina plasmática. - Causas de erro: perda de volume urinário durante a coleta; conservação inadequada da urina (crescimento de bactérias produtoras de creatininases; aumento do pH: creatinina creatina); ingestão de grandequantidade de carne); hidratação inadequada; uso de drogas (salicilato, cimetidina e trimetoprim); esforço físico vigoroso. A estimativa de TFG por meio de equações é útil para o diagnóstico e classificação de doenças renais crônicas. Esse método parece oferecer uma estimativa mais confiável do que a depuração de creatinina. É feita com base na dosagem de creatinina sérica/plasmática e em variáveis, tais como idade, sexo, raça, superfície corporal. Principais equações: Schwarts e Counahan-Barrat (crianças) e Cockcroft-Gault e MDRD (adultos). Limitações das estimativas da TFG: extremos da idade; indivíduos com massa muscular acentuadamente grande ou pequena; presença de doenças da musculatura esquelética; paraplegia ou quadriplegia; indivíduos com dietas pouco usuais (suplementação com creatina ou dieta vegetariana); casos de redução da massa muscular (amputações, desnutrição, atrofia muscular); obesidade mórbida; mudanças bruscas da função renal (IRA). É limitado também em medidas realizadas antes da introdução de drogas potencialmente nefrotóxicas e excretadas pelos rins; na avaliação da necessidade de iniciar procedimento de diálise. A utilização das equações em indivíduos com função renal normal e diabéticos necessita ser validada. Dosagem de Uréia: a uréia é o principal produto formado do catabolismo protéico (conversão da amônia por enzimas hepáticas). Mais de 90% da uréia produzida é excretada pelos rins. A uréia é livremente filtrada pelos glomérulos e 40-70% é reabsorvida, retornando ao plasma. A dosagem no soro/plasma é utilizada frequentemente na avaliação da função glomerular. Apresenta relação inversa com a TFG. A elevação da uréia no plasma/soro decorrente de alterações renais é mais precoce do que a creatinina (mais sensível). Porém, é um parâmetro menos específico (vários fatores podem ↑ uréia). Fabíola Baptista e Isadora Miotto Limitações: há elevada variabilidade biológica (variação intra-individual da concentração no sangue ≤12,3%); há vários fatores de origem não renal capazes de alterar a concentração de uréia no sangue. Causas de alteração da concentração de uréia no soro ou plasma: Aumento: redução da perfusão renal (ICC, choque), doenças renais (IRA e IRC, glomerulonefrites e pielonefrites crônicas), obstrução do trato urinário, ingestão de grande quantidade proteica, desidratação, aumento do catabolismo protéico, jejum prolongado, cetoacidose, corticosteróides, Tetraciclina, Diuréticos, hemorragia digestiva (reabsorção de proteínas plasmáticas). Diminuição: desnutrição proteica, insuficiência hepática, síndrome da secreção inapropriada de ADH. Valores de referência: neonatos: 8,5-26 mg/dl / crianças: 11-39 mg/dl / adultos: 15-39 mg/dl / > 60 anos: 17- 45mg/dl. Proteinúria: em condições fisiológicas: 150 mg/24 horas. Albumina (até 30 mg/24 horas) e proteínas de baixo peso molecular (imunoglobulinas, transferrina, haptoglobina, beta2-microglobulina), glicoproteína de Tamm Horsfall (substrato para formação de cilindros; até 50 mg/24 horas). A presença na urina de quantidades superiores a essas é provavelmente o achado isolado mais sugestivo de doença renal. Mecanismos fisiopatológicos: - Proteinúria glomerular: aumento da permeabilidade capilar (albumina). Mais comum e mais grave. - Proteinúria tubular: distúrbio da reabsorção tubular (proteínas plasmáticas de baixo peso molecular). - Proteinúria de sobrecarga: extravasamento de proteína de baixo peso molecular anormal do plasma para a urina (hemoglobina, mioglobina, proteína de Bence Jones). - Proteinúria pós-renal: produção de proteínas pelas vias urinárias. Métodos de detecção: - Semi-quantitativo: exame de urina rotina (pesquisa de proteínas com a fita reagente) – usado para triagem. - Quantitativo: proteinúria de 24 horas. Proteinúria de 24 horas – Limitações: erros na coleta de urina de 24 horas; medicamentos (Fenazopiridina); proteinúria funcional/benigna (exercício físico vigoroso, proteinúria postural, estado febril, exposição prolongada ao frio/calor, stress emocional, ICC). Valores de referência - Indivíduos adultos: 30-150 mg/24 horas. Crianças <10 anos: <100 mg/24 horas. Valores >3,5g/24 horas (ou >50 mg/kg/24h) Síndrome Nefrótica. Microalbuminúria: excreção urinária de pequena quantidade de albumina (fisiológico: <30 mg/24 horas; microalbuminúria: entre 30-300 mg/24 horas ou entre 20-200 μg/min; albuminúria: >300 mg/24 horas). Deve-se suspeitar de microalbuminúria quando esses valores são encontrados em duas de três amostras de urina colhidas em intervalo de 1-6 meses. A confirmação através da coleta de várias amostras se deve à variação intra-individual da excreção urinária de albumina, que pode chegar a 36%. Representa sinal precoce de nefropatia. Fator de risco aumentado para doença cardiovascular e morte em pacientes diabéticos, hipertensos e, também, em indivíduos aparentemente sadios. Fisiopatologia: disfunção endotelial generalizada e inflamação vascular crônica, que incluiria os glomérulos relação da microalbuminúria com os eventos cardiovasculares. Aplicação clínica: deve ser quantificada em pacientes com risco de desenvolver doença renal (diabetes mellitus, HAS, lúpus eritematoso sistêmico). A intervenção nessa fase é capaz de preservar a função de filtração glomerular e melhorar o prognóstico dos pacientes. Amostras: urina colhida no período de 12 ou 24 horas; primeira urina da manhã; amostra de urina aleatória colhida após 3 horas da última micção. Quando não se utiliza amostra de urina de 12 ou 24 horas, é recomendada a utilização concomitante de dosagem de creatinina na urina. Métodos imunométricos: nefelometria, turbidimetria, ELISA. É o método mais sensível e mais representativo da perda de albumina. A pesquisa com a tira reagente e a proteinúria de 24 horas não têm especificidade e sensibilidade adequadas para caracterizar a microalbuminúria. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Condições não relacionadas à lesão renal que podem aumentar a excreção urinária de albumina: exercício físico vigoroso, proteinúria postural benigna, gravidez, febre, infecção urinária, hematúria, picos de hiperglicemia, ICC, stress. Principais Alterações Laboratoriais do Paciente com Disfunção Renal Insuficiência Renal Crônica Exame de urina rotina: densidade ~1,010 e fixa; cilindros céreos; cilindros largos. Dosagem de creatinina e uréia (plasma): aumentadas. TFG: <60ml/min/1,73m2 (>3 meses). Hiperuricemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hipo ou hiperpotassemia, hipo ou hipernatremia, anemia (hemograma), acidose metabólica (gasometria arterial), aumento do paratormônio. Insuficiência Renal Aguda Urina rotina: densidade ~1,010 e fixa; cilindros hialinos, epiteliais, granulosos; células epiteliais (renais). Dosagem de creatinina e uréia (plasma): aumentadas. TFG: <60ml/min/1,73m2 (<3 meses). Hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia, hiperpotassemia, hiponatremia, acidose metabólica. Síndrome Nefrótica Aumento da permeabilidade da membrana basal glomerular proteinúria hipoalbuminemia redução da pressão oncótica do plasma e anasarca contração do compartimento vascular estimula produção de aldosterona redução da TFG. Pode haver retenção de creatinina e uréia no plasma. Há aumento da síntese de proteínas hepáticas e também de lipoproteínas, acarretando hiperlipidemia e lipidúria. PA geralmente normal. Exame de urina rotina: aspecto turvo, pesquisa de proteínas +, cilindros hialinos, granulosos, graxos, corpos graxos ovalados, gotículas de lípides. Proteinúria 24 horas: >3,5g/24h (ou >50mg/kg/24h). Dosagem de creatinina e uréia(plasma): dentro da faixa de referência ou aumentadas. TFG: dentro da faixa de referência ou diminuída. Hipoalbuminemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia. Síndrome Nefrítica Secundária a glomerulonefrite difusa. Aparecimento súbito de oligúria, HAS, edema (bipalpebral). Hematúria micro ou macroscópica, proteinúria e redução da TFG. Exame de urina rotina: cor amarela escura ou avermelhada, aspecto turvo, densidade elevada, pesquisa de sangue +, pesquisa de proteínas +, hemácias (>2/campo), cilindros eritrocitários, raros corpos graxos ovalados. Pesquisa de dismorfismo eritrocitário: positivo. Proteinúria 24 horas: <3,5g/24h (ou <50mg/kg/24h). Dosagem de creatinina e uréia (soro): aumentadas. TFG: diminuída. Dosagem de complemento C3 (soro): diminuída. * Atividade hemolítica total do complemento – CH50 (soro): diminuída. * Anticorpos contra antígenos estreptocócicos: títulos aumentados. * * Em caso de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Diagnóstico Laboratorial das Infecções Urinárias Infecção urinária pode ser assintomática (gestantes e idosos). Infecção alta: Pielonefrite dor lombar, febre, calafrios. Pode acarretar septicemia. Infecção baixa: Cistite ou Uretrite disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria, dor suprapúbica. Infecção crônica: recorrente ou reinfecção. ITU não complicada: paciente com estrutura em função do TU normais e fora do ambiente hospitalar. ITU complicada: alteração anatômica ou funcional do TU, agente etiológico de alta virulência. Local de aquisição: pode ser adquirida na comunidade (maioria) ou nosocomial (associada ao uso de cateter vesical; 1-4% após cateterismo rápido e 100% após 4 dias de cateter contínuo). É em geral mais comum em mulheres (picos de incidência: início da atividade sexual, gestação e menopausa), sendo mais frequente em meninos no 1º ano de vida (associada a mal formações congênitas: válvula de uretra posterior) e de igual incidência em ambos os sexos após os 70 anos. Relaciona-se com gravidez (deve ser avaliada no pré-natal: alta relação com prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal), atividade sexual (síndrome de uretrite aguda) e hipertrofia prostática. Vias de infecção Via ascendente: colonização da região peri-uretral por bastonetes Gram-negativos da flora fecal antes ou durante o episódio de infecção urinária. Fatores predisponentes da colonização peri-uretral: antibióticos, infecções uretrais, contraceptivos orais. Depende também da patogenicidade da bactéria, do tamanho do inoculo e das defesas do hospedeiro. Via hematogênica: característica de organismos virulentos (S. aureus, Pseudomonas, Salmonella). Pacientes debilitados ou imunossuprimidos; pacientes com obstrução ureteral ou intra-renal; infecção secundária à bacteremia ou endocardite por S. aureus. A maioria dos casos corresponde a complicações hospitalares (cateterismo). Pode ocorrer também nas primeiras 8-12 semanas de vida. Fatores predisponentes: sexo feminino; obstrução das vias urinárias (cálculos); esvaziamento incompleto da bexiga (hipertrofia prostática); refluxo vesico-ureteral (30-50% das crianças com infecção urinária); instrumentação do trato urinário; gravidez; atividade sexual; diabetes mellitus. Etiologia: Bastonetes Gram-negativos: E. coli: 75-95% dos pacientes (fazer tratamento empírico), independente de sexo e idade, sem anormalidades urológicas ou cálculos, e sem história de cateterização. Pesquisa de nitrito positiva: indicativo de infecção por E. coli. Apenas poucos sorotipos da bactéria causam infecção. Proteus sp, Klebsiella sp (comuns em pacientes com litíase renal), Enterobacter sp, Serratia sp, Pseudomonas sp: infecções recorrentes, pacientes submetidos a manipulação urológica. Cocos Gram-positivos: Staphylococcus saprophyticus: 5-20% das infecções sintomáticas em mulheres jovens. Agressivo. Enterococcus sp e Staphylococcus aureus: instrumentação prévia, litíase e neoplasia. Fungos: Candida sp: uso de cateter vesical de demora, uso prolongado de antibióticos, imunossupr imidos. Candidúria sempre está acompanhada por imunossupressão. Mais de 95% das infecções urinárias são causadas por um único agente etiológico. Infecções polimicrobianas são mais frequentes em ambiente hospitalar. Serratia, Enterococcus e Pseudomonas são mais comuns em infecções urinárias hospitalares. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Em mulheres, se não for causada por E. coli, suspeita-se de Staphylococcus saprophyticus. Grávidas: anaeróbios, Mycobacterium ssp, Chlamydia trachomatis. Esses espécimes não são isolados nos exames rotineiros para urocultura. Recém-nascidos e lactentes: manifestações clínicas inespecíficas (febre, vômitos, irritabilidade, falta de apetite). Diagnóstico Laboratorial: exame de urina rotina, Gram de gota não centrifugada, Urocultura e Antibiograma. Amostras para coleta: punção supra-púbica (amostra estéril), cateterização, jato médio espontâneo (risco de contaminação com flora da genitália externa para mulheres e homens sem circuncisão). Amostras em crianças e pacientes com incontinência urinária devem ser colhidas no laboratório, com cuidados especiais. Exame de Urina Rotina: Características físico-químicas: urina turva, pH elevado. Elementos anormais: leucócito-esterase +, nitrito +, hemoglobina e proteinúria. Sedimentoscopia: leucócitos (>10/campo), cilindros leucocitários (pielonefrite), flora microbiana aumentada (achado de baixa especificidade), hemácias. Teste leucócito-esterase (espec: 94-98%, sens: 75-96%): é mais sensível que a contagem de leucócitos; é mais fácil detectar a enzima do que a célula inteira. Especificidade é muito parecida com a análise microscópica. Nitrito: sensibilidade baixa, mas com ótima especificidade para E. coli. (98%) Gram de gota não centrifugada: boa sensibilidade e boa especificidade (principalmente para Gram-negativos), quando há bacteriúria >105 UFC/mL. Abaixo disso, a sensibilidade cai. É o método de triagem mais simples, de menor custo, mais rápido e provavelmente o mais sensível para detectar bacteriúria significativa. Permite detectar piúria. A presença de pelo menos 1 bactéria/campo (100x), em 20 campos analisados, indica bacteriúria significativa em mais de 90% dos casos (>105 UFC/mL). Urocultura: padrão ouro. - Quantitativa: essencial para determinação de bacteriúria significativa; diferenciação da urina contaminada da infectada. Métodos: inoculação de volume definido (diluição) de urina; uso de alça calibrada de 0,001ml. Micobactérias e anaeróbios não crescem nesse meio. - Qualitativa: isolamento, identificação da bactéria e antibiograma. Meios de cultura: não seletivos (ágar sangue), seletivos/com indicadores (ágar MacConkey, Cled, Brolacin), meios de identificação. Interpretação – Bacteriúria significativa: > 102 UFC/mL em mulher sintomática. > 103 UFC/mL em homem sintomático. > 105 UFC/mL em indivíduos assintomáticos em 2 amostras consecutivas. > 102 UFC/mL em pacientes cateterizados. Qualquer crescimento bacteriano em material obtido por punção supra-púbica. Condições em que a urocultura quantitativa apresenta contagem <100.000 UFC/mL e que pode ser considerada infecção urinária: crianças; homens (1.000 UFC/mL); uso prévio de antibióticos; poliúria; contaminação com antissépticos usados na higiene prévia à coleta; obstrução urinária abaixo do sítio de infecção; síndrome uretral aguda (jato médio x 1º jato). * Síndrome uretral aguda: em mulheres, suspeitar de Chlamydia quando o Gram vier negativo (só são vistos leucócitos).Clínica: disúria e urgência miccional. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Exame do Líquor e Diagnóstico Laboratorial de Meningites Meningites: processos inflamatórios das leptomeninges (aracnoide e pia-máter) e do líquido cefalorraquidiano interposto. Pode se estender por todo espaço subaracnóideo em torno do encéfalo e da medula espinhal e costuma envolver ventrículos. É uma emergência médica, com alta mortalidade (30%) e de notificação compulsória. O prognóstico depende do diagnóstico precoce e tratamento adequado. Causas mais frequentes de hipertensão liquórica: processos expansivos intracranianos; ↑ FSC, manobra de Valsalva, obstrução da veia cava superior, aumento da pressão intratorácica, agitação psicomotora, choro. Indicação do exame do líquor: 1. Processos infecciosos do SNC e seus envoltórios 2. Processos granulosmatosos com imagem inespecífica 3. Processos desmielinizantes (esclerose múltipla) 4. Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento) 5. Imunodeficiências 6. Processos infecciosos com foco não identificado 7. Hemorragia subaracnóidea Coleta do líquor: Punção lombar – método de escolha. Punção cisterna cerebelo-medular. Ventricular. Técnica: paciente em decúbito lateral direito, coxa fletida sobre o abdome e cabeça fletida sobre o tór ax, paciente deve estar tranquilo e com musculatura relaxada. Deve-se realizar uma antissepsia rigorosa do local da punção. Punção entre L3/L4 ou L4/L5. Volume de líquor retirado: 6-8 mL de líquor em 3 tubos. São então feitos exames bioquímicos e imunológicos, microbiológicos e citológicos. Condições normais: líquor estéril. Contraindicações: infecção no local da punção; SHIC grave. Conservação e transporte: manter em temperatura ambiente e enviar imediatamente para processamento. O exame deve ser realizado até 1h depois da coleta. É um material nobre (assim como biópsias e líquidos pleural, sinovial); a realização de outro exame não é simples. Complicações: cefaléias (10-25%), parestesia dolorosa, hemorragia, herniação cerebral, mortalidade (0,3% na presença de papiledema) Contraindicações: absoluta: infecção no sítio da punção / relativa: aumento da pressão intracraniana. Exames Laboratoriais: - Exame Macroscópico: aspecto e cor. - 1º amostra: Exame bioquímico (glicose, proteínas, lactato) e Exame Imunológico (pesquisa de antígenos bacterianos e PCR). - 2º amostra: Exame Microbiológico: cultura de líquor, exames diretos. - 3º amostra: Exame citológico (sedimento): citologia e citometria. 1- Exame macroscópico: Aspecto Aspecto normal: transparente, inodoro, límpido (“água de rocha”). Aspecto alterado: turvo, purulento, hemorrágico (presença de células, microrganismos, contraste radiológico). Cor Normal: incolor. RN: xantocrômico. Cor alterada: amarelado, alaranjado, avermelhado (xantocrômico: presença de hemácias, Hb). Ex.: presente em hemorragias subaracnóideas/intracranianas, punção traumática, aumento de proteínas, icterícia. Obs.: presença de coágulo é indicativo de punção traumática, aumento de proteínas, fibrina no líquor e aderência nas paredes do frasco. Fabíola Baptista e Isadora Miotto No caso de acidente na punção: - Teste dos 3 tubos: à medida que se trocam os tubos, o líquor clareia (há redução do número de hemácias). Isso indica que foi uma punção traumática. Se isso não ocorrer, indica hemorragia. - Após centrifugação: o sobrenadante é incolor (no caso de uma hemorragia proveniente do SNC, o líquor não fica límpido após passar pela centrifugação). - Em caso de acidente de punção, as hemácias estão íntegras. No caso de hemorragias no sistema LCR: - Teste dos 3 tubos: após troca de tubos o líquor continua hemorrágico. - Hemácias degeneradas ou parcialmente degeneradas. - Sobrenadante xantocrômico após a centrifugação. - Xantocromia: processo agudo (às custas de eritrofagocitose e Hb) / hemorragias tardias, após 6 horas (às custas de bilirrubina e siderofagocitose). 2- Exame citológico: Citometria (contagem quantitativa de células): VR.: até 5 leucócitos/mm3 (adulto) e até 30 leucócitos/mm3 (RN). Aumento: meningites e outros processos inflamatórios, neoplasias, punção traumática. É importante ressaltar que a demora no processamento da amostra pode acarretar em falso negativo (lise celular). Citologia (contagem diferencial de células): o método de escolha é o citoesfregaço. A demora do processamento de amostra pode acarretar uma falsa diminuição do número de neutrófilos. VR.: predomínio absoluto de mononucleares. Adultos: 95% linfócitos e 5% monócitos; Crianças: 90% linfócitos e 10% monócitos. Anormalidades: PLEOCITOSE com predomínio de POLIMORFONUCLEARES: Meningite bacteriana e meningite virótica em fase precoce. PLEOCITOSE com predomínio de MONONUCLEARES: Meningite virótica, meningite por TBC e fungos, meningite bacteriana em fase resolutiva PLEOCITOSE sem predomínio (MISTA): Meningite TBC e fúngica, meningite bacteriana parcialmente tratada. PLEOCITOSE com EOSINOFILIA: Mielite esquistossomótica, cisticercose, cisto hidático cerebral. MACRÓFAGOS: eritrófago, pigmentado e misto. Processos hemorrágicos (hemorragia subaracnoidea) = eritrófagos (macrófagos fagocitando hemácias); resíduos de Hb e ferro indicam processo hemorrágico mais antigo. CÉLULAS NEOPLÁSICAS OU LEUCÊMICAS 3- Exames bioquímicos Dosagem de glicose: a glicose aparece no líquor por difusão passiva através do plasma. VR.: 50-80mg/dL (60% da glicemia do sangue). É recomendado que se faça a análise simultânea da glicemia sanguínea. Hipoglicorraquia: distúrbio do transporte de glicose; aumento do consumo cerebral (através de glicólise anaeróbia); utilização por leucócitos e microorganismos (processos infecciosos). Importância: Meningite bacteriana: queda de 50 a 85% dos níveis glicêmicos do líquor; Meningite TBC e fúngica: queda de 10%; Raramente ocorre consumo de glicose na meningite viral; Outras causas: hipoglicemia grave, tumores meníngeos, hemorragia subaracnoidea. Demora no processamento da amostra: falsa diminuição da concentração de glicose. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Hiperglicorraquia: hiperglicemia, tumor ou trauma cranioencefálico, contaminação com sangue (punção traumática – falso aumento da concentração de glicose). Dosagem de proteínas: presente no líquor por transporte através da barreira hematoencefálica e por síntese local. VR.: Adultos: 15 a 45mg/dL / >60 anos :15 a 60mg/dL / Neonatos 15 a 100mg/dL. A barreira hematoencefálica evita a passagem de proteínas do sangue para o líquor; em RN ela não está amadurecida. PCR, Procalcitonina: diagnóstico de meningite bacteriana (↑sens. e espec.) Hiperproteinorraquia: aumento da permeabilidade da BHE (processos inflamatórios e infecciosos: bacteremia, fungemia, TBC); aumento da produção local e diminuição da reabsorção pelas vilosidades aracnoides. Na hiperproteinorraquia da tuberculose, o ↑proteínas no liquor é muito intenso, e chega a ficar viscoso, com consistência gelatinosa. Na meningite viral, há um aumento discreto. Ocorre também em polineurites, hemorragias no SNC, neoplasias, contaminação com sangue (punção traumática; falso aumento). Dosagem de lactato: auxilia no diagnóstico precoce de meningite bacteriana anaeróbia, exceto em neonatos. É útil na diferenciação entre meningites bacterianas e não bacterianas. É também útil no diagnóstico de meningite bacteriana parcialmente tratada.Quanto maior a quantidade de lactato maior a gravidade do quadro. Síntese de lactato nos processos infecciosos que utilizam a via anaeróbica: glicose piruvato lactato. VR: 9–25 mg/dL > 39 mg/dL: Meningite bacteriana <25mg/dL: Meningite viral4- Exames Microbiológicos: microscopia ou cultura Esfregaço corado pelo Gram: exame rápido e de baixo custo, diagnóstico presuntivo de infecção bacteriana e fúngica. Sensibilidade: 60-90% (essa sensibilidade cai após antibioticoterapia: 25-30%); Especificidade ~100%. Resultados negativos não excluem meningites bacterianas e fúngicas. Achados no Gram: Diplococos Gram-negativos intra e extracelulares = Neisseria meningitidis. Diplococos Gram-positivos lanceolados, capsulados, intra e extracelulares = Streptococcus pneumoniae. Bacilos Gram-negativos, pleomórficos, capsulados ou não, extracelulares = Haemophilus influenzae. Bastonetes Gram-negativos = E. coli, Kleibisiella sp (RN, pacientes com válvulas intercerebrais). Células leveduriformes e pseudohifas: Candidas albicans Pesquisa de C. neoformans com tinta nanquim (S: < 25%) Pesquisa de BAAR: Método Ziehl-Neelsen ou Auramina (baixa sensibilidade: 10-20%) Cultura do líquor: mais sensível para meningite bacteriana (identificação do agente em 80-90% dos casos). Falsos negativos: demora no processamento da amostra, refrigeração da amostra antes da sua inoculação no meio de cultura. Em caso de certos agentes, solicitar culturas específicas (M. tuberculosis, fungos). Hemocultura: bacteremia. Tentativa de recuperar no sangue agentes que estão no líquor. Tem baixa sensibilidade. É positiva em 80% dos pacientes com meningite por H. influenzae, 50% dos pacientes com S. pneumoniae, 30-40% dos pacientes com N. meningitidis. 5- Exames Imunológicos: Pesquisa de antígenos bacterianos: aglutinação de látex (método rápido e fácil). São pesquisados antígenos para N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, E. coli, C. neoformans . Sensibilidade: 80-90%. A sensibilidade é menor após antibioticoterapia. Resultados negativos não excluem meningite bacteriana. A realização desse método é útil quando não se observam microorganismos ao esfregaço corado pelo Gram ou nas meningites parcialmente tratadas. Dosagem de PCR: diferenciação entre meningite bacteriana e meningite virótica, principalmente em crianças. Os valores estão aumentados em até 85% dos casos de meningite bacteriana e normais na maioria dos casos de meningite viral. Tem baixa sensibilidade no diagnóstico precoce das meningites bacterianas ou naquelas parcialmente tratadas. VR.: <1mg/dL. Imunossuprimidos ss Fabíola Baptista e Isadora Miotto Situação Clínica Aspecto do líquor Citometria (/mm3) Citologia Glicose Proteínas Cultura Nanquim Líquor normal Claro 0-5 - 2/3 da glicemia <40 mg/dL Negativa - Meningite bacteriana aguda Turvo ou purulento >500 PMN Diminuída >40 mg/dL Geralm. Positiva - Meningite bacteriana aguda com ATB Claro ou pouco turva <500 PMN ou MN Diminuída ou normal Normal ou aumentada Freq. negativa - Meningite viral Claro <500 MN Normal >40 mg/dL Negativa - Meningite TBC Claro ou pouco turvo <500 MN Diminuída >40 mg/dL Geralm. negativa - Meningite fúngica Claro <500 MN Diminuída ou normal >40 mg/dL Negativa + C. neoformans Manifestações clínicas das meningites: início súbito - febre, vômitos, cefaleia, fotofobia, rigidez de nuca, letargia, confusão mental, coma. Pode haver histórico de infecção do trato respiratório superior, antes do surgimento dos sinais e sintomas de irritação meníngea. Em neonatos e idosos, os sintomas são inespecíficos ( febre ou hipotermia, irritabilidade, anorexia, tonteira). Agentes Etiológicos: Haemophilus influenzae tipo B: já foi a causa bacteriana mais frequente (vacinação: atualmente <10%). Comum dos 6 meses a 6 anos de idade. Acima desta idade, correlaciona-se com a presença de fatores predisponentes (pneumonia, sinusite, otite). Mortalidade: 3-8%. Sequela: déficit intelectual: 30 – 50% dos casos. Streptococcus pneumoniae: causa mais comum em adultos; picos: crianças e idosos. 47% mening. bacterianas. Forte associação entre meningite e focos de infecção pneumocócica em contiguidade ou à distância. Adultos jovens - fatores predisponentes: pneumonia, sinusite, endocardite, traumatismo craniano, anemia falciforme, esplenectomia, transplante de medula óssea, alcoolismo. Mortalidade: 30-60% dos casos. Sequela: crises convulsivas, hemiparesias. Neisseria meningitidis: subgrupos - A: epidêmico; B e C: endêmicos; Y: casos pneumonia e meningite. Mais comum em crianças e adultos jovens; surtos durante inverno e primavera. É rapidamente progressiva com complicações graves: distúrbios de coagulação, choque e morte. Mortalidade: 50% (nas primeiras 24 h). Bastonetes Gram-negativos: infecção hospitalar, traumas, imunossupressão. Associação com: traumatismo craniano, procedimentos neurocirúrgicos, sepse por Gram negativos. Principais agentes: Klebisiella sp; Escherichia coli, Pseudomonas sp. Meningite neonatal: E. coli, Pseudomonas sp. Streptococcus grupo B: meningite neonatal. É isolado em secreções anais e vaginais de gestantes assintomáticas. Listeria monocytogenes: 8% dos casos. Neonatos, idosos, imunossuprimidos. Vírus (principal causa): Enterovirus (90%; coxsakie A e B, echovirus, poliovirus), Arbovirus, Herpesvírus, Citomegalovírus e Epstein-Barr (imunossuprimidos). HIV. Vírus do Sarampo e da Caxumba. Mycobaterium tuberculosis Fungos: Cryptococcus neoformans; Candida albicans (rara; associada à doença disseminada). Fabíola Baptista e Isadora Miotto Septicemia Conceito: síndrome de origem infecciosa (bacteremia ou fungemia) caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica e um comprometimento geral do indivíduo. Manifestações clínicas diversas. A conduta terapêutica (antimicrobianos; prognóstico) vai depender substancialmente do local da infecção primária. A determinação desse local é imprescindível para o sucesso do tratamento e a sobrevida. Foco primário de infecção: vasos linfáticos e sangue. Pode ocorrer diretamente por agulhas e cateteres. Definições: Síndrome da Resposta inflamatória Sistêmica – SIRS: reação inflamatória do organismo a uma série de agressões, infecciosas ou não, adotando-se como ponto de corte para a caracterização do envolvimento sistêmico pelo menos duas das seguintes condições: o Febre >38ºC ou <36ºC, o FC>90bpm, o FR>20rpm ou pC02 <32mmHg o Leucocitose com desvio para a esquerda ou leucopenia com desvio para a esquerda Sepse: SIRS + foco infeccioso. Sepse grave: Sepse + sinais de disfunção orgânica + sinais de hipoperfusão (acidose, oligúria, alteração aguda do estado mental, etc.) ou hipotensão (PAS <90mmHg ou redução inferior da linha de base de 40mmHg, na ausência de outras causas). Choque séptico: sepse grave + hipoperfusão e hipotensão persistentes, MESMO com reposição volumétrica adequada. Em outras palavras, é um comprometimento hemodinâmico com PAS <90mmHg. Classificação: de acordo com o período de tempo em que a bactéria poderá ser encontrada na corrente sanguínea. Ex.: intermitentemente nos momentos de febre. Aspectos epidemiológicos e agentes etiológicos: Pulmões e trato respiratório são as principais fontes de infecção. Taxa de mortalidade: SIRS sem infecção: 11,3%; SIRS com infecção: 24,2%; Sepse: 33,9%; Sepse grave: 46,9%; Choque séptico: 52,2%. Qualquer microrganismo pode causar sepse; as bactérias são os agentes etiológicos mais comuns: E. coli, Kleibsiella pneumoniae, Enterocbacter sp, Pseudomonas aeruginosa , S. aureus, Staphylococcus coagulase negativa (ex. S. epidermidis). Micobactérias. Anaeróbios. S. pneumoniae, Meningococcus, Haemophilus. Fungos (Candida albicans). Transitória Intermitente ContínuaTecidos infectados (abscessos ou furúnculos) Abscessos abdominais Endocardite infecciosa (colonização de válvulas cardíacas com formação de trombos infectados que podem gerar êmbolos sépticos) Cirurgia de tecido infectado (cavidade oral, colonoscopia, sucção de aborto/locais onde há flora indígena) Pneumonias Infecções intravasculares Infecções agudas (pneumonias, meningites, artrite, osteomielite,... ) Fabíola Baptista e Isadora Miotto Existem patógenos raros relacionados à imunossupressão: Corynebacterium, Bacillus sp, Streptococcus equii, Mycobacterium fortuitum. O isolamento de um patógeno na corrente sanguínea SEMPRE deve ser avaliado. Fisiopatologia: resposta inflamatória representa o componente central da sepse. Há produção de fatores pró- inflamatórios (TNF), e pode haver também uma inibição da resposta pró-inflamatória em detrimento de uma resposta anti-inflamatória exacerbada. Seria uma falha no processo de controle infeccioso devido à imunossupressão. São verificadas na septicemia várias disfunções celulares, seja pela excessiva ativação (geração de produtos tóxicos pelos neutrófilos) ou pela depressão de função (falha na fagocitose e clareamento de organismos invasores). Uma resposta neutrofílica poderia ser responsável pela erradicação da infecção, entretanto uma resposta exacerbada poderia causar uma hiperestimulação. Pacientes sépticos usualmente possuem um retardo na apoptose neutrofílica (resultando em uma elevada ativação de neutrófilos e, consequentemente, numa maior taxa de geração de produtos tóxicos). Aspectos clínicos: as manifestações clínicas da sepse decorrem do processo infeccioso primário (associados ao sítio primário do processo), do processo inflamatório subjacente e das disfunções orgânicas instaladas ou em processo de instalação. As manifestações secundárias são inespecíficas e incluem: febre ou hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alcalose respiratória, hipermetabolismo sistêmico, consumo elevado de oxigênio, hipoperfusão sistêmica, acidose metabólica e um estado metabólico hiperdinâmico. Estágios iniciais: normalmente são reconhecidas clinicamente infecções pulmonares e renais. Estágios secundários: são reconhecidas clinica e laboratorialmente disfunções neurológicas, hepáticas, gastrointestinais. Indicadores da resposta inflamatória sistêmica: - Proteína C reativa: atinge níveis máximos após 48hs de sepse. Tem valor preditivo pobre e não se correlaciona com a gravidade do caso. Níveis de PCR podem permanecer elevados dias após a eliminação do foco infeccioso, além de ser encontrada em muitas condições não infecciosas (doenças reumáticas, autoimunes, síndromes coronarianas agudas, etc.). - Procalcitocina: em indivíduos hígidos: 0,1ng/mL; em indivíduos com sepse: até 5.000 a 10.000 vezes. Ainda não pode ser caracterizada como marcador definitivo, mas tem importância na exclusão desse diagnóstico. - Calcitonina: IL6 (bom indicador de gravidade e prognóstico), MIF (fator inibidor de macrófagos). Indicadores de distúrbios orgânicos e metabólicos: - Hemograma: leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda. Leucopenia e pancitopenia = mau prognóstico. Trombocitopenia é marcador prognóstico da sepse. - Gasometria arterial e lactato: verifica-se acidose metabólica (pH<7,35) e conduz tratamento com reposição de eletrólitos. Níveis séricos de lactato elevados conferem pior prognóstico. - Marcadores de função hepática e marcadores de função renal: definem o acometimento hepático (TGA e TGP, BT, Gama GT, Fosfatase Alcalina) e renal (creatinina sérica e depuração de creatinina). Estratégias diagnósticas em hemoculturas: Número de amostras: 2 a 3 por episódio de bacteremia/fungemia (sensibilidade em 95% dos casos) Cuidados com a coleta (para aumentar a sensibilidade): coletar no início do pico febril, não colher do cateter, coletar por punção venosa, usar locais diferentes para a punção, usar frascos para aeróbios e anaeróbios. Volume de coleta: variável mais crítica para positividade. Adultos, 3 amostras: 20 a 30mL para cada punção (por frasco). 1:10 = 1 volume de sangue para 10 volumes de caldo. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Crianças, 2 amostras: 1 a 5mL (1ª amostra e 2ª amostra em 24hs, se necessário). - Tempo ótimo de coleta: antes do início de antibióticos, na ascensão do pico febril. - Onde coletar: 1º veias, 2º artérias, 3º cateteres. - Periodicidade da coleta: simultânea (contínua), seriada (bacteremia transitória e intermitente). - Outros cuidados com a coleta: selecionar veia antes, limpeza da pele com álcool 70%, uso de luvas estéreis, assepsia com clorhexidina (pele estéril), esperar a pele secar por 2 min. OBS.: resultados críticos: exame de líquor e hemocultura. Sistemas de hemocultura: Manual, Automático, Isolator. Sistema manual X sistema automático: Manual Automático Baixo custo Alto custo Mais trabalhosa Menos trabalhosa Maior risco de contaminação Menor risco de contaminação Incubação: 7 dias com agitação Incubação: 5 dias com agitação contínua Positividade em 72hs Positividade em 48hs Subcultivos Cultura realizadas com amostras positivas O exame deve ser feito, preferencialmente, antes do uso de antibióticos. Caso isso não seja possível, existem alguns meios de cultura especiais, que possuem substâncias inativadoras de antibióticos. Ex.: penicilases, resinas de absorção de antibióticos. Além disso, os caldos possuem coagulases, enzimas responsáveis por inibir a coagulação, fagocitose e ação do complemento. Também inativam aminoglicosídios. Sistema Isolator: lisocentrifugação; isola microrganismos intracelulares. Consiste num tubo com saponina, agente lisante para células, anticoagulantes, líquido fluoroquímico. É uma técnica trabalhosa e devem ser usados reagentes e equipamentos específicos. Indicada p/ fungos dismórficos, leveduras e bactérias fastigiosas. Interpretação das hemoculturas: A identificação de um microrganismo fornece um valor preditivo importante. S. aureus, E. coli, Enterobactérias, P. aeruginosa, S. pneumoniae, e Candida albicans: em 90% dos casos sugerem infecção verdadeira. Corynebacterium, Bacillus e Propinibacterium acnes:5% infecção verdadeira S. viridans (38%), Enterococcus (78%) e Staphylococcus coagulase negativa (15%) de bacteremia verdadeira. Níveis de contaminação aceitáveis <3%. Como identificá-los: crescimento de flora indígena, não isolamento em amostras subsequentes, isolamento de múltiplos agentes, achados clínicos incompatíveis. Cultura de cateteres: Meios de fácil contaminação. Em pacientes com cateteres, suspeita-se de septicemia quando: presença de febre, inflamação local, paciente em estado crítico, pacientes imunossuprimidos. Técnica de MAKI (semi-quantitativa): Retira-se o cateter de forma asséptica e corta-se 5cm da ponta mais extrema, realiza-se rolamento do cateter numa placa e em seguida contagem das colônias que cresceram. >15 colônias por placa sugere positividade. Fabíola Baptista e Isadora Miotto Análise de exames de urina (casos do departamento): 1) Exame: Glicose ++/4+ Corpos cetônicos: ++/3+ Glicosúria, cetonúria Hipótese diagnóstica: diabetes descompensada 2) Exame: Cetonúria: ++/3+ Hipótese diagnóstica: jejum fisiológico 3) Exame: Leucócitos: ++, >20 por campo (VR.: até 5 por campo) = piúria Urina turva Nitrito positivo (bactérias na urina que são capazes de transformar nitrato em nitrito, ex.: E. coli). Falso positivo: urina parada por duas horas (nitrato -> nitrito -> nitrogênio) Piúria + nitrito positivo = E. coli (tem alto valor preditivo positivo) Hipótese diagnóstica: ITU por E. coli Obs.: piúria + nitrito negativonão tem alto valor preditivo para E. coli. 4) Exame: Piúria com aumento de flora Nitrito negativo Urina turva, amarelo escuro Hipótese diagnóstica: ITU por Staphylococcus Obs.: nesses casos realiza-se GRAM DE URINA NÃO CENTRIFUGADA 5) Proteinúria: +++/3+ Glicose: ++/3+ Corpos cetônicos: +/3+ Piúria +++/3+ Muco aumentado Flora aumentada Trichomonas sp Cilindrúria: cilindros hialinos, granulosos Hipótese Diagnóstica: Nefropatia diabética, vaginite por Trichomonas com chance de ITU. Obs.: cilindros hialinos – acúmulo de proteínas nos túbulos, estruturas mais translúcidas. Fisiológico: até 2 por campo. Cilindros epiteliais – células dos túbulos se depositam sobre os cilindros hialinos. Cilindros granulosos – Estágio mais avançado dos cilindros hialinos, está em fase de degeneração devido à estase urinária. É sempre indicativo de patologia/lesão renal. 6) Exame: pH>7,5 = 8,0 degeneração de amônia por bactérias Proteinúria Glicosúria Cetonúria Piúria Nitrito positivo Céls epiteliais aumentadas Muco aumentado Flora aumentada Hipótese diagnóstica: Diabetes Mellitus descompensada, nefropatia diabética, ITU não confirmada e possível contaminação. 7) Exame: Proteinúria Diabetes descompensada = infecções, nefropatia diabética (síndrome nefrótica Cotaminação + vaginite Fabíola Baptista e Isadora Miotto Lipidúria = corpo graxo ovalado (célula epitelial cheia de gordura) + gotículas de gordura, colesterolemia, TG, dislipidemia. Hipótese diagnóstica: Síndrome nefrótica 8) Exame: Urina turva Piúria Nitrito negativo Cilindros leucocitários Células leveduriformes Hipótese diagnóstica: ITU alta ou Pielonefrite 9) Sexo Feminino, HAS não controlada Proteinúria Hematúria Cilindrúria (hialinos, céreos, céreos largos raros) Hipótese diagnóstica: Insuficiência renal Crônica devido a HAS. Obs.: Cilindros céreos ou céreos largos: IRC 10) Sexo masculino, dor no flanco direito em cólica. Urina turva: amarelo escuro Hematúria +++/4+ Campos repletos de hemácias (sangramento de vias urinárias baixas) Hemácias isomórficas Hipótese diagnóstica: Cálculos pequenos que lesam a mucosa urinária 11) Exame: Hematúria ++/4+, deve-se investigar a origem do sangramento... renal? PDE ou pesquisa de dismorfismo eritrocitário: Codócitos, acantócitos (modificação do formato das hemácias ao passarem pela membrana glomerular). Diagnóstico com pelo menos 20% das hemácias do campo. 12) Tirosina = cristais (importância clínica = metabolismo, investigação de doenças metabólicas) 13) Sexo masculino, 18 anos Urina amarelo esverdeada Bilirrubinúria (BD pode ser indicativo de estase biliar). É a primeira manifestação de icterícia obstrutiva. Acolúria é a primeira manifestação de hepatite. 14) Sexo feminino, 29 anos Urobilinúria ++/4+ (aumento da produção de urobilinogênio por, por exemplo, hemólise) = Bilirrubina Indireta, entretanto isso não é evidenciado no ex. de urina. 15) Sexo feminino Urina turva Piúria com nitrito positivo Muco aumentado Flora aumentada Células epiteliais: 8 por campo (necessário descartar contaminação de células do trato urinário baixo ou vagina) Obs.: se no laudo as células forem diferentes (cúbicas ou cilíndricas) das células epiteliais, que são pavimentosas, é indicativo de lesão renal. - pavimentosas: contaminação; cúbicas: céls da bexiga = cistite de vesícula; cilíndrica: renais.
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