Anamnese enfermagem

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1ª FASE DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
A coleta de informações pela enfermagem
O processo de enfermagem, na sua forma atualmente mais conhecida, consiste de cinco fases seqüenciais e inter-relacionadas: histórico ou levantamento de dados, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.
A fase inicial do processo de enfermagem, comumente conhecida como coleta de dados ou levantamento de dados do paciente, foi denominada como: histórico de enfermagem (modelo de Horta) avaliação inicial (modelo de Gordon) e corresponde ao levantamento de dados do método científico.
Essa etapa do processo diz respeito, basicamente, a três atividades: coleta de dados objetivos e subjetivos, organização dos dados coletados e documentação metódica desses dados. O seu propósito é identificar e obter informações pertinentes sobre o paciente.
Tal como ocorre com o método científico, a coleta de dados é fundamental para todo o desenvolvimento do processo de enfermagem, constituindo o alicerce no qual se baseiam as etapas seguintes. Todas as decisões quanto aos diagnósticos e intervenções de enfermagem, além da avaliação dos resultados, são baseadas nas informações obtidas nesse momento, que diz respeito não só à coleta dos dados, mas também à sua validação e organização, à identificação de padrões e teste de impressões iniciais e ao relato e registro desses dados.
É importante lembrar, também, que o levantamento de dados de enfermagem de um paciente inclui a observação, a entrevista e a coleta de dados empíricos. É necessário que as enfermeiras, além de dominarem as técnicas propedêuticas de inspeção, palpação, percussão e ausculta, tenham uma profunda compreensão da fisiologia normal, de patologia clínica, de diagnóstico por imagem, o que permitirá que elas extrapolem e analisem criticamente os dados coletados e ofereçam cuidados e intervenções adequados à evolução positiva do estado de saúde do paciente. Também não deve ser negligenciado o desenvolvimento da sensibilidade e da observação para detectar questões de cunho emocional, psicológico e espiritual, que levem ao estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e que demandem uma intervenção efetiva e imediata da enfermeira, para garantir o bem-estar do seu paciente/cliente.
Para definir o Diagnóstico: anamnese, exame físico e exames complementares.
Hipótese diagnostica:
Anamnese – 56%
Anamnese + exame físico – 73%
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Anamnese
Origem da Palavra:	
ANÁ = trazer de volta, recordar
MNESE = memória
Trazer à mente todos os fatos relacionados à doença. É o resultado de uma conversação com um objetivo explícito, conduzido pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente por ele. 
Objetivos da Anamnese, conforme Covas, 2004:
Estabelecer a relação profissional/paciente.
Obter os elementos essenciais da história clínica.
Conhecer os fatores pessoais, familiares e ambientais relacionados com o processo saúde/doença.
Obter os elementos para guiar o exame físico.
Definir a estratégia de investigação complementar.
Direcionar a terapêutica em função do entendimento global a respeito do paciente. 
A anamnese completa contempla várias informações, tais como: 
Data e dados de identificação; 
Fonte de encaminhamento; 
Fonte da anamnese;
História da doença atual (HDA): Queixas atuais; Localização; Qualidade e intensidade; Tempo (início, duração e freqüência); Circunstância em que ocorre; Fatores que agravam e aliviam; Manifestações associadas.
Historia patológica pregressa (HPP): Historia geral de saúde – percepção do paciente; Doenças da vida adulta; Doenças psiquiátricas; Cirurgias; Hospitalizações; Alergias; Tabagismo, etilismo Medicações, tipo dieta, padrões de sono
Historia familiar (DM, HAS, asma, CA, cardiopatia)
Durante a anamnese, a fim de estabelecer uma relação de confiança, sugere-se que o entrevistador/examinador:
Fale apenas o necessário;
Evite interromper o paciente ou familiar;
Dê respostas claras e adequadas;
Evite o uso de apelidos ou títulos;
Evite termos técnicos;
Evite perguntas repetitivas;
Oportunize ao paciente que ele seja o “entrevistador”
Lembrete: Nosso comportamento influencia o paciente. A atitude do paciente direciona nossa abordagem.
Etapas da anamnese
1 Identificação - compreende o processo de identificação do cliente, devendo constituir a primeira etapa da entrevista clínica. É importante para efeito de registro, avaliação epidemiológica e médico-trabalhista. Deverá incluir: nome, idade, sexo, raça, estado civil, profissão, naturalidade, nacionalidade, procedência e data do atendimento
2 Queixa principal - é a razão principal que levou o cliente a procurar o profissional de saúde. Deverá ser registrada textualmente, einvestigada semiologicamente.
3 História do problema atual - é a chave para se chegar ao diagnóstico de enfermagem - ela deverá ser a história cronológica do sintoma principal e associados, desde o momento de seu aparecimento até o momento atual.
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O Sintoma Guia
 É um sinal ou sintoma que permite ao enfermeiro recompor a história da doença atual com maior facilidade e precisão. Ex: a febre na malária, o edema na síndrome nefrótica, a diarréia na colite ulcerativa....
Não obrigatoriamente existe um para cada doença ou enfermidade;
Não é necessariamente o mais antigo;
Não obrigatoriamente é a primeira queixa;
Não obrigatoriamente é o mais realçado;
Não existe uma regra fixa para sua identificação.
ANÁLISE DE UM SINTOMA
Localização; Características iniciais, Qualidade e intensidade; Tempo (inicio, duração e freqüência); Circunstância em que ocorre; Evolução; Fatores que agravam e aliviam; Manifestações associadas; Situação atual
�Sugestões
Inicie com questões abertas ou quando estiver abordando aspectos íntimos (clima amistoso e descontração)
O que você faz quando sente dor?
Questões fechadas para trazer o paciente ao contexto. (paciente na defensiva)
Qual o remédio que você toma quando sente dor?
Ambiente
Interno:
Evitar: enfermeira ansiosa, apressada.
Evitar: paciente com dor, início da internação, situação de urgência.
Externo:
Local adequado
Evitar situações que levam a distração
Ao finalizar a anamnese deve-se fazer um breve resumo sobre as informações. 
Lembrete: não subestimar os possíveis fatores que interferem na coleta de dados: habilidade técnica, conhecimento, crenças e valores e habilidade de relacionamento interpessoal.
Referências adicionais
BASES TEÓRICO-METODOLÓGICAS PARA A COLETA DE DADOS DE ENFERMAGEM - Mariana Fernandes de Souza, Alba Lucia Botura Leite de Barros, Jeanne Liliane Marlene Michel
O EXAME CLÍNICO
 ENGLOBA DOIS MOMENTOS:
A ANAMNESE
O EXAME FÍSICO
BASES DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
IDENTIFICAÇÃO DOS PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
O EXAME CLÍNICO - BASE POSSIBILITADORA DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE
O QUE O SENHOR ESTÁ SENTINDO?
QUAL O SEU PROBLEMA?
GERALMENTE SERÁ UM SINTOMA
NA LINGUAGEM DO CLIENTE
CODIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL
SINTOMA GUIA
A RESPOSTA
Pergunta Inicial:
DOR NA BARRIGA
EPIGASTRALGIA
SINTOMATOLOGIA
 
 SINTOMA = SENSAÇÃO SUBJETIVA
SÍNDROME
 SINAL = DADO OBJETIVO
CONJUNTO DE SINAIS E SINTOMAS
EX: DIABETES
DOR
FEBRE