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Artigos Revista ISSN 0104-3579 Neurociências ISSN 0104-3579 Revista Volume 15 Número 2 2007 Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome da Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico- epidemiológico Doença de Parkinson e exercício físico Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose www.revistaneurociencias.com.br REVISTA NEUROCIÊNCIAS Editor Chefe / Editor in chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD Unifesp, SP. Editora Executiva / Executive Editor Luciane Bizari Coin de Carvalho, PhD Unifesp, SP Editor Administrativo / Managing Editor Marco Antonio Cardoso Machado, PhD Unifesp, SP Co-editor / Co-editor José Osmar Cardeal, MD, PhD Unifesp, SP Editores Associados / Associated Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper Abrão Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Indexações / Indexations 1. Latindex – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de américa Latina, el Caribe, España y Portugal, www.latindex.org, desde 2006. 2. Psicodoc, desde 2007. 96Rev Neurocienc 2007;15/2 Data de efetiva circulação deste número / Actual date of circulation of the present number Junho de 2007 Publicações da Revista Neurociências 1993, 1: 1 e 2 1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 3 1996, 4: 1, 2 e 3 1997, 5: 1, 2 e 3 1998, 6: 1, 2 e 3 1999, 7: 1, 2 e 3 2000, 8: 1, 2 e 3 2001, 9: 1, 2 e 3 2002, 10: 1, 2 e 3 2003, 11: 1 2004, 12: 1, 2 , 3 e 4 2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2007, 15: 1, 2 - 97 Rev Neurocienc 2007;15/2 Revista Neurociências — vol 15, n.2 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004– Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004. ISSN 0104–3579 1. Neurociências; Editores Fundadores / Founder Editors José Geraldo de Carmargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. Editores Científicos / Scientific Editores 1993-1995: José Geraldo de Camargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. 1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, Unifesp, SP e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, Unifesp, SP 1998-2003: José Osmar Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP 2004- : Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Assinaturas / Subscription Revista trimestral, assinatura anual. Preços e informações disponíveis em http://www.revistaneurociencias.com.br Fone/fax: 11 34879532 Versão online dos artigos completos / Version of the complete articles http://www.revistaneurociencias.com.br Correspondências / Letters Todas as correspondências devem ser encaminhadas ao Editor Chefe da Revista Neurociências A/C Gilmar Fernandes do Prado – Rua Claudio Rossi, 394 – Jd. Da Glória, São Paulo-SP, CEP 01547-000. Fone/fax 11 34879532 E-mail: revistaneurociencias@yahoo.com http://www.revistaneurociencias.com.br Tiragem / Circulção 3000 exemplares. Editoração, Publicação / Editorial, Publication Grámmata Publicações e Edições Ltda. grammata@grammata.com.br http://www.grammata.com.br Jornalista Responsável / Journalist in Charge Fausto Piedade, Mtb 12.375 Entidade Mantenedora / Financial Support Associação Neuro-Sono Revisão técnica / Technical review Revista Neurociências – Corpo Editorial Apoio / Sponsorship Associação Neuro-Sono, UNIFESP A Revista Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números trimestrais, publicados em março, junho, setembro e dezembro. É o Jornal Oficial do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP e foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado, desde 2004, e é administrada pela Associação Neuro-Sono. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, voltada à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. Todos os artigos são revisados por pares (peer review) e pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados são publicados na versão impressa em papel e na versão eletrônica. A linha editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revisões Sistemáticas), mas também são aceitos para publicação artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências. 98Rev Neurocienc 2007;15/2 Editor Chefe / Editor in Chief Gilmar F Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane BC Carvalho, PhD, Unifesp, SP Editor Administrativo / Manager Editor Marco AC Machado, SSD, PhD, Unifesp, SP Co-Editor / Co-Editor José O Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP Editores Associados / Associate Editors Alberto A Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper A Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Corpo Editorial / Editorial Board Desordens do Movimento / Movement Disorders Henrique B Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Francisco Cardoso, MD, PhD, UFMG, MG Sônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP Egberto R Barbosa, MD, PhD, FMUSP, SP Maria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SP Vanderci Borges, MD, PhD, Unifesp, SP Roberto CP Prado, MD, PhD, UFC-CE/ UFS-SE Epilepsia / Epilepsy Elza MT Yacubian, MD, PhD, Unifesp, SP Américo C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos JR Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Luiz OSF Caboclo, MD, PhD, Unifesp, SP Alexandre V Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Margareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SP Henrique Carrete Jr, MD, PhD, IAMSP, SP Neurofisilogia/Neurophysiology João AM Nóbrega, MD, PhD, Unifesp, SP Nádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SP José F Leopoldino, MD, UFS, SE José MG Yacozzill, MD, USP Ribeirão Preto, SP Francisco JC Luccas, MD, HSC, SP Gilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SP Carmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Reabilitação / Rehabilitation Sissy V Fontes, PhD, UMESP, SP Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR Márcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP Ana LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SP Carla G Matas, PhD, USP, SP Fátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG Fátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP Distúrbios do Sono / Sleep Disorders Lucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Maria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SP Flávio Aloe, MD, USP, SP Stela Tavares, MD, HIAE, SP Dalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SP Ademir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Alice H Masuko, MD, Unifesp, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Canadá Sílvio Francisco, MD, Unifesp, SP Doenças Cerebrovasculares/Cerebrovascular Disease Ayrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SP Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA Alexandre Longo, MD, PhD, UNIVILLE, SC Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ Jamary Oliveira Filho, MD, PhD, UFBA, BA Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ Márcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP Soraia RC Fabio, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Viviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR Oncologia / Oncology Suzana MF Mallheiros, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP Fernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP João N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP Doenças Neuromusculares / Neuromus- cular disease Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic Neuroscience Maria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP Célia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP Mariz Vainzof, PhD, USP, SP Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP Débora A Scerni, PhD, Unifesp, SP João P Leite, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP Líquidos Cerebroespinhal / Cerebros- pinal Fluid João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS Ana Maria Souza, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Neurologia do Comportamento / Beha- vioral Neurology Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP Oswaldo I Tella Júnior, MD, PhD, Unifesp, SP Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP Ítalo C Suriano, MD, Unifesp, SP Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache and Autonomic Function Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP Fátima D Cintra, MD, Unifesp, SP Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP José C Marino, MD, Unifesp, SP Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP Interdisciplinaridade e história da Neurociência / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Afonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SP João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP Vinícius F Blum, MD, Unifesp, SP Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP Márcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP Eleida P Camargo, FOC, SP Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP Marcelo Gomes, SP 99 Rev Neurocienc 2007;15/2 Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores, quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes. 100Rev Neurocienc 2007;15/2 índice Revista Neurociências 2007 volume 15, número 2 editorial Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico 101 Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile Maria Durce Costa Gomes originais Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla 102 Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis Amanda Del Cistia, Ana Carolina Souza Moura da Silva, Camila Torriani, Fabio Navarro Cyrillo, Susi Fernandes, Isabella Costa Nova Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica 108 The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy Kátia Maria Gonçalves Allegretti, Mirna Sayuri Kanashiro, Vanessa Costa Monteiro, Heloise Casangi Borges, Sissy Veloso Fontes Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome da Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro 114 Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro Carla Trevisan M Ribeiro, Márcia G Ribeiro, Alexandra PQC Araújo, Maysa N Torres, Marco Antonio O Neves Avaliação funcional da marcha do rato após estimulação elétrica do músculo gastrocnêmio desnervado 120 Functional evaluation from rat’s ambulation after electrical stimulation of the gastrocnemius muscle denervated Tiago Souza dos Santos, Édison Sanfelice André Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral 125 Hydrotherapy in the acquisition of the functionality of children with Cerebral Palsy Lívia Maria Marques Bonomo, Vanessa Chamma Castro, Denise Maciel Ferreira, Samira Tatiyama Miyamoto Os efeitos da hidroterapia na hipertensão arterial e freqüência cardíaca em pacientes com AVC 131 The effect of hydrotherapy in high blood pressure and heart rate in patients with stroke Maryana Therumy Kabuki, Tatiana Sacchelli de Sá Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico 135 Epilepsy in remission: study of prevalence and clinicoepidemiological profile Michel Ferreira Machado, Ozéas Galeno da Rocha Neto, Jaime Roberto Seráfico de Assis Carvalho revisão Doença de Parkinson e exercício físico 141 Parkinson’s Disease and physical exercise Vanessa de Araújo Rubert, Diogo Cunha dos Reis, Audrey Cristine Esteves Acupuntura na Doença de Parkinson: revisão de estudos experimentais e clínicos 147 Acupuncture in Parkinson Disease: experimental and clinical trials review Fernando Cesar Iwamoto Marcucci Principais instrumentos para a análise da marcha de pacientes com distrofia muscular de Duchenne 153 Main instruments for the gait analysis used in patients with muscular dystrophy of Duchenne Melina Suemi Tanaka, Andréa Luppi, Edgard Morya, Francis Meire Fávero, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira Abordagem fisioterapêutica na minimização dos efeitos da ataxia em indivíduos com esclerose múltipla 160 Physiotherapy approaches for reduction of ataxic effects in multiple sclerosis Marco Antonio O Neves, Mariana P de Mello, Carlos Henrique Dumard, Reny de Souza Antonioli, Jhon P Botelho, Osvaldo JM Nascimento, Marcos RG de Freitas estudo de caso Efeitos da fisioterapia em paciente portador de Mucopolissacaridose 166 Effects of physical therapy in Mucopolysaccharidoses patients Caio Imaizumi, Isabella Costa Nova, Andréia de O Joaquim Epilepsia em remissão: estudo da prevalência e do perfil clínico-epidemiológico A abordagem do indivíduo com epilepsia é sempre um desafio mesmo ao especialista mais experiente. Frente a um paciente com crises epilépticas, o médico-assistente inevitavelmente depara-se com questões essenciais quanto ao diagnóstico e classificação, bem como ao tratamento indicado e, finalmente, quanto à evolução. Estas questões nem sempre são respondidas no primeiro momento. Fa- tores individuais e sociais interferem na evolução e prognóstico e o conhecimento de alguns destes fatores tem contribuído para a “pos- sível previsibilidade” da evolução de muitos casos. Entretanto, ainda nos perguntamos: É a epilepsia curável? Qual indivíduo ficará livre das crises? E por que? Tais questionamentos são ainda maiores quando aplicados ao paciente recém-diagnosticado. Algumas respostas podem hoje ser afirmadas e utilizadas na prática clínica. O tempo de epilepsia ativa interfere negativamente no prognóstico, provavel- mente em decorrência dos fenômenos de epileptogênese secundária que contribuem para aumentar a chance de recorrência decrises, além dos efeitos desfavoráveis sobre as funções cognitivas e comportamentais. A gravidade da epilepsia no momento da apresentação ou precocemente, representada pelo número de crises e tipo(s) desta(s), associa-se a um pior prognóstico em virtude da persistência de atividade epileptiforme contínua ou frequente e por estar relacionada a etiologias potencialmente menos tratáveis. As anormalidades eletrográficas, também relacionadas aos aspectos anteriormente citados, têm-se mostrado preditivas com relação à evolução. Os padrões de comportamento da epilepsia em termos temporais também são prognósticos, observando-se melhores evoluções nas epilepsias que apresentam remissão precoce (no primeiro ano após a primeira crise), e graves naqueles casos de não remissão precoce, ou em outros que estabelecem uma padrão de remissão-recidiva ao longo do tempo; muitos podem evoluir para a refratariedade. A tendência atual tem sido identificar fatores genéticos envolvidos na farmaco-resistência e refratariedade. Dentro do contexto exposto, o que é possível dizer sobre epilepsia? Há chance de remissão? São conhecidos índices de remissão espontânea em populações e estudos de casos de 46% até 50% em pacientes epilépticos sem tratamento adequado, mas não há estudos populacionais suficientemente longos e abrangentes para avaliar a remissão espontânea. Os números de remissão com tratamento, en- tretanto, podem ser maiores. Em indivíduos com epilepsia recém-diagnosticada o prognóstico tem-se mostrado favorável, com taxas de remissão de 66 até 86%, as maiores encontradas nos países com excelentes condições de saúde e informação. Estes achados permitem sugerir que a epilepsia é um distúrbio potencialmente curável. Mas quem ficará curado e por que? As evidências têm sugerido melhores prognósticos para os indivíduos com menor número de crises, especialmente nos primeiros 6 meses de instalação dos sintomas; epilepsias idiopáticas; padrões eletrográficos não relacionados a etiologias desfavoráveis; funções cognitivas preservadas e menor recidivas de crises precoce ou tardiamente. A análise da literatura revela uma lacuna importante pela falta de estudos sobre a remissão da epilepsia em países não-desen- volvidos, incluindo o nosso. Autores envolvidos com o tema têm sugerido a importância destes países, uma vez que, problemas como o acesso à medicação e a adesão ao tratamento podem fornecer informações adicionais ao entendimento da história natural da epilepsia, pela análise da remissão espontânea, especialmente nas etiologias não estruturais. Neste panorama, entra em cena o trabalho apresentado pelo grupo da Universidade do Pará, que propõe sua contribuição apresentando dados de importância clínica e epidemiológica. Os autores, utilizando uma metodologia simples, abordam indivíduos de uma unidade geral de neurologia, evitando o viés de referência inerente aos centros especializados no tratamento de epi- lepsia, e, portanto, mais próximos da realidade cotidiana do neurologista clínico. Além disso, a metodologia empregada apresenta fácil reprodutibilidade e confiabilidade. Finalmente, a contribuição para o conhecimento de quantos e quais “dos nossos” pacientes possivelmente terão remissão é de valor apreciável. Os autores apresentam menores valores em relação aos da literatura e apontam algumas possíveis causas, o que instiga à execução de novos trabalhos dentro deste enfoque para analisar suas proposições. Obviamente, as etiologias sintomáticas estruturais apresentam maior expressão nos países subdesenvolvidos e isto pode afetar a taxa de remissão; achado que por si, tem valor clínico e científico relevante. O estudo de Machado e colaboradores, introduz assim, uma importante e necessária linha de pesquisa em nosso país, cooperando para o desenvolvimento da ciência no campo da epilepsia e para a saúde de nossos pacientes epilépticos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diag- nosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol. 2007 Apr;20(2):208-12. Mohanraj R, Brodie MJ. Outcomes of newly diagnosed idiopathic generalized epilepsy syndromes in a non-pediatric setting. Acta Neurol Scand. 2007 Mar;115(3):204-8. 1. 2. Dra. Maria Durce Costa Gomes Neurologista Infantil do Hospital Universitário Oswaldo Cruz e Hospital da Restauração – Recife – PE Neurologista Infantil e Neurofisiologista Clínica do Instituto Materno- Infantil de Pernambuco (IMIP) Membro da Liga Brasileira de Epilepsia editorial Rev Neurocienc 2007;15/2:101101 Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107 102 Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla Amanda Del Cistia1, Ana Carolina Souza Moura da Silva1, Camila Torriani2, Fabio Navarro Cyrillo3, Susi Fernandes4, Isabella Costa Nova5 RESUMO Introdução. A Esclerose Múltipla (ME) é uma desordem neurológica progressiva degenerativa da bainha de mielina, que compromete a substância branca do Sistema Nervoso Central, afetando o controle motor, principalmente a marcha. O objetivo deste trabalho foi avaliar pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlação entre o recrutamento muscular, força e a velocidade de marcha, compa- rado a um grupo controle. Método. Para o grupo experimental fo- ram selecionados 7 indivíduos portadores de EM, e o grupo controle formado de 7 indivíduos saudáveis. Foi utilizada uma plataforma de 10m, mensurada a velocidade de marcha, além do recrutamento do músculo tibial anterior durante a mesma. Resultados. Observou-se redução importante na velocidade de marcha auto-selecionada e acelerada (p=0,017 e 0,009) e aumento significativo no recrutamento muscular durante a marcha auto-selecionada e acelerada (p<0,001) no grupo experimental, quando comparado a um grupo controle. Houve relação entre força muscular e velocidade de marcha. Con- clusão. Conclui-se que há redução significativa da velocidade de mar- cha de pacientes portadores de EM quando comparada a um grupo controle, além de um recrutamento maior do músculo tibial anterior pelo grupo experimental. Baseado nos resultados sugere-se analisar demais parâmetros tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica e momento de ação do músculo tibial anterior, bem como dos demais músculos sinergistas da marcha. Unitermos: Esclerose Múltipla. Marcha. Eletromiografia. Citação: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S, Nova IC. Velocidade de marcha, força muscular e atividade mioelétrica em portadores de Esclerose Múltipla. SUMMARY Introduction. The Multiple Sclerosis (MS) is a progressive de- generative neurological disorder of the myelin, which compro- mises the central nervous system, affecting the motor control especially ones walking ability. The purpose of this study is to evaluate MS patients, establishing the correlation between, mus- cle recruitment, strength and gait speed compared with a control group. Method. For the experimental group 7 individuals with MS were selected, and the control group with 7 healthy indivi- duals. A 10m platform was used with and the gait speed measu- red, besides the recruitment of tibial anterior muscle during the gait. Result. An important reduction has been found in the gait speed self-selected and fast (p=0,017 e 0,009) and a significative increase of the muscle recruitment in the experimental group during self-selected and fas gait (p<0,001), when compared to a control group. There was relation between strengh muscle and gait speed. Conclusion. It has been concluded that there has been an important reduction in the gait speed in patients with MS compared to a control group besides a bigger recruitment of the tibial anterior muscle in the experimental group. Based on the results it has been suggested to analyze other parameters such as muscle tonus, electronicgoniometer and the moment of the tibial anterior muscle action, as well as other gait synergetic muscles. Keywords: Multiple Sclerosis. Gait. Electromyography. Citation: Cistia DC, Silva ACSM, Torriani C, Cyrillo FN, Fernandes S, Nova IC. Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in indivi- duals with multiple sclerosis. Trabalho realizado na UniFMU 1. Fisioterapeutas Graduadas pelo UniFMU. 2. Especialista em Fisioterapia Neurológica, Mestranda em biodinâmi- ca do movimento humano-USP, docente e supervisora de estágio em neurologia adulto do UniFMU. 3. Especialista em fisioterapia ortopédica, docente e supervisor de estágio em ortopedia do UniFMU. 4. Especialista em fisioterapia aquática, Mestranda em Fisiopatologia experimental-USP, Docente e supervisora de estágio em Fisioterapia aquática do UniFMU. 5. Especialista em fisioterapia neurológica, Mestre em Neurologia- UNIFESP, Docente na disciplina de Fisioterapia neurológica no UniFMU. Endereço para correspondência: Amanda Del Cistia Estrada Velha da Penha, 88/37 bl 06 São Paulo-SP, CEP 03090-020 E-mail: amandadc@terra.com.br / camilatorriani@uol.com.br Recebido em: 14/06/06 Revisão: 15/06/06 a 08/03/07 Aceito em: 09/03/07 Conflito de interesses: não Gait speed, muscle strength, and myoelectric activity in individuals with Multiple Sclerosis original INTRODUÇÃO Esclerose Múltipla (EM) é uma desordem neu- rológica progressiva, caracterizada por exacerbação e remissões, podendo afetar o movimento, sensibi- lidade, cognição e percepção. Devido à desmielini- zação há a formação de placas escleróticas nos he- misférios cerebrais, medula espinal e cerebelo. A EM é uma doença inflamatória caracterizada por lesões discretas desmielinizantes em placas distribuídas no Sistema Nervoso Central (SNC)1. É a forma de de- sordem neurológica mais freqüente entre os adultos jovens, a hipótese etiológica mais descrita é de uma alteração auto-imune que causa a destruição da bai- nha de mielina, oligodendrócitos e axônios2-5. Em conseqüência de tal desmielinização de- sordens no movimento e distúrbio de marcha são co- muns em indivíduos com EM . A maioria dos porta- dores de EM apresenta dificuldade de marcha, cuja causa pode ser a fraqueza, espasticidade, alteração sensorial ou ataxia, bem como a combinação desses fatores. A falta de funcionalidade em indivíduos com EM tais como dificuldade de marcha, alteração de equilíbrio, fraqueza muscular e fadiga, tipicamente resultam de degeneração axonal e bloqueio de con- dução. Esses e outros sintomas reduzem a habilidade individual para performance das atividades de vida diária (AVDs)3,4. O músculo tibial anterior tem uma grande participação nas reações posturais o qual tem sido mostrado danificado em pacientes com EM. O pa- drão de movimento articular no plano sagital indica diferenças significantes nos pacientes com EM com- parados com um grupo controle para o movimento de quadril, joelho, e tornozelo5. O padrão de marcha entre os sujeitos com EM foi caracterizado pelo au- mento da flexão de quadril, flexão de joelho e plan- tiflexão do tornozelo no apoio de calcâneo seguido pela redução da extensão do quadril e joelho na fase de retirada dos dedos comparado com o grupo con- trole. Durante a fase de balanço há uma redução da plantiflexão e aumento da flexão de quadril. Como conseqüência, a escala geral de movimento no plano sagital foi aumentada pelo quadril, enquanto na ar- ticulação do tornozelo foi encontrada uma redução consistente nos sujeitos com EM comparado com o grupo controle6. Desta forma, é importante estabelecer corre- lação entre os fatores que influenciam os distúrbios de marcha de tais pacientes, inclusive considerando a velocidade. A fim de determinar quais alterações são e estão diretamente relacionadas aos distúrbios da marcha no paciente com EM. O objetivo desse estudo foi avaliar pacientes portadores de EM a fim de estabelecer a correlação entre o recrutamento muscular, força muscular e a velocidade de marcha, comparado a um grupo con- trole. MÉTODO Local O estudo foi desenvolvido no Centro Uni- versitário das Faculdades Metropolitanas Unidas — FMU, no laboratório de Eletromiografia de superfí- cie (EMG’s) e Biofeedback. O estudo foi aprovado por Comitê Ético interno da Instituição, sendo que foram respeitados os aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996, que delimitam diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. A coleta de dados iniciou-se após assinatura de termo de Con- sentimento Livre e esclarecido contendo explicações detalhadas sobre o estudo e sua finalidade. Tipo de Estudo Foi realizado um estudo transversal. Sujeitos Foram selecionadas 7 sujeitos do sexo femi- nino, com diagnóstico de EM da forma clínica re- mitente-recorrente (RR), com idade média de 35±8 anos, portadores de EM com tempo médio de diag- nóstico de 8±13 anos, segundo os seguintes critérios de inclusão: marcha independente, sem restrição de uso de órtese e que aceitaram participar do estudo mediante assinatura de termo de consentimento li- vre e esclarecido. Foram estabelecidos como critério de exclusão: portadores de EM sem deambulação ou que apresentassem alteração cognitiva. Para o grupo controle foram selecionados 7 indivíduos saudáveis do sexo feminino sem alterações de marcha em fun- ção de comprometimento ortopédico ou reumatoló- gico, com idade média de 35±5 anos. Equipamentos Para avaliação do recrutamento muscular foi utilizado um eletromiógrafo de superfície da marca Miotec® com quatro canais, eletrodos pré-geldados, circulares, de cloreto de prata da marca Medtrace®, com distância de 2,5 cm entre eles. A estrutura física do eletromiógrafo possui largura de 140mm, comprimento de 136mm, altura original Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107103 Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107 104 original de 49mm, peso de 800g. O modelo utilizado foi o Miotool400 USB, com 14 bits de resolução, ruído < 2 LSB, possui quatro canais analógicos de entrada, a taxa de aquisição por canal é de 2000 amostras/ segundo, todos os canais possuem ganho ajustáveis individualmente por software. Rejeição de modo co- mum de 110db. Isolamento 3000 volts, o software permite aplicação de filtros digitais passa baixa, pas- sa alta, passa banda e notch com 4 pólos. O sensor EMG ativo permite ganho fixo de 100x. Filtro: But- terworth passa alta 1 pólo de 0,1 Hz + Butterworth passa baixa 2 pólos de 500 Hz. A Impedância de Entrada é de 10¹ºΩ||2pF e o espaçamento entre os eletrodos é de 30mm. Procedimento A medida de tempo-distância da performance da marcha, tais como velocidade e comprimento do passo têm sido úteis para obtenção de informações quantitativas da performance da marcha. Na avalia- ção de marcha a mensuração por tempo e distância é clinicamente viável, apresentando muitas vantagens, pois trata-se de um sistema acessível, fácil de apren- der e demora pouco tempo para executá-lo, motivo pelo qual será utilizado nesse estudo7,8. São relatados valores normativos para velo- cidades de andar auto-selecionada (confortável) e acelerada (rápida), baseado nos dados de 230 indi- víduos saudáveis. Os valores específicos do gênero e da idade (por décadas) incluem a velocidade real do andar (cm/s) e a velocidade do andar normalizada de acordo com a altura (velocidade real do andar |cm/s| dividida pela altura |cm|). As normas reti- radas deste estudo (convertidas para m/min) estão apresentadas na Tabela 1. Além disso, o método comum calcula a velocidade medida em 10m, em ambientes fechados8. Tabela 1. Valores de referência para velocidade do andar. Velocidade de marcha confortável versus acelerada por década, idade e sexo. Confortável (m/mim.) Acelerada(m/min.) Sexo Homens Mulheres Homens Mulheres Década 20 anos 83,6 84,4 151,9 148,0 30 anos 87,5 84,9 147,4 140,5 40 anos 88,1 83,5 147,7 127,4 50 anos 83,6 83,7 124,1 120,6 60 anos 81,5 77,8 115,9 106,4 70 anos 79,8 76,3 124,7 104,9 A colocação dos eletrodos foi feita no músculo tibial anterior, de acordo com Cram9, na região de maior proeminência do ventre muscular, baseando- se nas normas e procedimentos do SENIAM. Antes da avaliação eletromiográfica, foi realizado o teste de força manual no músculo tibial anterior bilateral- mente de acordo com o Medical Research Council (MRC)10. Em seguida, foi feita a avaliação eletromio- gráfica durante a Contração Isométrica Máxima Vo- luntária (CIMV), de acordo com o posicionamento do teste de força muscular normatizado por Kendal10, com o sujeito em posição sentada, em 3 séries de 5 segundos, com intervalo de 5 segundos entre elas. A resistência fornecida para mensuração da CIMV foi feita por meio de uma faixa inelástica fixada a fim de fornecer a resistência de maneira uniforme durante a contração. Depois, o recrutamento muscular do ti- bial anterior foi avaliado durante a marcha, por 10 metros, realizada em velocidade confortável, seguida de marcha acelerada, sendo também cronometrado o tempo de execução da marcha, a fim de obter-se a velocidade média. Análise Estatística Neste trabalho foi feito o uso do teste não pa- ramétrico de Wilcoxon e para complementar a aná- lise descritiva, utilizou-se também a técnica de Inter- valo de Confiança. Por fim, realizou-se uma análise por meio do teste de Correlação de Pearson. Definiu-se para um nível de significância de 0,05 (5%) e todos os intervalos de confiança constru- ídos ao longo do trabalho foram de 95%. RESULTADOS Iniciou-se os resultados mostrando a compa- ração do Músculo Tibial anterior direito versus o Esquerdo em cada uma das posições. Em nenhuma das análises, existe diferença média entre Músculo Tibial anterior direito e es- querdo que possa ser considerada estatisticamente significante, portanto os dois membros foram consi- derados juntos nas análises subseqüentes. Foi observada correlação de CIMV com marcha confortável e rápida no grupo experimental (p<0,001), porém na marcha rápida não houve cor- relação (Tabela 2). Houve correlação positiva entre força muscu- lar e Vm confortável e rápida, no grupo experimen- tal (p=0,027 e p=0,022 respectivamente), sugerindo que quanto maior a força muscular, maior a veloci- dade de marcha. Comparando o recrutamento muscular du- rante a marcha confortável e rápida, o grupo ex- perimental apresentou menor velocidade da mar- cha, bem como maior o recrutamento muscular (p<0,001). Em relação aos parâmetros de Vm confor- tável e rápida, o grupo experimental apresentou pior desempenho da velocidade de marcha tanto rápida quanto confortável comparado ao controle (p<0,001). Quanto à idade confrontada com a Vm con- fortável e rápida no grupo experimental observou-se que quanto menor a idade maior a Vm (p=0,004 e p=0,008, respectivamente). A comparação dos grupos (Figura 1) quanto à força muscular de cada indivíduo mostrou que o grupo experimental apresentou 4,57±0,65 na escala Kendal; grupo controle, 5,0±0,0 na escala Kendal; p=0,016. Observou-se correlação do recrutamento muscular do grupo controle com o grupo experi- mental (p<0,001). O comparativo do recrutamen- to muscular analisado durante a marcha confor- tável e rápida (Figura 2), foi maior para o grupo experimental (marcha confortável: média de 772,57 ±388,01; marcha rápida: média de 988,84 ±649,52; p<0,001). 4,57 5,00 0 1 2 3 4 5 6 Força Muscular Comparaç ão da Força Muscular entre os grupos Experiment al Controle Figura 1. Grau de força muscular do grupo controle e grupo experi- mental (p=0,016). A comparação entre os grupos na velocidade de marcha confortável e rápida (Figura 3) foi para o grupo controle 1,13±0,9; 1,79±0,28; respecti- vamente, e para o grupo experimental 0,71±0,33; 1,11±0,44 (p=0,017 e p= 0,009, respectivamente). DISCUSSÃO A hipótese estabelecida para o estudo era de que, os sujeitos que teriam menor CIMV conse- qüentemente teriam menos força muscular e menor velocidade de marcha, porém estatisticamente o re- sultado foi inversamente proporcional, mostrando que, quanto maior a CIMV, menor a velocidade de marcha, ou seja, o sujeito demanda de maior ativi- Tabela 2. Correlação do grupo experimental entre força muscular, CIMV, recrutamento muscular na marcha confortável, recrutamento muscular na marcha rápida, Vm (Velocidade Média) confortável, Vm rápida, idade. Correlação Grupo experimental Idade Força Muscular CIMV Recrutamento muscular Marcha Confortável Recrutamento muscular Marcha Rápida Vm Confortável Força Muscular 0,123 CIMV 0,442 0,311 Recrutamento muscular Marcha confortável 0,540 0,190 <0,001* Recrutamento muscular Marcha Rápida 0,214 0,530 <0,001* <0,001* Vm Confortável 0,004* 0,027* 0,608 0,423 0,873 Vm acelerada 0,008* 0,022* 0,780 0,593 0,601 <0,001* 772,57 61,19 988,84 99,96 0 300 600 900 1.200 Marcha Lenta Marcha Rápida Comparação da atividade muscular na March a Experimental Controle Figura 2. Gráfico comparativo do recrutamento muscular durante a marcha confortável e rápida em µV (p<0,001). 0,71 1,13 1,11 1,79 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Vm LENTA Vm RÁPIDA Comparação da velocidade entre os grupos Experimental Controle Figura 3. Gráfico comparativo da velocidade de marcha confortável e rápida em m/s (p = 0,017 e 0,009 respectivamente). Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107105 original Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107 106 original dade mioelétrica para se manter na velocidade de marcha confortável e rápida. Ressalta-se que antes da análise dos resulta- dos, como a doença apresenta várias formas de ma- nifestações e os sinais e sintomas produzem quadros motores diferentes em cada paciente, a topografia da lesão, tempo e idade dos pacientes, podem ter sido variáveis que interferiram nos resultados obtidos. Notou-se que quanto maior a idade ou o tempo de lesão, maior as dificuldades motoras do paciente, al- terando a Vm confortável e rápida. Os dados mostram que os valores de tempo e distância indicados para sujeitos com EM são clara- mente diferente dos indicados para os sujeitos sau- dáveis, até mesmo em sujeitos que atingiram a inde- pendência funcional. No presente estudo, a velocidade na marcha livre (auto-selecionada) foi diminuída comparada ao grupo controle. Estes dados podem ser comparados ao estudo que visou verificar as anormalidades da marcha em pacientes com a mínima alteração da EM, comparando 10 sujeitos no grupo controle e 7 sujeitos no grupo de EM. Concluiu-se que há redu- ções no comprimento do passo e na cadência (pas- sos por minuto), o que resulta em menor velocidade, corroborando com os achados de nosso estudo. Além disso, o ciclo da marcha foi mais longo e a relação da fase de balanço e apoio foi aumentada com a fase de apoio duplo prolongada. Em muitos dos casos, a marcha arrítmica foi evidente entre o grupo de EM bem como a duração da fase de apoio direita foi sig- nificativamente diferente da fase de apoio esquerda. Corroborando novamente os resultados obtidos em nosso estudo10. A maioria dos pacientes tem um ou mais achados que indicam alteração no recrutamento muscular mensurado pelos sinais da EMG. As ca- racterísticas mais consistentes foram sustentadas pela atividade do músculo tibial anterior durante a pri- meira parte da fase de apoio e um início mais adian- tado da atividadeelétrica do músculo gastrocnêmio medial durante a fase de apoio. Além disso, a fase de recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais cedo na transição da fase de apoio para a fase de ba- lanço, sendo ativo durante o atraso na fase de duplo apoio na maioria dos pacientes. Aparentemente, o não recrutamento do tibial anterior tende a ocorrer mais tarde na transição da fase de balanço para a fase de apoio o que resulta nos sujeitos com EM a entrada na fase de apoio de um único membro com um padrão geralmente não observado nos sujeitos do grupo controle durante uma velocidade de mar- cha relativamente baixa. Além disso, observaram na EMG anormalidades que sugerem ativação dos pa- drões específicos relacionando-se à alteração da bio- mecânica da marcha. Sendo que tais anormalidades não parecem estar correlacionadas com a classifica- ção clínica da severidade da disfunção. Desta forma, sugerimos continuidade do estudo analisando a ati- vidade mioelétrica em relação à análise cinemática da marcha10-12. Deve-se levar em consideração a manifesta- ção de flutuação da doença em cada paciente indivi- dualmente que pode variar em relação aos sintomas de EM, influenciando na avaliação. Na descrição do estudo foi notado que um aumento na EDSS (Ex- panded Disability Status Scale) de pelo menos um ponto, pode ser considerado como uma deterioração significante da função. Sendo assim, sendo este um fator decisivo na indicação de um tratamento mais extensivo medicamentoso, visando padronizar as co- letas. É discutido também sobre a variabilidade na distância máxima individual e a dificuldade andando no tempo máximo para o indivíduo com EM, visto que a média de velocidade de marcha representa um parâmetro relativo constante e alto desvio padrão. Sugere-se, portanto, que para novos estudos sejam analisados também o horário da coleta, a tempera- tura ambiente e a fadiga11,13,14. A fim de complementar e confrontar os dados obtidos neste estudo sugere-se analisar outros parâme- tros tais como, tônus muscular, goniometria eletrônica e momento de ação do músculo tibial anterior, bem como dos demais músculos sinergistas da marcha. Conclui-se que há redução significativa da ve- locidade de marcha de pacientes portadores de EM quando comparada a um grupo controle. A principal diferença notada entre os grupos controle e experimental foi na comparação da ati- vidade muscular durante a marcha e a velocidade média na marcha auto-selecionada e acelerada. Os valores estatisticamente significantes sugerem que a atividade muscular na marcha dos pacientes com EM encontra-se aumentada (indicando alto esforço muscular e energético), ao passo que a velocidade auto-selecionada e acelerada encontra-se bastante diminuída em relação ao grupo controle. Há a necessidade de aumentar a amostra para confirmar os dados obtidos, porém sugere-se que a atividade muscular de tibial anterior é um fator que possa interferir na velocidade de marcha de pacien- tes portadores de EM. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tejeda JB, Perez ESB. Comportamiento de La Fuerza Muscular y de la Marcha em um grupo de pacientes com esclerósis múltiple, someti- dos a um programa de neuroreabilitación. Med Reabil 2004;23:46-48. Frzovic D, Morris ME, Vowels L. Clinical tests of standing balance: performan- ce of persons with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:215-221. Debolt LS, McCubbin JA. 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Benedetti MG, Piperno R, Simoncino L, Bonato P, Tonini A, Gian- nini S. Gait abnormalities in minimally impaired multiple sclerosis pa- tients. Multiple Sclerosis 1999;5:363-368. Holden MK, Gill KM, Magliozzi MR. Gait Assessment for Neuro- logically Impaired Pacients. Standards for Outcome Assessment. Phys Ther 1986;66:1530-1539. Bohannon RW. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20 to 79 years: reference values and determinants. Age Ageing 1997;26:15-19. Cram JR, Kasman GS. Introduction to Surface Electromyography. Gaithersburg: Ed. Aspen Publicaton, 1998, 408p. Kendall EM, Provance PG. Músculos Provas e Funções. 4ª edição, São Paulo: Ed Manole, 1995; p.200-202. Albrecht H, Wotzel C, Erasmus LP, Kleinpeter M, Koing N, Poll- mann W. Day-to-day of Maximum Walking Distance in MS Patients can Mislead to relevant changes in the Expanded Disability Scale (EDSS): averge walkin speed in a more constant parameter. Multiple Sclerosis. 2001; 7:107-109. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Rev Neurocienc 2007;15/2:102–107107 original ABRASPI Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma associação sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover pesquisa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a do- ença, tratamento e indicações de médicos. Fone: (11) 5081–6629. E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com www.sindromedaspernasinquietas.com.br Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113 108 original Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica Kátia Maria Gonçalves Allegretti1, Mirna Sayuri Kanashiro2, Vanessa Costa Monteiro1, Heloise Casangi Borges3, Sissy Veloso Fontes4 RESUMO Objetivo. Verificar os efeitos do treino de equilíbrio, como con- duta fisioterapêutica, no ajuste postural e nas atividades funcio- nais de crianças com PC diparética espástica, utilizando o teste de equilíbrio de Berg e da Gross Motor Function Measure (GMFM). Método. Participaram do estudo 4 crianças, 1 menina e 3 meni- nos, com idade entre 7 e 8 anos. Foi utilizado um programa de treino de equilíbrio, contendo 7 atividades em diferentes super- fícies (estáveis e instáveis) e a utilização de diferentes demandas sensoriais (olhos abertos e fechados). O tratamento foi realizado por um período de 3 meses consecutivos, 1 vez por semana, em sessões com duração de 60 minutos cada. Resultados. Os resulta- dos sugerem que há possibilidade de melhora do equilíbrio fun- cional em crianças com PC diparética espástica com idade entre 7 e 8 anos, devido à variabilidade da prática, utilizando nas tera- pias diferentes atividades funcionais e promovendo a estimulação do sistema sensorial multimodal em diversos ambientes. Todas as crianças mostraram melhora no ajuste postural funcional pelo teste de equilíbrio de Berg e pelo GMFM. Unitermos: Paralisia Cerebral. Diplegia Espástica. Equilíbrio. Citação: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC, Fontes SV. Os efeitos do treino de equilíbrio em crianças com paralisia cerebral diparética espástica. SUMMARY Objective. The objective of this study was toverify the effects of balance training and functional orthostatic activities in chil- dren with spastic diparetic cerebral palsy, using the balance tests of Berg and GMFM. Method. Four children participated in this study, 1 girl and 3 boys, aging 7 to 8 years. A protocol for balance training consisting of 7 activities based on training on different types of surfaces (stable and unstable) and using different sensorial demands (eyes open and eyes closed). The treatment was performed during a period of 3 months, once a week, with sessions lasting 60 minutes each. Results. The re- sults suggest that improvements in functional balance in chil- dren aging 7 and 8 with cerebral palsy can occur because of the various forms of applying the treatment, using functional activities and promoting stimulation of the multimodal senso- rial system in a number of environments during the different therapies. All the children showed improvements in the adjust- ment of functional balance after performing the Berg balance test and the GMFM. Keywords: Cerebral Palsy. Balance. Citation: Allegretti KMG, Kanashiro MS, Monteiro VC, Borges HC, Fontes SV. The effects of balance training in children with spastic dipa- retic cerebral palsy. Trabalho realizado no Centro de Reabilitação Lar Escola São Francisco (LESF) 1. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-infantil do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. 2. Fisioterapeuta do LESF. Especialista em Fisioterapia Motora Hospi- talar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. 3. Fisioterapeuta do LESF e Preceptora do Módulo de Neuro-adulto do Curso de Especialização em Fisioterapia Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. Especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada à Neurologia – UNIFESP. 4. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP. Endereço para correspondência: Kátia Maria Gonçalves Allegretti Rua José Bonifácio de Andrade e Silva,150/41 São Roque-SP, CEP: 18130-003 e-mail: katiaallegretti@hotmail.com Recebido em: 08/08/06 Revisão: 09/08/06 a 27/03/07 Aceito em: 28/03/07 Conflito de interesses: não The effects of balance training in children with spastic diparetic cerebral palsy INTRODUÇÃO A paralisia cerebral (PC) ou encefalopatia crônica não progressiva é um grupo não progressi- vo, mas freqüentemente mutável de distúrbio motor (tônus e postura), secundário a lesão do cérebro em desenvolvimento. O evento lesivo pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal1. A incidência da PC no Brasil é de 2 a 3 por 1000 nascidos vivos, e a forma espástica é de maior prevalência2. Em média surgem 17.000 novos casos de PC ao ano e isso se deve também aos avanços tecnológicos e cuidados neonatais a partir dos anos 80, acarretando em aumento da sobrevivência de prematuros de muito baixo peso ao nascer, com au- mento da prevalência de PC3,4. Uma imensa variedade de problemas pode contribuir para a falta de controle postural do pa- ciente com PC diparética espástica. O comprome- timento do controle motor, incluindo alterações dos mecanismos antecipatórios (feedforward), de retroali- mentação (feedback) e, algumas disfunções músculo- esqueléticas afetam as reações de equilíbrio da crian- ça diparética espástica5,6. O treino de equilíbrio, baseado na desestabi- lização do paciente para que este recorra ao ajuste postural permite a utilização de estratégias de movi- mento postural, que são usadas, como feedback e fe- edforward, a fim de manter o equilíbrio em diversas circunstâncias6-8. Essas estratégias de movimento são impostas tanto no plano sagital (ântero-posterior), como no plano frontal (médio lateral). As estraté- gias utilizadas no plano sagital são: estratégias de tornozelo, quadril e passo e estas são ativadas pelo recrutamento de determinados músculos, ocorrendo a sinergia destes de acordo com a tarefa a ser realiza- da. Já, no plano frontal as estratégias ocorrem prin- cipalmente no quadril, tronco e, no tornozelo ocorre apenas se a superfície é estreita9-11. O treino de equilíbrio proporciona ao pacien- te com PC, o aumento do recrutamento muscular para a manutenção da postura em pé, promovendo, assim melhor ajuste postural10,12,13. A seleção dessas estratégias dependerá da superfície em que o pacien- te se encontra, da velocidade de desestabilização e também das aferências periféricas disponíveis. Por- tanto, o treino de equilíbrio em várias tarefas e situ- ações permitirá a utilização das informações soma- tossensoriais, visuais e vestibulares, como também a utilização de diferentes estratégias motoras13. Estudos realizados por diversos pesquisado- res7,14-17 observaram que crianças com PC diparética espástica apresentam déficits na adaptação sensorial e também apresentam uma maior dependência do retorno visual para a manutenção da postura corre- ta. Por isso, a importância de se trabalhar o equilí- brio em diferentes ambientes sensoriais. Desafios adicionais que encorajam o uso da informação vestibular remanescente podem ser in- troduzidos pela disponibilização gradual da infor- mação visual mais acurada, como uma referência de orientação. Isto pode ser adquirido pela utilização de superfícies diferentes. Primeiro uma superfície firme que encoraje o paciente a utilizar mais as in- formações somatossensoriais. Depois uma superfície de espuma, que é menos acurada e a criança utiliza a informação visual e vestibular. Já, se a informa- ção visual for retirada o paciente terá que utilizar a informação vestibular para o restabelecimento do equilíbrio16-18. Os efeitos da experiência em relação ao treino de equilíbrio com respostas automáticas da postura observou-se que o treinamento repetitivo do equi- líbrio pode modificar os ajustes posturais devido a maturação e experiência motora, sugerindo que os ajustes posturais podem ser aprendidos19. Por isso, os treinamentos de equilíbrio que exigem repetição e modificação do ambiente são importantes para a prática e promovem melhora no desempenho do controle postural de crianças com PC13,20. A prática e a experiência levam a mudanças relativamente permanentes na capacidade de pro- duzir uma ação hábil. Além disso, a aprendizagem motora envolve a aquisição de novas estratégias para movimentar como também a busca de solução para uma tarefa que surge da interação entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente13,21,22. Essa aprendizagem motora e a habilidade em recuperar a estabilidade após perturbações podem também causar implicações clínicas importantes em crianças com idade de 7-12 anos de idade. Pois sabe-se que as crianças com desenvolvimento nor- mal devem ter atingido os padrões de um adulto no equilíbrio e na estabilidade por volta dos 7 aos 10 anos de idade e, as crianças com PC são atrasadas neste aspecto21. Em estudos realizados com crianças com PC, mesmo com idade acima de 7 anos, observa-se que são hábeis para fazerem modificações nos ajustes posturais21. Por isso, a idade das crianças foi um cri- tério importante, assim como também a escassez de estudos de treino de equilíbrio em crianças com PC. original Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113109 Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113 110 original O objetivo deste estudo foi verificar os efeito do treino de equilíbrio como conduta fisioterapêu- tica, no ajuste postural e nas atividades funcionais em ortostatismo de crianças com PC diparética es- pástica. MÉTODO Neste estudo de casos participaram 4 pacien- tes, sendo considerados critérios de inclusão: diagnós- tico clínico de PC diparética espástica, em interven- çãofisioterapêutica no Centro de Reabilitação Lar Escola São Francisco (LESF); idade entre 7-12 anos; espasticidade leve a moderada (grau 1-2) em MMII, de acordo com a Escala Modificada de Ashworth; realizar marcha independente com ou sem um dis- positivo de auxílio; ortostatismo independente por pelo menos 30 segundos; concordância e assinatu- ra do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dos pais ou responsáveis das crianças envolvidas na pesquisa. Os critérios de exclusão foram: presença de deformidades osteo-articulares estruturadas em quadril, joelho e tornozelos; realização de cirurgia ou bloqueio químico neuromuscular há menos de 6 meses; pacientes com alterações nas funções cogni- tivas que impedissem a colaboração e compreensão nas atividades propostas. No período pré e pós intervenção, foram rea- lizadas as avaliações iniciais e finais respectivamen- te, sendo compostas pela avaliação do equilíbrio funcional com o teste de Equilíbrio de Berg, e pela avaliação da função motora através do Gross Motor Function Measure (GMFM), contendo as dimensões D (em pé) e E (andar, correr, pular). O teste de equilíbrio de Berg avalia o desem- penho do equilíbrio funcional em 14 itens comuns à vida diária. A pontuação máxima é de 56 e cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. Os pontos são baseados no tempo em que uma posição pode ser mantida, na distância em que o membro superior é capaz de alcançar à frente do corpo e no tempo para com- pletar uma tarefa. Este teste leva aproximadamente 15 minutos para ser executado23-26.A escala atende a várias propostas: descrição quantitativa da habilida- de, acompanhamento do progresso dos pacientes e avaliação da efetividade das intervenções na prática clínica e em pesquisas23. Neste trabalho foram avaliados os 14 itens do teste de equilíbrio de Berg. Após a avaliação da escala de equilíbrio de Berg avaliou-se a função motora grossa através do GMFM que é um instrumento de observação padro- nizado, criado e aprovado para quantificar e mensu- rar a função motora grossa que ocorre com o passar do tempo nas crianças com paralisia cerebral. O teste de GMFM inclui 88 itens que avaliam a função motora em cinco dimensões: (A) deitar e rolar; (B) sentar; (C) engatinhar e ajoelhar; (D) ficar em pé; e (E) andar, correr e pular27,28. Os itens são agrupados de acordo com a seqü- ência do desenvolvimento motor normal. Para fins de pontuação, os itens são agregados para represen- tar cinco áreas separadas da função motora. Neste estudo foram aplicadas as dimensões D e E do GMFM que compreendem as atividade de ficar em pé, de andar, correr e pular. O item D é composto de 13 itens numerados de 52 a 64. O item E é composto por 24 itens numerados de 65 a 88. Cada item pode ser pontuado de 0 a 3, que corres- pondem respectivamente a: 0 não consegue realizar a atividade; 1 inicia a atividade (< 10%da tarefa); 2 completa parcialmente (10 a <100%) e 3 completa a tarefa (100%). Para a pontuação dos domínios D e E foi re- alizada a soma dos itens obtendo assim a pontuação total de cada domínio. Desse modo, uma pontuação percentual é calculada para cada dimensão (pontua- ção da criança/ pontuação máxima X 100%). Uma pontuação total, ou seja, o escore total é obtida pela adição da pontuação percentual para cada dimensão dividida por 2, devido ao uso dos itens D e E. Nesta escala, qualquer mudança na pontuação total será considerado melhora ou não melhora, dependendo assim da variação da pontuação na avaliação inicial e final27,28. O tratamento fisioterapêutico foi baseado em uma proposta de intervenção com 7 ativida- des que visavam o treino de equilíbrio em postura ortostática com diferentes bases de apoio e utili- zação de estratégias sensoriais e motoras. Foram realizadas doze sessões de treino de equilíbrio por um período de três meses consecutivos, com uma freqüência de uma vez por semana e duração de uma hora cada. Intervenção 1- Paciente em pé com apoio bipodal em uma superfície estável e o terapeuta realiza a desestabili- zação unidirecional e bidirecional com intensidade leve no início e depois evoluindo com uma intensi- dade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. 2- Paciente em pé em uma superfície estável com uma base estreita e o terapeuta realiza a deses- tabilização unidirecional e bidirecional com inten- sidade leve no início e depois evoluindo com uma intensidade maior. Primeiramente realiza-se com os olhos abertos e em seguida com os olhos fechados. 3- Paciente em pé em uma superfície estável são realizadas tarefas funcionais com MMSS de acordo com a capacidade funcional de cada criança. Por exemplo, jogar bola. 4- Paciente em pé sobre uma superfície de es- puma de densidade média, com os pés paralelos e li- geiramente afastados. O terapeuta realiza movimen- tos no sentido ântero-posterior e latero-lateral, com os olhos abertos e fechados para promover o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com leve in- tensidade e aumentada progressivamente. 5- Paciente em pé no mini-tramp são realiza- das atividades com MMSS, como, por exemplo, jo- gar bola, exigindo o ajuste postural da criança. 6- Paciente em pé na plataforma de equilí- brio, com os pés paralelos e ligeiramente afastados, com um espelho à frente. O terapeuta realiza movi- mentos no sentido ântero-posterior para promover o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com leve intensidade e aumentada progressivamente. 7- Paciente em pé na plataforma de equilíbrio, com os pés paralelos e ligeiramente afastados, com um espelho à frente. O terapeuta realiza movimen- tos no sentido látero-lateral para promover o ajuste postural. A desestabilização é iniciada com leve in- tensidade e aumentada progressivamente. RESULTADOS De acordo com a pontuação no teste de equi- líbrio de Berg, verificou-se a melhora de todos os pacientes, sendo a variação da pontuação de 4 a 7 pontos (Tabela 1). Na mensuração do GMFM, todos os pacien- tes apresentaram melhora, sendo a variação de por- centagem de 3.5% a 10% (Tabela 2). Tabela 1. Variação da pontuação inicial e final no Teste de Equilíbrio de Berg. Pacientes Avaliação Inicial Avaliação Final Variação da pontuação da escala de Berg entre a avaliação inicial e final Paciente 1 46 pontos 53 pontos 7 pontos Paciente 2 44 pontos 51 pontos 7 pontos Paciente 3 44 pontos 49 pontos 5 pontos Paciente 4 49 pontos 53 pontos 4 pontos Tabela 2. Variação da porcentagem do escore meta da mensuração da avaliação inicial e final do GMFM. Pacientes Avaliação Inicial Avaliação Final Variação da porcentagem Paciente 1 86,5% 92% 5,5% Paciente 2 73,5% 79,5% 6% Paciente 3 73% 83% 10% Paciente 4 80,5% 84% 3,5% DISCUSSÃO Os resultados obtidos neste estudo são compa- tíveis com os dados de trabalhos semelhantes a este realizados em crianças com PC diparética espásti- ca18,21. Na variação da pontuação do Teste de Equilí- brio de Berg, observou-se uma variação mínima de 4 pontos e a máxima de 7 pontos. E na pontuação do GMFM foi observada uma mudança que variou de 3.5% a 10% da avaliação inicial e final. Nestas duas escalas foram considerados que qualquer variação na pontuação da avaliação inicial e final é indicati- vo de melhora. Sendo assim, sugere-se a melhora do equilíbrio e atividades funcionais em ortostatismo de crianças com PC diparética espástica participantes deste estudo. Como a proposta do estudo foi mensurar o ajuste postural em ortostatismo, foi realizada apenas as avaliações das dimensões D e E do GMFM , en- contradas também em outros estudos21. Neste estudo, observou-se que o treino de equilíbrio promoveu a melhora doajuste postural em ortostatismo, como também a melhora funcional do equilíbrio. Assim, pode-se sugerir que é possível observar modificações nas crianças com faixa etária mais avançada. Portanto, a continuidade da prática é relevante na recuperação do equilíbrio e da esta- bilidade. Com base nos dados já observados, alguns autores sugerem implicações clínicas importantes na habilidade em recuperar a estabilidade após pertur- bações, sendo modificáveis em crianças com faixa etária entre 7-12 anos21,29. Estudo realizado por Shumway-Cook et al21 obteve melhora na pontuação do GMFM, através do treino intenso na plataforma de força. Os achados destes estudos concordam com estudos de Russel et al28, Trahan et al30 que também verificaram uma me- lhora na porcentagem da pontuação do GMFM, em crianças com PC. Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113111 original Rev Neurocienc 2007;15/2:108–113 112 original Baseado nos resultados pode-se sugerir que a especificidade do treinamento deste estudo, atra- vés da vivência do equilíbrio estático e dinâmico em diversas superfícies, com diferentes estratégias sen- soriais, ambientais, promove assim uma melhora do ajuste postural. Na abordagem sistemática, a análise do desen- volvimento motor considera a contribuição de todos os elementos dentro do sistema nervoso em harmo- nia com a contribuição de outros subsistemas, como o sistema muscular e esquelético19,31. Esta abordagem também considera a informação do meio ambiente como sendo crítica na contribuição para o controle postural da criança. Portanto, o tratamento baseado na promoção da resposta muscular, antecipação, adaptação mo- tora e sensorial, a variabilidade do ambiente como também o aprendizado motor proporcionam a me- lhora do ajuste postural e um melhor equilíbrio du- rante atividades funcionais. Achados bibliográficos observados nos estu- dos práticos de Carr et al13 revelam que a flexibili- dade de condições ambientais e temporais do am- biente faz com que ocorra, também a flexibilidade no desempenho motor e postural. Os exercícios que promovem deslocamentos de massa corporal, maior velocidade e maior complexidade (diferentes ativida- des) aumentarão a confiança, a eficiência e seguran- ça durante atividades que exijam um controle postu- ral eficiente7,15,32,33. Portanto, neste estudo, os fatores ambientais que correspondem as diferentes superfí- cies e estimulação sensorial multimodal podem ter influenciado na melhora do ajuste postural. Os dados observados nos estudos de Ayres17, Valade et al12, Horak et al18 revelam que o treino de equilíbrio fornece e controla a entrada de estímulos sensoriais, de tal forma que a criança espontanea- mente forma as respostas adaptativas que integram todas as sensações. Estes estímulos sensoriais em to- das as articulações, pele e músculos da criança, irão gerar respostas motoras e sensoriais para o restabele- cimento do equilíbrio. Conforme as crianças gradu- almente dominam estas sensações e respostas, o seu cérebro aprende a modular a atividade sensorial e forma uma percepção corporal mais precisa. Portanto, o tratamento de equilíbrio utilizan- do diferentes superfícies e materiais que estimulam as informações sensoriais irá promover melhora da resposta do ajuste postural em pé. A prática é essencial para o aprendizado efe- tivo de tarefas complexas e também para a melhora da função motora19,22. Esses dados concordam com os resultados obtidos neste estudo, pois observou-se na avaliação do GMFM a melhora da função moto- ra grossa através do treinamento de equilíbrio reali- zado durante três meses. As crianças com PC diparética espástica ne- cessitam da oportunidade de praticar o ajuste pos- tural sob uma variedade de situações relevantes, fazendo com que ocorra o desenvolvimento da ha- bilidade11,13. Portanto, é importante que na intervenção fi- sioterapêutica baseada na melhora do equilíbrio em ortostatismo de crianças com PC diparética espásti- ca seja enfatizada a estimulação sensorial multimo- dal, pelo treino em diferentes superfícies e estratégias sensoriais e pela variabilidade da prática. CONCLUSÃO A fisioterapia com ênfase no treino de equi- líbrio melhorou o ajuste postural em ortostatismo e as atividades funcionais de pacientes com paralisia cerebral diparética espástica deste estudo. Porém, algumas limitações foram encontradas no decorrer do estudo. Algumas em decorrência da falta de métodos fidedignos, devido ao alto custo, para a mensuração do equilíbrio, como por exemplo a plataforma de força e a eletromiografia, utilizados em alguns estudos para avaliar a resposta motora e sensorial de crianças com PC para o restabelecimen- to do equilíbrio. Finalmente, devido ao número pequeno de 4 pacientes neste estudo, coloca-se a necessidade de aumentar a amostra de sujeitos para averiguar va- lores mais significativos através de uma análise esta- tística. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Piovesana AMSG. Paralisia Cerebral: contribuição do estudo por imagem. In: Souza AMC, Ferrareto I (orgs). Paralisia Cerebral: aspec- tos práticos. São Paulo: Memnon, 1998, p8-28. Rosen MG, Dickinson JC. The incidence of Cerebral Palsy. Am J Obstetr Gynecol 2000;167:417-423. Rotta NT. Paralisia Cerebral, novas perspectivas terapêuticas. J Ped 2002;78(suppl.1):48-54. Katsetos CD, Legido A. Paralises Cerebral nuevos conceptos etiopa- togenicos. Rev Neurol 2003;36:2,157-165. Leite JMRS, Prado GF. Paralisia Cerebral – aspectos fisioterapêuti- cos e clínicos. Rev Neurocienc 2004;12(1):41-45. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Controle Motor: teoria e apli- cações práticas. São Paulo: Manole, 2003, 592p. Cherng R, Su FC, Chen JJJ, Kuan TS. 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Estudo ob- servacional transversal. Foi aplicado questionário estruturado a fisioterapeutas de 4 das 11 instituições mapeadas, contendo dados referentes ao atendimento fisioterapêutico. Resultados. Em rela- ção a FM, 3 instituições utilizaram método de tratamento neuro- evolutivo e uma utilizou Glenn Doman. Duas instituições deter- minaram idade mínima de 3 meses para o início do tratamento e somente uma realizou trabalho de estimulação com voluntários treinados, sem presença do fisioterapeuta. O atendimento em gru- po foi observazdo em 3 instituições, com média de tempo de FM de 15 min e 30 min na outra instituição. A instituição com aten- dimento individual apresentou maior duração da sessão, 35 min. Em 3 instituições, a freqüência de atendimento foi 2 vezes por semana e na outra instituição foi 5 vezes por semana. Os respon- sáveis pelos pacientes foram orientados em todas as instituições, porém somente duas delas permitiram participação nas sessões. Todas apresentaram como critério de alta a marcha independen- te.. Três instituições encaminharam a criança para outros locais após alta. Conclusão. Freqüência, método e idade de atendimen- to, além de orientação e encaminhamento pós-alta estão condi- zentes à prática de FM para esta população. Unitermos: Síndrome de Down. Estimulação Precoce. Fisioterapia. Citação: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Perfil do atendimento fisioterapêutico na Síndrome de Down em algumas instituições do município do Rio de Janeiro. SUMMARY Objective. The aim of this study is to verify the treatment with Motor Physical Therapy (MPT), as part of early stimu- lation for children with Down Syndrome (SD) in the main ins- titutions of the Rio de Janeiro City. Method. It is an observa- tional and cross-sectional study with application of structural questionnaire to physical therapists. Results. Four institutions from eleven were visited. Three institutions used a Neuroe- volutive Treatment Method and one used Glenn Doman fot MPT. Two institutions determined 3 months as minimum age for the beginning of treatment, and only one did stimulation work with trained volunteers without a Physical Therapist present. Group appointment was presented in three institu- tions and had an average time of 15 minutes and in the other one, 30 minutes for MPT. The Institution with individual ap- pointments had longer sessions, 35 minutes. In three institu- tions the frequency of appointments was twice a week, and in the other one was five times a week. The responsible for the children were well oriented in all institutions, although only two institutions allowed them to participate during the appointments. All Institutions had independent gait as dis- missal criterion. Three institutions referred children to other facilities. Conclusion: Frequency, methods, and age as well as orientation and referral after dismissal were in agreement to MPT for this population. Keywords: Down Syndrome. Early Intervention. Physical Therapy. Citation: Ribeiro CTM, Ribeiro MG, Araújo APQC, Torres MN. Phy- sical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro. Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Pediatria, Instituto de Pediatria Martagão Gesteira 1. Fisioterapeuta, Mestre em ciência – Área de saúde da Criança e Adolescente, UFRJ. 2. Geneticista, Doutora em Genética, Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRJ, Chefe do Serviço de Genética Clínica. 3. Neurologista, Doutora em Medicina (Neurologia), Professora Adjun- ta da Faculdade de Medicina da UFRJ. 4. Aluna do Programa Iniciação Científica do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFRJ. 5. Doutorando em neurociência – UFF (Serviço de Neurologia). Endereço para correspondência: Carla Trevisan M Ribeiro R Valparaíso, 80/501 Rio de Janeiro-RJ, CEP: 20261-130 E-mail: carlatrevisan@ig.com.br Recebido em: 18/10/06 Revisão: 19/10/06 a 13/04/07 Aceito em: 14/04/07 Conflito de interesses: não Physical therapy profile in Down Syndrome at some institutions of the City of Rio de Janeiro INTRODUÇÃO A síndrome de Down é uma anomalia cromos- sômica mais freqüente, devido principalmente a tris- somia do cromossomo 21 e tem como características essenciais retardo mental, dismorfias (braquicefalia, inclinação palpebral superior, epicanto, achatamen- to de base nasal, protrusão da língua, prega única plamar, dentre outras), e hipotonia muscular, de in- tensidade variável, que pode afetar de diversas ma- neiras o desenvolvimento neuropsicomotor de seus portadores1,2. Indivíduos portadores desta síndrome podem, ainda, apresentar alterações neuromuscula- res (diminuição de força e das reações posturais), e osteo-articulares (frouxidão ligamentar, hipermobili- dade articular
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