CITOLOGIA HORMONAL

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CITOLOGIA HORMONAL
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CITOLOGIA HORMONAL
O epitélio escamoso é provido de receptores hormonais que controlam a diferenciação e maturação celulares. Esses receptores hormonais são encontrados no núcleo e agem sobre o DNA que leva à maturação do citoplasma. O grau de maturação do epitélio escamoso vaginal é hormônio-dependente (principalmente os estrógenos, mas também progesterona e hormônios extra genitais).
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 CITOLOGIA HORMONAL
Hipotálamo = GnRH (Hormônio Regulador de Gonadotrofinas) estimular ou inibir
Hipófise = FSH (Hormônio Folículo Estimulante) e LH (Hormônio Luteinizante)
Ovário = Estrógenos e Progesterona
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HIPOTÁLAMO
Fatores liberadores de gonadotrofinas
PUBERDADE
ADENOHIPOFISE
Liberação de gonadotrofinas
FSH
LH
Estimula o desenvolvimento 
dos folículos ovarianos
Estimula a ovulação
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EFEITO ESTROGÊNICO
 Fonte: Folículo ovariano em desenvolvimento.
Causa proliferação no epitélio vaginal atrófico.
Na biópsia, todas as 3 camadas estarão presentes.
Há glicogênio na camada intermediária.
A quantidade de células superficiais não é obrigatoriamente proporcional ao nível dos estrógenos sanguíneo.
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EFEITO ESTROGÊNICO
É melhor expressado pelo índice de cariopicnose.
Começa na menstruação e alcança o máximo no pico ovulatório.
Filância do muco cervical.
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 EFEITO ESTROGÊNICO
 CITOLOGIA
Predomínio de células superficiais.
Planas e dispersas.
Pequena celularidade do esfregaço.
Fundo limpo.
Flora inaparente ou escassos bacilos de Doederlein.
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EFEITO PROGESTERÔNICO
 Fonte: Corpo lúteo e placenta.
Em altas doses, no epitélio atrófico: Proliferação (menor que a do estrogênico). Aumento do glicogênio citoplasmático. 
Mitose em todas as camadas, principalmente a intermediária.
A camada superficial não se desenvolve bem, é delgada ou ausente.
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EFEITO PROGESTERÔNICO
Começa após a ovulação e se estende até a menstruação.
Necessita um adequado estímulo estrogênico prévio.
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EFEITO PROGESTERÔNICO
 CITOLOGIA
Celularidade abundante.
Predomínio de células intermediárias.
Plicaturadas ( plissadas ) e agrupadas.
Flora de Doederlein.
Fundo com muco e leucócitos.
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CITOLOGIA HORMONAL
A citopatologia, através do estudo de esfregaços preferencialmente na parede vaginal (no seu terço superior), é capaz de interpretar o efeito desses hormônios através das células encontradas (profundas, intermediárias e superficiais) e de sua disposição nos esfregaços.
A contagem das células permite estimar índices e traçar gráficos que podem informar o quadro hormonal de uma paciente.
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CITOLOGIA HORMONAL
“A citologia vaginal pode não oferecer resultados absolutamente perfeitos, porém não podemos desvalorizá-la completamente, sendo o ideal, o termo médio, ou seja, aceitar sua utilidade e saber compreender suas limitações.” 
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CITOLOGIA HORMONAL
Condição hormonal da paciente;
Avaliação da função ovariana (puberdade, fase reprodutiva, menopausa e senilidade);
Tempo de ovulação;
Função e disfunção placentária;
Seleção da terapêutica hormonal e acompanhamento dos resultados do tratamento.
OBJETIVO:
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CITOLOGIA HORMONAL
Princípio básico: Observação
 Grau de maturação celular 
 Alterações morfológicas dos padrões celulares
Relação com a quantidade de 
hormônios sexuais 
(estrógenos e progestágenos)
Relação com a quantidade de hormônios sexuais 
(estrógenos e progestágenos)
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Regras que devem ser observadas para se obter resultados confiáveis
A colheita deve ser realizada no terço superior da parede vaginal lateral (raspado tênue, não espesso).
 Deve-se evitar a colheita no fundo de saco vaginal posterior.
 Coloração – Papanicolaou (ou Shorr).
 Repetidas colheitas devem ser realizadas e comparadas durante o mesmo ciclo ou no decurso de um tratamento hormonal.
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Regras que devem ser observadas para se obter resultados confiáveis
Fenômenos inflamatórios, tratamentos hormonais, presença de escamas anucleadas (contaminantes celulares), citólise, células metaplásicas imaturas, aglutinações celulares, uso de medicamentos, neoplasia, irradiações ou cirurgias recentes tiram toda a validade à avaliação hormonal.
Adequacidade da amostra (dados clínicos imprescindíveis): idade, dia do ciclo menstrual, tipo de ciclo (intervalo e duração), qualquer situação fisiológica ou patológica do sistema genital, devem ser comunicadas.
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1. Citologia hormonal seriada 
O exame visa avaliar alterações do ciclo menstrual, estudar ciclos anovulatórios ou ovulatórios e acompanhar tratamentos hormonais. A variação no grau de maturação através das células serve como índice para avaliar a situação endócrina da mulher. Na tentativa de reproduzir numericamente a avaliação hormonal dos esfregaços aplica-se, quando solicitado, o “índice de Frost”, que expressa a relação percentual entre as células profundas, intermediárias e superficiais.
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1. Citologia hormonal seriada
Sinônimo: colpocitograma ou curva hormonal.
Múltiplas colheitas em um único ciclo menstrual. 
 
Periodicidade recomendada variável na literatura.
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1. Citologia hormonal seriada
 NOTA:
Na literatura atualizada, para detecção da data da ovulação, recomenda-se colheita diária durante um ciclo menstrual completo, que deve ser manipulada, examinada e interpretada por um único citologista.
 
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Instruções 
A coleta é sempre realizada pelo médico, seguindo uma seqüência que pode representar as diferentes fases do ciclo menstrual. Sugere-se o seguinte esquema de colheita:
Primeira colheita da primeira fase (até o 8º dia do ciclo menstrual). 
Segunda colheita deverá ser feita em torno do período ovulatório (13º, 14ºe 15º dia do ciclo menstrual). 
Terceira colheita a partir do 18º dia do ciclo menstrual. 
Última colheita em torno do 26º ao 28º dia do ciclo.
Locais: preferencialmente na parede vaginal (no seu terço superior) não devendo haver inflamação (colpite ou cervicite) no momento da colheita. 
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Interferentes
Evitar: duchas e lavagens vaginais, cremes e talcos vaginais, relações sexuais (24 horas antes da coleta), colheita no período menstrual, estar em uso de medicação hormonal (se não for possível, indicar qual tipo de hormônio e tempo de uso). A pacientes não pode estar com processos inflamatórios ou infecciosos durante as coletas, sendo necessário tratamento antes de se iniciar as coletas para citologia hormonal seriada. 
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2. Citologia hormonal simples 
	
O exame visa avaliar alterações do ciclo menstrual, estudar ciclos anovulatórios ou ovulatórios e acompanhar tratamentos hormonais. A interpretação dos resultados baseia-se no aspecto citológico das células descamadas e no número ou proporção de descamação dos tipos celulares. O resultado final levará em consideração o aspecto citológico mais dados e informes.
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Instruções 
A amostra pode ser coletada em qualquer fase do ciclo menstrual ou na ausência deste, em qualquer época ou idade da paciente. A coleta é sempre realizada pelo médico, e preferencialmente na parede vaginal (no seu terço superior) deve ser acompanhada de informes clínicos bem como dados completos da paciente, não devendo haver inflamação (colpite ou cervicite) no momento da colheita. 
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Interferentes 
Evitar: duchas e lavagens vaginais, cremes e talcos vaginais, relações sexuais (24 horas antes da coleta), colheita no período menstrual, estar em uso de medicação hormonal (se não for possível, indicar qual tipo de hormônio e tempo de uso). 
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3. Modificações Etárias 
3.1- Nas recém-nascidas
 Nos primeiros dias de vida, o esfregaço vaginal é estrogênico, refletem a atividade hormonal materna e são constituídos de células superficiais e intermediárias
e algumas naviculares e passadas duas semanas do pós-parto o esfregaço transforma-se em atrófico.
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3. Modificações Etárias
3.2- Na infância
 O esfregaço assume um padrão atrófico, com predomínio de células profundas. Podemos encontrar flora escassa de cocos.
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3. Modificações Etárias
3.3- Na pré-puberdade
	Na proximidade da puberdade, começa haver atividade hormonal, observa-se a maturação gradual do epitélio, começam a aparecer células intermediárias e diminuem as células paranasais. 
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3. Modificações Etárias
3.4- Na puberdade
 Ocorre a menarca, desaparecem totalmente as células profundas e aparecem as células superficiais e as células intermediárias, que mostram bordos dobrados e a presença de bacilos de Döederlein. Observam-se variações durante o ciclo menstrual.
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3. Modificações Etárias
3.5- Variações no ciclo menstrual (no menacme)
 O ciclo menstrual é regulado pela hipófise através do ovário, que culmina com a expulsão do óvulo, sua eventual fecundação e nidificação no endométrio.
 
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3. Modificações Etárias
Ocorrida a ovulação, a progesterona induz a fase secretora, caracterizada por um endométrio rico em glicogênio, pronto para receber uma possível nidificação. Se esta não acontecer, a mucosa endometrial é expulsa durante a menstruação e o ciclo recomeça.
O ciclo menstrual se desenvolve em três fases: a fase menstrual, a fase estrogênica, que termina com a expulsão do óvulo, e a fase progesterônica.
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CICLO PADRÃO
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3.5- Variações no ciclo menstrual (no menacme) 
3.5.1- Fase menstrual (1º ao 5º dia)
 O primeiro dia da menstruação é considerado como o primeiro dia do ciclo. Os esfregaços são hemorrágicos, mostram células superficiais, intermediárias e endometriais glandulares e estromais, grande número de leucócitos e histiócitos aparecem no fim desse período.
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3.5- Variações no ciclo menstrual (no menacme) 
3.5.2- Fase pré-ovulatória (6º ao 14º dia)
 No início o esfregaço é constituído por aglutinados de células intermediárias e superficiais. Depois, as células superficiais isoladas se tornam mais numerosas e representam a maioria do esfregaço por volta da ovulação. Os leucócitos e os histiócitos, abundantes no princípio, ficam mais raros. As hemácias desaparecem. Os aglomerados de células endometriais acompanhadas de macrófagos podem persistir até o 10º-12º dia do ciclo.
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3.5- Variações no ciclo menstrual (no menacme)
3.5.3- Fase ovulatória (14º dia)
 As células superficiais, isoladas e planas, constituem a maioria das células do esfregaço. Os leucócitos são raros; o muco é abundante e assume disposição em folha de samambaia. Encontram-se, ocasionalmente, algumas hemácias correspondendo à hemorragia transitória do meio do ciclo. 
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3.5- Variações no ciclo menstrual (no menacme)
3.5.4- Fase pós-ovulatória (15º ao 23º dia)
 O número de células superficiais diminui e o índice de eosinofilia também, as células intermediárias se tornam mais abundantes e com dobras citoplasmáticas. 
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3.5- Variações no ciclo menstrual (no menacme)
3.5.5- Fase pré-menstrual (24º ao 28º dia)
 Aglomerados de células intermediárias pregueadas são majoritários. Encontram-se algumas raras células naviculares. A flora de Doederlein aumenta. Ocorre citólise e aparecem leucócitos polimorfonucleares.
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Fase menstrual
Fase estrogênica
Fase pós-ovulatória
Fase progestacional
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Fase pré - ovulatória
Fase ovulatória
Fase pós-ovulatória
Fase pré-menstrual
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 3. Modificações Etárias
3.6- Na pré-menopausa
 Predomínio de células intermediárias e uma minoria de células parabasais, aspecto que mostra uma regressão da atividade estrogênica.
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 3. Modificações Etárias
3.7- Na Menopausa
	Freqüentemente o epitélio é atrófico com predomínio de células parabasais indicando a diminuição da atividade hormonal. É o esfregaço de atrofia profunda, freqüentemente acompanhado de fenômenos inflamatórios.
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4- Avaliação hormonal isolada
 DEFINIÇÕES:
ESFREGAÇO TRÓFICO: estímulo hormonal que eleva a maturação pelo menos até células intermediárias.
ESFREGAÇO ATRÓFICO: descamação apenas de células profundas.
ESFREGAÇO NORMOTRÓFICO: Termo polêmico: para alguns, quantidade equivalente de células superficiais e de intermediárias. Para outros, compatível com a idade e a clínica.
ESFREGAÇO HIPOTRÓFICO: Termo polêmico: para alguns, predomínio de células intermediárias. Para outros, maturação abaixo da esperada para a clínica.
ESFREGAÇO HIPERTRÓFICO: Também polêmico: usado para indicar aumento acentuado de células superficiais, mas o epitélio vaginal não é muito espesso.
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4- Avaliação hormonal isolada 
Classificação cito-hormonal
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5- Índices de células escamosas
5.3- Índice de maturação (de Frost)
	Contar 100 células identificando quantas são parabasais, intermediárias e superficiais.
	Exemplo: Considerando que pretendemos fazer uma avaliação hormonal em determinado esfregaço e após contarmos 100 (cem) células identificamos 60 intermediárias e 40 superficiais. O índice de maturação seria:
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5- Índices de células escamosas
IM = P = 0
 I = 60
 S = 40
IM – PIS =0/60/40
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CLASSIFICAÇÃO CITO- HORMONAL COM RELAÇÃO A CONCENTRAÇÃO CELULAR
P.I.S.
00/60/40 – superficiais < intermediárias - normotrófico 
00/20/80 – superficiais >> intermediárias - hipertrófico
00/60/40 – superficiais < intermediárias - normotrófico
00/80/20 – superficiais << intermediárias - hipotrófico
100/00/00 ou 90/10/00 - atrófico
OBS: 10 / 60 / 30 – com esse quadro não se faz avaliação.
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 7- Gravidez
No início o esfregaço é idêntico ao da 2ª fase do ciclo. O esfregaço vaginal torna-se espesso como em nenhuma outra eventualidade, à custa das camadas intermediárias, atingindo seu máximo mais ou menos ao nível da metade da gestação. Durante o parto descama-se, reduzindo-se, no puerpério, a um epitélio fino. Essa proliferação é devida ao alto e constante nível sanguíneo estrógeno-progesterona, sendo que, provavelmente, a grande quantidade de progesterona somada a algum outro fator que não permite aos estrógenos levar o epitélio à maturação e diferenciação completas (ou também a apontada refratariedade do epitélio vaginal da grávida aos estrógenos) condicionam uma espessa camada de células intermediárias, ricas em glicogênio, ficando reduzida à camada superficial.
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 7- Gravidez
O quadro citológico encontrado na gravidez, geralmente, somente após o terceiro mês da gestação, é o lúteo, com predomínio de células intermediárias, claras, transparentes, pregueadas e reunidas em agrupamentos, muitas delas adotando um tipo navicular (descrito por Papanicolaou); é freqüente também a citólise. As células superficiais e as eosinófilas não ultrapassam os 10%. É freqüente também a abundância de muco e bacilos de Döederlein. 
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7- Gravidez
Essa imagem não é específica e não constitui, portanto, um teste de diagnóstico de gravidez; ela é também encontrada no início da menopausa ou em certas amenorréias. Deve-se atentar para o fato que a gestação pode se desenvolver com ausência de qualquer imagem citológica característica. Ocasionalmente, uma estimulação estrogênica se manifesta nos dias que antecede o parto.
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7- Gravidez
No pré-parto as células superficiais aumentam gradativamente e os grupamentos entram em dispersão.
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8. Citologia do Líquido Amniótico
Indicações:
Maturação fetal
Sofrimento fetal
Morte fetal
Infecção ovular
Cromatina de Barr
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 9- Pós-parto
 Após o parto, a imagem do esfregaço
se modifica rapidamente. Os aglomerados de células naviculares e a citólise desaparecem para dar lugar a um quadro de atrofia, composto por células parabasais e intermediárias com bordas arredondadas ou ovais, acentuadas por uma densificação do citoplasma periférico (células do pós-parto de Papanicolaou). Estas células são acompanhadas por leucócitos, histiócitos e muco, trazendo um aspecto “sujo” ao esfregaço 
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 9- Pós-parto
A imagem de atrofia persiste em caso de aleitamento; senão, ela desaparece paulatinamente com a retomada da atividade estrogênica.
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EFEITO HORMONAL NO 
 PUERPÉRIO
PUERPÉRIO IMEDIATO (até 30 dias após o parto) Padrão atrófico.
PUERPÉRIO MEDIATO (de 30 dias a 6 meses): Varia de atrófico a progesterônico, dependendo se há lactação.
 PUERPÉRIO TARDIO (de 6 meses a 1 ano ou mais, se em lactação): Variável, podendo ser cíclico.
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intermediate squamous cell displaying a round vesicular nucleus and abundant "tissue paper-like" cytoplasm. Cluster of three squamous metaplastic cells are present at 4 o'clock. The latter cells are smaller in size with slightly larger nuclei and denser cytoplasm.