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Endocrinologia Clinica

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I
II
III
ENDOCRINOLOGÍA
CLÍNICA
IV
V
ENDOCRINOLOGÍA
CLÍNICA
LUIS FELIPE PALLARDO SÁNCHEZ
Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Catedrático de Medicina.
Universidad Autónoma de Madrid (UAM).
VI
© Luis Felipe Pallardo Sánchez, 2005
Reservados todos los derechos.
«No está permitida la reproducción total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma
o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico por
fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y
por escrito de los titulares del Copyright.»
Ediciones Díaz de Santos
Internet: http//www.diazdesantos.es/ediciones
E-mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 84-7978-674-4
Depósito Legal:
Diseño y Maquetación: P55 Servicios Culturales
Fotocomposición: Fer Fotocomposición
Impresión: Edigrafos
Printed in Spain - Impreso en España
M. 53.927-2004
VII
EDITOR
Luis Felipe Pallardo Sánchez
Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario La Paz.
Catedrático de Medicina. UAM.
AUTORES
Julián Alcañiz Ferrando
Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Profesor Asociado de Medicina. UAM.
Cristina Alvarez Escola
Facultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario La Paz.
Profesor Honorario de Medicina. UAM.
Isabel González Casado
Facultativo Especialista de Área de Endocrinología Pediátrica.
Hospital Universitario La Paz.
Colaborador Clínico Docente de Pediatría. UAM.
Ricardo Gracia Bouthelier
Jefe de Servicio de Endocrinología Pediátrica.
Hospital Universitario La Paz.
Profesor Asociado de Pediatría. UAM.
Julio Guerrero Fernández
Médico Residente de Pediatría.
Hospital Universitario La Paz.
Colaborador Clínico Docente de Pediatría. UAM.
VIII
Lucrecia Herranz de la Morena
Facultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario La Paz.
Profesor Asociado de Medicina. UAM.
José Luis Herrera Pombo
Consultor de Endocrinología y Nutrición.
Fundación Jiménez Díaz.
Profesor Emérito de Medicina. UAM.
José Ignacio Lara Capellán
Jefe Asociado de Endocrinología y Nutrición.
Fundación Jiménez Díaz.
Profesor Asociado de Medicina. UAM.
Tomás Lucas Morante
Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Puerta de Hierro.
Profesor Asociado de Medicina. UAM.
Mónica Marazuela Azpiroz
Facultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario de la Princesa.
Profesor Asociado de Medicina. UAM.
Pilar Martín Vaquero
Facultativo Especialista de Área de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario La Paz.
Colaborador Clínico Docente de Medicina. UAM.
Antonio Oliver Iguacel
Facultativo Especialista de Área de Endocrinología Pediátrica.
Hospital Universitario La Paz.
Colaborador Clínico Docente de Pediatría. UAM.
IX
Luis Felipe Pallardo Sánchez
Jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario La Paz.
Catedrático de Medicina. UAM.
Adela Rovira Loscos
Jefe Asociado de Endocrinología y Nutrición.
Fundación Jiménez Díaz.
Profesor Asociado de Medicina. UAM.
Manuel de Santiago Corchado
Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario La Paz.
Profesor Asociado de Medicina. UAM.
Antonio Torrijos Eslava
Facultativo Especialista de Área de Reumatología.
Hospital Universitario La Paz.
Profesor Honorario de Medicina. UAM.
Juan José Vázquez Rodríguez
Jefe de Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario La Paz.
Catedrático de Medicina. UAM.
X
XI
PRESENTACIÓN ............................................................................................................ xv
1. Síndrome hipotalámico. Tomás Lucas Morante ...................................................... 1
2. Adenomas hipofisarios funcionantes y no funcionantes.
Acromegalia. Prolactinoma. Silla turca vacía. Tomás Lucas Morante ............ 7
3. Hipopituitarismo. Tomás Lucas Morante ............................................................... 25
4. Diabetes insípida. Síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH). Julián Alcañiz Ferrando .................................................... 31
5. Patología del crecimiento. Julio Guerrero Fernández, Isabel González
Casado, Ricardo Gracia Bouthelier .............................................................................. 43
6. Bocio no tóxico: bocio endémico, bocio esporádico. José Ignacio Lara
Capellán .............................................................................................................................. 55
7. Hipotiroidismo. Luis Felipe Pallardo Sánchez ....................................................... 65
8. Hipertiroidismo. Lucrecia Herranz de la Morena ................................................ 75
9. Tiroiditis. Luis Felipe Pallardo Sánchez .................................................................... 89
10. Nódulo tiroideo aislado. Cáncer de tiroides. Cristina Álvarez Escola ........ 99
11. Hipoparatiroidismo. Lucrecia Herranz de la Morena ...................................... 117
12. Hiperparatiroidismo. Luis Felipe Pallardo Sánchez ........................................... 125
13. Osteopatías metabólicas. Antonio Torrijos Eslava ............................................. 137
Índice
XII
14. Insuficiencia adrenal. Enfermedad de Addison. Luis Felipe Pallardo
Sánchez ............................................................................................................................. 145
15. Síndrome de Cushing. Mónica Marazuela Azpiroz .......................................... 155
16. Hiperaldosteronismo. Hipoaldosteronismo. Mónica Marazuela Azpiroz ..... 167
17. Incidentaloma suprarrenal. Mónica Marazuela Azpiroz ................................. 175
18. Hiperplasia suprarrenal congénita. Antonio Oliver Iguacel ............................ 183
19. Feocromocitoma. Juan José Vázquez Rodríguez ................................................ 201
20. Trastornos de la diferenciación sexual. Julián Alcañiz Ferrando ................. 209
21. Patología de la pubertad. Julio Guerrero Fernández, Isabel González
Casado, Ricardo Gracia Bouthelier ............................................................................ 227
22. Amenorrea. Infertilidad. Julián Alcañiz Ferrando ............................................... 241
23. Hirsutismo. Manuel de Santiago Corchado .......................................................... 253
24. Hipogonadismos masculinos. Disfunción eréctil. José Ignacio Lara
Capellán ............................................................................................................................ 265
25. Ginecomastia. Manuel de Santiago Corchado .................................................... 283
26. Neoplasia endocrina múltiple. Mónica Marazuela Azpiroz .......................... 293
27. Síndrome poliglandular autoinmune. Luis Felipe Pallardo Sánchez ............ 299
28. Epidemiología y etiopatogenia de la diabetes mellitus. Luis Felipe
Pallardo Sánchez ............................................................................................................ 305
29. Diabetes. Clasificación y diagnóstico. José Luis Herrera Pombo ................. 315
30. Diabetes. Complicaciones metabólicas agudas. Adela Rovira Loscos........ 323
31. Clínica y complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Luis Felipe
Pallardo Sánchez ............................................................................................................ 335
32. Tratamiento de la diabetes mellitus. Dieta y ejercicio físico. Luis Felipe
Pallardo Sánchez ............................................................................................................363
33. Diabetes. Tratamiento con antidiabéticos orales. José Luis Herrera
Pombo ................................................................................................................................ 375
34. Diabetes. Insulinoterapia. Luis Felipe Pallardo Sánchez .................................. 385
XIII
35. Perspectivas en la terapia y prevención de la diabetes mellitus. Pilar
Martín Vaquero ............................................................................................................... 399
36. Obesidad. Julián Alcañiz Ferrando ........................................................................... 409
37. Hipoglucemia. Insulinoma. Adela Rovira Loscos ................................................. 429
38. Alteraciones del metabolismo lipídico. Luis Felipe Pallardo Sánchez ........ 445
39. Tumores gastroenteropancreáticos endocrinos. José Ignacio Lara
Capellán ............................................................................................................................ 461
40. Síndromes paraneoplásicos endocrinos. Tratamiento endocrinológico
del cáncer hormonodependiente. Lucrecia Herranz de la Morena ............ 477
ÍNDICE ANALÍTICO.................................................................................................. 487
XIV
XV
La docencia de la Medicina debe estar centrada en la consecución por parte
del alumno de una serie de conocimientos, habilidades y actitudes que le capaciten
para el desarrollo de la actividad clínica diaria.
La adquisición de estas habilidades y actitudes entran de lleno en lo que
clásicamente podemos considerar como «docencia práctica», aquella que se va a
adquirir en el contacto directo con el paciente, y que si bien con el tiempo se ha
ido modificando en algunos aspectos, en su esencia muestra una similar trayectoria
y planteamiento que en épocas precedentes.
La forma de consecución de conocimientos, y dentro de ellos fundamental-
mente los teóricos, ha propiciado por el contrario el desarrollo de múltiples
discusiones tendentes a defender las bondades o ventajas de tal o cual método
docente. Desde la consabida «lección magistral» a la enseñanza por «proble-
mas», desde el uso de libros de texto clásicos al empleo de programas docentes
en soporte informático, todas las metodologías analizadas presentan sus venta-
jas e inconvenientes. El camino a seguir es la complementaridad de las mismas,
no su antagonismo.
En el afán de contribuir a facilitar la docencia teórica de nuestros alumnos,
los profesores de Endocrinología de la Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de Madrid nos planteamos el objetivo de proporcionar, dentro del
estudio de cada patología, una guía esquemática que abarque los diferentes
aspectos epidemiológicos, patogénicos, diagnósticos, clínicos y terapéuticos.
Presentación
XVI
Partiendo de una serie de criterios comunes se ha elaborado este libro que
pretende servir de orientación didáctica, sin por ello sustituir otros tratados que
desarrollan con más exhaustividad los temas abordados.
Esperemos que nuestros deseos puedan cumplirse.
Profesor Luis Felipe Pallardo Sánchez
S í n d r o m e h i p o t a l á m i c o
1
El síndrome hipotalámico se produce por procesos muy diversos que
afectan al hipotálamo y su vecindad, originando determinadas repercu-
siones (Tabla 1.1).
Tabla 1.1: Repercusiones del síndrome hipotalámico
zDisfunciones de la adenohipófisis.
zDisfunciones de la neurohipófisis.
zManifestaciones debidas a la lesión hipotalámica (alteraciones del sueño, conducta
y emociones, de la regulación de la sed, apetito y del gasto energético).
z Por otro lado, como lesiones ocupantes de espacio intracraneal, pueden dar
manifestaciones de hipertensión intracraneal, oftalmológicas o neurológicas por
afectación de pares craneales.
Las lesiones responsables de la patología hipotalámica son muy di-
versas, desde neoplasias, pasando por procesos infiltrativos, a
enfermedades vasculares y traumatismos. En la Tabla 1.2 se clasifican
estas lesiones.
Tabla 1.2: Etiología del síndrome hipotalámico
z Anomalías del desarrollo embriológico y tumores:
* Craneofaringioma.
Síndrome hipotalámico
Tomás Lucas Morante
1
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
2
* Quiste de Rathke.
* Quistes epidermoides y dermoides.
* Tumores germinales.
* Infundibulomas.
* Lipomas.
* Hamartomas.
* Gangliocitomas.
* Teratomas.
* Coristomas.
* Hemangiomas.
z Tumores originados en estructuras normales del sistema nervioso cen-
tral:
* Meningioma.
* Glioma.
* Encondroma.
* Ependimoma.
* Sarcoma.
* Neuroblastoma.
z Afecciones secundarias:
* Infiltraciones leucémicas.
* Cordomas esfenoccipitales.
* Tumores metastásicos.
* Tumores hipofisarios.
zMalformaciones vasculares
zQuistes aracnoideos
z Lesiones inflamatorias
z Lesiones postraumáticas
(Sección del tallo hipofisario).
z Enfermedades granulomatosas:
* Sarcoidosis.
* Histocitosis X infundibular.
* Neuroinfundibulitis.
* Hipofisitis linfocitaria.
* Granuloma de células gigantes.
S í n d r o m e h i p o t a l á m i c o
3
El cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento del síndrome hipotalámico
quedan esbozados en la Tabla 1.3.
Tabla 1.3: Clínica, diagnóstico y tratamiento del síndrome hipotalámico
z Cuadro clínico:
* Los tumores de la región hipotalámica se presentan clínicamente por
manifestaciones neurológicas, endocrinológicas e hipotalámicas.
* Las manifestaciones endocrinológicas corresponden habitualmente a hi-
pofunción adenohipofisaria o a diabetes insípida; excepcionalmente pue-
den existir síntomas de hiperfunción hormonal (pseudopubertad precoz).
* Las lesiones neurológicas se producen por masas ocupantes de espacio,
originando cuadros de hipertensión intracraneal o afectación de pares
craneales.
* Los síntomas de afectación hipotalámica incluyen alteraciones de la con-
ciencia y la conducta, disfunción autónoma como taquicardia,
enrojecimiento facial, alteraciones de la temperatura corporal (hiperpi-
rexia), de la sed y del apetito.
zDiagnóstico:
* Morfológico: mediante resonancia magnética nuclear (RMN), que
determina la extensión y naturaleza del tumor o lesión.
* Bioquímico: examen de la función hipofisaria. Generalmente deficitaria
parcial o completa; excepto la prolactina, que puede encontrarse elevada
por compresión del tallo. Si clínicamente existe poliuria y polidipsia,
investigaremos la existencia de una diabetes insípida central.
z Tratamiento:
* De la causa responsable (tumor, lesión inflamatoria).
* Del hipopituitarismo.
* De la diabetes insípida.
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE ALGUNAS DE ESTAS LESIONES
z Tumores:
a) Craneofaringioma:
Tumor que procede de restos de la bolsa de Rathke. Tiene dos
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4
picos de incidencia, uno mayor en la infancia y adolescencia, y
otro en edades medias de la vida. Crece muy lentamente y es
comúnmente quístico en parte. Suele tener calcificaciones. Su
localización habitual es supraselar. Produce alteraciones neuro-
lógicas, fundamentalmente visuales, hipertensión intracraneal
e hipopituitarismo entre el 50 y el 75% de los casos, y a veces
hiperprolactinemia leve. La diabetes insípida es también fre-
cuente. El tratamiento del craneofaringioma es la escisión
quirúrgica más completa posible, intentando preservar las es-
tructuras circundantes. Si no es posible una escisión se
administrará radioterapia.
b) Disgerminoma:
Producen hipopituitarismo, diabetes insípida y problemas visuales
habitualmente. De forma ocasional dan un cuadro de pseudopu-
bertad precoz por producción de gonadotropina coriónica. Son
tumores muy radiosensibles.
c) Hamartoma:
Se originan por crecimiento de neuronas hipotalámicas próximas
al tuber cinereum y los cuerpos mamilares. Son procesos frecuente-mente asintomáticos que se descubren en las autopsias. Pueden
inducir pubertad precoz.
z Lesiones inflamatorias:
a) Sarcoidosis:
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica
de etiología desconocida. Cuando afecta el SNC (Sistema nervio-
so central), el hipotálamo es una de las localizaciones preferidas, al
igual que la hipófisis y el tercer ventrículo. En el 35% de los casos
existe diabetes insípida, en ocasiones acompañada de síntomas
como somnolencia, hipotermia, incremento ponderal, alteracio-
nes en la esfera sexual, hipotiroidismo e hipogonadismo. El
tratamiento estándar es la terapia con glucocorticoides a altas do-
sis. Sin embargo, las lesiones neurológicas responden peor que las
que afectan a otros tejidos periféricos.
S í n d r o m e h i p o t a l á m i c o
5
b) Histiocitosis X:
Se produce inflamación granulomatosa del hipotálamo, causando
diabetes insípida, hipopituitarismo e hiperprolactinemia.
z Enfermedad vascular:
Los aneurismas de la carótida pueden causar hipopituitarismo y
crecer como masas intraselares. También puede producirse
afectación hipotalámica secundaria a un infarto vascular, aunque
es muy rara.
z Traumatismos:
Pueden ocasionar déficit aislado de hormonas hipofisarias, más
frecuentemente ACTH o hipopituitarismo, y raramente diabetes
insípida.
BIBLIOGRAFÍA
z Melmed S. The pituitary. (2ª ed.). Massachusetts, Blackwell, 2002.
z Aron DC, Findling JW, Yyrrell JB. Hypothalamus and pituitary gland. En:
Greenspan FS, Gardner DG (eds.), Basic and clinical endocrinology (7ª ed), New York,
Lange/McGraw Hill, 2004, págs. 106-175.
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A d e n o m a s h i p o f i s a r i o s f u n c i o n a n t e s y n o f u n c i o n a n t e s . . .
7
Los tumores benignos originados de las células adenohipofisarias
podemos agruparlos según la clasificación de la Tabla 2.1:
Tabla 2.1: Clasificación de adenomas hipofisarios
z Por su producción hormonal:
a) Funcionantes:
* Acromegalia: adenoma somatotropo (hormona de crecimiento, GH).
* Prolactinoma: adenoma lactotropo (prolactina, PRL).
* Tirotropinoma: hormona tiroestimulante (TSH).
* Gonadotropinoma: gonadotropinas o subunidades (FSH, LH o α
subunidad).
* Corticotropinoma: hormona adrenocorticotropa (ACTH). Enfermedad
de Cushing.
b) No funcionantes
z Por su tamaño:
* Microademomas: diámetro máximo inferior a 1 cm.
* Macroadenomas: diámetro máximo superior a 1 cm.
Desde un punto de vista epidemiológico, los tumores hipofisarios
comprenden el 15% de los tumores intracraneales.
Con respecto a la patogenia de los adenomas hipofisarios, se esbozan
diversas teorías (Tabla 2.2).
Adenomas hipofisarios
funcionantes y no funcionantes.
Agromegalia. Prolactinoma.
Silla turca vacía
Tomás Lucas Morante
2
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
8
Tabla 2.2: Patogenia de adenomas hipofisarios
zMonoclonales: originados a partir de una sola célula.
z Activación de oncogenes: mutación Gsα, mutación Ras.
z Inactivación de genes supresores: gen menina.
ACROMEGALIA
La acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecreción
crónica e inapropiada de GH, que se inicia después del cierre de los
cartílagos de conjunción. Si el cuadro aparece antes, ocasiona gigantis-
mo. Se asocia a aumento de la mortalidad por enfermedades vasculares
y respiratorias.
La incidencia es de 3-4 nuevos casos por millón de habitantes y año,
y la prevalencia es de 40 a 70 casos por millón de habitantes.
En la Tabla 2.3 se expresan las causas de la acromegalia.
Tabla 2.3: Etiología de la acromegalia
z Exceso de secreción de GH (99%):
a) Tumores hipofisarios:
* Adenoma productor de GH puro, escasa y densamente granulado (60%).
* Adenoma mixto: GH-prolactina (25%).
* Otros (adenoma mamosomatotropo, plurihormonal, etc.).
b) Tumores hipofisarios ectópicos (seno esfenoidal o parafaríngeo).
c) Tumores extrahipofisarios (páncreas, ovario, mama y pulmón).
z Exceso de producción de GHRH (< 1%):
a) Tumor hipotalámico: hamartoma, ganglioneuroma, coristoma.
b) Tumor extrahipotalámico:
* Tumor carcinoide.
* Tumor de islotes pancreáticos.
* Carcinoma medular de tiroides.
* Otros: feocromocitoma, carcinoma de células pequeñas de pulmón,
adenoma adrenal, carcinoma endometrial y de mama.
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z Excesiva secreción o acción de factores de crecimiento:
* Acromegaloidismo (GH e IGF normales).
La agromegalia es una enfermedad de comienzo insidioso con cambios
progresivos y lentos, que al inicio con frecuencia pasan desapercibidos.
La edad de comienzo suele ser entre los 30-50 años.
Las manifestaciones clínicas dependen de:
z Hipersecreción de GH.
z Crecimiento tumoral y compresión de estructuras vecinas.
En la Tabla 2.4 se expresa la clínica más frecuente de la acromegalia.
Tabla 2.4: Manifestaciones clínicas generales
z Alteraciones generales:
* Excesivo crecimiento de partes acras.
z Alteraciones musculoesqueléticas:
* Prognatismo.
* Artralgias.
* Artropatía.
* Artritis.
z Efectos compresivos del tumor:
* Cefalea.
* Alteraciones visuales (hemianopsia bitemporal).
* Infarto hipofisario.
* Afectación de pares craneales.
* Síndrome tunel carpiano.
z Alteraciones cutáneas:
* Facies tosca.
* Hipersudoración.
* Acné.
* Piel grasa.
* Acrocordones.
z Alteraciones cardiovasculares y respiratorias:
* Hipertensión arterial.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
10
* Cardiomegalia.
* Neumomegalia.
* Disnea.
* Macroglosia.
* Síndrome de apnea del sueño.
z Alteraciones digestivas:
* Pólipos de colon.
z Alteraciones psíquicas:
* Depresión/disminución de la vitalidad.
z Alteraciones endocrinas:
* Disminución de la libido.
* Alteraciones menstruales (oligomenorrea).
* Impotencia.
* Bocio.
z Posible asociación a MEN-1
En la Tabla 2.5 se desarrollan los diferentes estadios en el diagnóstico
de la acromegalia.
Tabla 2.5: Diagnóstico de la acromegalia
z Clínico:
De presunción ante un fenotipo característico. Es útil la comparación con
fotografías retrospectivas.
z Confirmación hormonal:
Demostración de una excesiva producción de GH y/o alteraciones en la dinámica
de su secreción.
a) IGF-I (insulin growth factor-I) sérica. Método habitual: IRMA con extracción previa.
* Valores normales (μg/L):
Š 19-39 años: 118-450
Š 40-54 años: 80-340
Š > 55 años: 60-260
* Necesidad de tener valores normales propios cada laboratorio.
* La IGF-I está aumentada en sujetos normales durante la pubertad y el
embarazo.
* En la acromegalía aparecen cifras elevadas. Es el parámetro de cribaje más útil.
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b) Frenación de GH sérica después de 75g de glucosa oral: es la prueba de elección.
* Normal: se considera normal la supresión de GH < 1ng/mL.
* Acromegalia:
- No frenación de GH (o frenación incompleta): 85-90%.
- Elevación paradójica: 10-15%.
c) GH sérica basal. Tiene poco valor diagnóstico, puesto que no discrimina entre
sujetos normales y acromegálicos. Unas concentraciones inferiores a 0,4 ng/
mL, excluyen acromegalia siempre que la IGF-I también sea normal.
d) Secreción integrada de GH sérica durante 24 h. Extracción continua o cada 10
minutos. Distingue claramente entre sujetos normales y acromegálicos.
Requiere tiempo y es cara. Concentraciones inferiores a 2,5 ng/mL excluyen
acromegalia.
e) Determinación de GHRH sérica. Únicamente se determinará si se sospecha que
la acromegalia es causada por tumor ectópico productor de GHRH. Valor
normal < 75 pg/mL.
z Estudio del resto de la función hipofisaria:
a) Prolactina sérica. 20% de los tumores de acromegalia cosecretan PRL. Realizar
al menos dos determinaciones basales.b) Resto de la función hipofisaria. Habitual determinación en suero de hormonas
basales (ACTH, cortisol, TSH, T
4
L, FSH, LH, testosterona (varones) o 17-
β-estradiol (mujeres). Opcionalmente se practicará triple estímulo:
hipoglucemia / TRH / LHRH (megatest).
z Localización y extensión:
* Resonancia magnética nuclear (RMN). Permite la caracterización del tumor:
tamaño, extensión y relación con estructuras vecinas.
* Campimetría. Objetiva la afectación del quiasma (solo indicada en
macroadenomas con extensión supraselar).
* Gammagrafía con In111 DTPA octreótida. Solamente está indicada si existe
sospecha de tumor de GHRH ectópico.
* Tomografía computarizada (TC) toracoabdominal y estudio radiográfico de aparato
digestivo y endoscopia digestiva. Si se sospecha tumor ectópico productor de
GHRH.
zOtras exploraciones:
Valorando su indicación en cada paciente:
* Hemograma, bioquímica general (incluyendo calcemia y fosforemia,
fosfatasa alcalina y calciuria).
* ECG y ecocardiografía.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
12
* Radiología: Rx cráneo, tórax, manos y pies (partes blandas) y columna.
* Colonoscopia.
* Oximetría: si existe clínica de apnea del sueño.
La mortalidad en la acromegalia no tratada o parcialmente tratada,
duplica o triplica la esperada para los sujetos normales sanos de la misma
edad.
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la acromegalia se
expresan en la Tabla 2.6.
Tabla 2.6: Objetivos del tratamiento de la acromegalia
z Erradicar el tumor y prevenir o revertir el síndrome compresivo.
zNormalizar la secreción de GH e IGF-I (con algún tipo de tratamiento solo de
IGF-I).
z Preservar el resto de la función hipofisaria.
z Revertir las deformidades físicas y las alteraciones sistémicas y metabólicas.
El tratamiento de la acromegalia se resume en la Tabla 2.7.
Tabla 2.7: Tratamiento de la acromegalia
z Cirugía:
* Por vía transesfenoidal.
* Tratamiento primario de elección, salvo contraindicado o rechazado.
z Radioterapía:
* Radioterapia estereotáxica fraccionada (RTEF). Restos postquirúrgicos
importantes inextirpables, cuyo crecimiento no controla el tratamiento
médico. Dosis: 4.500-5.000 cGy en 5-6 semanas.
* Radiocirugía (γ-knife o acelerador). Restos postquirúrgicos pequeños alejados
de la vía óptica no controlables con tratamiento médico.
* Acelerador de protones o de partículas α. Disponible en muy pocos centros.
* Radioterapia convencional. Debe ser abandonada.
A d e n o m a s h i p o f i s a r i o s f u n c i o n a n t e s y n o f u n c i o n a n t e s . . .
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z Farmacológico:
a) Indicaciones. En general es tratamiento coadyuvante:
* Fracaso de la cirugía o en espera de la acción de la radioterapia.
* Puede intentarse como tratamiento primario en:
- Contraindicación o rechazo de la cirugía.
- Pacientes de edad avanzada con tumor pequeño y cuadro clínico-
bioquímico leve.
b) Tipos de fármacos
* Agonistas dopaminérgicos. Solo indicado probar en casos con GH e IGF-I
séricos muy poco elevados, sobre todo si presentan concomitantemente
hiperprolactinemia. Fármaco de elección: cabergolina.
* Análogos de la somatostatina
- Indicados en fracaso con otras terapias y como tratamiento primario
en las situaciones arriba indicadas. El tratamiento con análogos de
la somatostatina es también efectivo en la acromegalia causada por
tumores con secreción ectópica de GHRH. Es dudosa su indicación
como tratamiento preoperatorio (mejora el estado general
preanestésico, sin que existan datos que indiquen mejoría de los
resultados de la cirugía transesfenoidal subsiguiente).
- Preparados disponibles:
Š Octreotida subcutánea: (Sandostatin®). Administración
subcutánea cada 6 u 8 horas, a dosis de 300 a 1.500 μg/día
(hoy no utilizada como tratamiento crónico).
Š�Octreotida LAR (microesferas) (Sandostatin LAR® 10, 20
y 30 mg). Administración intramuscular profunda cada 28
días.
Š Lanreotida (microesferas): (Somatulina®: 30 mg). Adminis-
tración intramuscular profunda en región glútea cada 10-14
días.
Š Lanreotida gel: (Somatulina autogel® 60, 90 y 120 mg).
Administración subcutánea profunda en región glútea cada
28-56 días.
- Estos fármacos consiguen descensos de las concentraciones séricas
de GH a cifras inferiores a 2,5 ng/mL en el 40-50% de los pacientes
y normalizan las concentraciones séricas de IGF-I en alrededor
del 40%. También inducen una reducción moderada del tamaño
del tumor en algo menos de la mitad de los pacientes.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
14
- Efectos indeseables: dolor abdominal, distensión, flatulencia y
náuseas suelen acontecer solo con las primeras inyecciones. La
formación de cálculos biliares, en general asintomáticos, o el
crecimiento de los preexistentes es un hecho relativamente común
(20-30% de los tratados).
* Bloqueantes del receptor de GH. El pegvisomant (Somavert®) es actualmente
el único bloqueante del receptor de GH. De reciente comercialización, se
administra en inyección subcutánea en dosis de 10, 15 o 20 mg/día (dosis
máxima 40 mg/día). Los estudios preliminares muestran una
normalización de IGF-I sérica en más del 90% de los pacientes. La GH
no sirve de parámetro de control. No tiene ningún efecto sobre el tamaño
del tumor.
Los criterios de curación o control de la acromegalia figuran en la
Tabla 2.8.
Tabla 2.8: Criterios de curación y/o control de la acromegalia
zGH basal media inferior a 2,5 ng/mL (datos con determinación por RIA, no
validados con los métodos modernos inmunorradiométricos ni inmunoquimio-
luminiscencia).
zGH tras sobrecarga oral de glucosa inferior a 1 ng/mL.
z IGF-I normal, ajustado a edad y sexo.
z Ausencia de tumor en RMN (no exigible para control).
PROLACTINOMA
El prolactinoma es un tumor adenohipofisario productor de prolacti-
na. Es el más común de todos (10% de estudios necrópsicos tienen
microprolactinomas). En vida, los microprolactinomas, habitualmente
en mujeres, son más frecuentes que los macroprolactinomas. La hiper-
prolactinemia no tumoral es mucho más habitual que el prolactinoma, y
la causa más frecuente es la secundaria a ingesta de fármacos.
A d e n o m a s h i p o f i s a r i o s f u n c i o n a n t e s y n o f u n c i o n a n t e s . . .
15
La Tabla 2.9 muestra las causas de hiperprolactinemia.
Tabla 2.9: Etiología de la hiperprolactinemia
z Fisiológica:
* Embarazo/lactancia.
* Estrés/sueño/ejercicio.
zNeurogénica:
* Lesiones pared torácica.
* Lesiones medulares.
* Estimulación mamaria.
zHipofisaria:
* Prolactinoma.
* Acromegalia/adenoma no secretor.
* Silla turca vacía.
* Hipofisitis linfocítica.
* Enfermedad de Cushing.
zHipotalámica:
* Craneofaringioma/meningioma.
* Disgerminoma/tumores hipotalámicos.
* Sarcoidosis/histiocitosis.
* Irradiación/alteración vascular.
* Sección tallo.
z Enfermedades sistémicas:
* Insuficiencia renal/cirrosis.
* Hipotiroidismo/Addison.
* Ovario poliquístico/epilepsia.
zDrogas
z Idiopática
zMacroprolactinemia
Los fármacos que pueden inducir hiperprolactinemia son muy
numerosos y se muestran en la Tabla 2.10:
Tabla 2.10: Drogas que inducen hiperprolactinemia
z Bloqueantes del receptor de dopamina:
* Fenotiazinas: clorpromazina, promazina, trifluoperazina, fluperazina,
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
16
butaperazina, perfenazina, trietilperazina, tioridazina, pimocide, tiotixene
y molindone.
* Butirofenonas: haloperidol.
* Tioxantinas/metoclopramida.
zOpiáceos y antagonistas opiáceos:
* Heroína, metadona, apomorfina y morfina.
z Antidepresivos:
* Tricíclicos: clorimipramina, aminotriptilina.
z Inhibidores recaptación serotonina: fluoxetina.
z Inhibidores de la síntesis de dopamina: α-metil dopa.
zDepletores de catecolaminas: reserpina.
z Agonistas colinérgicos: piridostigmina.
z Antihipertensivos: labetolol, reserpina, verapamilo.z Bloqueantes H-2 de la histamina: cimetidina, ranitidina.
z Anticonvulsivantes: fenitoína.
z Inhibidores de las proteasas
z Estrógenos/anticonceptivos/retirada anticonceptivos
En la Tabla 2.11 se expresan peculiaridades de la hiperprolactinemias
según su grado de intensidad.
Tabla 2.11: Grado de intensidad de la hiperprolactinemia
z En general, la hiperprolactinemia inducida por drogas es modesta y sobrepasa
raramente concentraciones de 100 ng/ml.
z Las enfermedades hipofisarias e hipotalámicas son frecuente causa de hiperpro-
lactinemia a través de interferencia con los mecanismos de control de la secreción
de prolactina: pérdida de inhibición tónica de la prolactina por la dopamina
(afectación tallo hipofisario). La hiperprolactinemia causada por este mecanis-
mo raramente supera la cifra de 150 ng/ml.
z El prolactinoma (micro o macro) cursa con concentraciones de prolactina mucho
más elevadas, y en general, proporcionales a la masa tumoral.
z La macroprolactinemia refleja el predominio de secreción de moléculas de
prolactina más grandes, habitualmente liberadas en mínima cantidad. Estas
moléculas tienen una actividad biológica sumamente reducida; por lo tanto, se
A d e n o m a s h i p o f i s a r i o s f u n c i o n a n t e s y n o f u n c i o n a n t e s . . .
17
detectan importantes hiperprolactinemias sin la sintomatología clínica asociada
(alteración de la función sexual, galactorrea, etc.).
z Cuando no se encuentra una causa específica de la hiperprolactinemia hablamos
de hiperprolactinemia idiopática.
En cuánto a la clínica de los prolactinomas, es preciso notar que son
mucho más comunes en las mujeres, y en el 95% de los casos se trata de
microadenomas. La clínica típica en las mujeres es la asociación de ame-
norrea, galactorrea e infertilidad. En los hombres (predominan
macroprolactinomas), los motivos de consulta son síntomas compresivos,
fundamentalmente pérdida visual, déficit neurológicos o cefalea, aun-
que también pueden presentarse disminución de la libido, disfunción
eréctil, infertilidad y oligospermia.
En la Tabla 2.12 se establecen determinadas consideraciones sobre el
diagnóstico y diagnóstico diferencial de los prolactinomas.
Tabla 2.12: Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la
hiperprolactinemia
z La prolactina se segrega episódicamente, por lo tanto alguna de las determina-
ciones que se realizan a lo largo del día pueden quedar dentro de los límites
superiores a la normalidad establecidos por el laboratorio. Por este motivo el
hallazgo de concentraciones discretamente elevadas de prolactina debe ser con-
firmado con la toma de varias muestras.
z Una historia cuidadosa dirigida y una exploración física detenida, junto con la
bioquímica general, los tests de función tiroidea y una prueba de embarazo
pueden excluir virtualmente todas las causas de hiperprolactinemia, excepto las
enfermedades hipotálamohipofisarias.
z Las determinaciones de prolactina basal, aunque con superposiciones, son
orientativas de la causa de la hiperprolactinemia; lo habitual es que en la
hiperprolactinemia no tumoral las concentraciones de prolactina sean
inferiores a 100 ng/ml, en los microprolactinomas se encuentren entre 100 y
300 ng/ml, y cifras superiores a 400-500 ng/ml son habituales en los
macroprolactinomas.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
18
z Los tests de estimulación y supresión (TRH, hipoglucemia insulínica,
clorpromacina, L-dopa, nomifensina y domperidona), realizados desde
antiguo en un intento de distinguir la hiperprolactinemia funcional (que
respondería) de la tumoral (en la que no existirían cambios), dan resultados
inespecíficos y se deben abandonar en el diagnóstico diferencial de la
hiperprolactinemia.
zDescartadas otras causas de hiperprolactinemia, para confirmar la presencia de
una lesión hipotalámica-hipofisaria —aun con concentraciones de prolactina solo
mínimamente elevadas— se acudirá a la resonancia magnética nuclear basal y
tras la administración de gadolinio.
z Cuando no se encuentra una causa evidente de la hiperprolactinemia y la
resonancia magnética nuclear hipotálamohipofisaria es negativa, se etiquetará al
paciente de portador de hiperprolactinemia idiopática.
z El estudio campimétrico solo está indicado cuando existen síntomas de
compresión quiasmática o el tumor en la RMN contacta con la vía óptica.
El tratamiento de la hiperprolactinemia se resume en la Tabla 2.13.
Tabla 2.13: Tratamiento de la hiperprolactinemia
z Los objetivos terapéuticos son normalizar la secreción de prolactina, mejorar la
función gonadal, restaurar la fertilidad y controlar el tamaño del tumor.
z El tratamiento de elección es hoy en día el uso de agonistas dopaminérgicos,
independientemente del tamaño del tumor. Los existentes en el mercado español
son la bromocriptina, la cabergolina, la quinagolida y el lisuride. Existe mucha
más experiencia con los dos primeros. La caída de la prolactina con cualquier
agonista dopaminérgico es rápida y la reducción del tamaño del tumor es evidente
dentro de las primeras semanas. Los efectos secundarios son fundamentalmente
molestias gastrointestinales e hipotensión ortostática, que pueden aminorarse o
evitarse iniciando la medicación muy paulatinamente y tomándola tras la comida
o en el caso de la cabergolina al acostarse.
z La bromocriptina es el fármaco con el que se tiene mayor experiencia en el
tratamiento durante el embarazo y por tanto debe ser preferentemente empleada
en esta situación. Es ideal que cuando el tratamiento se lleva a cabo para inducir
fertilidad se tomen medidas anticonceptivas mecánicas hasta tener dos o tres
menstruaciones regulares; en esta situación y ya conociendo el patrón menstrual,
A d e n o m a s h i p o f i s a r i o s f u n c i o n a n t e s y n o f u n c i o n a n t e s . . .
19
puede intentarse el embarazo. Ante días de retraso en la menstruación, debe
realizarse un test de embarazo, y si se confirma, suspender la medicación en los
microprolactinomas. En caso de macroprolactinomas, el tratamiento durante el
embarazo debe ser individualizado. No es necesario el estudio sistemático seriado
de campimetría durante el embarazo en el microprolactinoma, y sí cada tres
meses en el macroprolactinoma, debiendo realizarse resonancia magnética nuclear
si aparecen síntomas.
z La observación puede ser el único tratamiento en algunos casos (microprolacti-
nomas en mujeres postmenopáusicas), ya que se conoce que la tendencia a la
progresión de los microadenomas es muy baja.
z La cirugía transesfenoidal debe reservarse para los casos en los que exista into-
lerancia o ineficacia de los agonistas dopaminérgicos y en algunos microadeno-
mas individualizadamente. La tasa de recidiva de la hiperprolactinemia tras la
cirugía transesfenoidal es elevada.
z La radiación hipofisaria es muy poco efectiva en el control de la hiperprolactinemia
y solo está indicada en tumores muy invasores que no se reducen tras el
tratamiento médico.
z En la hiperprolactinemia no tumoral, si es posible, el tratamiento será etiológico,
revirtiendo la causa que la origina.
z En cuanto a la hiperprolactinemia inducida por drogas, se valorará cada
caso individualmente, pudiéndose desde suspender el fármaco inductor,
cuando sea posible, a utilizar agonistas dopaminérgicos, o solamente conducta
expectante.
ADENOMA PRODUCTOR DE TSH (TIROTROPINOMA)
Se trata de un tumor hipofisario secretor de TSH, sus subunidades o
ambas, asociándose en la mayoría de casos con hipertiroidismo.
Excepcionalmente cosecretan GH o PRL. Muy raro (1% de los tumores
hipofisarios), afecta por igual a ambos sexos. La mayoría son
macroadenomas. Produce un cuadro de hipertiroidismo con TSH normal
o elevada.
En la Tabla 2.14 se resumen la clínica, diagnóstico y tratamiento de los
tirotropinomas.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
20
Tabla 2.14:Clínica, diagnóstico y tratamiento de los tumores
hipofisarios productores de TSH
z Clínica:
* Síntomas de hipertiroidismo moderado o leve.
* Síntomas del efecto masa del tumor, defecto en los campos visuales y
cefaleas.
* Cuando se producen otras hormonas (cuadro de hipersecreción de GH o
PRL).
zDiagnóstico:
* Niveles de TSH (normal o elevada), inapropiados para los niveles elevados
de hormonas tiroideas (T
4
 y T
3
). Aproximadamente una tercera parte tienen
niveles de TSH normales.
* Hormonas tiroideas libre elevadas.
* Subunidad α elevada, con relación molar subunidad α/ TSH > 1.
* Ausencia de respuesta de la TSH al test de TRH.
* Anticuerpos antitiroideos negativos.
* RMN: macroadenoma (a veces invasor), raramente microadenoma.
zDiagnóstico diferencial:
* Con la resistencia a las hormonas tiroideas (subunidad α baja y respuesta
positiva a TRH).
z Tratamiento:
* Cirugía transesfenoidal: cura aproximadamente un tercio de los pacientes
y mejora otro tercio.
* Análogos de la somatostatina: son efectivos tanto en el control de la
secreción (70%), como en reducir el tumor (40% de los casos). Útiles
también en la preparación quirúrgica.
* Antitiroideos: aumentan la TSH y deben ser evitados.
ADENOMA HIPOFISARIO CLÍNICAMENTE NO FUNCIONANTE
Y/O GONADOTROPO
Son los adenomas que no se asocian a un síndrome clínico de
hiperproducción hormonal anterohipofisaria. Suelen ser macroadenomas y
constituyen el 25-30% de todos los tumores hipofisarios. Tiene igual
distribución en ambos sexos, afectando generalmente a mayores de 50 años.
A d e n o m a s h i p o f i s a r i o s f u n c i o n a n t e s y n o f u n c i o n a n t e s . . .
21
Los adenomas hipofisarios no funcionantes comprenden una amplia
variedad de lesiones morfológicas con positividad inmunohistoquímica
para diversas hormonas (Tabla 2.15). Su conducta es variable, desde
crecimiento lento a invasividad de estructuras vecinas.
Tabla 2.15: Anatomía patológica
zGlicoproteinas, más habitualmente gonadotropinas como FSH, LH, α o β
subunidades y TSH.
z ACTH (corticotropinoma silente).
z También la inmunohistoquímica puede ser negativa, como los null cell o los
oncocitomas, caracterizados por contener múltiples mitocondrias en la
microscopia electrónica.
Desde un punto de vista clínico presentan las siguientes manifesta-
ciones (Tabla 2.16).
Tabla 2.16: Clínica
z Efecto masa:
* Defectos visuales, hemiapnosia o cuadrantanopsia uni o bitemporal.
* Cefalea.
* Oftalmoplejía (III, IV o VI pares craneales).
* Atrofia óptica, rara, por compresión prolongada del nervio óptico.
zHipopituitarismo
zHallazgo incidental: detección de un adenoma no funcionante en una
exploración realizada por otro motivo.
El diagnóstico se basa en las siguientes pruebas (Tabla 2.17).
Tabla 2.17: Diagnóstico
z RMN: macroadenoma con o sin extensión supraselar o invasión de senos
cavernoso o esfenoidal.
z Campimetría: anormal entre la mitad y dos tercios de los casos.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
22
zDeterminación de prolactina: normal o solo ligeramente elevada (menos de 100
ng/ml) por afectación de tallo hipofisario.
z Estudio de la función hipofisaria: algún déficit en la mitad de los pacientes.
En lo que se refiere al tratamiento, en la Tabla 2.18 se expresa la pauta
a considerar.
Tabla 2.18: Tratamiento
z Cirugía transesfenoidal: es el tratamiento primario de elección. Raras veces ante
tumores con crecimientos extensos o laterales hay que recurrir a la vía transcraneal.
En la mayoría de pacientes mejora o normaliza el déficit visual y un pequeño
porcentaje puede recuperar parte de la función hipofisaria. Tras la cirugía se
requiere vigilancia con RMN para detectar recrecimiento, ya que no existe un
marcador bioquímico tumoral.
z Radioterapia: cuando la cirugía está contraindicada, o tras la cirugía ante impor-
tantes restos no extirpables.
z Tratamiento médico: poca o nula efectividad. Se han descrito casos aislados de
reducción tumoral con agonistas dopaminérgicos y con análogos de la
somatostatina.
z Se requiere tratamiento hormonal sustitutivo de los déficit hipofisarios, si
existen.
INCIDENTALOMA HIPOFISARIO
Se define como tal la presencia de una lesión hipofisaria descubierta
casualmente al obtener imágenes de la región selar por cualquier otra causa.
Dado el aumento de las exploraciones de imagen craneales por
problemas muy diversos, estos hallazgos cada vez son más frecuentes,
planteando un problema diagnóstico y terapéutico.
En la Tabla 2.19 se resumen las características principales de los
incidentalomas hipofisarios.
A d e n o m a s h i p o f i s a r i o s f u n c i o n a n t e s y n o f u n c i o n a n t e s . . .
23
Tabla 2.19: Características de los incidentalomas hipofisarios
z Epidemiología:
En autopsia el 10-20% de las glándulas hipofisarias examinadas muestran un
microadenoma y la mitad son inmunohistoquímicamente positivos para PRL.
Por técnicas de imagen (RMN) se descubre un microadenoma hipofisario en el
10% de los voluntarios sanos. Es raro, sin embargo, descubrir un macroadenoma,
y cuando sucede, retrospectivamente es posible hallar alguna clínica relacionada
con el mismo.
zHistoria natural:
Los microadenomas muy raramente progresan (menos del 5%), mientras que es
frecuente detectar progresión en los macroadenomas.
z Clínica:
Ninguna por definición. Interrogar sobre síntomas sutiles de hipersecreción o
mínimos cambios morfológicos.
z Estudios a realizar:
* Excluir hipersecreción hormonal.
* Detectar hipotiroidismo.
* Determinar prolactina y resto de hormonas hipofisarias y periféricas (no
existe acuerdo sobre su necesidad en las microlesiones).
z Tratamiento:
* Masas extraselares: exéresis.
* Masas intraselares > 1 cm: repetir RMN a los 6 meses, 1, 2 y 5 años y
operar si crece.
* Masas intraselares < 1 cm: repetir RMN a los 1, 2 y 5 años.
SILLA TURCA VACÍA
La silla turca vacía se define como una silla turca, que independiente del
tamaño, está parcial (más de un tercio) o completamente llena de líquido
cefalorraquídeo. En la Tabla 2.20 se muestran los rasgos principales.
Tabla 2.20: Características de la silla turca vacía
z Se desarrollan después de la irradiación o resección quirúrgica del contenido
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
24
selar, y en determinadas ocasiones no presentan causa objetiva (silla turca vacía
idiopática). Se encuentra en el 6% de las autopsias.
z Es más común en las mujeres y aumenta su frecuencia con la edad. En las
imágenes de RMN se identifica fácilmente la extensión del LCR en el interior de
la silla. Los restos de la glándula están comprimidos en el suelo.
z La mayoría de personas con silla turca vacía están asintomáticas, aunque un
10% presentan cefalea inespecífica. Pueden ocurrir alteraciones campimétricas
visuales por la herniación en la misma del quiasma óptico, principalmente cuando
esta ocurre después de la cirugía de una masa intraselar.
zNo suelen existir déficit hormonales en las sillas turcas vacías idiopáticas.
Raramente pueden asociarse a microadenomas secretores (prolactina).
BIBLIOGRAFÍA
z Molitch ME. Advances in the management of pituitary tumors. Endocrinol Metab
Clin N Am 1999, 28: 1-246.
z Aron DC. Endocrine incidentalomas. Endocrinol Metab Clin N Am 2000, 29:
205-230.
z Melmed S. The pituitary. (2ª ed.). Massachusetts, Blackwell, 2002.
H i p o p i t u i t a r i s m o
25
El hipopituitarismo es aquel cuadro clínico originado por un déficit
parcial o completo de la función adenohipofisaria.
Las manifestaciones clínicas dependen de la extensión del déficit y
del tipo de hormona u hormonas que se afectan, así como de la edad
del paciente y de la velocidad de instauración del cuadro. Para que
aparezcan las manifestaciones clínicas es necesario que haya una
destrucción superioral 75% de la glándula hipofisaria. Si la lesión afecta
solo a alguna, o algunas de las hormonas hipofisarias, se habla de
hipopituitarismo parcial, hablándose de panhipopituitarismo cuando
todas ellas están involucradas.
Las causas de hipopituitarismo son las expuestas en la Tabla 3.1.
Tabla 3.1: Etiología del hipopituitarismo
z Tumores hipofisarios.
z Tumores parahipofisarios: craneofaringioma, meningioma, metástasis de cáncer
de mama o pulmón, cordomas, gliomas.
z Yatrógeno: cirugía y radioterapia de lesiones de hipófisis o de sus proximidades.
z Infarto pituitario: síndrome de Sheehan.
z Infiltración hipofisaria: sarcoidosis, hipofisitis linfocítica, hemocromatosis,
histiocitosis X.
Hipopituitarismo
Tomás Lucas Morante
3
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
26
z Silla turca vacía (rara).
z Infección: tuberculosis, abscesos pituitarios.
z Traumatismos.
zDéficit aislado de hormonas liberadoras hipotalámicas: síndrome de Kallman, etc.
El cuadro clínico del hipopituitarismo depende del número de hormonas
implicadas en el déficit y de la edad del paciente (Tabla 3.2). En los niños
es más evidente el déficit de crecimiento y en los adultos predominarán
los síntomas de hipogonadismo.
Tabla 3.2: Clínica del hipopituitarismo
Reducida capacidad para el ejercicio, reducción de masa ma-
gra y agua total del organismo y aumento de masa grasa,
empeoramiento del bienestar psicológico e incremento del ries-
go cardiovascular. En edad infantil provoca un importante
retraso del crecimiento.
Ciclos anovulatorios y oligoamenorrea en la mujer, disfunción
eréctil y atrofia testicular en el hombre. En ambos sexos, libido
reducida, infertilidad y pérdida de los caracteres sexuales
secundarios, lo que requiere muchos años.
El déficit de ACTH causa una insuficiencia adrenal con carac-
terísticas clínicas semejantes a las del fallo adrenal primario:
debilidad, náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, fiebre
e hipotensión (no hiperpigmentación). Ya que la zona glomeru-
losa está preservada y el sistema renina angiotensina intacto, la
deshidratación y la depleción de sodio propias de la enferme-
dad de Addison, habitualmente están ausentes.
Síndrome clínico de hipotiroidismo caracterizado por
intolerancia al frío, sequedad de piel, somnolencia, bradicardia,
estreñimiento, voz ronca y anemia, si bien de una severidad
menor que cuando es primario. Es clásica la ausencia de bocio.
Fallo de la lactación.
Poliuria y polidipsia.
RASGOS CLÍNICOS
HORMONA
DEFICITARIA
GH
LH/FSH
ACTH
TSH
 PRL
 ADH
(Hormona de crecimiento)
(Hormona gonadotropa)
(Hormona adenocarticotropa)
(Hormona triotropa)
(Prolactina)
(H. antidiurética)
H i p o p i t u i t a r i s m o
27
La instauración del cuadro clínico habitualmente es muy lentamente
progresivo, por lo que frecuentemente pasa desapercibido y solo se
evidencia en un periodo de estrés o infección intercurrente.
En el síndrome de Sheehan o infarto hipofisario postparto, el cuadro
característico es el de un alumbramiento complicado con hemorragia e
hipotensión o shock, que se resuelve con tratamiento médico. Tras el
parto no se produce lactación debido al déficit secretor de PRL, y en
ocasiones no reaparece la regla o, si esta se produce, vuelve a desapare-
cer al cabo de unos meses. A este cuadro se añaden posteriormente
hipotiroidismo y déficit suprarrenal secundarios.
El diagnóstico del hipopituitarismo quedará centrado en los siguientes
aspectos (Tabla 3.3).
Tabla 3.3: Diagnóstico del hipopituitarismo
z Exploración física:
Los pacientes tienen normo o discreto sobrepeso, su piel es fina, pálida y lisa
con arrugas finas en la cara. El vello pubiano es escaso o está ausente y hay
atrofia genital. En los casos más severos puede haber hipotensión postural,
bradicardia, disminución de fuerza muscular y enlentecimiento de los reflejos
osteotendinosos. Las alteraciones neurooftalmológicas dependen de la causa
subyacente (existencia de un tumor intraselar o una lesión paraselar).
z Analítica general:
Suele hallarse discreta anemia, tendencia a la hipoglucemia e hiponatremia
(relacionadas con el hipotiroidismo y el hipocortisolismo).
z Estudios hormonales:
a) Determinaciones basales.
Las concentraciones basales de las hormonas hipofisarias, así como las de las
glándulas periféricas dependientes de las mismas están bajas. Se valorarán
niveles de:
* LH y FSH. Testosterona en el varón y estradiol en la mujer.
* T
4
 libre y TSH.
* Cortisol y ACTH por la mañana.
* Prolactina.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
28
* IGF-I (aunque puede ser normal en el 25 a 50% de los pacientes con
déficit de GH demostrado).
b) Tests dinámicos.
Habitualmente no es necesario realizar tests dinámicos. En caso de necesidad
se puede realizar un test múltiple de estimulación hipotálamo-hipofisario:
hipoglucemia inducida por la insulina (GH y cortisol) + TRH (prolactina y
TSH) + LHRH (gonadotropinas).
En los pacientes que presentan síndrome poliuria-polidipsia es necesario
evaluar la función de la hipófisis posterior. Antes de realizar pruebas en este
sentido es necesario sustituir o reemplazar la función corticotropa si es
deficiente, ya que el déficit de ACTH conduce a una reducida capacidad para
excretar la sobrecarga de agua y puede enmascarar una diabetes insípida.
Generalmente, para diagnosticar el déficit de ADH suele ser suficiente con
un estudio de osmolaridades plasmáticas y urinarias basales, aunque en algunos
casos hay que recurrir al test de deshidratación.
zDiagnóstico etiológico:
* Resonancia magnética nuclear con contraste de la región hipotálamo-
hipofisaria.
El hipopituitarismo se trata habitualmente reemplazando las
hormonas de las glándulas periféricas; solo excepcionalmente utilizamos
las hormonas trópicas hipofisarias o hipotalámicas (Tabla 3.4). Una
excepción es el reemplazamiento de la hormona de crecimiento que ha
de hacerse con la propia hormona.
Tabla 3.4: Tratamiento del hipopituitarismo
DÉFICIT
Hidrocortisona: 10 mg desayuno y 5 mg con la comida y cena, o bien
20 mg desayuno y 10 mg cena. Dosis total de reemplazamiento:
15-30 mg/día.
Prednisona: 4 mg desayuno y 2 mg cena. Dosis total: 5-7,5 mg/día.
Tiroxina: 100 a 150 μg/día.
0,2-0,6 mg/día (0,4-1,5 unidades/día).
PREPARADOS
Adrenal
Tiroideo
GH
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29
(continuación)
En la Tabla 2.5 se especifican los preparados de estrógenos, gestágenos
y testosterona a emplear en el tratamiento sustitutivo.
Tabla 3.5: Preparados de estrógenos, gestágenos y testosterona
Estrógenos Dosis
Estrógenos conjugados equinos 0,625-1,25 mg/día.
Estradiol valerianato 2 mg/día.
Estradiol parches transdérmicos 100 μg/dos veces a la semana.
Estradiol gel 1-1,5 mg/día.
Gestágenos Dosis
Medroxiprogesterona acetato 10 mg/día durante 10-12 días.
Dehidrogesterona 10 mg/día durante 10-12 días.
Norgestrel 150 μg/día durante 10-12 días.
Noretisterona 0,7-1 mg/día durante 10 días.
Testosterona Dosis
Ésteres de testosterona: 250 mg im/cada 3 semanas.
Testoviron Depot o Testex Elmu Monitorizar la testosterona el día previo
Prolongatum i.m. ® o el mismo día que se pone la inyección.
Parches transdérmicos
2,5 a 7,5 mg/día.
Androderm (2,5 y 5 mg) ®
Crema transdérmica Testogel ® 50 mg/día.
DÉFICIT
* Hombre:
- Sustitución hormonal: testosterona.
- Espermatogénesis: LHRH/gonadotropina coriónica + FSH
(recombinante).
* Mujer:
- Sustitución hormonal: estrógenos/gestágeno.
- Inducción ovulación: clomifeno/LHRH/gonadotropina
coriónica+FSH (recombinante).
PREPARADOS
Gonadal
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
30
BIBLIOGRAFÍA
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31
DIABETES INSÍPIDA
La diabetes insípida (DI) se define como la eliminación de grandes
cantidades de orina diluida, con una osmolaridad inferior a 300 mOsm/
kg y una cantidad superior a 3 litros en 24 horas.
Se origina por la deficiencia total o parcial de la secreción de hormona
antidiurética (ADH) o de su acción.
Forma parte de las poliurias hipodensas, según se expresa en la
Tabla 4.1.
Tabla 4.1: Clasificación de las poliurias hipodensas
zDiabetes insípida central, craneal, neurogénica o neurohipofisaria.
Debida a la deficiencia total o parcial de secreción de hormona antidiurética
(ADH).
zDiabetes insípida nefrogénica. Debida a resistencia renal a la acción de la
ADH, por alteraciones del receptor, estando los niveles de ADH incluso
elevados.
z Polidipsia primaria o potomanía. Poliuria debido al exceso de ingesta de agua,
con niveles de vasopresina descendidos, debido a la baja osmolaridad plasmática.
La capacidad de concentración de la orina por el riñón está disminuida por el
exceso de ingesta de agua de forma crónica.
Diabetes insípida. Síndrome
de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (SIADH)
Julián Alcañíz Ferrando
4
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
32
El resultado de la falta de secreción o actividad de la ADH es un
incremento de la orina eliminada (poliuria), con una disminución ligera
del volumen total de agua del organismo y aumento de la concentración
plasmática del sodio/osmolaridad, lo cual estimula el centro de la sed.
Como consecuencia hay un aumento en la ingesta de líquidos (polidipsia)
que restaura el balance con estabilización de la tonicidad de los líquidos
corporales y un nuevo nivel o umbral osmótico de la sed, ligeramente
más alto.
En la Tabla 4.2 se especifica la etiología de la diabetes insípida y de la
potomanía.
Tabla 4.2: Etiología de la diabetes insípida
z Central:
a) Familiar o genética:
* Autosómica dominante o recesiva (gen de vasopresina).
* Síndrome DIDMOAD (diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica,
sordera).
* Recesiva ligada al X (cromosoma Xq289).
* Delección del cromosoma 7q.
b) Adquirida:
* Trauma (lesión craneal, neurocirugía).
* Tumores (craneofaringioma, disgerminoma, meningioma, infiltración
hipofisaria por metástasis y tumores hematológicos).
* Enfermedades inflamatorias (sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis,
hipofisitis linfocitaria).
* Infecciones (meningitis, encefalitis).
* Vascular (síndrome de Sheehan, aneurisma, bypass aortocoronario y
encefalopatía hipóxica generalizada).
* Idiopática.
zNefrogénica:
a) Familiar o genética:
* Recesiva ligada al X (gen del receptor de vasopresina).
* Autosómica recesiva o dominante (gen de la aquaporina-2).
b) Adquirida:
* Fármacos (litio, demeclociclina, amfotericina, cisplatino, rifampicina, etc.).
D i a b e t e s i n s í p i d a . S í n d r o m e d e s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a . . .
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* Metabólica (hipercalcemia, hipocaliemia, hiperglucemia).
* Enfermedad renal crónica.
* Uropatía postobstructiva.
* Neoplasmas: sarcoma.
* Infiltración: amiloidoisis.
* Idiopática.
z Polidipsia primaria:
* Psicológica (esquizofrenia, trastorno obsesivocompulsivo).
* Dipsogénica (sed anormal por granulomas, infecciones, traumatismos).
* Fármacos (litio, carbamazepina).
* Idiopática.
La clínica de la diabetes insípida presenta las siguientes particularidades
(Tabla 4.3).
Tabla 4.3: Peculiaridades clínicas de la diabetes insípida
z Clínica:
* Poliuria.
* Polidipsia.
* Nicturia. Líquidos fríos.
* Dilatación de ureter y vejiga.
* Si no se bebe: deshidratación con afectación del sistema nervioso central:
- irritabilidad;
- alteraciones mentales (confusión);
- coma.
* Otras manifestaciones asociadas a su etiología (tumor, metástasis…).
z Forma de presentación:
* Adultos: poliuria, nicturia y sed.
* Niños: poliuria, enuresis nocturna y defecto del crecimiento.
z Peculiaridades clínicas:
* En la DI central tienen que destruirse más del 75%, incluso hasta el 90%,
de las neuronas de los centros supraóptico y paraventricular, para que se
instaure la clínica.
* La DI central puede presentar tres patrones: transitorio, permanente y
trifásico. La debida a un traumatismo craneal muestra tres fases sucesivas:
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
34
diuresis aumentada, antidiuresis (liberación de ADH por destrucción
axonal) y DI mantenida.
* El síndrome clínico de diabetes insípida central puede estar enmascarado
por la deficiencia de cortisol, causa del fracaso de excretar una sobrecarga
de agua.
* La DI central puede empeorar en el embarazo debido a la destrucción de
la vasopresina circulante por una vasopresinasa de producción placentaria.
En el diagnóstico diferencial de la DI hemos de tener en cuenta la
hipernatremia esencial. Esta entidad viene condicionada por una ausencia
de estímulo de los osmorreceptores (hiperosmolaridad), manteniéndose
intacto los barorreceptores (hipovolemia). Estos pacientes eliminan
grandes cantidades de orina hipotónica y no sienten sed, desarrollando
unos niveles de sodio altos. Cuando ya están suficientemente
deshidratados, actúan los receptores de volumen y liberan vasopresina,
tendiendo a equilibrar el sistema pero manteniendo una condición
clínica de hipernatremia y orina concentrada. Cuando se administra
suficiente agua para corregir el déficit de volumen, la incapacidad de
responder de los osmorreceptores se demuestra por la eliminación
excesiva de orina.
En la Tabla 4.4 se resumen las medidas a adoptar para el diagnóstico de
la diabetes insípida.
Tabla 4.4: Aproximación diagnóstica a la diabetes insípida
z Confirmar una diuresis superior a 3.000 ml/día.
z Excluir diabetes mellitus y fracaso renal (diuresis osmótica).
z Control de los electrolitos: hipocaliemia e hipercalcemia (DI nefrogénica).
z Prueba de deshidratación y respuesta a la vasopresina (valoración de osmolaridad
urinaria y plasmática).
zDeterminación paralela de ADH plasmática, si está disponible.
z Puede emplearse suero salino hipertónico como estímulo de los osmorreceptores.
zDeterminaciones plasmáticas de marcadores tumorales.
Ejemplo: βhCG (germinoma pineal).
D i a b e t e s i n s í p i d a . S í n d r o m e d e s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a . . .
35
z Efectuar RMN de cráneo:
* Buscar tumores hipotalámicos, pineales, infiltraciones.
* Con frecuencia existe pérdida de la «mancha blanca» de la hipófisis
posterior.
En la Tabla 4.5 se expresa la metodología exploratoria del test de la
deshidratación y de la desmopresina.
Tabla 4.5: Metodología diagnóstica de la diabetes insípida
z Test deshidratación/Test desmopresina:
1. Al paciente se le permite beber líquidos durante la noche previa a la prueba.
Si se sospecha polidipsia psicógena, se debe considerar no ingerir líquidos
por la noche para evitar una sobrehidratación por la mañana.
2. Se comienza la prueba a primera hora de la mañana y se le prohíbe beber
líquidos durante 8 horas o hasta que se pierda un 5% del peso corporal.
Pesarlo cada hora.
3. Se mide la osmolaridad plasmática cada 4 horas y el volumen y la osmolaridad
urinaria cada 2 horas.
4. Cuando se alcanza una «meseta» en la osmolaridad urinaria y plasmática, se
le administra 2 ug de desmopresina s.c. y se mide la osmolaridad en plasma
y orina en las siguientes 4 horas.
Resultados: * Si la osmolaridad plasmática > 305 mOsm/kg, el paciente presenta
DI y la prueba se detiene
OSMOLARIDAD URINARIA (mOsm/kg)
Después de Después de
deshidratación desmopresina
Diagnóstico
DI Craneal no aumenta (< 300) aumenta (> 800)
DI Nefrogénica noaumenta (< 300) no aumenta (< 300)
Polidipsia primaria aumenta (> 800) aumenta (> 800)
DI parcial o polidipsia aumenta(300-800) aumenta(> 800)
 primaria
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
36
En la Tabla 4.6 se expone el tratamiento de la diabetes insípida.
Tabla 4.6: Tratamiento de la diabetes insípida
zDiabetes insípida central:
a) Tomar líquidos a voluntad.
En pacientes con una poliuria moderada, inferior a 4 litros/día y con el
mecanismo de la sed intacto, no es necesaria la administración de fármacos,
solo la ingesta de líquidos adecuada.
b) Tratamiento farmacológico:
* Desmopresina:
- Análogo de vasopresina, que actúa principalmente en los receptores
V2 del riñón, con poca acción sobre los receptores V1 de los vasos
sanguíneos, presentando escasa actividad presora y aumentada
eficacia antidiurética. Tiene una vida media más larga que la
hormona natural.
- Puede administrarse en dosis fraccionadas, oral (100-1.000 ug/
día), intranasal (10-40 ug/día) o parenteral (s.c., i.v., i.m.–0,1-2
ug/día). Hay una gran variación en la dosis requerida por cada
paciente.
- Hay que controlar el sodio y la osmolaridad para evitar que se
produzca hipoosmolaridad o hiponatremia.
* Otros fármacos:
- La lisina-vasopresina apenas se utiliza en la actualidad.
- La clorpropamida (100-500 mg/día) y la carbamazepina, potencian
la acción de la vasopresina.
zDiabetes insípida nefrogénica:
* Corrección de la causa subyacente (metabólica o fármacos).
* La desmopresina a altas dosis puede ser efectiva (40 ug intranasal/4 h).
* Mantener una ingesta de líquidos adecuada.
* Los diuréticos tiazídicos y los inhibidores de la síntesis de protaglandinas
pueden ser útiles.
z Polidipsia primaria:
* Tratar la alteración psiquiátrica subyacente es lo importante. El manejo es
difícil.
D i a b e t e s i n s í p i d a . S í n d r o m e d e s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a . . .
37
SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH (SIADH)
El síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) o hipona-
tremia normovolémica se caracteriza por:
z Hiponatremia secundaria a la retención de agua inducida por la
secreción persistente de ADH.
z La ADH es liberada de modo autónomo o en respuesta a estímulos
potentes que sobrepasan el efecto inhibidor de la hipoosmolaridad plasmática.
z La vasopresina plasmática está elevada, o inadecuadamente
suprimida, en la mayoría de pacientes con SIADH, mientras el sodio y la
osmolaridad plasmáticas están por debajo de lo normal.
La etiología del SIADH se muestra en la Tabla 4.7.
Tabla 4.7: Etiología del SIADH
z Tumores con síntesis ectópica de ADH. Carcinoma bronquial de células de
avena (80%), carcinoma de páncreas o de duodeno, timoma, linfoma, leucemia,
sarcoma, mesotelioma. (A veces el SIADH aparece antes de que el tumor sea
detectable).
z Enfermedades pulmonares. Infecciones (neumonía, tuberculosis, empiema),
neumotórax, asma.
z Enfermedades del sistema nervioso central (SNC). Infecciones (meningitis,
encefalitis, abscesos), Guillain Barré, alteraciones vasculares (hemorragia
subaracnoidea, trombosis cerebral), psicosis.
z Fármacos. Quimioterapia (vincristina, vinblastina, ciclofosfamida), fenotiazinas,
inhibidores de la MAO, carbamazepina, clofibrato, clorpropamida.
z Causas endocrinometabólicas. Hipotiroidismo, déficit de glucocorticoides,
porfiria intermitente aguda.
z Idiopático
La clínica del SIAH figura en la Tabla 4.8.
Tabla 4.8: Manifestaciones clínicas del SIADH
z Expresión de las alteraciones inducidas por la hiponatremia sobre el SNC.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
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* Apatía.
* Anorexia.
* Calambres musculares.
* Cefalea.
* Reflejos patológicos.
* Respiración Cheyne-Stokes.
* Agitación, convulsiones.
* Parálisis pseudobulbar.
* Coma.
z La intensidad de manifestaciones depende de:
* grado de hiponatremia;
* velocidad con que se ha desarrollado;
* edad.
A pesar del incremento del agua corporal: son raros los edemas e hipertensión
arterial.
Con respecto a la fisiopatología de este síndrome, como consecuencia de
la secreción inadecuada de ADH hay una disminución de la osmolaridad
del plasma y expansión del volumen plasmático. Esto dispara un mecanismo
natriurético compensatorio, con natriuresis y restauración del volumen
plasmático, a pesar de la persistencia de hipoosmolaridad.
La causa de secreción inadecuada de ADH es muchas veces
desconocida, excepto en casos de administración exógena o en
producción hormonal ectópica
En la Tabla 4.9 se exponen los tipos fisiopatológicos del SIADH
Tabla 4.9: Tipos fisiopatológicos del SIADH
z Tipo A. Se caracteriza por fluctuaciones amplias y erráticas de los niveles de
vasopresina plasmáticos, sin relación con los cambios de osmolaridad. Se
encuentra en el 25% de los pacientes. Parece deberse a una pérdida total del control
osmorreceptor, asociándose a enfermedades malignas o no malignas.
z Tipo B. Secreción excesiva de ADH, pero proporcionada a la osmolaridad, si
D i a b e t e s i n s í p i d a . S í n d r o m e d e s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a . . .
39
bien el control osmótico de su secreción se encuentra establecido a niveles bajos
o anormalmente sensibles a los cambios de osmolaridad. Este escape de la vasopresina
ocurre en un 25% de casos.
z Tipo C. Es el defecto más común y ocurre en el 35% de pacientes. Se caracteriza
por niveles basales elevados de vasopresina que aumentan aún más con el
incremento de la osmolaridad plasmática. Estos pacientes parecen tener un umbral
o nivel inferior del osmostato.
z Tipo D. La secreción de vasopresina es normalmente suprimida por la hipovo-
lemia y estimulada por la hiperosmolaridad. Parece asociarse con la existencia
de un aumento de actividad de ADH a nivel renal (receptores V
2
).
El diagnóstico del SIADH se llevará a cabo de la siguiente manera
(Tabla 4.10).
Tabla 4.10: Diagnóstico del SIADH
zNatremia inferior a 130 mEq/L.
zOsmolaridad plasmática inferior a 280 mOsm/kg.
zOrina hipertónica en relación al plasma (osmolaridad urinaria inapropiada >
100 mOsm/kg).
z Eliminación elevada de sodio por orina (> 20 mEq/L).
z Ausencia de evidencia clínica de hipovolemia o de una sobrecarga de volumen.
z Función renal, tiroidea y suprarrenal normales.
z La restricción de líquidos puede reducir la pérdida de sodio.
Cuando la ingesta de líquidos se mantiene artificialmente por encima
de los líquidos que se eliminan (orina, heces, pulmón y piel) el exceso de
agua acumulada expande y diluye los líquidos corporales. Cuando la
expansión del agua corporal excede un 5-6%, comienza a incrementarse
la eliminación de sodio. Esta natriuresis sirve para mejorar la expansión
del volumen extracelular pero también agrava la hiponatremia. El
resultado neto es que en el SIADH, la hiponatremia se debe en
proporciones iguales a un aumento primario del agua corporal y a una
disminución secundaria del sodio del cuerpo. Si por el contrario, la ingesta
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
42
zNa plasmático < 125 mEq/L (síntomas de alteración del SNC):
* Suero salino hipertónico (3%).
z Cuando la restricción de líquidos no es suficiente (casos crónicos):
Tratamiento farmacológico:
a) Demeclociclina:
* Vida media 16 horas. Vía oral (absorción 60-80%, eliminación renal).
* Mecanismo de acción: interferencia con ADH a nivel renal (produce una
forma de diabetes insípida nefrogénica).
* Dosis: 0,9–1,2 g/día y máximo efecto a las dos semanas.
* Hepato y nefrotoxicidad, fotosensibilidad.
b) Carbonato de litio:
* Produce diabetes insípida nefrogénica.
* Solo es efectivo en el 20% de enfermos.
* Nefro y tirotoxicidad.
c) Análogos con actividad antagonista de ADH:
* Inhiben competitivamente la actividad renal de ADH.
* Varios compuestos: (fase experimental).
- d (CH
2
) 5Tir (ET) VAVP: antagonista de receptoresV
1
 y V
2
.
- Sustitución L-Tir en posición 2 del anterior: antagoniza el efecto
antidiurético V
2
, más que el presor V
1
.
BIBLIOGRAFÍA
z Baylis PH. Vasopresin, diabetes insipidus and syndrome of inappropriate
antidiuresis. En: DeGroot LJ, Jameson JL (eds.). Endocrinology (vol.1)(4ª ed.).
Philadelphia, Saunders, págs. 363- 376.
z Robinson AG, Verbalis JG. Posterior pituitary gland. En: Larsen PR, Kronenberg
HM, Memmed S, Polonsky KS. (eds.). Williams textbook of endocrinology (10ª ed).
Philadelphia, Saunders, 2003, págs. 281-330.
D i a b e t e s i n s í p i d a . S í n d r o m e d e s e c r e c i ó n i n a d e c u a d a . . .
41
restablece. Esta llegada de agua diluye la concentración del sodio en el plasma.
z Polidipsia primaria (potomanía).
zHiponatremia esencial.
La que la estimulación de los osmorreceptores se establece a un dintel inferior al
normal.
Las pruebas más empleadas en el diagnóstico del SIADH son las
siguientes (Tabla 4.12).
Tabla 4.12: Pruebas diagnósticas en el SIADH
z Sobrecarga de agua:
* Antes de comenzar, conseguir natremias de 125 mEq/L o más (mediante
restricción de líquidos).
* Administración en 15´ de un volumen de agua de 20 ml/kg peso.
* Recogida de toda la orina cada hora, durante 5 horas.
Interpretación:
a) Normal:
* Eliminación de 80% del agua, al final de las 5 horas.
* Osmolaridad urinaria < 100 mOsm/kg al menos en una de las
muestras.
b) Hiponatremia esencial: como los sujetos normales.
c) SIADH:
* Eliminación < 40% del agua al final de las 5 horas.
* No dilución de la orina a nivel hipotónico.
zNiveles plasmáticos de ADH:
* Inapropiadamente altos para niveles de osmolaridad plasmática que
normalmente inhiben la ADH.
El tratamiento del SIADH se especifica en la Tabla 4.13.
Tabla 4.13: Tratamiento del SIADH
zNa plasmático > 125 mEq/L (mínimos síntomas):
* Restricción hídrica a 800–1.000 ml/día.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
42
zNa plasmático < 125 mEq/L (síntomas de alteración del SNC):
* Suero salino hipertónico (3%).
z Cuando la restricción de líquidos no es suficiente (casos crónicos):
Tratamiento farmacológico:
a) Demeclociclina:
* Vida media 16 horas. Vía oral (absorción 60-80%, eliminación renal).
* Mecanismo de acción: interferencia con ADH a nivel renal (produce una
forma de diabetes insípida nefrogénica).
* Dosis: 0,9–1,2 g/día y máximo efecto a las dos semanas.
* Hepato y nefrotoxicidad, fotosensibilidad.
b) Carbonato de litio:
* Produce diabetes insípida nefrogénica.
* Solo es efectivo en el 20% de enfermos.
* Nefro y tirotoxicidad.
c) Análogos con actividad antagonista de ADH:
* Inhiben competitivamente la actividad renal de ADH.
* Varios compuestos: (fase experimental).
- d (CH
2
) 5Tir (ET) VAVP: antagonista de receptores V
1
 y V
2
.
- Sustitución L-Tir en posición 2 del anterior: antagoniza el efecto
antidiurético V
2
, más que el presor V
1
.
BIBLIOGRAFÍA
z Baylis PH. Vasopresin, diabetes insipidus and syndrome of inappropriate
antidiuresis. En: DeGroot LJ, Jameson JL (eds.). Endocrinology (vol.1)(4ª ed.).
Philadelphia, Saunders, págs. 363- 376.
z Robinson AG, Verbalis JG. Posterior pituitary gland. En: Larsen PR, Kronenberg
HM, Memmed S, Polonsky KS. (eds.). Williams textbook of endocrinology (10ª ed).
Philadelphia, Saunders, 2003, págs. 281-330.
P a t o l o g í a d e l c r e c i m i e n t o
43
TALLA BAJA
La talla baja viene definida por una estatura menor de –2 DE
(desviación estándar) (percentil 3) y/o velocidad de crecimiento inferior
a –1 DE (percentil 25).
En cuanto a la epidemiología, es preciso tener en cuenta la siguiente
consideración (Tabla 5.1).
Tabla 5.1: Epidemiología
z El propio concepto estadístico de hipocrecimiento condiciona una prevalencia
del 3% de talla baja si consideramos la estatura y un 25% si se considera la
velocidad de crecimiento.
z Esta misma apreciación es aplicable en ambos sexos.
Son múltiples las causas de la talla baja (Tabla 5.2).
Tabla 5.2: Etiología
zHipocrecimientos no patológicos:
a) Talla baja familiar.
Patología del crecimiento
Julio Guerrero Fernández, Isabel González Casado,
Ricardo Gracia Bouthelier
5
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
44
b) Retraso constitucional de crecimiento y pubertad (RCCP):
* Con antecedentes familiares.
* Sin antecedentes familiares.
c) Mixta.
zHipocrecimientos patológicos:
a) Proporcionados:
* Inicio prenatal o retraso crecimiento intrauterino (RCIU):
- Idiopáticos (sin estigmas sindrómicos).
- Origen fetal (infecciones prenatales, cromosomopatías, síndrome
de Silver-Russell, síndrome de Seckel, etc.).
- Origen materno (drogas, etc.).
- Origen placentario.
* Inicio postnatal:
- Nutricional.
- Enfermedades endocrinológicas:
Š Déficit de hormonas tiroideas.
Š Exceso de glucocorticoides (Cushing).
Š Déficit de GH o grouth hormone y variantes (resistencia del
receptor de la GH (Laron), GH biológicamente inactiva,
déficit de IGF o insulin grouth factor, etc.).
Š Exceso de esteroides sexuales.
Š Pseudohipoparatiroidismos.
- Enfermedades sistémicas crónicas.
- Psicosocial.
- Yatrogénica.
- Idiopática.
b) Desproporcionados:
* Osteocondrodisplasias.
* Enfermedades óseas metabólicas (raquitismo, osteogenesis imperfecta,
etc.).
* Trastornos congénitos o adquiridos de la columna vertebral.
En la Tabla 5.3 figuran los rasgos diferenciales entre el retraso
constitucional de crecimiento y pubertad y la talla baja familiar.
P a t o l o g í a d e l c r e c i m i e n t o
45
Tabla 5.3: Retraso constitucional de crecimiento y pubertad y
talla baja familiar
z Retraso constitucional de crecimiento y pubertad:
* Antecedentes de la misma situación en alguno de los padres.
* Peso y longitud normales al nacimiento.
* La talla desciende a percentiles próximos al p3 al segundo o tercer año,
con edad ósea retrasada.
* La pubertad se inicia tardíamente siendo, también tardío y más corto, el
estirón puberal.
* Talla adulta normal en el 80-90% de los casos.
z Talla baja familiar:
* Antecedentes de la misma situación en alguno de los padres y familiares
de la misma rama.
* Peso y longitud normales al nacimiento.
* La talla desciende a percentiles próximos al p3 al segundo o tercer año,
con edad ósea normal o adelantada.
* La pubertad se inicia normalmente, así como el estirón puberal.
* Talla adulta baja.
El diagnóstico de la talla baja debe seguir los presentes
planteamientos (Tabla 5.4, Figura 5.1 y Figura 5.2).
Tabla 5.4: Diagnóstico
z Antecedentes:
* Personales: edad gestacional y antropometría al nacer, posibles causas
durante el embarazo en caso de RCIU, antecedentes perinatales (parto,
apgar al nacer) y personales propiamente dichos (enfermedades crónicas
subyacentes, situación psicosocial, etc.).
* Familiares: talla y ritmo de maduración de los padres y los hermanos. Debe
calcularse la talla genética [talla del padre (cm) + talla de la madre (cm)/2 +
6,5 en niños y – 6,5 en niñas], para compararla con la talla pronóstico
calculada a partir de la edad ósea.
E n d o c r i n o l o g í a c l í n i c a
46
z Exploración física:
* Que incluya talla, peso, velocidad de crecimiento en el último año y
medición de las proporciones corporales, así como la constatación del
grado de desarrollo puberal y la búsqueda de estigmas sindrómicos.
z Exploraciones complementarias básicas: (Figura 5.1).
* Edad ósea (radiografía de muñeca izquierda) para valorar grado de cierre
de cartílagos de crecimiento y estimar pronóstico de talla adulta (método
de Bayley-Pinneau).
* Hemograma y bioquímica con ionograma, gasometría y función hepática
y renal.
* Hormonas tiroideas: tiroxina libre y TSH.
* IGF-I o insulin grouth factor I e IGF-BP3 o insulin grouth factor binding protein 3.
* Anticuerpos

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