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CÓDIGO DO PACIENTE: _______________ TURNO DO ATENDIMENTO: ____________ HORÁRIO DE ATENDIMENTO: __________ CURSO DE FISIOTERAPIA FICHA DE AVALIAÇÃO Data da avaliação: ____ / ____ / ____ IDENTIFICAÇÃO Paciente: _____________________________________________________ Endereço: _______________________________ Bairro: _______________ Cidade: _______________ Estado: _____ Telefone: ___________________ Data de Nascimento: ___/ ___ / _____ Dominância: _________________ Profissão/Ocupação: _____________________ Religião: _______________ Estado civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Outros Anos de estudos: ________ Médico Responsável: ________________ Telefone: ___________________ ANAMNESE Q.P: __________________________________________________________________ HDA: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Antecedentes patológicos:_______________________________________________ Medicação em uso: _____________________________________________________ Tratamento ortodônticos ou faciais:________________________________________ MAPA CORPORAL DA DOR ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO CINÉTICO-FUNCIONAL ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Acd. Responsável: _________________________________ Prof. Responsável: _________________________________ AVALIAÇÂO DA ATM HÁBITOS PARAFUNCIONAIS/ SOCIAIS E ESTADOS EMOCIONAIS SIM NÃO Roer unha Mascar chiclete Falar muito Ranger / apertar os dentes Apoiar telefone no ombro com o queixo Uso prolongado de computador Placa miorrelaxante Mudança de vida: estar ou se considera estressado (a) Dor no ouvido Estalido audível Cefaléia Morde bochecha INSPEÇÃO AVALIAÇÃO FUNCIONAL SIM NÃO LOCAL Lábio superior curto Presença de rubor Edema Assimetria facial EXAME FÍSICO MOVIMENTO ARTICULAR Abertura de boca Abertura de boca DESVIO LADO DESVIO LADO SIM / NÃO D / E SIM / NÃO D / E Data: __/__/___ Data: __/__/___ Data: __/__/___ Data: __/__/___ Data: __/__/___ Data: __/__/___ AVALIAÇÃO DENTÁRIA SIM NÃO Prótese Falta de elemento Faceta porcelana desgaste Guia Canina Guia incisiva lateral Contato primário SIM NÃO DIREITO ESQUERDO SIM NÃO DIREITO ESQUERDO SIM NÃO DIREITO ESQUERDO SIM NÃO DIREITO ESQUERDO SIM NÃO DIREITO ESQUERDO SIM NÃO DIREITO ESQUERDO AMPLITUDE DE MOVIMENTO Abertura da boca Coluna vertebral PALPAÇÃO Tônus: ____________________________________________________________________ Pontos de gatilho: ____________________________________________________________________ Estalidos: ____________________________________________________________________ Ausculta: ____________________________________________________________________ Linha de mordedura ____________________________________________________________________
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