CUIDADOS DO PACIENTE NEUROCRITICO COM ÊNFASES NA FISIOTERAPIA E A NEURORREHABILITAÇÃO

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CUIDADOS DO PACIENTE NEUROCRITICO COM ÊNFASES NA FISIOTERAPIA E A NEURORREHABILITAÇÃO
Professor Dr. José Roberto López Rivero.
Especialista em neurocirurgia.
Membro da sociedade brasileira de neurocirurgia.
Simpósio de fisioterapia Hospital regional de Araguaína.
Caso clinico	
HOMEM DE 43 ANOS QUE APÓS UM ACIDENTE MOTO SOFRE TRAUMATISMO DE TÓRAX, ABDOME, E DE ENCÉFALO, NA CENA SE OBSERVA QUE APRESENTA RESPIRAÇÃO SUPERFICIAL, NÃO RESPONDE AOS COMANDOS, NEM ABRE OS OLHOS A ESTÍMULOS ÁLGICOS E EMITE SONIDOS INCOMPREENSÍVEIS. APRESENTA UMA RESPOSTA MOTORA EM FLEXÃO/DECORTICAÇÃO. 
SUAS PUPILAS ESTÃO ISOCÔRICAS E REATIVAS. NÃO EXISTE ASSIMETRIAS NOS MOVIMENTOS DO TÓRAX NEM DEFORMIDADE TORÁCICA. 
O ABDOME ESTA DISTENDIDO POREM DEPRESSÍVEL 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
ABERTURA OCULAR
NÃO ABRE OS OLHOS A ESTÍMULOS ÁLGICOS
RESPOSTA VERBAL 
NÃO RESPONDE AOS COMANDOS, 
EMITE SONIDOS INCOMPREENSÍVEIS
RESPOSTA MOTORA
APRESENTA UMA RESPOSTA MOTORA EM FLEXOR/DECORTICAÇÃO.
6
PERGUNTAS	
INTUBAR ?
COMO, ONDE , COM QUAL OU QUAIS CUIDADOS?
FIO2 ? PCO2 ?
HIPERVENTILAÇÃO 
SIM ?	
NÃO? 
RESPOSTAS
TCE GRAVE, A- VIAS AEREAS, B- VENTILAÇÃO, C- CIRCULAÇÃO.
SEQUENCIA RAPIDA DE INTUBAÇÃO NA CENA, COM PRECAUÇÃO DE COLUNA CERVICAL.
UMA VEZ INTUBADO 100% FIO2 E VENTILAR PARA MANTER PCO2 EM 35 mm de Hg.
EVITAR QUALQUER EPISODIO DE HIPOXIA E HIPOTENSÃO EM VISTAS A MANTER O FLUXO SANGUINEO CEREBRAL E OXIGENAÇÃO CEREBRAL ADEQUADA.
A HIPERVENTILAÇÃO PROFILACTICA NÃO DEVE SER USADA A MENOS QUE EXISTA HIPERTENSÃO INTRACRANIANA.
CURTOS PERIODOS DE HIPERVENTILAÇÃO PODEM SER UTILIZADO
INTUBAÇÃO tce 
INTUBAÇÃO PODE PREVENIR O DANO SECUNDARIO PELA HIPOXIA 
SATURAÇÃO < 90%.
PaO2 < 60 mm de Hg
APNEIA
CIANOSE
3 X 
Stocchetti N, Furlan A, Volta F (1996)
 Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene. 
J Trauma 40:764–767 PubMed
+20X 
Porquê intubar ?
PREVENIR A ISQUEMIA A TUDO CUSTO
HIPOXIA E HIPOFLUXO CEREBRAL
DEPENDENDO DA MAGNITUDE DO DANO HAVERA UM AUMENTO ADICIONAL DA DEMANDA.
QUANDO NO TECIDO CEREBRAL A PARCIAL DE O2 É MENOR DE 20 mm de Hg 
INICIO RESPIRAÇÃO ANAEROBIA.	
PERDA DA RESERVA DE GLICOSE	
ACIDOSE LACTICA
DIMINUI pH.
Vasodilatação
Dano mitocondrial
Morte neuronal
HIPOTENSÃO É CONSIDERADA
SISTOLICA MENOR DE 90 mm Hg
INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E VENTILAÇÃO MECANICA.
PROTEÇÃO DA VIA AEREA
ASSEGURAR A PATENCIA DAS VIAS AEREAS EM PACIENTES COM REBAIXAMENTO DO NIVEL DE CONSCIENCIA
DISFUNÇÃO BULBAR
DISFUNÇÃO VENTILATORIA
CONSIDERAÇÕES SOBRE A INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL.
PACIENTES COM ESCALA DE GLASGOW MENOR DE 10 DEVEM SER CONSIDERADOS COM ALTO RISCO DE COMPROMETIMENTO DE VIAS AEREAS.
ASPIRAÇÃO AUMENTA COM O DECLINIO DA CONSCIENCIA.
DEPRESSÃO DOS REFLEXOS DA TOSSE E DEGLUTIÇÃO.
EDEMA E OBSTRUÇÃO LOCAL NO TRAUMA
CONSIDERAÇÕES SOBRE A VENTILAÇÃO MECANICA
PERDA ADEQUADA DO DRIVE. 
PACIENTES COM DANO NEUROLOGICO ALTERAM O DRIVE. (PADRÃO VENTILATORIO)
PACIENTES EM HIPERVENTILAÇÃO OU HIPOVENTILAÇÃO ESPONTANEA.
DOENÇAS NEUROLOGICAS PROVOCAM QUE FRAQUEZA DA MUSCULATURA RESPIRATORIA.
COMPLICAÇÃO PULMONAR.
EDEMA PULMONAR NEUROGENICO.
PNEUMONIAS POR ASPIRAÇÃO, PNEUMONITIS,SARA.
TORAX INSTAVEL ASSOCIADO AO TRAUMA
TROCA DE GASES DA RESPIRAÇÃO INADEQUADA. 
HIPOXIA
HIPERCAPNIA
FADIGA MUSCULAR.
INDEPENDENTE DA CAUSA CONSIDERE A VENTILAÇÃO MECANICA:
FREQUENCIA RESPIRATORIA
MENOR DE 6 /MIN
MAIOR DE 30/MIN
ACIDOSE OU HIPERCAPNIA
pH menor de 7.25
PCO2
HIPOXEMIA
PO2 MENOR DE 60 
 PO2/FIO 2 MENOR DE 200
COMPLIANCE PULMONAR DIMINIDA 
EDEMA PULMONAR
SARA.
MANEJO DA VIA AEREA
ELEVAÇÃ DA MANDIBULA E VENTILAÇÃO BOLSA MASCARA.
O MUSCULO GENIOGLOSO ESTA ELEVADO EM INDIVUOS NORMAIS ACORDADOS E SEU TONUS AUMENTA NA INSPIRAÇÃO
O MUSCULO GENIOGLOSO PERDE SEU TONUS  A LINGUA COLAPSA CONTRA A FARINGE POSTERIOR CAUSANDO OBTRUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DAS VIAS AEREAS.
COMA
APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
ANESTESIA GERAL
DESOBSTRUÇÃO DE 25%
COLOCAR PRONO OU LATERAL NÃO DESOBSTRUI COM SEGUNRANCA VIAS AEREAS
A VENTILAÇÃO É REALIZADA COM UM APARELHO DE BOLSA-MÁSCARA CONECTADA A UM SUPRIMENTO DE OXIGÊNIO QUE FORNECE 10-15 L / MIN DE FLUXO DE OXIGÊNIO.
BAIXAS PRESSÕES DAS VIAS RESPIRATÓRIAS DEVEM SER MANTIDAS PARA EVITAR INSUFLAO PASSIVA DO ESTÔMAGO, COM O RISCO ASSOCIADO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR DO CONTEÚDO GÁSTRICO.
UM ASSISTENTE DEVE APLICAR PRESSÃO CRICÓIDE SE O PACIENTE É SUSPEITO DE TER QUALQUER CONTEÚDO GÁSTRICO. BOLSA E MÁSCARA DE VENTILAÇÃO SEM INTUBAÇÃO PODE SER USADO PARA VENTILAR O PACIENTE POR ATÉ 1 H, SE NECESSÁRIO. ISTO É BEM ADEQUADO PARA O PRATICANTE QUE NÃO É ALTAMENTE EXPERIENTE EM TÉCNICAS DE INTUBAÇÃO. 
 cânula orofaríngea.
E ÚTIL NA MANUTENÇÃO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AÉREAS, LEVANTANDO A LÍNGUA FORA DA FARINGE POSTERIOR.
NAS CRISES CONVULSIVAS O DISPOSITIVO VIA AÉREA ORAL IRÁ EVITAR MORDEDURA DA LÍNGUA DURANTE AS CRISES. 
QUANDO DEMASIADO LONGO EMPURRA PARA BAIXO A EPIGLOTE E COMPRIME A LARINGE, ASSIM OBSTRUINDO PARCIALMENTE AS VIAS RESPIRATÓRIAS, E AUMENTA O RISCO DE INSUFLAÇÃO GÁSTRICA.
QUANDO FOR DEMASIADO CURTO VAI EMPURRAR A LÍNGUA POSTERIORMENTE COM COMPROMETIMENTO DAS VIAS AÉREAS RESULTANTE.
A VIA AÉREA NASAL FORNECE UMA PASSAGEM ENTRE A NARINA E NASOFARINGE. 
SÃO PARTICULARMENTE ÚTEIS PARA A GESTÃO DAS VIAS AÉREAS EM PACIENTES COM LIMITAÇÃO DA MANDÍBULA E OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS SUBSEQUENTE. 
O TUBO DEVE SER LUBRIFICADO E INSERIDO DELICADAMENTE PARA EVITAR FERIMENTOS E SANGRAMENTO NAS VIAS AÉREAS. 
NASAL VIAS AÉREAS ESTÁ CONTRA-INDICADOS NAS FRATURAS DE FACE E BASE DE CRÂNIO
cânula naso faríngea.
Mascara laringea
PROJETADO PARA FORNECER UMA VIA AÉREA PATENTE DURANTE A ANESTESIA GERAL SEM INTUBAÇÃO TRAQUEAL OU NECESSIDADE DE LARINGOSCOPIA. 
PODE SERVIR COMO UM GUIA PARA NASOFIBROLARINGOSCÓPICA OU MESMO CEGA INTUBAÇÃO TRAQUEAL
OS MÉDICOS SEM ESPECIALIZAÇÃO EM ENTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL FORAM BEM SUCEDIDOS USANDO O DISPOSITIVO APÓS UM BREVE PERÍODO DE TREINAMENTO 
NÃO IMPEDE A ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO GÁSTRICO, MAS REDUZ A INSUFLAÇÃO GÁSTRICA DURANTE A VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (PICO DE PRESSÃO DAS VIAS AÉREAS DEVEM SER MANTIDAS A MENOS DE 20 CM H2O). 
ESTÁ CONTRA-INDICADO EM PACIENTES COM RISCO DE ASPIRAÇÃO GÁSTRICA. ELE TAMBÉM DEVE SER EVITADO EM PACIENTES COM OBSTRUÇÃO SUBGLÓTICA, BAIXA COMPLACÊNCIA PULMONAR OU RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS ELEVADA, PATOLOGIA DA FARINGE, E CAVIDADE ORAL PEQUENA.
Mascara laringea
NA PRESENÇA DE REFLEXOS DAS VIAS AÉREAS INTACTAS, SÓ PODE SER INSERIDA APÓS A ANESTESIA ADEQUADA DA OROFARINGE. PROPOFOL OU ANESTESIA TÓPICA PODE SER ADEQUADA . 
A PONTA É PRESSIONADA CONTRA O PALATO DURO E AVANÇADO PARA DENTRO DA OROFARINGE E DA HIPOFARINGE, EM SEGUIDA, 
A MÁSCARA É ENTÃO INSUFLADA E A VENTILAÇÃO É TENTADA.
PODE SER UTILIZADA ANTES DA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL.
TUBO ENDOTRAQUEAL.
CONTINUA SENDO A ESCOLHA PADRÃO .
FORNECE UMA PASSAGEM PARA GASES A FLUIR ENTRE UMA PULMÕES DOS PACIENTES E UM SISTEMA DE RESPIRAÇÃO DE ANESTESIA.
PERMITE FORNECER VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA.
PROTEGE O PULMÃO DE CONTAMINAÇÃO A PARTIR DO CONTEÚDO GÁSTRICO E MATÉRIA NASOFARÍNGEA, TAIS COMO SANGUE
INSERIDO ATRAVÉS DA LARINGE E PARA DENTRO DA TRAQUEIA E É SELADO POR UMA BAINHA DISTAI INFLÁVEL. ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO GÁSTRICO E INSUFLAÇÃO GÁSTRICA É IMPEDIDO OU MARCADAMENTE
https://www.howequipmentworks.com/tracheal_tubes/
The gentleman is Bob, of Mallard Medical Incorporated, a company that supplies equipment used to anaesthetise large animals. In the image below, he is holding an endotracheal tube used to ventilate elephants. This particular tube has an internal diameter of 45 mm ! You can imagine the length of the tube as Bob is six feet (183 centimeters) tall !
21
Ventilação mecanica
Modos de ventilação mecânicas em doentes neurocriticos.
MODOS CONTROLADOS
VOLUME O PRESSÃO CONTROLADOS.
LESSÃO DE TRONCO.
SEDAÇÃO
NARCOSE.
A FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA É SELECIONADA PARA MANTER A VENTILAÇÃO ADEQUADA MINUTO NO VOLUME
CORRENTE ANTECIPADO PELA PRESSÃO OU DEFINIÇÃO DE VOLUME. 
MODOS CONTROLADOS TORNAR-SE PROBLEMÁTICA QUANDO DRIVE VENTILATÓRIO RECUPERA.
MODOS ASSISTIDOS
UM MODO ASSISTIDO COMPLEMENTA OS ESFORÇOS DE VENTILAÇÃO DO PACIENTE, FORNECENDO QUALQUER PRESSÃO OU SUPORTE DE VOLUME PARA AS RESPIRAÇÕES ESPONTÂNEAS. 
MODOS ASSISTIDAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA COLABORAM COM OS ESFORÇOS INSPIRATÓRIO DO PACIENTE, A FIM DE REDUZIR O TRABALHO RESPIRATÓRIO. 
O PACIENTE ACIONA O VENTILADOR. O NÍVEL DE ASSISTÊNCIA É VARIÁVEL E DEPENDE DO ESFORÇO DO PACIENTE, BEM COMO O NÍVEL DE SUPORTE MECÂNICO .
ESTE MODO É ÚTIL PARA PACIENTES COM FRAQUEZA MUSCULAR RESPIRATÓRIA, MAS DRIVE VENTILATÓRIO NORMAL.
 ISSO PODE SER NA FORMA DE VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV), COM ACOMPANHAMENTO DE APOIO PRESSÃO SOBRE RESPIRAÇÕES NÃO CONTROLADOS PELA MÁQUINA. 
ALTERNATIVAMENTE, PODE ESTAR NA FORMA DE PRESSÃO DE SUPORTE SOZINHO PARA AUMENTAR O VOLUME CORRENTE E REMOVER O TRABALHO RESPIRATÓRIO ACRESCENTADO RELACIONADOS COM O TUBO DO VENTILADOR E DA VIA AÉREA ARTIFICIAL.
Peep
Positive End-Expiratory Pressure 
MELHORA O FLUXO DE AR PARA PORÇÕES EM COLAPSO DO PULMÃO. 
ESTE EFEITO É CONSEGUIDO ATRAVÉS DA MELHORIA DA COMPLACÊNCIA PULMONAR, DIMINUIÇÃO DA DERIVAÇÃO ARTERIOVENOSA PULMONAR, E / OU MELHOROU A OXIGENAÇÃO ARTERIAL (EM LESÃO ALVEOLAR). 
NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEUROLÓGICA, O USO DE PEEP É CONTROVERSO PARA PACIENTES COM DIMINUIÇÃO DA COMPLACÊNCIA INTRACRANIANA OU AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA.
A PRESSÃO INTRATORACICA É TRANSMITIDA PARA A PRESSÃO VENOSA CENTRAL E PRESSÃO ATRIAL DIREITA COMO MÉDIA PRESSÃO DAS VIAS AÉREAS É AUMENTADA. 
EVENTUALMENTE, ESTA PRESSÃO É TRANSMITIDA PARA AS VEIAS JUGULARES E IMPEDE A DRENAGEM VENOSA CEREBRAL. ISSO AUMENTA O VOLUME SANGUÍNEO CEREBRAL E AUMENTA A PRESSÃO INTRACRANIANA.
Peep
Positive End-Expiratory Pressure 
O EFEITO DE PEEP NA PRESSÃO INTRACRANIANA (ICP), NÃO É PREVISÍVEL POR VÁRIAS RAZÕES. 
NA POSIÇÃO VERTICAL O COLAPSO DA VEIA JUGULAR PODE IMPEDIR A TRANSMISSÃO DA PRESSÃO ATRIAL DIREITA PARA A PRESSÃO VENOSA CEREBRAL.
UM ESTUDO RELATOU QUE A HIPERTENSÃO VENOSA INDUZIDA PELA PEEP INTRATORÁCICA FOI TRANSMITIDA AO COMPARTIMENTO INTRACRANIANO, SEM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA, PARA OS PACIENTES EM DECÚBITO DORSAL, MAS NÃO NA POSIÇÃO SENTADA.
 A FLEXÃO E ROTAÇÃO DA CABEÇA NO PACIENTE COM O AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA COM A ADIÇÃO DE PEEP PODE CAUSAR UM AUMENTO SIGNIFICATIVO DA PRESSAO INTRACRANIANA TANTO EM SUPINA OU SENTADO (27).
 PEEP NÃO TENDE A AUMENTAR ICP EM PACIENTES COM COMPLACÊNCIA PULMONAR POBRE, MAS PODE AUMENTAR ICP EM PACIENTES COM A COMPLIANCE NORMAL. 
É NOSSA PRÁTICA DE USAR PEEP COM CUIDADO EM PACIENTES COM ICP ELEVADA OU COM AUMENTO SHUNT INTRAPULMONAR. NÍVEIS DE PEEP ATÉ 12 CM H2O SÃO GERALMENTE BEM TOLERADO.
 EM PACIENTES COM ICP ELEVADA OU COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA SUSPEITA, PEEP DEVE SER USADO JUNTAMENTE COM O MONITORAMENTO ICP E EXAMES NEUROLÓGICOS FREQUENTES
VENTILAÇÃO MECANICA NO TCE.
Ventilação em situações neurológicas especificas.
REBAIXAMENTO DE CONSCIÊNCIA.
PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA.
LESÕES DE HEMISFÉRIOS CEREBRAL E TRONCO ENCEFÁLICO.
DANO MEDULAR ESPINHAL
FALENCIA VENTILATÓRIA NEUROMUSCULAR
REBAIXAMENTO DE CONSCIÊNCIA.
INTUBAÇÃO EM CASO DE UM AVC É ASSUNTO CONTROVERSO.
A REDUÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA (GCS PONTUAÇÃO <10) SE CORRELACIONA FORTEMENTE COM O AUMENTO DA MORTALIDADE EM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO E HEMORRAGIA INTRACEREBRAL .
 A DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA É ASSOCIADA COM O DESLOCAMENTO DO TECIDO ENCEFALICO SECUNDÁRIO AO EDEMA, COM OU SEM AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO MECÂNICA É UTILIZADA NESTE CONTEXTO PARA APOIAR OS DOENTES DURANTE A FASE AGUDA DA DOENÇA.
 ALGUNS PACIENTES EXIGEM MANEJO DAS VIAS AÉREAS DE LONGO PRAZO COM UMA TRAQUEOTOMIA E OU VENTILAÇÃO MECÂNICA. 
MODOS VENTILATÓRIOS CONTROLADOS FUNCIONAM BEM NO PACIENTE COM IMPULSO RESPIRATÓRIO MÍNIMO. 
COMO OS PACIENTES SE RECUPERAM, OS MODOS ASSISTIDOS SÃO SUPERIORES.
PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA.
CORREÇÃO DA HIPOXEMIA, HIPERCARBIA E ACIDOSE OCORRENDO NO CENÁRIO DE ELEVADA ICP REDUZINDO O DANO NEUROLÓGICO SECUNDÁRIO E AS LESÃO SISTÊMICA. 
OS PACIENTES COM PIC ELEVADA, MUITAS VEZES TÊM NÍVEIS REDUZIDOS DE CONSCIÊNCIA, NECESSITANDO AINDA MAIS DE INTUBAÇÃO E VENTILAÇÃO. 
SÍNDROMES DE HERNIAÇÃO ESTÃO ASSOCIADOS COM PERDA DOS REFLEXOS DAS VIAS AÉREAS E DO DRIVE VENTILATORIO.
HIPERVENTILAÇÃO CONTROLADA É FREQÜENTEMENTE PODE SER UTILIZADA COMO UMA MEDIDA TERAPÊUTICA PARA REDUZIR ICP. 
PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA.
O PROCEDIMENTO DE INTUBAÇÃO INCLUINDO LARINGOSCOPIA E A RESPOSTA SIMPÁTICA SECUNDÁRIA À VIA AÉREA REFLEXOS PODEM AUMENTAR ICP. 
HIPOVENTILAÇÃO / HIPERCAPNIA ANTES DA INTUBAÇÃO PODE AUMENTAR O ICP.
SUCCINILCOLINA PODE CAUSAR FASCICULAÇÃO MUSCULAR E UM AUMENTO RESULTANTE NA ICP. 
SE RECOMENDA O USO DE AGENTES DE BLOQUEIO NEUROMUSCULAR NÃO DESPOLARIZANTE. 
O USO DE LIDOCAÍNA, TIOPENTAL OU PROPOFOL PODE DIMINUIR A RESPOSTA ICP DURANTE A INTUBAÇÃO
LESÕES DE HEMISFÉRIOS CEREBRAL E TRONCO ENCEFÁLICO
O CONTROLE CENTRAL DA RESPIRAÇÃO É COMPLEXO E EMANA A PARTIR VARIOS CENTROS NEURONAIS NOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS E TRONCO CEREBRAL.
 REGIÕES CORTICAIS INCLUINDO A ÍNSULA, O HIPOCAMPO, E TEMPORAL RESPIRAÇÃO . 
ESTIMULAÇÃO ANORMAL DESSAS ÁREAS, TAIS COMO DURANTE UMA CONVULSÃO, PODE CAUSAR HIPOPNÉIA OU APNÉIA.
 LESÕES UNILATERAIS HEMISFERICAS NÃO CAUSAM COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO SIGNIFICATIVA . 
O RITMO RESPIRATORIO DE CHEYNESTOKES (ALTERNANDO HIPO E HIPERVENTILAÇÃO) É VISTO COM DISFUNÇÃO BIHEMISPHERICAS COMO PODE OCORRER DE VÁRIAS ENCEFALOPATIAS METABÓLICAS .
 A REGÃO DA MEDULA OBLONGADA DORSOLATERAL É RESPONSÁVEL PELA UNIDADE RESPIRATÓRIA AUTOMÁTICA E RESPIRAÇÃO RITMADA. 
LESÕES DE HEMISFÉRIOS CEREBRAL E TRONCO ENCEFÁLICO
PACIENTES COM INFARTO DO TRONCO CEREBRAL ROSTRAL (POUPADORES MEDULA DORSOLATERAL ) PODE TER UNIDADE RESPIRATÓRIA NORMAL .
QUANDO O DANO OCORRE MEDULA DORSOLATERAL, COMO E VISTO INFARTO MEDULAR (SÍNDROME WALLENBERG) ESTE PODE CAUSAR HIPOPNÉIA OU APNÉIA. 
OS PACIENTES PODEM SOFRER DE HIPOVENTILAÇÃO LEVE DURANTE A VIGÍLIA, QUE É SUPERADA VOLUNTARIAMENTE PELOS CENTROS CORTICAIS. NO ENTANTO, RESPIRAÇÃO PODE CESSAR COMPLETAMENTE DURANTE O SONO (DE ONDINA).
APNEIA CENTRAL OU OBSTRUTIVA DO SONO PODE OCORRER APÓS ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL DE TRONCO CEREBRAL .
DANOS DA PONTE PODE RESULTAR EM RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES , RESPIRAÇÕES APNEUSTICA E EXCURSÕES RESPIRATÓRIAS ATÁXICAS.
DANOS NA JUNÇÃO PONTOMESENCEPHALIC E ALGUNS ESTADOS TOXICO-METABOLIC PODE CAUSAR HIPERVENTILAÇÃO NEUROGÊNICA . 
MODOS CONTROLADOS DE SUPORTE VENTILATÓRIO COM LEVE SEDAÇÃO PODEM SER RECOMENDADO NO MANEJO INICIAL DESSES PACIENTES QUE PERDERAM A CAPACIDADE RESPIRATÓRIA.
DANO MEDULAR ESPINHAL
A IMOBILIZAÇÃO DEVE SER MANTIDA DURANTE O MANEJO DAS VIAS AÉREAS EM QUALQUER PACIENTE COM UM POTENCIAL DE LESÃO DA MEDULA ESPINHAL. 
A MANOBRA DE ELEVAÇÃO DA MANDÍBULA PODE SER UTILIZADO, EVITANDO MANIPULAÇÃO DA COLUNA.
MUITOS PACIENTES NECESSITAM DE ENTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL, PELO MENOS TEMPORÁRIO.
UMA TRAQUEOTOMIA EMERGENTE PODE SER NECESSÁRIA EM CASO DE LESÕES NA CABEÇA E PESCOÇO GRAVES. O ÍLEO GASTROINTESTINAL MUITAS VEZES SE DESENVOLVE LOGO APÓS A LESÃO MEDULAR AUMENTANDO O RISCO DE REGURGITAÇÃO E ASPIRAÇÃO . 
TÉCNICAS SEQUÊNCIA INTUBAÇÃO ACORDADA OU RÁPIDO PODE REDUZIR A OCORRÊNCIA DE ASPIRAÇÃO. 
LESÕES CERVICAIS ALTAS (IGUAIS OU SUPERIORES A C3) PODE RESULTAR EM PERDA DA FUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA DA INCAPACIDADE PARA ATIVAR OS NERVOS FRÊNICOS, ENQUANTO LESÕES ABAIXO DESTE NÍVEL IRÁ COMPROMETER ALGUNS OU TODOS OS MÚSCULOS ACESSÓRIOS DA INSPIRAÇÃO. 
PACIENTES COM MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS ADEQUADOS SOBRE DEVEM SER OBSERVADOS CUIDADOSAMENTE PELO RISCO DE APNEIA TARDIA. ESTE PODE OCORRER APÓS LESÃO DA MEDULA CERVICAL E FOI RELATADO ATÉ UMA SEMANA APÓS A LESÃO.
DANO MEDULAR ESPINHAL
A TÉCNICA DE INTUBAÇÃO UTILIZADA EM PACIENTES COM SUSPEITA DE LESÕES NA MEDULA CERVICAL DEVE
EVITAR MAIS LESÕES NA MEDULA E PREVENIR A ASPIRAÇÃO.
 INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL A CEGAS OU GUIADA POR FIBRA OPTICA COM ANESTESIA LOCAL OU TÓPICA SÃO ABORDAGENS APROPRIADAS. 
TÉCNICAS DE INTUBAÇÃO SEQUÊNCIA RÁPIDA UTILIZANDO UM BARBITURATO DE CURTA DURAÇÃO E DE AGENTE DE BLOQUEIO NEUROMUSCULAR (COM PRESSÃO CRICÓIDE SIMULTÂNEA) TAMBÉM PODE SER UTILIZADO . 
PACIENTES COM LESÃO MEDULAR IRÁ EXIBIR HIPERSENSIBILIDADE A DESPOLARIZAÇÃO BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (SUCCINILCOLINA). 
SE UM AGENTE DESPOLARIZANTE É UTILIZADO PARA FACILITAR A INTUBAÇÃO, ELE PODE SER USADO DENTRO DAS PRIMEIRAS 48 H APÓS A LESÃO. 
DEPOIS DISSO, LIBERAÇÃO MACIÇA DE POTÁSSIO DO MÚSCULO ESQUELÉTICO PODEM OCORRER APÓS A ADMINISTRAÇÃO DE SUCCINILCOLINA, POSSIVELMENTE LEVANDO A PARADA CARDÍACA . 
ISTO PODE SER O RESULTADO DE UMA SUPRA-REGULAÇÃO DE RECEPTORES DE ACETILCOLINA NA PLACA TERMINAL MOTORA. 
O FENÔMENO PODE DURAR DE 3-6 MESES. 
ISTO PODE SER EVITADO PELO USO DE UM INÍCIO RÁPIDO-BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR NÃO DESPOLARIZANTES (ROCURÓNIO, VECURÓNIO, OU CIS-ATRACÚRIO) EM VEZ DE SUCCINYLCOLINA
Falência ventilatória de tipo neuromuscular
OS PACIENTES COM FRAQUEZA MUSCULAR DIAFRAGMÁTICA DESENVOLVEM TAQUICARDIA E TAQUIPNÉIA
A TAQUIPNÉIA PODE TORNAR-SE MAIS GRAVE QUANDO SE ENCONTRA DEITADO E SUPINO DEVIDO AO PESO DO CONTEÚDO ABDOMINAL NO DIAFRAGMA ENFRAQUECIDA.
A PALPAÇÃO DOS MÚSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTÓIDEO E A OBSERVAÇÃO CUIDADOSA DO USO DA MÚSCULATURA ACESSÓRIA DA RESPIRAÇÃO SÃO PARTES VALIOSAS DO EXAME BEIRA LEITO.
 UM TESTE DE CABECEIRA SIMPLES PODE SER USADA PARA ESTIMAR A CAPACIDADE VITAL. O PACIENTE DEVE SER CONVIDADO A CONTAR EM VOZ ALTA EM UMA ÚNICA RESPIRAÇÃO.
SE O PACIENTE NÃO PODE CONTAR ATÉ 20, COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO SIGNIFICATIVO ESTÁ PRESENTE.
EPISODIOS DE DESSATURAÇÃO TRANSITÓRIA DETECTADO POR OXIMETRIA DE PULSO TAMBÉM PREDIZEM A FALENCIA RESPIRATÓRIA.
Falência ventilatória de tipo neuromuscular
VALORES LIMITE PARA INTUBAÇÃO DE ESTUDOS CLÍNICOS INCLUÍRAM 
UMA CAPACIDADE VITAL INFERIOR A 10 ML / KG, 
PO2 MENOS DE 70 mm DE Hg
FADIGA RESPIRATÓRIA E DISFUNÇÃO BULBAR . 
CAPACIDADE VITAL INFERIOR A 10 ML / KG, 
PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA INFERIOR A 30 CM H2O, 
PRESSÃO EXPIRATÓRIA MÁXIMA INFERIOR A 40 CM H2O, 
UMA REDUÇÃO DE MAIS DE 30% NA CAPACIDADE VITAL, INSPIRATÓRIA MÁXIMA, OU FORÇA EXPIRATÓRIA MÁXIMA DE LINHA DE BASE.
 FATORES CLÍNICOS INCLUÍRAM RÁPIDA PROGRESSÃO DA DOENÇA, DISFUNÇÃO BULBAR, FRAQUEZA FACIAL BILATERAL, E DISAUTONOMIA
É PREFERIVEL A INTUBAÇÃO ELETIVA DO QUE A EMERGENCIAL.
O MANEJO DAS VIAS AÉREAS DOS PACIENTES COM GBS É COMPLICADO DEVIDO À DISAUTONOMIA E HIPERCALEMIA POTENCIALMENTE LETAL APÓS A ADMINISTRAÇÃO DE SUCCINILCOLINA.
 HIPERSENSIBILIDADE A ACETILCOLINA NO MÚSCULO DESNERVADO. 
DISAUTONOMIA PODE SER FATAL EM GBS
Falência ventilatória de tipo neuromuscular
É PREFERIVEL A INTUBAÇÃO ELETIVA DO QUE A EMERGENCIAL.
O MANEJO DAS VIAS AÉREAS DOS PACIENTES COM A SINDROME DE GUILLAIN BARRÉ STRHOL É COMPLICADO DEVIDO À DISAUTONOMIA E HIPERCALEMIA POTENCIALMENTE LETAL APÓS A ADMINISTRAÇÃO DE SUCCINILCOLINA.
 HIPERSENSIBILIDADE A ACETILCOLINA NO MÚSCULO DESNERVADO. 
DISAUTONOMIA PODE SER FATAL EM GBS
OS AGENTES ANESTÉSICOS, INCLUINDO OS BARBITÚRICOS, BENZODIAZEPINAS, E NARCÓTICOS DEVEM SER TITULADOS COM CUIDADO PARA EVITAR HIPOTENSÃO.
FREQUÊNCIA E RITMO CARDÍACOS DEVE SER MONITORIZADA POR CAUSA DA POSSIBILIDADE DE BRADICARDIA E OUTRAS ARRITMIAS. 
MEDICAMENTOS PARA RESSUSCITAÇÃO CARDÍACA DEVE SER MANTIDO À BEIRA DO LEITO.
A VENTILAÇÃO MECÂNICA COM UM SUPORTE AO MODO E PRESSÃO SIMV (VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA) É GERALMENTE A MELHOR ABORDAGEM. A VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA PODE SER CADA VEZ MAIS UTILIZADA NO FUTURO EM INSUFICIÊNCIA VENTILATÓRIA NEUROMUSCULAR, MAS A EXPERIÊNCIA É LIMITADA.
aspiração 
ASPIRAÇÃO
PODE SER ASSINTOMÁTICA
SUSPEITAR EM EPISÓDIOS DE DESSATURAÇÃO, TOSSE E ESPIRROS FREQUENTES.
SINDROME DE MENDELSON = PNEUMONITE ASPIRATIVA 
EDEMA PULMONAR NEUROGÊNICO.
É DRAMÁTICO COM TAQUIPNÉIA, SUDORESE, 
HIPERTENSÃO E 
EXPECTORAÇÃO ESPUMOSA
Edema pulmonar neurogenico
RADIOGRAFICAMENTE HA INFILTRADO DIFUSO PULMONAR.
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA HIPÓXICA (HIPOXEMIA E MARCADAMENTE AUMENTO DO GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL) ESTÁ PRESENTE NA DEFINIÇÃO DE UMA PRESSÃO DE OCLUSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR NORMAL. 
A VENTILAÇÃO MECÂNICA COM PEEP (GERALMENTE DE 10-15 CM / H2O TITULADA PARA MAXIMIZAR A PO2) É MUITO EFICAZ EM REVERTER A CONDIÇÃO E MELHORA RADIOGRÁFICA É VISTO EM HORAS. 
traqueostomia
A TRAQUEOSTOMIA PRECOCE É DESEJÁVEL PARA OS PACIENTES NOS QUAIS ESTÁ PREVISTO O SUPORTE VENTILATÓRIO PROLONGADO. 
PACIENTES QUE PERMANECEM EM COMA OU EM ESTADO VEGETATIVO TÊM GERALMENTE UMA INCAPACIDADE PERSISTENTE DE PROTEGER AS VIAS AÉREAS E SECREÇÕES. 
AQUELES QUE RECUPERAM A CAPACIDADE DE VENTILAR PODEM NÃO RECUPERAR A CAPACIDADE DE MANTER AS VIAS RESPIRATÓRIAS
PACIENTES ENTUBADOS QUE NÃO ABREM OS OLHOS ESPONTANEAMENTE OU SEGUEM COMANDOS (GCS <11) SÃO CANDIDATOS PARA A GESTÃO DAS VIAS RESPIRATÓRIAS DE LONGA DURAÇÃO (CERCA 14 DIAS , PODE SER MENOS)
Neuroreabilitação
Recuperação funcional
MELHORA DAS ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA E DA MOBILIDADE.
INFLUENCIADA PELA REABILITAÇÃO
OS PREDITORES MAIS FORTES SÃO EXTENSÃO DA LESÃO DADA PELA AVALIAÇÃO CLINICA INICIAL E IDADE
PAUL BACH-Y-RITA
Reorganização do encéfalo após uma injuria
OCORRE UM REAPRENDIZADO DAS ATIVIDADES MOTORAS 
A REORGANIZAÇÃO COM BASE NO TREINAMENTO OCORRE AO LONGO DA BORDA CORTICAL DO INFARTO CEREBRAL COOM AUMENTO DO RECRUTAMENTO DAS ÁREAS CORTICAIS SECUNDARIAS COMO
AREA MOTORA SUPLEMENTAR
CORTEX PREMOTOR.
O ENVOLVIMENTO DO CÓRTEX DO MESMO LADO DA PARALISIA É MAIS PROEMINENTE NO INICIO E A PERSISTÊNCIA DE SEU ENVOLVIMENTO ESTA MAIS ASSOCIADA A MAIORES AVE E A UMA PIOR RECUPERAÇÃO
Reorganização do encéfalo após uma injuria
A MAIOR PARTE DA RECUPERAÇÃO ACONTECE NOS PRIMEIROS TRÊS MESES E SE PROLONGAM LENTAMENTE ATÉ UM ANO.
LOCAL DA LESÃO
TECIDO VIZINHO
LOCAIS REMOTOS CONECTADOS 
OS DÉFICITS MAIS ESTUDADOS DA FUNÇÃO NEUROLÓGICA E SUA RECUPERAÇÃO SÃO OS DÉFICITS MOTORES
MUCHAS GRACIAS
(JÁ )...
ENTIENDEN ESPAÑOL