Resumo Propedeutica Pediátrica (Isadora)

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1 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
APOSTILA PROPEDÊUTICA II 
 
 Anamnese em pediatria Livro e Slides. 
 Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)  Livro e Slides. 
 Vacinas  Sites: SBP, Portal Saúde, SBIm, PNI, GSK Casa da vacina. 
 Aleitamento materno e orientações após desmame  Livro, Slides e site da SBP. 
 Anemias na infância  Livro e Slides. 
 Criança com dificuldade de aprendizado Livro e Slides. 
Livro: Pediatria Ambulatorial – Ennio Leão. 
 
PARTICULARIDADES DA SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA 
Características do paciente pediátrico 
 Mais de dois sujeitos na relação médico-paciente. Nesse ponto é importante filtrar ao 
máximo as diferentes informações passadas pela mãe, avó, demais acompanhantes. 
 Educação para a saúde – prevenção. Um exemplo preventivo importante é a 
suplementação de sulfato ferroso após os seis meses. Pois com o início do desmame, a 
criança passa a ter uma menor ingestão de ferro. Ao fazer tal suplementação se previne 
anemias. Após o 6º mês deve-se orientar quanto à acidentes, como a criança tende a 
pegar muitas coisas, ela pode puxar o forro de uma mesa e coisas caírem sobre ela. 
 Modificação de hábitos de vida da família. 
 Reforço positivo: fazer elogios à família. 
 Comparação com crianças da mesma idade é muito comum, mas não é bom, pode ser 
muito prejudicial ao desenvolvimento da criança. As crianças são diferentes e 
desenvolvem em tempos diferentes. É mais comum que as crianças aprendam a andar 
entre o 8º mês e 1 ano e 3 meses. 
 Alterações físicas com base psicológica. 
 O papel do “conselheiro” – Esse é muito buscado pelas famílias, mas o pediatra deve 
sempre é apresentar indicações científicas e tudo sempre deve estar embasado na 
literatura. 
Não existe correspondência dimensional entre a semiologia adulta e a pediátrica. 
Em toda consulta deve-se ter um conhecimento integral do paciente, quanto à: eliminações 
(como são as fezes, perguntar se sempre esteve assim), alimentação (como se alimenta, pedir 
para contar um diário alimentar, que inclua horários), sono (como é o sono, que horas ele dorme 
e acorda?), atividade física, lazer (qual as atividades, por quanto tempo e frequência), escola, 
família (procurar saber como é o relacionamento). 
A semiologia pediátrica lida com o dinamismo do crescimento da criança, que se passa 
em distintas etapas, durante as quais o conceito de normalidade tem expressão var iável. 
Exemplos: 
1. Parâmetros bioquímicos tem diferentes intervalos de normalidade, nas diversas fases 
do desenvolvimento da criança. Os valores de hemácia, hemoglobina, hematócrito, volume 
corpuscular médio (VCM) e hemoglobina corpuscular média (HCM) em crianças e adolescentes 
variam muito conforme a idade. Por exemplo: o valor médio para hemoglobina em um bebê de 
2 meses é 11,5; em uma criança que possui de 2 a 6 anos é 12,5; para um adolescente de 12 
anos a média já é 14 para as meninas e 14,5 para os meninos. 
 
 
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2. O recém-nascido tem a perna em varo, mas até o 1 ano e 8 meses isso tende a se 
corrigir e se tornar em valgo, pois ele está aprendendo a andar e a base precisa sim ficar 
alargada. Cabe ao pediatra avaliar se isso está dentro do normal e não encaminhar para 
ortopedista pediátrico desnecessariamente. 
 
 
 
O crescimento é tão dinâmico que as partes e tecidos 
corpo crescem em tamanhos diferentes. Atentando-se 
para o fato de que as tonsilas as amigdalas tem pico de 
crescimento entre 5 e 6 anos e na grande maioria das 
vezes não precisam ser retiradas, atigem 100% de seu 
crescimento. Mas entre os 10 a 12 anos o tecido linfoide 
pode atingir até 200% de crescimento. 
 
 
Epigenética: Influência do ambiente é mais significativa/decisiva nas fases vulneráveis 
(críticas/precoces) do desenvolvimento. Pois acredita-se que é o ambiente influenciando na 
expressão dos genes de programação metabólica (leite materno principalmente), estabilidade 
psíquica (vínculo afetivo) e na imunidade da criança. Aumenta então a responsabilidade do 
pediatra. 
A longevidade aumentada exige uma nova e melhor PUERICULTURA visando a saúde a 
longo prazo, de modo a agir na prevenção de doenças degenerativas. 
Diminuiu-se a quantidade de crianças com doenças infecciosas e/ou parasitárias por ano 
no Brasil, mas aumentou-se MUITO a quantidade de crianças com Diabetes tipo 2 precoce, 
obesidade infantil, doenças dismórficas, sífilis congênita, portadores de necessidades especiais, 
depressão infantil (indícios: queixas álgicas, dores que modificam, criança que interage mal, 
baixo desempenho escolar), TDAH, violência. 
EMPATIA: Capacidade de compreender o sentimento ou reação da pessoa, imaginando-se nas 
mesmas circunstâncias. Ou simplesmente, colocar-se no lugar do outro. 
 
 
 
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A criança que não se deixa examinar 
 O choro intenso atrapalha o exame de fase expiratória da respiração, mas pode até 
ajudar o exame de fase inspiratória. 
 Assim deve-se procurar outros sinais de comprometimento respiratório enquanto a 
criança está tranquila, por exemplo: 
o Contar FR durante anamnese 
o Auscultar no colo da mãe 
 Palpação abdominal: palpar quando a criança inspira. 
 Otoscopia: observar outros sinais de comprometimento de MT que não a hiperemia. 
Exame físico conforme faixa etária 
 Período neonatal: 
o Barreira sensorial + narcisismo primário. 
o Choro  necessidade provida pela mãe. 
o Exame torna-se tranquilo se a criança estiver alerta, aquecida e alimentada. 
 3º a 8º mês de vida: melhor fase para a realização do exame. 
o Pois a criança não tem a internalização da imagem materna. 
o Mais tranquilo de observar os sinais de alerta. 
o Característica da criança ao exame: 
 Choro persistente no contato com outro adulto. 
 Ausência de fixação de olhar. 
 Resposta pobre aos estímulos. 
 Pouca vocalização. 
 Pouca atividade corporal. 
 8º mês aos 2 anos: 
o Angústia de separação por memorização do rosto materno. 
o Exame no colo da mãe, a criança fica mais calma. 
o Distrair com brinquedos ajuda. 
o Sussurrar torna o ambiente mais calmo para a criança. 
 A partir de 2 anos: 
o Melhor tolerância às frustrações. 
o Algumas choram e param em seguida. 
o Sempre conversar e tranquilizar a criança. 
 Se a criança já entrar no consultório chorando – explicar à mãe que o exame será rápido 
e objetivo. Deve-se ensinar a melhor maneira da mãe conter a criança durante o exame. 
 Se a criança fizer birra, não se deve realizar o exame à força. O melhor é agendar um 
outro horário. 
 
PRINCÍPIOS DE PRESCRIÇÃO EM PEDIATRIA: 
“Os médicos são profissionais que usam medicamentos que eles pouco 
conhecem, para tratar doenças que eles conhecem menos ainda, em 
pessoas que eles desconhecem completamente. ” Voltaire, séc. XVIII 
Prescrição sempre considerar: 
 Qual é a influência da doença na criança? 
 Como a criança está no momento? 
 Que medicamentos agem na doença? 
 Qual deles é o mais efetivo? 
 
 
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 Têm eles efeitos colaterais importantes? 
 Existe alguma via de administração preferencial? 
 Qual é a experiência anterior da criança com a medicação? 
 A medicação prescrita é acessível à condição econômica da família? 
 A família pode se responsabilizar pelo tratamento? 
 Certeza diagnóstica + tratamento efetivo = indicação do medicamento 
 Diagnóstico duvidoso = prudência na indicação do medicamento 
 Diagnóstico desconhecido = sintomáticos + reavaliação 
 Orientações: Fazem parte da conduta no prontuário. 
o Dieta, higiene, imunizações, sono, exercício físico, tipos de brinquedos são 
interessantes para faixaetária, orientações com relação à prevenção de 
acidentes. 
 Medicamento de referência (de marca); 
 Medicamento genérico: produto igual, ou comparável, ao de referência em termos de 
quantidade e concentração do princípio ativo, apresentação farmacêutica, modo de 
administração e qualidade. Só podem ser produzidos após expirada a patente do 
medicamento de referência e são comercializados pelo nome do princípio ativo. A 
embalagem tem tarja amarela e a letra G em destaque - é o que deve ser prescrito no 
SUS. 
 Medicamento similar = genérico, mas não tem bioequivalência. 
 Referência: produto já existente no mercado com o qual os outros pretendem ser 
intercambiáveis. Para sua produção investiu-se em pesquisa e sua eficácia, segurança, 
qualidade e biodisponibilidade são comprovadas e reconhecidas pela autoridade 
sanitária nacional. 
Cuidados: 
 O médico não ser o primeiro a usar um medicamento novo nem o último a abandonar 
um já obsoleto. 
 Sempre consultar pesquisas e evidências dos medicamentos. 
 Saber sempre um pouco mais e saber bem sobre o medicamento antes de prescrever. 
Medicamento: 
 Princípio ativo; 
 Classe; 
 Objetivo do uso: para pacientes sintomáticos? Uso terapêutico ou paliativo? 
 Via, dose e intervalo de administração; 
 Apresentações disponíveis. 
 Alternativas: pensar sempre em quais outros poderiam ser usados? O que se vai usar é 
de escolha considerando eficácia, segurança e preço? 
 Duração do tratamento: dias, quando e como será tomada a decisão de parar? 
 Eliminação: a doença do paciente altera a excreção do mesmo? 
 Efeitos colaterais  Tipo e frequência esperada. 
 Interações medicamentosas, alimentares e com álcool. 
Vias de administração: 
 Oral: mais usada, mais natural e fisiológica. Deve-se sempre ser a preferida. Considerar 
vômitos e diarreia, conteúdo de açúcar da medicação (principalmente para pacientes 
diabéticos), gosto, apresentação (comprimido é difícil em crianças). Orientar se a 
ingestão pode se dar com alimentos e se sim quais. 
 Retal: analgésicos, aintitérmicos e antieméticos. 
 
 
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 Tópico: evitar em RN devido à grande absorção, corticoide com uso prolongado causa 
atrofia da pele, hipertricose e hipopigmentação. 
o Obs.: colírios com corticoide devem ser evitados em casos de história de 
glaucoma. 
 Inalatório: broncodilatadores tem menor absorção sistêmica com efeito no órgão alvo, 
assim, geram menos efeitos colaterais. 
 Intravenoso e Intramuscular: mais utilizados em crianças internadas e graves, via rápida 
e certa. 
 Dúvidas (“síndrome de 6ª feira”). 
Considerar: 
 Idade: 
o RN imaturidade renal e hepática  administração em intervalos maiores; 
o Adolescentes  dificuldade para aceitar doença e seguir prescrição  
considerar horários e limitações. 
 Nutrição: desnutridos, que normalmente possuem hipoalbuminemia; Lactentes de LM 
 preferir drogas seguras, administrá-las 30 min após aleitamento ou cerca de 3 a 4h 
antes da mamada. 
 Condição socioeconômica: dinheiro para comprar remédio, responsável sabe ler, se a 
criança fica na escola em tempo integral, se tem geladeira em casa. 
 Cultural: medicina popular, propaganda de remédios. 
Lembrar: 
 Doença autolimitada: sintomáticos. 
 Prescrição legível e adequada ao nível econômico e cultural do responsável. 
 Orientações: quando oportuno. 
 Cabeçalho: identificação, peso, idade e data. 
 Detalhar com clareza a forma de administração 
o Preparo: agitar, colocar na geladeira, exposição à luz. 
o Horário  evitar interromper o sono ou levar para escola. 
o Dose  não usar medidas caseiras; 
o Duração  ATB completar esquema mesmo se melhorar antes. 
 Usar apenas o indispensável 
 Sintomáticos não devem ter horário fixo! 
 Orientar objetivo da medicação, evolução esperada e possíveis efeitos colaterais. 
 
Quanto melhor a informação, melhor a adesão! A vida exige muito mais compreensão do que 
conhecimento! 
 
 Conversa é terapêutica, quanto melhor a explicação. Falar sobre achados alterados ou 
normalidade ou variação do normal, melhora a adesão e o estímulo para mudança de 
comportamento. 
 Elogiar as potencialidades como educadores e cuidadores, elogiar a criança pelas conquistas 
e processos, desmistificar – sentimento de satisfação e estímulo aos esforços. 
 Problemas: expressar a vontade de trabalhar os problemas em conjunto com a família, 
definir responsabilidades com energia e brandura. 
 Orientação antecipada: ritmo de crescimento, hábitos alimentares, DNPM esperado para a 
idade, padrão de sono, prevenção de acidentes, etc. 
 
 
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 Envolvimento: disponibilidade na continuidade do cuidado. 
“Cuidar do outro enquanto criança é (...) aceitar o desafio de estabelecer uma interlocução 
predominantemente não verbal entre gerações. É participar de um projeto humanitário de 
ampliar a qualidade de vida em múltiplas dimensões existenciais da população adulta do futuro.” 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM) 
 Não vai cobrar na prova marcos do desenvolvimento em específico, deve saber pensar 
sobre eles. Mas é bom saber os mais básicos. 
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM) 
 Conjunto de mudanças físicas, cognitivas e psicossociais que levam à aquisição de 
habilidades e atitudes progressivamente mais complexas, resultantes da ação de 
fatores biológicos, psicológicos, comportamentais, ambientais e culturais. 
 Processo dinâmico (o que não é normal, pode ser normal em épocas diferentes), mas 
com sequência fixa (nenhuma criança anda antes de conseguir sentar com apoio). 
 Maturação motora fixa ocorrer nos sentidos cefalocaudal e proximodistal. 
 Depende de estimulação adequada e oportuna. É primordial que haja estímulo 
adequado principalmente até os dois anos. 
 Variabilidade individual: existe uma faixa etária, em que ocorre usualmente, mas não 
uma data específica. Ex.: Firma o pescoço entre 3 e 6 meses de vida. 
Como avaliar? 
 Anamnese 
 QP x investigação ativa 
 Diferenciar atraso global x atraso específico 
o Atraso global: todas as áreas do desenvolvimento estão alteradas – linguagem, 
motora... 
o Específico: por exemplo somente a linguagem. Esse atraso está muito 
relacionado com a variabilidade individual x involução (costumeiramente é 
patológico – espectro autista); mas pode ser um evento específico, como o 
nascimento de um irmão. 
 Vínculo pais-filhos: falta de afeto, carinho  é um fator de risco. 
 História gestacional e neonatal: 
o Ausência ou pré-natal incompleto (mostram o vínculo materno-bebê). 
o Problemas na gestação (porque pode ter havido uma redução de fluxo para o 
feto levando à déficits neurológicos), parto ou nascimento. 
o Prematuridade: uma criança que nasceu com 30 semanas de gestação, à ela não 
pode ser esperado um desenvolvimento de 1 mês, quando ela tiver 30 dias, 
porque ela ainda deveria estar na barriga. 
o Peso de nascimento abaixo de 2500g 
o Icterícia grave: bilirrubina pode atravessar a barreira hematoencefálica, 
podendo levar a atrasos no DNPM. 
o Hospitalização no período neonatal. 
 História pregressa: 
o Doenças ou internações prévias: porque? Quando? Por quanto tempo? Essa 
última pergunta é importante pois se o tempo for grande pode ser que a criança 
 
 
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não tenha sido estimulada de forma correta e isso, causou um atraso. Porque 
durante a internação o objetivo é cuidar da doença e não estimular a criança. 
o Marcos do DNPM: os principais anteriores. 
 História familiar: 
o Parentesco entre os pais. 
o Irmãos ou outros parentes com alterações do desenvolvimento. História socioeconômica: 
o Renda familiar. 
o Ambiente: violência doméstica (porque isso está ligado à questão do vínculo), 
depressão materna (dificulta o cuidado da criança), abuso sexual, drogas ou 
alcoolismo. 
o Escolaridade 
o Sociabilidade 
Escolaridade – Capacidade de aprender as disciplinas 
 Quando iniciou; 
 Preparo para a entrada na escola; 
 Reação da criança; 
 Série e turno que frequenta atualmente; 
 Grau de interesse da criança e horário de estudo; 
 Opinião da criança sobre a escola: gosta? Não gosta? Porque não gosta? 
 Opinião da mãe sobre rendimento escolar; 
 Atitude dos familiares diante das atividades escolares; 
 Escolaridade dos pais; 
 Local para estudo em casa, tem mesa própria? Estuda na mesa de jantar? Perto de TV? 
 Dificuldades apresentadas na escola: agitação, dificuldades para se manter atento e 
concentrado, atitudes impulsivas, coordenação motora. 
 Observar: Dosar intervenção normalizadora. 
Sociabilidade 
Reconhece que não pode fazer xixi na sala de aula. 
 Explorar a opinião da mãe sobre o comportamento da criança (tímida? Extrovertida?) 
 Investigar relacionamento familiar e extrafamiliar 
o Início da socialização extrafamiliar 
o Tipos de colega com quem se relaciona mais frequentemente, como eles se 
comportam. 
 Bullying: Muitas vezes pode gerar uma alteração no DNPM da criança e isso pode levar 
à criança não gostar e querer ir para a escola. 
Exame físico: para investigar se a criança tem uma patologia, uma síndrome. 
 Ectoscopia: avaliar linha média, se há diferenças e desvios. 
 Perímetro cefálico: a cabeça não está crescendo ou está crescendo rápida demais é 
porque alguma coisa ali dentro não está correto e deve ser investigado com maiores 
detalhes. Já que o crescimento encefálico é o principal estímulo para o crescimento 
do crânio. 
 Exame neurológico deve incluir a avaliação dos reflexos primitivos e dos marcos do 
DNPM. 
 
 
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Avaliação do DNPM 
 Escalas de DNPM – TRIAGEM 
o Escala de Denver: motor grosseiro, motor fino-adaptativo, linguagem e 
pessoal-social. 
o Intervalos de idade para aquisição de habilidades (“retardo” – p90). 
 “Retardo” é considerado quando a criança não desempenhar o 
desejado para a idade do p90. Deve considerar repetir o teste (após 
30 dias), após estimulação adequada ou testes diagnósticos. Causas 
de falso retardo: medo, vários estímulos ao mesmo tempo, objetos 
inadequados, falta de estímulo. 
 Sempre fazer reforço positivo com a mãe se a criança tem bom 
DNPM. 
 
 
 
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Estágios Psicossexuais (Freud) 
 Oral (nascimento até 12-18 meses): A principal fonte de prazer são atividades ligadas à 
boca, como mamar e comer; colocar coisas na boca (bico, brinquedos). 
 
 
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 Sádico-anal (12-18 meses a 3 anos): A criança obtém gratificação sensual retendo ou 
expelindo fezes  Fase própria para treinar a contração de esfíncteres. 
 Fálico (3 a 6 anos): A criança apega-se ao genitor do sexo oposto e posteriormente 
identifica-se com o genitor do mesmo sexo. A zona de gratificação transfere-se para a 
região genital. Comum aparecer o complexo de édipo e o medo da castração. 
 Latência (6 anos à puberdade): Época de relativa calma entre os estágios mais 
turbulentos. Menina só quer brincar com a menina e os meninos só com os meninos. 
 Genital (puberdade à idade adulta): Época do desenvolvimento sexual maduro. 
Orientação para tomada de decisão após avaliação do DNPM: 
 
Avaliação do DNPM – SITUAÇÕES DADAS EM SALA DE AULA: 
Situação 1: mãe e avó de lactente de 1 mês, durante a consulta de controle, mostram-se 
preocupadas porque a criança apresenta tremores de extremidade  tremor de extremidade 
em lactente jovem. 
Questões que devem ser desenvolvidas? 
 Definir tremores de extremidade. 
 A criança normal pode ter tremores de extremidade? 
 O meu paciente apresenta fatores de risco para alteração do desenvolvimento? 
 Por que a mãe e a avó estão preocupadas com a situação? 
 Como eu, enquanto médico, posso ajudar a resolver esta situação? 
 Como eu, enquanto médico, posso agir preventivamente nessa situação? 
Reflexos primitivos: 
Sucção Cutâneo-plantar em extensão 
 
 
 
 
 
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Situação 2: mãe de criança de 3 meses aparece desesperada no consultório porque seu filho 
ainda não consegue virar de barriga para baixo.  Criança de 3 meses que ainda não muda de 
decúbito. 
 Pergunta inicial – entre quais intervalos de idade a criança deve mudar de decúbito? 
Pela escala de DENVER: Muda de posição ativamente (rola)  4 e 6 meses. Coloque 
a criança em superfície plana de barriga para cima. Incentive-a virar para a posição 
de bruços. 
 A minha paciente apresenta algum fator de risco para que eu pense em atraso de 
desenvolvimento? 
 A minha paciente recebe estímulo para mudar de decúbito? 
 Por que a mãe está desesperada com essa situação? 
 Como eu, enquanto médico, posso ajudar a resolver este problema? 
 Como eu, enquanto médico, posso agir preventivamente para que essa situação não 
se repita? 
O médico, com o objetivo de agir preventivamente para que essa situação não se 
repita, deve orientar a mãe com relação aos estímulos adequados que devem ser 
feitos, de acordo com a idade da criança. 
 
 
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Situação 3: Avó de criança de 1 ano e 1 mês solicita avaliação do neurologista porque sua neta 
ainda não anda.  Lactente de 1 ano e 1 mês que não anda. 
 O que é não andar? 
o Andar sem apoio? Segundo a escala de Denver: entre 12 e 15 meses. Observe 
se a criança já anda bem, com equilíbrio, sem se apoiar. 
 Em que intervalo etário é esperado que uma criança normal ande? 
 O meu paciente apresenta fatores de risco para atraso de marcha? 
 O meu paciente recebe estímulo para andar? 
 Por que a mãe não está presente à consulta? 
 Por que a avó está preocupada com a situação? 
 Por que a avó deseja encaminhamento ao neurologista? 
 Como eu, enquanto médico, posso ajudar a resolver esta situação? 
 
 
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 Como eu, enquanto médico, posso agir preventivamente nessa situação? 
Situação 4: Mãe de criança de 3 anos e 6 meses solicita medicação para a filha que faz xixi na 
cama todas as noites.  Criança de 3 anos e 6 meses sem controle de esfíncter urinário 
noturno. 
 Caracterizar a perda urinária noturna. 
 Definir controle de esfíncteres diurno: Alcançado antes do noturno. 
 Em que intervalo etário é esperado o controle de esfíncter urinário noturno? 
o Quatro anos: vai sozinho ao vaso sanitário; lava as mãos; controla a enurese 
noturna. 
 O meu paciente apresenta fatores de risco para disfunção vesical? 
 Por que a mãe está preocupada com a situação? Por que ela deseja medicação para a 
queixa? 
 Qual é a visão da criança sobre o fato? 
 Como eu, enquanto médico, posso ajudar a resolver esta situação? 
 Como eu, enquanto médico, posso agir preventivamente nessa situação? 
Situação 5: Mãe solicita encaminhamento do filho de 4 anos e 6 meses à fonoaudiologia 
porque ele troca o R pelo L.  Criança com dislalia de troca. 
 Definir a presença de outros distúrbios da fala 
 A dislalia de troca é normal na criança de 4 anos e 6 meses? 
o Aos quatro anos a criança: usa plural; constrói fases completas; ainda troca 
letras: R por L, S por T; ou suprime as letras (sapato por pato). 
 O meu paciente apresenta fatores de risco para distúrbioda fala? 
 Como foi/é a vivência da linguagem desta criança? 
 Por que a mãe está preocupada com a situação? 
 Qual é a visão da criança sobre o fato? 
 Como eu, enquanto médico, posso ajudar a resolver esta situação? 
 Como eu, enquanto médico, posso agir preventivamente nessa situação? 
 Não teve socialização antes, filha única que não frequentou a educação infantil. 
Situação 6: Professora encaminha criança de 6 anos para avaliação especializada com 
psicopedagoga porque ela não consegue trabalhar em grupo.  Criança de 6 anos com 
dificuldade de trabalhar em equipe na escola. 
 Definir a presença de outras dificuldades escolares 
 Caracterizar o ambiente escolar e a relação da criança com o mesmo (colegas, 
professora). 
 Definir o comportamento social fora do ambiente escolar. 
 Definir o contexto familiar e como o mesmo se relaciona com a escola 
 A dificuldade de trabalhar em equipe é esperada na criança de 6 anos? 
o Sim. Segundo a escala de DENVER apenas aos 7 anos a criança adquire a 
habilidade escolher amigos e de ter cooperação em grupo. 
 Há fatores de risco para alterações do comportamento social? 
 A mãe está preocupada com a situação ou esta é exclusiva da escola? 
 Qual é a visão da criança sobre o fato? 
 Como eu, enquanto médico, posso ajudar a resolver esta situação? 
 
 
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 Como eu, enquanto médico, posso agir preventivamente nessa situação? 
Situação 7: Pai comparece com adolescente de 14 anos em consultório solicitando 
encaminhamento ao psiquiatra devido mudanças frequentes e súbitas de comportamento.  
Alterações do comportamento súbitas e frequentes em adolescente de 14 anos. 
 Caracterizar o que o pai define como alterações comportamentais e quando as mesmas 
começaram. 
 Avaliar qual é a visão do adolescente sobre o fato. 
 As alterações comportamentais são esperadas em adolescente de 14 anos? 
o Síndrome da adolescência normal: Conjunto de “sintomas” característicos da 
fase da adolescência, cuja apresentação modifica-se conforme o ambiente 
sociocultural. 
 Atitude social reivindicatória 
 Condutas contraditórias 
 Constantes flutuações do humor 
 Há fatores de risco para patologia psiquiátrica? 
 Por que o pai está preocupado com a situação? 
Pai estava preocupado dessas mudanças serem mudanças típicas da 
esquizofrenia. Histórico familiar e acompanhamento conjunto com a psiquiatria. 
 Como eu, enquanto médico, posso ajudar a resolver esta situação? 
 Como eu, enquanto médico, posso agir preventivamente nessa situação? 
AVALIAÇÃO DO DNPM 
Até um mês de idade 
 Olha para o rosto das pessoas que o observam. 
 Segue na horizontal, com os olhos, a luz de uma lanterna colocada a 30 cm dos olhos. 
 Ao ouvir uma voz chamando-o, reage de algum modo. 
 Colocado em decúbito ventral, levanta a cabeça por alguns segundos. 
 Reflexos primitivos obrigatórios desde o nascimento: Sucção; Preensão palmar; 
Preensão plantar; Moro; Colocação, encurvamento do tronco; Cutâneo plantar em 
extensão. 
Três meses 
 Sorri reativamente. 
 Olha para as próprias mãos. 
 Junta as mãos em linha média. 
 Ao ouvir uma voz, fica atento. 
 Colocado em decúbito ventral, apoia-se sobre os MMSS fletidos. 
 Desaparece o reflexo de Marcha e o reflexo tônico-cervical assimétrico. 
Quatro meses 
 Emite sons guturais (“AN GU”). 
 Quando colocado sentado, a cabeça fica firme. 
 Início de preensão palmar voluntária. 
 Começa a diferenciar o dia da noite. 
Seis meses 
 Inicia sons vocálicos: “AAAAAA”. 
 Localiza som na altura dos ouvidos. 
 
 
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 Em decúbito ventral, estende os membros superiores e eleva o tórax. 
 Muda de decúbito. 
 Quando sentado, o tronco ainda cai para a frente e para os lados. 
 Apanha o objeto e passa para outra mão e para a boca. 
 Reflexos primitivos ausentes, exceto o cutâneo-plantar em extensão. 
 Utiliza sinais diferentes para expressar suas diferentes necessidades. 
 Solicita a mãe e faz um intervalo para aguardar a resposta. 
 Pede a ajuda de outra pessoa sem ficar passiva. 
 Necessita de manifestações afetivas. 
Oito - Nove meses 
 Alcança, olha, passa para a outra mão, e explora o objeto. 
 Lalação: “BAA BAA BAA” “TAA TA TA” MA-MA”. 
 Localiza som ao lado e acima da cabeça (até 13 meses). 
 Sentado, fica sozinho, tronco ereto, sem cair. 
 Recusa aproximação de pessoas estranhas. 
 Descobre objeto que observa ser escondido ao seu alcance. 
 Sabe expressar quando gosta ou não de alguma coisa. 
 Possui objetos prediletos. 
 Faz gracinhas. 
Doze meses 
 Lalação: “Mama” “Papa” “Dada”. 
 Procura o objeto que cai ou rola de suas mãos. 
 Preensão usando os dedos polegar e indicador (Pinça). 
 Põe-se em pé com apoio. 
 Em decúbito ventral, senta-se sem ajuda. 
 Reflexo de apoio lateral e pára-quedas. 
 Reflexo de preensão plantar ausente. 
 Suporta bem ausências breves da mãe. 
 Imita gestos. 
 Gosta de brincar com objetos usados pelos pais. 
 Diferencia objetos maternos, paternos e dela própria. 
Dezoito meses 
 Primeiras palavras-frases: “Dá”. 
 Brinca imitando (telefone no ouvido, tenta rabiscar). 
 Aponta para o que quer. 
 Vence obstáculos, abre porta. 
 Anda sem ajuda, anda para trás. 
 Reflexo Cutâneo-plantar em flexão. 
Dois anos 
 Combina 2 palavras. 
 Associa ideias: aperta o interruptor e olha para a lâmpada. 
 Imita trabalhos caseiros. 
 Retira a roupa. 
 Usa a colher. 
 Aponta para partes do corpo. 
 Aponta para figuras em um livro. 
 
 
17 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Faz rabiscos no papel. 
 Chuta uma bola. 
 Sobe e desce de uma cadeira. 
Dois anos e meio 
 Nomeia figuras simples. 
 Copia traços, sem direção. 
 Joga a bola de cima para baixo. 
 Sobe escada, colocando os dois pés em cada degrau. 
 Corre. 
 Veste-se com supervisão. 
 Fala frases curtas. 
 Pula com os dois pés. 
 Negativismo e birra. 
Três anos 
 Frases gramaticais (EU): distinção eu-outro. 
 Diz o próprio nome completo. 
 Gagueira fisiológica. 
 Brinca de faz-de-conta. 
 Copia um círculo. 
 Copia traço na vertical. 
 Anda para trás 3 metros, puxando um carrinho. 
 Equilíbrio estático com olhos abertos. 
 Pedala triciclos. 
 Coloca os sapatos, não faz laço. 
Quatro anos e meio 
 Compreende frio, cansaço, fome. 
 Compreende perto, longe, em cima, em baixo. 
 Abotoa a roupa. 
Cinco - Seis anos 
 Copia um quadrado. (Tabela a baixo, cita entre 3 e 4 anos) 
 Desenha homem com 6 partes. 
 Anda para trás colocando um pé atrás do outro (ponta do pé-calcanhar), com olhos 
abertos por 2 metros. 
 Estereognosia. 
Desenvolvimento motor: 
 
 
 
18 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
Linguagem expressiva e receptiva 
 
Raciocínio lógico-matemático 
 
Sociabilidade 
 2º ano de vida: Indica o que quer, bebe em xícara ou copo, imita as tarefas feitas pela 
mãe, usa colher, ajuda com tarefas simples, retira roupas mais simples. 
 Pré-escolar: negativismo, impulsividade, dependência-independência. 
 Escolar: conduta ética, relação de competição, descoberta das diferenças sexuais. 
Estimulação precoce 
Estimulação é o “conjunto dinâmico de atividades e de recursos humanos e ambientais que são 
destinados a proporcionar à criança, nos seus primeiros anos de vida, experiências significativas 
para alcançar pleno desenvolvimento no seu processo evolutivo.” 
Quando iniciar a estimulação precoce? 
 Crianças portadoras de necessidades especiais, diagnosticadas como de risco ou com 
atraso no desenvolvimento (Síndrome de Down, autismo). 
 Decisão dos pais. 
 Mais breve possível, pois é do nascimento aos 3 anos quetem-se o nível máximo 
desenvolvimento neuronal. 
O que será estimulado? 
 
 
 
19 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
PERÍODOS DE DESENVOLVIMENTO: Ações e movimentos de acordo com o período de 
desenvolvimento da criança. 
1ª fase: 0 – 3 meses 
 Vida ritmada pelo sono e alimentação. 
 Personalidade já revelada: reação rápida ou lenta. 
 Corpo mais rígido, braços e pernas dobrados punhos cerrados. 
 Virar e revirar a criança toda vez que for trocá-la. 
 Gestos suaves. 
 Criança sobre bola para distensão corporal (evita insegurança). 
 Extensão dos braços e alongamento das pernas 
 Jogo do rolo (sustentar a bacia), para que a criança consiga rolar. 
2ª fase: 3 – 6 meses 
 Reação ao mundo exterior estão ativas. 
 Vira cabeça ao ouvir barulho. 
 Reflexos de equilíbrio. 
 Orienta-se no espaço. 
 Brinca com corpo e olha a mão. 
 Maior tonicidade da nuca e tronco. 
 Tonificar músculos: preparar para posição de sentar. 
 Deixar à vontade na hora do banho. 
 Utilização do rolo: estimula músculos dos braços e costas. 
 De costas com pernas esticadas: reforçar musculatura 
abdominal. 
 Bebê em decúbito ventral: estimular músculos da nuca e costas 
preparando para engatinhar. 
3ª fase: 6 – 12 meses 
 Movimentos de preensão adquiridos (brinquedos). 
 Reconhece o meio e distingue pessoas a seu redor. 
 Toma consciência de si e dos outros. 
 Transmitir segurança a criança no seu próprio corpo. 
 Brincar com bolas de cores e tamanhos diferentes. 
 Baldinhos e copinhos para encher com areia. 
 Brinquedo de puxar e empurrar. 
 Fantoches. 
 Livros com figuras. 
4ª fase: 9 – 15 meses (e além) 
 Experimenta o prazer que atividade motora proporciona. 
 Vontade de alcançar e agarrar tudo. 
 Importância da presença carinhosa e estimulante do pai e mãe. 
 Idade do prazer compartilhado. 
 Brincadeiras com adesão total da criança. 
 Carrinho, subir no escorregador, subir e descer degraus, cair e 
levantar-se. 
 Libertar da mão do adulto. 
 
 
20 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Primeiro passo: deixar sensação de ficar de pé. 
 Saber esperar momento certo: criança entende, descobre e adquire. 
 Finalidade de libertar da mão do adulto. 
SÍNDROME ADOLESCÊNCIA NORMAL: 
 Conjunto de sintomas característicos da fase da adolescência, cuja apresentação 
modifica-se conforme o ambiente sociocultural. 
 Início e término imprecisos – culmina com o estabelecimento da identidade pessoal. 
 Busca de si mesmo e da identidade: 
o Crises religiosas – Não sabe se quer seguir uma religião ou outra ou se quer ser 
ateu. 
o Sexualidade – Ainda não está decidida. 
o Conduta contraditórias. 
o Constantes flutuações de humor: 
 Esses dois últimos pontos são comuns no aparecimento dos transtornos 
bipolares, assim a síndrome da adolescência normal é DD. 
o Atitude social reivindicatória. 
o Tendência grupal. 
o Necessidade de intelectualizar e fantasiar. 
o Fase importe para a passagem do fantasiar para o real. 
o A vivência do tempo. 
o Separação progressiva dos pais. 
VACINAS 
Conceitos básicos: 
 Mecanismos básicos de resposta imune 
Inespecíficos: 
 Pele e mucosas; 
 Microbiota da pele e de mucosas; 
 Secreção de glândulas sudoríparas e sebáceas; 
 Secreção mucosa e atividade das células ciliadas do epitélio das vias respiratórias; 
 Fluxo lacrimal, salivar, biliar e urinário; 
 Peristaltismo intestinal; 
 Acidez gástrica e urinária; 
 Alcalinidade do suco pancreático; 
 Ação da lisozima; 
 Inflamação; 
 Fagocitose. 
Específicos: 
 Adquiridos ativamente: 
o Infecção subclínica; 
o Doença de que o indivíduo se curou; 
o Estímulos provocados por antígenos específicos (vacinas); 
 Resposta imune provocada por antígenos: proteção duradoura. 
 Adquiridos passivamente: Transmissão vertical de anticorpos; 
 Imunoglobulinas. 
 
 
21 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
Tipos de vacinas: 
 Vacina atenuada é feita com bactérias ou vírus vivos, porém cultivados em condições 
adversas, de forma que perderam a capacidade de provocar a doença. Esse 
enfraquecimento pode ser obtido, por exemplo, provocando mutações que interfiram 
em processos essenciais para o desenvolvimento do microrganismo. 
 Vacina inativada é composta por vírus ou bactérias que foram mortos por processos 
químicos ou físicos, como por radiação, calor ou tratamento com formaldeído. 
 Vacinas conjugadas são aquelas produzidas, utilizando componentes específicos do 
agente patogênico, como uma proteína, um carboidrato e são capazes de gerar uma 
resposta imunológica. Ex.: Pneumocócica e Haemophillus influenzae tipo B. 
 Vacinas combinadas são aquelas que apresentam antígenos (moléculas presentes nos 
vírus e bactérias e que disparam a reação imunológica) de mais de um agente 
infeccioso, protegendo contra diferentes doenças em apenas uma aplicação. Ex.: 
Tríplice viral e tríplice bacteriana. 
Composição das vacinas 
 Agentes imunizantes: 
o Suspensão de bactérias ou vírus vivos atenuados ou mortas; 
o Componentes das bactérias (polissacarídeos) ou de vírus (DNA recombinante); 
o Toxinas obtidas em cultura de bactérias; 
 Líquido de suspensão: água destilada ou solução salina fisiológica; 
 Conservantes, estabilizadores e antibióticos; 
 Adjuvantes: compostos contendo alumínio utilizados para aumentar o poder 
imunogênico de algumas vacinas. 
Reações alérgicas podem ser causada pelos antibióticos que evitam o crescimento de 
contaminantes (bactérias e fungos); estabilizadores (nutrientes) são adicionados a vacinas 
constituídas por agentes infecciosos vivos atenuados. 
Controle de qualidade: O laboratório produtor obedece a critérios padronizados pela OMS. 
Cada lote de vacina é submetido à análise no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em 
Saúde (INCQS) do Ministério da Saúde. 
Conservação: As vacinas precisam ser armazenadas e transportadas de acordo com as normas 
de manutenção da rede de frio. Nenhuma vacina deve ser exposta à luz solar direta. Nenhuma 
vacina deve ser congelada. 
Local e via de administração: Específica para cada agente imunizante – caso contrário: menor 
proteção imunológica ou maior frequência de eventos adversos. 
 Por exemplo, a vacina contra hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular, no 
vasto lateral da coxa ou deltoide (a partir de 2 anos), não se deve utilizar a região 
glútea, pela possibilidade de aplicação em tecido gorduroso e assim obter-se menor 
proteção contra a doença. 
 As vacinas que contêm adjuvantes, como a tríplice DTP, se forem aplicadas por via 
subcutânea podem provocar abscessos. O mesmo pode acontecer, se a vacina BCG for 
aplicada por via subcutânea, em vez de intradérmica. 
Contraindicações gerais: Vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados não devem ser 
administradas em pessoas: 
 
 
22 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Com imunodeficiência congênita ou adquirida; 
 Acometidas por neoplasia maligna; 
o Em tratamento imunossupressor  Tratamento imunossupressor (por ex., 
corticoterapia prolongada, quimioterapia antineoplásica, radioterapia, etc.); 
o Corticoides em dose superior a 2mg/Kg/peso de prednisona ou 20 mg/dia por 
vias oral ou parenteral, por mais de 15 dias. 
 Com reações anafiláticas a qualquer componente da vacina. 
Casos em deve-se adiar a vacinação: 
 Doenças agudas febris graves: evitar que sintomas, sinais e eventuais complicações 
sejam atribuídos à vacina administrada. Pode vacinar com uma febre de até 38ᵒC, as 
doenças febris leves não impedem vacinação. 
 Uso de corticoide em dose imunossupressora, vacinar um 1 mês após término do 
tratamento. 
 Outrassubstâncias imunossupressoras e transfusão de sangue, vacinar 3 meses após a 
suspensão do tratamento. 
 Transplante de medula óssea, vacinar após 1 ano (vacinas não-vivas) ou 2 anos (vacinas 
vivas). 
 Uso de imunoglobulinas, vacinar 3 meses após a aplicação. 
 Gestação (exceto tétano e influenza). 
Falsas contraindicações: 
 Doenças benignas comuns: gripe, resfriado, tais como afecções recorrentes infecciosas 
ou alérgicas das vias respiratórias superiores 
 Desnutrição; 
 Aplicação de vacina contra a raiva em andamento; 
 Doença neurológica estável: Síndrome convulsiva controlada, antecedente familiar de 
convulsão. A instável é que não pode ser aplicada. 
 Tratamento sistêmico com corticosteroide durante curto período ou tratamento 
prolongado diário ou em dias alternados com doses baixas ou moderadas; 
 Prematuridade ou baixo peso ao nascimento: 
o Se menos de 2kg e em prematuros faz-se uma dose extra de hepatite B; 
o Exceto a criança que nasce com menos de 2kg ao nascimento não aplica a BCG. 
 Internação hospitalar: em alguns casos, imediatamente depois da admissão, a 
vacinação é feita, particularmente para prevenir a infecção pelo vírus do sarampo ou 
da varicela durante o período de permanência no hospital. 
 História e/ou diagnóstico clínico pregressos de coqueluche, difteria, poliomielite, 
sarampo, rubéola, caxumba, tétano e tuberculose. 
 Limite superior de idade: Administrar na idade cronológica. 
(Cuidado com a vacina de rotavírus, pois segundo o calendário da SBIm: A 
primeira dose deve ser feita no máximo até 3 meses e 15 dias, e a última dose até 7 
meses e 29 dias). 
 
Dose de corticoide considerada imunossupressora: 
 Doses ≥ 40 mg/dia 40 mg/dia por mais de mais de 1 semana → supressão do eixo HHA; 
 Doses < 20 mg/dia → supressão somente após 30 dias de uso. 
 
 
 
 
23 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
Calendário Nacional de vacinação da criança imunização (PNI) – 2016: 
 
 
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-
secretaria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinacao 
 
 
 
 
24 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
Criança: http://sbim.org.br/images/files/calend-crianca-sbim-2015-16-160729-16-spread.pdf 
Adolescente: http://sbim.org.br/images/files/calend-adolescente-sbim-2015-16-160309-
spread.pdf 
Diferenças entre o calendário SUS e o Privado: 
 Reforço com dTPa aos 10 anos; 
 Mantém dose de pneumo com 6 meses; 
 2 doses de varicela e hepatite A; O ministério da saúde definiu apenas uma dose para a 
vacina para hepatite A. 
 Meningo B com 3,5 e 7 meses e reforço entre 12-15 meses; 
 Meningo ACWY: privada com 12 aos 18 meses. 
 Tem a pneumo 13 e a pneumo 23. 
Lembre-se que: 
 BCG é a única vacina intradérmica, por convenção é aplicada no braço direito. 
 Crianças antes de 4 meses não devem tomar vacina em gotinha. 
 Intervalo mínimo entre as doses (30 dias), para vacinas iguais. 
 Entre as vacinas que não podem aplicar juntas estão as vacinas: febre amarela, tríplice 
viral e tetraviral. 
 Toda vacina pode causar reação adversa, esteja atento às comuns (ex.: Penta). 
 
 
25 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Toda vacina tem indicações precisas de intervalo de tempo mínimo entre as doses e 
via de aplicação. 
 É importante saber quais são as vacinas com componentes vivos, mesmo que 
atenuados, e aquelas com componentes inativados, para saber, nos pacientes com 
condições especiais qual aplicar. 
 O adolescente também tem um calendário vacinal próprio. 
 Não existe intervalo máximo entre as doses de uma mesma vacina, ou seja, caso 
determinada dose não tenha sido aplicada na data programada, poderá ser feita em 
data posterior, sem prejuízo da eficácia. 
 Amazonas é endemia, só se adianta a vacina de febre amarela em áreas de epidemia. 
LACTENTE SAUDÁVEL: 2 meses, com provável imunodeficiência, deve tomar: 
 Hepatite B 
 VIP 
 Pneumo 10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRIANÇA 
 
 
26 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Episódio hipotônico-hiporresponsivo (EHH) após vacina Pentavalente: se caracteriza por instalação súbita de quadro 
clínico constituído por palidez, diminuição ou desaparecimento do tônus muscular e diminuição ou ausência de resposta 
a estímulos, manifestando-se nas 48 horas (geralmente nas primeiras seis horas) que se seguem à aplicação da vacina. 
Na maioria das crianças, ocorre inicialmente irritabilidade e febre. O EHH pode durar desde alguns minutos até um dia ou 
mais. Às vezes também estão presentes outros sinais e sintomas, tais como cianose, depressão respiratória, sono 
prolongado com despertar difícil e, inclusive, perda de consciência. Admite-se que alguns casos descritos como EHH 
possam confundir-se com reação do tipo anafilático. A presença de urticária ou angioedema, particularmente da laringe, 
indica a ocorrência de reação alérgica. Há situações em que a convulsão por perda súbita do tônus muscular e da 
consciência pode simular o EH. Conduta: Observação rigorosa, até o desaparecimento completo dos sintomas e sinais; 
Adotar medidas apropriadas, quando ocorrer hipotensão, cianose ou depressão respiratória. A decisão de administrar ou 
não o componente pertussis nas doses subseqüentes deve ser avaliada, levando-se em conta a avaliação do EHH e o risco 
de adquirir coqueluche face à realidade epidemiológica local. Se for decidido não utilizar o componente pertussis, aplicar 
a dupla DT nas doses subseqUentes. Caso se decida utilizá-lo, aplicar de preferência a vacina tríplice acelular – DTaP, caso 
esta seja disponível. Alertar os pais quanto ao risco da doença coqueluche. 
 
 
 
27 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
Vacinas atenuadas virais: 
 Tríplice viral (SCR) 
 Varicela 
 Tetra viral (SCRV) 
 Febre Amarela 
 Rotavírus 
 VOP 
 Dengue 
Vacinas atenuadas bacterianas: 
 BCG 
 Febre tifoide 
Vacinas inativadas virais: 
 VIP 
 Hepatite A 
 Hepatite B 
 Raiva 
 Influenza 
 HPV 
Vacinas inativadas bacterianas: 
 DTP 
 Febre Tifoide 
 Pneumocócicas 
 Meningocócicas 
 
Sinônimos: 
 Poliomielite oral = VOP = Sabin 
 Poliomielite inativada (parenteral) = VIP = Salk 
 Tríplice bacteriana = DTPw ou DTPa: difteria, tétano, pertussis 
 Triplice bacteriana acelular do tipo adulto = dTpa 
 Pentavalente: vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) 
e Haemophilus influenzae B (conjugada), 
 Tríplice viral = SCR: sarampo, caxumba e rubéola. 
 Tetra viral = SCRV: sarampo, caxumba, rubéola e varicela. 
 
 
 
 
 
 
28 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
ALEITAMENTO MATERNO 
Caderneta de saúde da criança 2016: 
O leite materno contém tudo do que o bebê precisa para se nutrir até os 6 meses de 
idade, não sendo necessário dar nem mesmo água para a criança. Além de ser a principal fonte 
de alimento, o peito é também uma fonte de proteção. Os bebês que se alimentam 
exclusivamente no peito adoecem menos do que os demais. No início, o bebê precisa sugar 
tanto para se alimentar quanto para se sentir seguro no novo ambiente. Ajuda mãe e filho (a) 
se conhecerem, pois, há troca de olhares e carícia. 
 
Pode ser que, nos primeiros dias, o leite demore a descer, mas isso não significa que há 
um problema. É importante a mãe ter paciência e colocar o bebê no peito, pois a sucção é o 
principal estímulo para a descida do leite. Não permita que uma mulher diferente da mãe 
amamente a criança, pois muitas doenças podem ser transmitidas pelo leite materno. 
 
Inicialmente,o bebê que se alimenta apenas do leite materno mama de 8 a 12 vezes 
por dia e, com o tempo, ele mesmo vai aumentando os intervalos e fazendo o seu próprio 
horário de mamadas. Quanto mais a criança sugar, melhor será a sua produção de leite. Por isso, 
não é recomendável que ela fique mais de 5 horas sem mamar. A partir dos 6 meses, a 
amamentação deve ser complementada com alimentos saudáveis, mas deve ser mantida até 
os 2 anos ou mais. 
 
Técnica: O bebê pega bem o peito quando o queixo encosta na mama, os lábios ficam virados 
para fora, o nariz fica livre e a aréola (parte escura em volta do mamilo) aparece mais na parte 
de cima do que na parte de baixo da boca. Para tirar o bebê do peito sem machucar a mama, a 
mãe deve colocar o dedo mínimo entre as gengivas do bebe, no canto da boca dele. Depois da 
mamada é importante colocar o bebe na posição vertical para que ele possa arrotar. 
 
O uso de mamadeiras e chupetas não é recomendado pois podem atrapalhar a amamentação e 
criar problemas para a fala e a dentição da criança. 
 
Mãe deve evitar: bebida alcoólica, cigarro e outras drogas. Ingerir remédios que não foram 
prescritos pelo médico, os remédios que a mãe toma podem passar para o bebe por intermédio 
do leite. A mãe deve sempre avisar ao pediatra os medicamentos que está utilizando. 
 
Mãe deve ingerir muita água (Filó: Quanto mais água, mais leite!), ter uma alimentação 
saudável e completa. 
 
O leite do início (anterior) da mamada tem mais água e mata a sede. Já o leite do fim 
(posterior) tem mais gordura, satisfaz a fome e faz o bebê ganhar peso. 
 
Pequenos problemas (como rachaduras no bico do peito e mamas empedradas) podem 
causar muito desconforto na hora das mamadas. As rachaduras podem ser um sinal de que é 
preciso melhorar o jeito do bebê de pegar o peito. Se o peito rachar, a mãe pode passar o próprio 
leite pela rachadura. Retirar um pouco do leite antes de cada mamada para amaciar a mama 
facilita a pega pelo bebê. Quando as mamas ficam empedradas, é preciso esvaziá-las o máximo 
possível aumentando a frequência das mamadas, realizando-as sem horários fixos, inclusive à 
noite. 
 
Mães com HIV positivo não devem amamentar, mesmo que a carga viral seja 
indetectável, pois a transmissão pode ocorrer mesmo assim. 
 
 
29 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 
Preparo do frasco para que o leite seja armazenado: o frasco tem que ser de vidro incolor com 
tampa plástica; o rótulo e o papel de dentro da tampa devem ser retirados; o frasco deve ser 
lavado bem, usando água e sabão e depois a tampa e o frasco devem ser fervidos por 15 
minutos, contando o tempo a partir do início da fervura; o frasco e a tampa devem ser colocados 
para secar sobre um pano limpo; depois que o frasco estiver seco, o frasco deve ser bem 
fechado, atentando para não tocar na parte interna da tampa com a mão; após a coleta do leite, 
o frasco deve ser identificado e deve-se anotar no frasco a data e a hora em que o leite foi 
retirado do peito. 
 
Como a mãe deve retirar o leite do peito? 
 Ela deve massagear o peito com a ponta dos dedos, fazendo movimentos circulares da 
aréola para fora. É necessário que os movimentos sejam contínuos e firmes, mas ao 
mesmo tempo delicados, para evitar machucá-la. 
 Ela deve colocar o polegar acima da linha onde acaba a aréola e os dedos indicador e 
médio abaixo dela. Firmar os dedos e empurrar a mama para dentro, em direção ao 
corpo. 
 Apertar o polegar contra os dedos indicador e médio até sair o leite, tendo o cuidado 
para não deslizar os dedos sobre a pele. Pressionar e soltar os dedos seguidas vezes. Se 
a mama doer com a pressão dos dedos, é porque alguma coisa está errada. A manobra 
não dói. O leite pode não fluir no começo, mas depois de pressionar os dedos algumas 
vezes, ele começa a sair com facilidade. A mãe deve sempre desprezar os primeiros jatos 
ou gotas do leite. 
 Abrir o frasco limpo e colocar a tampa, virada para cima, sobre a mesa forrada com um 
pano limpo. 
 Colocar o frasco debaixo da aréola para receber o leite. É importante que a mãe mude 
a posição dos dedos ao redor da aréola para esvaziar todas as áreas. Quando o fluxo de 
leite diminuir, a mãe deve mudar para a outra mama e repetir todo o processo. 
 O frasco deve ser bem fechado quando a coleta terminar. 
 
Esse leite retirado da mama e colocado no frasco correto pode ser conservado em geladeira 
por até 12 horas e no freezer ou no congelador por até 15 dias. Após a retirada do leite, o frasco 
deve ser imediatamente guardado em um desses locais. Se o frasco não ficar cheio, a mãe pode 
completar em outra coleta no mesmo dia, lembrando sempre de orientar sobre deixar um 
espaço de dois dedos entre a boca do frasco e o leite. 
 
Para dar o leite retirado à criança, deve-se oferecer de preferência, em um copo, uma xícara 
ou uma colher. A água deve ser aquecida, o fogo desligado e o frasco deve ser imerso na água 
morna (banhomaria), agitando-o lentamente até que não reste nenhuma pedra de gelo. Para 
manter seus fatores de proteção, o leite materno não deve ser fervido e nem aquecido em 
micro-ondas. Apenas a quantidade de leite que o bebê for tomar deve ser amornado, pois o 
leite morno que sobrar deve ser jogado fora. O restante do leite descongelado e não aquecido 
pode ser guardado na primeira prateleira da geladeira e deve ser utilizado no prazo até 12 
horas após o descongelamento. 
Slides: 
Definições 
 Aleitamento materno exclusivo: Apenas leite materno, diretamente da mama ou extraído. 
Deve ser mantido pelos primeiros 6 meses de vida da criança. 
 
 
30 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Aleitamento materno predominante: além do leite materno, água ou bebidas à base de 
água, como sucos de frutas e chás. 
 Aleitamento materno: leite materno, independentemente de estar recebendo qualquer 
alimento ou líquido, incluindo leite não-humano. Deve ser mantido até os dois anos de vida 
da criança. 
Tipos de leite 
 Colostro – 1º a 7º dia, 100mL/dia 
o Livro: Começa a ser produzido ainda no 2º semestre da gestação. Inicialmente 
é branco amarelado e bem espesso, torna-se ao final da gravidez mais fluido e, 
após o parto, mais abundante. 
o Quando comparado ao leite maduro, o colostro possui: 
• 2 vezes mais proteínas; 
• Menos lactose e gordura; 
• Maior concentração de sais minerais; 
• Fatores de crescimento; 
• Fatores imunológicos (IgA)  Forma uma barreira na mucosa 
gastrointestinal do bebê. Por isso recomendado ser dado ao bebê ainda 
na sala de parto. 
o Facilita eliminação de mecônio. 
o A LACTOSE é o principal componente do leite humano. Ela facilita a absorção de 
cálcio e ferro e promove a colonização intestinal com L. biffidus. 
 Leite de Transição – 8º a 15º dia, 500mL/dia. 
o Aumento de vitaminas hidrossolúveis, lipídeos e lactose. 
 Leite Maduro – 16º dia em diante. Redução da produção no 6º mês. 
o Maior teor de lipídeo e lactose, menos proteína (lactoalbumina); 
o Leite anterior (início da mamada) e posterior (final da mamada). 
 Leite Prematuro – maior teor de gordura, lipídeos e calorias, menor teor de lactose, 
maior quantidade de IgA e lactoferrina, menor quantidade de cálcio e fósforo. 
 
 A menor concentração de caseína no leite humano resulta na formação de coalho gástrico 
mais leve, com mais fácil digestão e menor tempo de esvaziamento gástrico. 
 A quantidade de gordura varia ao longo da mamada, no início da mamada a quantidade de 
gordura é menor. Assim, é necessário deixar a criança esvaziar o leite em cada mamada, 
pois a maior quantidade de gordura ao final da mamada dará uma maior saciedade a criança, 
e assim a mesma não ficará chorando. As gorduras fornecem cerca de 50% das calorias do 
leite materno. 
 
Vantagens para o Bebê: 
 Alimento completo e apropriado para o organismodo bebê; 
 Transferência imunológica; 
 Fácil digestão  O tipo de proteína que tem no leite humano fará uma digestão mais 
leve. 
 Estímulo ao correto desenvolvimento das funções orais (respiração, a fala, e a ter dentes 
saudáveis); 
 Satisfação oral máxima, segurança, estabilidade emocional; 
 Livre de riscos relacionados à alimentação artificial; 
 
 
31 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Redução de infecções de VAS e alergias; 
 Menor risco de diarreia; 
 Protege de doenças da vida adulta (hipertensão arterial, diabetes e obesidade); 
Vantagens para a mãe: 
 Melhor vínculo mãe-filho. 
 Ajuda a retornar o útero para o tamanho normal, reduzindo o risco de hemorragias e 
anemias; 
 Reduz o risco de câncer de mama, ovário e de útero; 
 Não tem custo financeiro; 
 Ajuda a retardar uma nova gravidez: não é um método anticoncepcional; 
 Ajuda a reduzir mais rapidamente o peso adquirido durante a gravidez: a mãe tem um 
gasto energético extra de 500 kcal/dia. 
 
 O tipo de apoio e a relação da família é muito importante nos primeiros dias, pois é um 
processo difícil e por vezes doloroso, o que faz com que muitas mulheres desistam da 
amamentação nos primeiros dias. É necessária orientação para que haja insistência. 
Vantagens do leite humano x leite de vaca 
 Lactoalbumina (80%) – coalho gástrico leve; 
 Aminoácidos de alto valor biológico e ácidos graxos insaturados de cadeia longa (SNC) ; 
 Lactose; 
 Proporção de eletrólitos; 
 Lipase; 
 Ferro biodisponível. 
A fração lipídica do leite representa a maior fonte de energia para crianças e fornece 
nutrientes essenciais, tais como vitaminas lipossolúveis e ácidos graxos 
poliinsaturados (AGPI). Os ácidos graxos essenciais (AGE) linoléico e α-linolênico são 
precursores dos ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (AGPI-CL), incluindo 
os ácidos docosahexaenóico (DHA) e araquidônico (ARA). A qualidade dos lipídios 
no leite secretado está diretamente relacionada com a ingestão materna. Os AGPI-
CL são importantes na proteção contra alergia e infecções, no processo visual e no 
desenvolvimento cognitivo na infância. 
Como o leite materno é produzido? - Fisiologia da lactação 
 Glândulas exócrinas tubuloalveolares; 
 Produção de leite um pouco antes do parto que será armazenado nos seis lactíferos; 
 15 a 20 unidades lactíferas; Aumento durante a gestação por ação de estrógeno e 
progesterona; 
 Mamilos e aréola profusamente inervados; 
 É necessário observar se a criança está abocanhando toda a aréola, muitas vezes faz-se 
necessário fazer uma pega com as mamas para ajudar na amamentação do bebê; 
 
 
 
32 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 
Para que ocorra amamentação é necessário tanto a produção quanto a ejeção adequada do 
leite. 
 Processo hormonal 
 
 
Principais componentes imunológicos do leite materno: 
 
 Lactoferrina quela o ferro livre, fazendo com que haja menor disponibilidade para 
bactérias, assim elas não sobrevivem por muito tempo. 
 
 
33 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Fator bífido é um carboidrato nitrogenado que estimula a multiplicação do Lactobacillus 
bifidus presente no intestino do RN. Esta bactéria, por sua vez, fermenta açúcares e 
produz: ácido lático, ácido acético e pequenas quantidades de ácido fórmico e 
succínico. Isto torna o conteúdo gastrintestinal ácido e inibe o crescimento de 
bactérias patogênicas, fungos e parasitas. O fator bífido, não é encontrado nos 
derivados do leite de vaca. 
Aleitamento bem-sucedido 
 Sensibilização no pré-natal; 
 Exame das mamas; 
 Amamentação na primeira hora de vida; 
 Ambiente tranquilo e de apoio; 
 Conforto físico; 
 Contato íntimo (colonização da pele e do TGI); 
 Evitar sedativos e analgésicos; 
 Orientar (colostro 30ml/dia). 
 
A educação e o preparo das mulheres para a lactação durante o 
período pré-natal comprovadamente contribuem para o sucesso do aleitamento materno, em 
especial entre as primíparas. Durante a assistência pré-natal, as mulheres devem ser informadas 
dos benefícios da amamentação e das desvantagens do uso de leites não humanos, e devem ser 
orientadas quanto às técnicas da amamentação, para aumentar a sua habilidade e confiança. 
A preparação física das mamas para a lactação não tem se mostrado benéfica e não tem 
sido recomendada de rotina. Exercícios para protrair os mamilos durante a gravidez na maioria 
das vezes não funcionam e podem ser prejudiciais, podendo inclusive induzir o parto. 
Dispositivos para protrair os mamilos também não têm se mostrado eficaz. A maioria dos 
mamilos apresenta melhora com avançar da gravidez, sem nenhum tratamento. 
Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a intervenção logo após o nascimento do bebê é 
mais importante e efetiva do que intervenções no período pré-natal. 
Ao contrário do que ocorre com os demais mamíferos, a amamentação da espécie 
humana não é um ato puramente instintivo. Mães e bebês precisam aprender a amamentar e 
ser amamentados. Esse aprendizado, que antes era facilitado pelas mulheres mais experientes 
da família extensiva, hoje depende em grande parte dos profissionais de saúde. 
É importante que as mães sintam o interesse do profissional de saúde para adquirirem 
confiança e se sentirem apoiadas. Mostrando-se interessado, prestando atenção, dedicando 
tempo para ouvir, dando mais espaço para a paciente se expressar, ou seja, mostrar às mães 
que os seus sentimentos são compreendidos (como o que é certo, errado, bem, mal, etc.) sem 
precisar concordar ou discordar do que ela pensa, isso aumenta a confiança da mãe, encoraja-a 
a manter práticas saudáveis e facilitando que ela aceite sugestões, pelo menos as mais 
importantes para o momento. 
 Livre demanda, com duração variável. 
 Criança acordada e com fome; 
 Criança vestida confortavelmente; 
 Posição e local escolhidos pela nutriz; 
 Iniciar a amamentação pela mama mais cheia; 
 
 
34 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
Aleitamento materno sem restrições diminui a perda de peso inicial do recém-nascido, 
favorece a recuperação mais rápida do peso de nascimento, promove uma “descida do leite” 
mais rápida, aumenta a duração do aleitamento materno, estabiliza os níveis de glicose do 
recém-nascido, diminui a incidência de hiperbilirrubinemia e previne ingurgitamento 
mamário. É importante observar que a amamentação frequente, sob livre demanda, não 
aumenta o risco de trauma mamilar. Esse está mais associado à técnica da amamentação do 
que a frequência e duração das mamadas. 
 
PROMOVENDO O ALEITAMENTO MATERNO – COMO AMAMENTAR 
Quando oferecer o peito 
 
Esvaziamento total da mama (alternância) 
 Maior estímulo de produção; 
 Garantia de ingestão do leite final; 
 Controle da saciedade; 
 Prevenção do ingurgitamento patológico; 
 Oferecer os dois seios em cada mamada. 
Técnicas 
 
 
 
 
 
 
35 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
Posicionamento e pega 
 
“O bebe vai ao peito e não o peito ao bebe” 
Como terminar a mamada 
 
 Para interromper a mamada usar o dedo mínimo; 
 O bebê deve eructar depois da mamada; 
 Posição antirreflexo; 
 Evitar objetos orais (bicos e mamadeiras). 
PEGA CORRETA 
 Mãe sustenta todo o corpo, não só cabeça e o pescoço; 
 Queixo da criança toca o seio; 
 “Barriga com barriga”; 
 Boca bem aberta abocanhando toda a parte inferior da aréola 
e parte superior; 
 Lábio inferior voltado para fora; 
 Aréola mais visível acima da boca do que abaixo; 
 Língua abaixo do mamilo; 
 Verifica-se sucções longas, seguidas de pausas e pequenas 
sucções, observando-se a deglutição; 
 Verificarbochechas e ruídos ao mamar; 
 Aréola deve estar maleável. 
 
 
36 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
CUIDADOS COM A MAMA 
 Higiene diária habitual; 
 Ordenha manual do excesso de leite; 
 Sutiã com boa sustentação; 
 Exposição ao sol; 
 Técnica correta de amamentação; 
AFECÇÕES DA MAMA 
Ingurgitamento mamário 
 Origem: Congestão vascular + leite retido na glândula. 
 Quadro clínico: Mamas volumosas, quentes, dolorosas, brilhantes e 
tensas. 
 Orientações: 
o Realizar massagem e ordenha 
o Começar a mamada pelo seio mais túrgido 
o Usar sutiã apropriado 
o Esvaziar a mama manualmente antes de oferecê-la à criança 
 Complicação: Mastite (febre)  2ª e 3ª semanas após o parto  Parte da mama 
fica vermelha, quente, edemaciada, amolecida. Medicar com analgésico, anti-
inflamatório e antibiótico oral (amoxicilina ou cafalosporinas). Não contraindica 
amamentação, manter com limitação de tempo, evitar ingurgitamento. 
 
Fissuras Mamilares 
 Origem: técnica incorreta de amamentação, higiene desnecessária 
da aréola, oferecimento de mamas ingurgitadas. 
 Quadro clínico: hiperemia localizada, fissura. 
 Orientações: 
o Técnica correta; 
o Exposição das mamas ao sol; 
o Amamentar mais frequentemente e com menor duração; 
o Não usar pomadas ou antissépticos; 
o Retirar o mamilo da boca da criança com o uso do dedo 
mínimo e com cuidado. 
RELACTAÇÃO 
 É um método de iniciar, aumentar ou reiniciar a produção de leite da mãe 
ou mãe adotiva. 
 Coloca-se o leite em uma seringa ou dentro de um recipiente, ligando-a a 
uma sonda que deve ser presa ao seio, com sua extremidade perto do 
mamilo. Assim, a criança sugará o mamilo e a sonda ao mesmo tempo. 
 Esterilizar material em água fervente após cada uso. 
 Tentativa mínima de 1 semana, desejo e esforço maternos. Pois esse é o 
tempo para que a produção de leite pela mãe aumente. 
 O uso de droga estimulante não é necessário. 
 
 
 
37 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
ORDENHA E ARMAZENAMENTO 
Indicações: 
 Prevenção e cuidados com o ingurgitamento; 
 Mães de RN muito baixo peso/prematuros/alto risco, bebês internados. 
 Mães que trabalham fora de casa. 
Orientações: 
 É importante que a coleta e a estocagem garantam a qualidade higiênica e a 
manutenção de suas propriedades nutricionais e imunológicas. 
 Estocar em geladeira (24h) ou congelador (15 dias); 
 Em temperatura ambiente: 9 h; 
 Descongelar em banho maria, não reaproveitar a sobra. 
POSSÍVEIS CONTRAINDICAÇÕES À AMAMENTAÇÃO 
Absolutas: 
 Amamentação cruzada; 
 Desejo da mãe; 
 Uso materno de amiodarona, drogas antineoplásicas, imunossupressoras ou 
radioterapia; 
 Mãe HIV positivo; 
 Mãe HTLV positivo; 
 CMV agudo (durante a lactação) materno; 
 Psicose puerperal; 
 RN com galactosemia  Doença autossômica recessiva, onde o organismo não 
consegue converter a galactose em glicose normalmente; 
 Varicela materna 5 dias antes e 2 dias após o parto. 
Relativas: 
 Mastites acentuadas; 
 Doenças maternas graves; 
 RN pré termo/BP/grave; 
 Fissura e fenda palatina; 
 Lesão ativa de herpes em mama. 
Falsas Contraindicações: 
 Mamoplastia: redução da quantidade; 
 Candidíase mamária; 
 Tuberculose pulmonar  (?) TB pulmonar ativa nas 2 primeiras semanas após 
tratamento – evitar amamentação (AAP); 
 Hepatite B. 
Medicações e alimentos 
 Evitar as de uso contínuo e ação prolongada; 
 Utilizar aqueles sabidamente seguros para a criança; 
 Programar horário da administração; 
 Café e chá; 
 Chocolate; 
 
 
38 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Imunossupressores e citotóxicos; 
 Anticoncepcionais hormonais combinados; 
 Sais de ouro; 
 Drogas de abuso ou vício; 
Outros fatores que interferem na amamentação 
 Paternidade responsável; 
 Gestação planejada. 
 Alojamento conjunto; 
 Depressão pós-parto (blues). 
Situações de risco para a amamentação 
 Mãe que “não tem leite” = Agalactia = Ausência de leite nos seios durante o período de 
amamentação; 
 Insucesso na amamentação dos filhos anteriores; 
 Trabalho fora de casa; 
 Falta de apoio e atitudes negativas do próximo; 
 Mamadeiras, bicos, chucas, leites artificiais; 
 Conceitos como “leite fraco, ralo, aguado, pouco”; 
 Choro da criança; 
 Dor excessiva à sucção; 
 Mães adolescentes e solteiras; 
 Internação pós-parto. 
MITOS 
 “Leite fraco”  Não existe! O colostro é translúcido, mas é nutritivo, leite do início da 
mamada também. Observar coloração amarelada do leite final e o ganho de peso da 
criança. 
 “Pouco leite”  Ansiedade, stress, cansaço são as principais causas. Assim repousar, 
beber bastante líquido, nutrição adequada (500 kcal/dia a mais), aumentar a frequência 
de mamadas são importantes. É importante lembrar que o choro do bebe não tem como 
única causa a fome. Um bom parâmetro da necessidade é verificar frequência de urina 
(6 a 8 vezes/dia no mínimo). 
 “Não tenho leite”  Agalactia é rara. O volume e fluxo de leite aumentam a partir do 
15º dia de vida bebê e atingem o ápice na 6ª semana de vida do bebê. 
 “O peito cai”  Alteração gravídica. 
 “Cerveja preta aumenta a produção de leite”  O álcool deve ser evitado em todas as 
circunstâncias. Não há nenhum alimento que, comprovadamente, aumente a produção 
de leite. 
 “Não pode comer pimenta e nem chocolate”  Deve evitar a ingesta excessiva, pois 
esses provocam oscilações do humor e podem modificar o gosto do leite. 
 “Criança que nasceu antes do tempo ou com baixo peso não pode mamar no peito” 
 “Mãe que está amamentando não pode trabalhar fora” 
 “Se o bebê arrotar no peito o leite seca” 
 
 
 
39 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
FÓRMULA INFANTIL 
Leites artificiais 
 Padrão de referência: leite materno 
 Acréscimo: DHA, monucleotídeos, pré e probióticos. 
 Quantidade: 30ml/kg, aproximadamente 3/3h 
LM: (composição dinâmica, variando ao longo de cada mamada e ao longo do crescimento e 
desenvolvimento da criança). 
O ideal é que reste um pouco de leite na mamadeira ou copinho, para ter certeza que a criança 
ingeriu tudo que queria. O ideal é dar no copinho e tentar relactação. 
Como escolher o leite? 
 A opção da fórmula do leite deve ser feita sob a supervisão do médico assistente, 
principalmente quando se trata de fórmulas com características especiais. 
 Leite de iniciação: do nascimento até aos 4/6meses. 
 Leite de transição: a partir dos 4/6 meses até aos 12 meses. 
 Leite de continuação: crianças entre 1 e 3 anos. 
Fórmulas com características especiais: 
 Fórmulas hipoalergênicas: Compostas por proteínas de 
soro de leite hidrolisado  exclusão de substâncias 
alergênicas do leite de vaca. 
Indicação: crianças com sintomas de alergia ou que 
apresentem maior risco de desenvolvimento de sintomas 
de alergia/intolerância. 
Desvantagens: mau sabor e o baixo poder saciante. 
 Fórmulas sem lactose: 
Indicações: déficits em lactase (permanente ou temporário), como em situações após 
gastroenterites e diarreias agudas. 
 Fórmulas anti-cólicas: Possuem baixo teor de lactose, maior absorção no intestino e 
reduz o risco de flatulência e cólicas. 
Indicação: bebês com intolerância parcial de lactose, motivada essencialmente pela 
imaturidade intestinal. 
 Fórmulas anti-regurgitação: Possuem ingredientes que permitem o espessamento do 
leite, o que resulta num conteúdo gástrico mais homogêneo e viscoso. Não devem ser 
usadas em crianças saudáveis que apresentem refluxo, mas sim recomendadas a 
crianças com má evolução ponderal devido a excessiva perda de nutrientes associada à 
regurgitação.Leite de vaca: 
 Sem diluição; 
 Açúcar 5% - 2 colheres de chá rasas; 
 Óleo vegetal; 
 Amido 3% - 1 colher de chá rasa (a partir de 4 meses); (?) 
 Suplementação com sulfato ferroso e polivitamínico; 
 Introdução precoce de outros alimentos; 
 Última opção. 
 
 
40 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
Desmame: Processo pelo qual se introduz, progressivamente, a dieta habitual da família para 
complementar ou substituir o leite materno. 
 Processo contínuo (24 meses) e delicado; 
 Introdução de alimentos ricos em ferro (6 meses); 
 Início da dentição (mastigar e morder); 
 Maturidade do TGI. 
ORIENTAÇÃO ALIMENTAR APÓS O DESMAME 
INTRODUÇÃO: 
 Vantagens da alimentação saudável 
o Possibilita crescimento e desenvolvimento adequados; 
o Otimiza o funcionamento de órgãos, sistemas e aparelhos; 
o Atua na prevenção de doenças em curto e longo prazo; 
 Desmame aos 6 meses de vida: maturação (TGI  enzimas digestivas, rins, fígado e o 
sistema imunológico), reflexo de protrusão, dentes – próximos as gengivas. 
 Epigenética: Fatores nutricionais e metabólicos, em fases iniciais do desenvolvimento 
humano, têm efeito em longo prazo na programação (programming) da saúde na vida 
adulta. 
 
Até 1 ano não se deve dar nenhum tipo de biscoito. Mínimo de sal, se possível sem. Os demais 
temperos estão liberados. A criança recusa muito pelo reflexo (principalmente até os 4 meses). 
Não deve dar sopa, porque extrapola a quantidade do estomago e não promove o aporte 
nutricional adequado. Não pode dar mel até um ano. 
 
ALIMENTAÇÃO DE MENORES DE 2 ANOS: 
 
Dez passos para alimentação saudável em crianças menores de 2 anos 
 Passo 1 – Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou 
quaisquer outros alimentos. 
o Durante aleitamento: estimular a dieta rica e variada da mãe 
o Alertá-la de que gordura trans e ômega 3 passam pelo leite materno. 
 Passo 2 – A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, 
mantendo-se o leite materno até os 2 anos de idade ou mais. 
 Passo 3 – Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, 
leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia se a criança receber leite materno e 
cinco vezes ao dia se estiver desmamada. 
 Passo 4 – A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, 
respeitando-se sempre a vontade da criança. 
 Passo 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com 
colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar 
a consistência até chegar à alimentação da família. 
o Papa – quanto mais consistente maior a densidade calórica, pois como a criança 
tem pequena capacidade gástrica (30-40mL/kg) e geralmente come poucas 
colheres no início da alimentação é necessário garantir o aporte calórico com 
papas de alta densidade energética. 
o Papa com 6 meses, pedaços com 9 meses, = a casa com 1 ano 
 Passo 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos todos os dias. Uma alimentação 
variada é, também, uma alimentação colorida. 
 Passo 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. 
 
 
41 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Passo 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e 
outras guloseimas nos 2 primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. 
 Passo 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir 
armazenamento e conservação adequados. 
o Mamadeiras, utensílios do lactente, frutas e verduras: lavar em água corrente e 
imergir em água com hipoclorito de sódio (20gts/L) por 15 minutos. 
o Reduzir contaminação por agrotóxicos: imersão em solução de bicarbonato de 
sódio (1 colher de sopa/L) por 20 minutos. 
 Passo 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo a 
alimentação habitual e seus alimentos preferidos e respeitando sua aceitação. 
Introdução de novos alimentos: DESTRINCHANDO OS PASSOS: 
Passo 2: A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo-
se o leite materno até os 2 anos de idade ou mais. 
DoceSalgado PastosoSólido 
 Recusa inicial 
 Oferecer alimentos na colher 
 Evitar açúcar e sal 
 Tempero: cheiro verde, alho, óleo, azeite  são permitidos. 
 Ofertar cerca de 800ml/dia de água. Essa quantidade, já inclui a quantidade do conteúdo 
de mamadeiras e sucos, deve-se evitar sobrecarga renal. 
 
Anotações: 
A partir de 6 meses: Não há contraindicação ao uso de qualquer alimento saudável no início 
do desmame, excetuando-se mel. Quanto maior a diversidade menor a chance de intolerância 
ou alergia. Enzimas digestivas já são produzidas em quantidade suficiente. 
 
 Gradual: um alimento por vez, espaçar uma semana entre cada alimento para avaliar 
aceitação. Considera-se como recusa após tentativa de oferecer o alimento cerca de 8 
a 12 vezes e sempre houver recusa. 
 Colher: a partir de 4 meses some reflexo de protrusão da língua (antes disso tenta 
oferecer alimento e volta - não é nojo da comida - mesmo após essa idade é normal que 
a criança fique com comida fora da boca, pois o bebê ainda está desenvolvendo a 
coordenação de deglutição). 
 Óleo: facilita a absorção de vitaminas lipossolúveis, aumenta o valor calórico e melhora 
a formação das membranas celulares. 
 Primeiras papas: misturas, à medida que houver aceitação, separar os alimentos e 
oferecê-los individualmente. 
 
Até um ano: 
 Sem contraindicação de frutas – papa; 
 Oferecer como sobremesa; 
 Suco natural – 100mL/dia, sugestão: após a refeição principal; 
 Água de coco – evitar como substituto da água mineral, devido ao alto teor de sódio e 
potássio, pode contar como suco. 
 
 
42 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 
 
 70% de ferro e zinco devem vir de alimentos complementares. 
 Leite de vaca somente a partir de 12 meses. 
 Ovo sempre cozido: Ferver por 10 minutos! 
 
Crianças amamentadas: LMLD*; Papa de frutas (1); Papa principal (2) 
Crianças não amamentadas: Fórmula infantil (3); Papa de frutas (2); Papa principal (2) 
Passo 4 – A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, 
respeitando-se sempre a vontade da criança. 
 Regularidade de horários; 
 Deixar a criança distinguir a sensação de fome e de estar satisfeito após a refeição; 
 Não oferecer comida ou insistir para que a criança coma, quando ela não está com fome; 
 Ingestão em 24h irregular, mas consumo energético em 24h adequado. 
Introdução de novos alimentos 
 
 A introdução tardia de glúten favorece o aparecimento de doença celíaca e diabetes 
tipo 1. 
 A introdução tardia de ovo e peixe favorece a alergia alimentar. 
 Somente tubérculo ou cereal + leguminosa necessitam de complementação 
vitamínica. 
 Cereais: arroz, milho, fubá, trigo. 
 Tubérculos - mandioca, inhame, batata, beterraba. 
 Proteína - carne, ovo, peixe, derivado do leite. 
 
 
43 PROPEDÊUTICA II - ISADORA ESTEVAM 
 Leguminosas: feijão, fava, soja, lentilha. 
 Verduras e hortaliças: Abóbora, cenoura, couve, agrião... 
 Usar pouco óleo vegetal. 
 Carne 50 a 70g/dia, picada ou desfiada ou moída. Não pode ser só o caldo do 
cozimento. 
 Legumes: parte comestível não são folhas; Verduras: parte comestível são folhas 
ALIMENTAÇÃO ENTRE 1 E 2 ANOS DE IDADE: 
 Refeições em tipo e horário dos adultos. 
 Leite e derivados: 600mL/dia  Não substituir refeições por leite! Até porque 
quantidades superiores à 700mL pode provocar anemia e constipação intestinal. 
 Manter leite materno. 
 Água: 1,3 L/dia – Atentando para o fato de que um grande consumo de líquidos retira o 
apetite. 
 Permitir que a criança escolha os alimentos de forma orientada.