3. Técnicas radiográficas

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As técnicas intrabucais são epregadas para tomada radiográfica na qual o filme é mantido no interior da cavidade bucal no momento da obtenção das radiografias. 
As técnicas são divididas em: 
- Técnica de radiografia intrabucal periapical da bissetriz;
- Técnica de radiografia intrabucal periapical do paralelismo; 
- Técnica de radiografia intrabucal interproximal 
- Técnica de radiografia intrabucal olusal;
Bissetriz 
Indicações: Indicada para estudo radiográfica do órgão dentário, região periapical e estruturas contíguas. Nessas técnicas pesquisamos processos de cárie, excesso ou falta de materiais restauradores, relação entre dentição decídua e permanente, mineralizações e nódulos pulpares, reabsorções radiculares internas e externas, anomalias dentárias, lesões periapicais e outras patologias ósseas, 
Vantagens: - o posicionamento do filme é relativamente confortável para o paciente em todas as regiões da boca;
- Pode ser realizada na ausência de posicionadores;
		- Pode ser observado o elemento dentário por completo; 
		- Permite visualização de vários dentes por filme radiográfico, o que diminui exposição a radiação;
		- O posicionamento é simples e rápido;
		- Se todas as angulações forem estimadas corretamente, a imagem do dente terá o mesmo comprimento do dente, sendo adequada (mas não ideal) para a maioria dos diagnósticos. 
Desvantagens: - diversas variáveis envolvidas nessa técnica	 frequentemente resulta em margens distorcidas;
		- os níveis ósseos periodontais são poucos definidos;
		- a imagem do processo zigomático da maxila frequentemente sobrepõe-se as raízes dos molares superiores;
		- angulações verticais e horizontais devem ser estimadas para cada paciente;
		- não é possível obtenção de radiografias reprodutíveis;
		- “meia-lua” pode ocorrer se o feixe de raio X não for centralizado com o filme;
		 - a angulação horizontal incorreta resulta em superposição das coroas e raízes;
		- as coroas dos dentes são frequentementes distorcidas impossibilitando assim o diagnóstico de cáries proximais;
		- as raízes vestibulares dos molares e pré-molares superiores são encurtadas.
Normas de execução e obtenção: Todo e qualquer procedimento radiográfico intrabucal, é iniciado colocando-se os equipamentos de proteção (EPI) para o paciente (colete plumbífero e protetor tireoideano) com o intuito de proteger o mesmo, contra a radiação emitida no procedimento radiográfico. O posicionamento da cabeça do paciente é de fundamental importância para o sucesso da radiografia. Para tal, são utilizados planos antropológicos e linhas de referência. O plano sagital mediano deverá estar perpendicular ao plano horizontal, tanto em exames da maxila como da mandíbula. O plano que passa pelo pório e espinha nasal anterior (plano de Camper) deve ser posicionado paralelo ao plano transversal. O aparelho de Raio-X deve ser programado para emitir radiação de acordo com a região que se pretende radiografar, levando em consideração o tempo, o tipo de filme empregado e o dente. 
 Nos dentes posteriores, o filme periapical deve ser posicionado com o seu maior eixo (4 cm) paralelo ao plano horizontal ( ou plano olusal do paciente). Nos dentes caninos e inisivos, o filme é mantido com seu longo eixo na vertical. 
A face branca do envoltório do filme é do lado da exposição, devendo estar voltada para o feixe de raio X. O “picote” (Saliência localizada no extremo do envoltório) deve estar sempre direcionado para o plano oclusal dos dentes; o seu correto posicionamento indicará o lado radiografado: direito ou esquerdo.
O filme deve estar posicionado cerca de 3 a 5 mm além das bordas oclusais ou incisais. Após o posicionamento, pede-se a colaboração do paciente no sentido de apoiar o filme radiográfico na cavidade oral com o polegar ou indicador na posição previamente estabelecida pelo profissional responsável pelo procedimento, só assim é acionado o disparo seguindo as normas de biosegurança pré- estabelecidas. 
Paralelismo
Indicações: Tendo em vista que a radiografia pretendida é idêntica a sobrescrita as indicações são as mesmas.
 Vantagens: - Menor distorção de forma e tamanho dos tecidos periapicais
		 - Não é necessário posicionar corretamente o paciente 
		 - Há maior simplicidade de execução da técnica
		 - Padronização
		- a imagem do processo zigomático da maxila aparece acima dos ápices dos molares.
		- as coroas dentárias são bem visualizadas, permitindo a detecção de cáries proximais;
		- não há formação de “meia-lua”;
		- as angulações vertical e horizontal do cabeçote são determinadas automaticamente pelos dispositivos de orientação, caso sejam colocados corretamente; 
		- a reprodutibilidade da radiografia é possível em diferentes consultas e com diferentes operadores;
Desvantagens: - Maior possibilidade de movimento, porque o tempo de exposição é maior;
		 - Não deve ser usado em crianças e pacientes nervosos pois pode provocar ânsia de vômito.
 		 - Proporciona maior desconforto ao paciente;
		 - Preço mais elevado pelo maior número de películas (16);
		- a colocação do posicionador pode ser difícil para o operador;
		- a anatomia bucal pode tornar a técnica impossível;
		- os ápices dos dentes podem, muitas vezes, ficar próximos o limite do filme;
		
	 
 Normas de execução e obtenção: São seguidas as normas de biossegurança. A cabeca do paciente obedece as mesmas normas da técnica da bissetriz. O número de filmes utilizados totalizam o número de dezesseis (16), a colocação do filme é o mais paralelo possível ao eixo longitudinal do dente, a distância do foco em relação ao filme deve ser de 40cm, nessa técnica o filme é sustentado por um suporte conhecido como posicionador, facilitando o paralelismo entre o filme e o dente. Por razões anatômicas o filme fica localizado o mais afastado da face lingual dos dentes, dessa forma o feixe central do raio-X será direcionado perpendicularmente ao plano do filme, produzindo a imagem radiográficas com o mínimo de distorções geométricas dos dentes.
Interproximal
Indicações: Bom detalhamento das coroas dos dentes nas regiões pré molar e molar; detecções de lesões de cárie; monitoração de tratamento; avaliação de restaurações e próteses; monitoração de tratamentos preventivos de lesões de cárie interproximal; exame radiográfico da crista óssea alveolar, para pesquisa de reabsorção, indicativa de doença periodontal; 
Vantagens: - Dentes são radiografados separadamente 
		- Através da mordida do paciente, o filme fica em posição paralela aos dentes.
		- Resulta na radiografia de maior resolução e nitidez, pois, atende melhor aos cinco itens da radiografia 
		- simples;
		- o posicionamento do cabeçote é determinado pelo posicionador, sendo menos dependente do operador;
		- evita o aparecimento da “meia-lua” na parte anterior do filme.
Desvantagens: - Muitas vezes a região anterior não proporciona o mesmo resultado obtido nas áreas de pré molares e molares.
		- Não é capaz de detectar todas as lesões (diagnósticos falso negativo e positivo)
		- Nem sempre a radiolucidez detectada é confirmada 
		- Não soluciona o problema existe ou não cavidade;
		- Sobreposição de contatos proximais por erro de direcionamento do feixe central de raio-X 
		- Representação geométrica tridimensional do dente na radiografia bidimensional
		- Sobreposição de desmineralização nas superfícies livres parecendo lesões em dentina;
		- não há posicionadores infantis;
		- os posicionadores são caros;
		- o posicionador pode causar desconforto ao paciente
		- a colocação do posicionador na boca depende do operador.
Normas de execução e obtenção: São seguidas as normas de biossegurança. Posição da cabeça: o plano sagital mediano perpendicular ao solo e linha trágus - asa do nariz paralela ao assoalho. Colocação do filme: adaptado a “asa da mordida” com a face ativa dirigindo ao foco de raio-X e envolto com plástico, deve ser posicionado primeiramentena região inferior (mandíbula); seguramos com o dedo indicador (não segurar muito firme) e pedimos ao paciente que execute um fechamento leve dos dentes; segurando o filme com leve tração do dedo, procurando adaptá-lo às faces linguais e palatinas dos dentes. Ângulo de incidência: verticais -> 5° a 10°, pois os dentes se encontram levemente inclinados. Horizontais -> o feixe de raio-X deve ser paralelo às faces proximais dos dentes para evitar sobre-posição das mesmas.
Oclusal
Indicações: - Estudo radiográfico de grandes áreas patológicas, não observadas inteiramente no exame periapical.
		- Observação de dentes supranumerários, raízes residuais, e corpos estranhos em pacientes desdentados, para posterior confecção de próteses totais.
		- Observação de sialólitos. Indica-se menor tempo de exposição aos raio-X.
		- Observação de dentes não irrompidos, devendo ser conjugada com outras técnicas de localização.
		- Estudo radiográfico de anomalias maxilares, como fenda palatina, toro palatino e mandibular.
		- Estudo radiográfico de fraturas maxilo-mandibulares.
		- Controle radiográfico do crecimento dos maxilares
		- estudo radiográfico de áreas patológicas no sentido vestíbulo-lingual, para detectar abaulamento ósseo
		- O filme oclusal pode ser utilizado, quando necessário, fora da cavidade bucal.
		- Determinar a posição das raízes em deslocamentos acidentais para o seio maxilar durante cirurgia dental;
Vantagens: - Promover visualização de áreas patológicas que não podem ser vistas no exame periapical
		- Possibilita visualização dos sialólitos 
		- avaliação da posição vestíbulo-lingual de dentes inferiores não-erupcionados
Desvantagens: - Maior tempo de exposição quando comparada com a periapical;
		- o feixe primário do raio X pode estar em direção aos órgãos de reprodução;
		- existe radiação direta na glândula hipófise e na região do cristalino;
		- se os raios X forem posicionados muito para a região anterior, haverá sobreposição do osso frontal, dificultando a visualização da região anterior da maxila.
		 
Normas de execução e obtenção: São seguidas as normas de biossegurança. Exame oclusal da maxila: O plano sagital mediano do paciente deve estar perpendicular ao plano horizontal e a linha de orientação trágus - asa do nariz paralela ao plano horizontal. Em exame oclusal da mandíbula: plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal e plano oclusal dos dentes superiores em 90° om o plano horizontal, obtidos com a inclinação da cabeça para trás. 
Em exames totais de maxila e mandíbula: O maior eixo do filme (7,5 cm) é mantido perpendicular ao plano sagital mediano do paciente. Em exames parciais da maxila e da mandíbula: o maior eixo do filme posiciona-se paralela ao plano sagital mediano e deslocado para o lado e a região de interesse a ser examinado. Em ambos os exames o “picote” do filme deverá estar voltado para o vestíbulo. Quando á apreensão do filme, o paciente dentado irá mantê-lo com o fechamento suave da boca para não danifica a película. Pacientes desdentados devem pressionar o filme contra o rebordo com os dedos polegares. 
 
RADIOGRAFIAS LOCALIZADAS/ESPECIAIS 
Técnica de CLARK ( Técnica do deslizamento)
	- Indicações: Localização radiográfica de dentes não inrrompidos; corpos estranhos e processos patológicos na maxila; localização radiográfica de pontos de reparo anatômico, com os forames incisivos e mentual distinguindo-os de alterações periapicais; dissociação de raízes e condutos radiculares; 
	- Vantagens: Dentes não erupcionados podem ser visualizados; Melhor visualização de processos patológicos; 
	- Desvantagens: Em alguns casos os forames dos incisivos superiores ou dos pré molares inferiores podem se projetar no ápice radicular levando a interpretação errônea de lesão periapical.
- Normas de execução e obtenção: São seguidas as normas de biossegurança. O posicionamento da cabeça do paciente e do filme radiográfico, bem como a angulação do cabeçote são idênticas as empregadas nas radiografias intrabucais periapicais, a peculiaridade que identifica a técnica de Clark é a mudança na angulação do cabeçote (com uma leve inclinação deste no sentido mésio-radial ou disto-radial) tendo em vista que será feita duas radiografias para comparação e identificação das estruturas. Pode-se concluir então que o objeto mais próximo sempre se desloca em sentido contrário a do observador; e o objeto mais distante sempre acompanha o deslocamento do observador.
Técnica de Miller-Winter (Técnica do ângulo reto)
	- Indicações: Localização radiográfica de dentes não irrompidos geralmente terceiro molar inferior, corpos estranhos e processos patológicos na mandíbula. 
	- Normas de execução e obtenção: São seguidas as normas de biossegurança. Consiste no princípio da dupla incidência: executa-se uma radiografia periapical obtida por meio da técnica do paralelismo para obter, por exemplo a localização do terceiro molar inferior não irrompido. Esse método fornece a posição do dente em altura e largura. Outro método se faz pela radiografia oclusal utilizando um filme periapical na qual o filme repousa na superfície oclusal dos molares inferiores mais para distal possível, sendo mantido com leve fechamento da boca. O “picote” é voltado para vestibular e o paciente inclina a cabeça para trás com o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal a fim do raio-X incidir em ângulo reto ao plano do filme.
- Técnica de Margareth Donovan:
Indicações: Quando a radiografia oclusal da técnica de Miller-Winter não registra inteiramente o terceiro molar inferior não irrompido.
Vantagens: a técnica de donovan, diferente da de Miller-winter, registrará a imagem inteiramente, pois não há limtação do ramo a mandíbuça para o posicionamento do filme mais para a distal. 
Desvantagens: como a quantidade de estruturas atravessadas pelos raios X é ainda maior, essa técnica exige um aumento no tempo de exposição;
Normas de Execução e Obtenção: São seguidas as normas de biossegurança. Donovan alterou o posicionamento do filme radiográfico e, consequentemente, a incidência do feixe de raio X. O filme permanece inclinado sobre o ramo da mandíbula sendo mantido pelo paciente com o dedo indicador da mão do lado oposto a ser radiografado, a outra borda do filme deve ser apoiada também pelo paciente na superfície mesio-olusal do segundo molar inferior. Assim, o filme estará voltado para região do trígono retro molar. Para o feixe de raio X incidir em ângulo reto ao plano do filme no sentido ângulo da mandíbula-ápice nasal, o paciente deve inclinar a cabeça para trás e virar-se para o lado oposto a ser radiografado.
- Técnica de Parma: 
Indicações: quando a radiografia periapical convencional não registra inteiramente o terceiro molar inferior não irrompido.
Vantagens: mostra inteiramente o dente caso a radiografia periapical não possibilite essa visualização.
Desvantagens: 
Normas de Execução e Obtenção: 
São seguidas as normas de biossegurança. Na radiografia periapical convencional o longo eixo do filme acompanha o plano oclusal do paciente. Parma sugere que o filme seja inclinado, deixando sua borda disto-inferior próxima ao assoalho bucal, formando um ângulo entre o longo eixo do filme e o plano oclusal. Se a borda disto-inferior do filme causar desconforto ao paciente na região de assoalho bucal, deve-se dobrá-lo para lingual.
- Técnica de Le Master: 
Indicações: quando ocorrer sobreposição das imagens do processo zigomático da maxila e das raízes de molares superiores. 
Normas de execução e obtenção: São seguidas as normas de biossegurança. O método consiste na fixação de um rolete de algodão (usado para isolamento relativo) na face ativa do filme radiográfico. Recomenda-se o uso de fita crepe para não descolar com a saliva. O rolete é fixado na metade inferior do filme e o afastará da coroa dentária, melhorando as condições de paralelismo entre os longos eixos do filme e dente. Diminuindo-se consequentementea angulação vetical de incidência dos raios X, elimina-se a sobreposição das imagens do processo zigomático da maxila e do ápice dos molares superiores.