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2 Sumário Introdução 3 Etiologia 4 Classificações e manifestações clínicas 5 Quadro clínico 7 Condutas de enfermagem 8 Diagnóstico 9 Tratamento 11 Prognóstico 12 Bibliografia 13 3 Introdução As crises convulsivas que ocorrem no período neonatal apresentam certas peculiaridades que fazem com que seja necessária uma abordagem diferente, do ponto de vista clínico, laboratorial e terapêutico, daquela quando se está diante de uma convulsão em crianças maiores. Caracterizam-se por uma alteração súbita das funções neurológicas, a nível motor, comportamental ou da função autônoma. Convulsão é a despolarização simultânea anormal de um grupo de neurônios do SNC Nos neonatos a síndrome hipóxico-isquêmica é a causa mais comum, devido a queda súbita de energia que inibe a bomba de sódio e potássio prolongando a despolarização. O cérebro em desenvolvimento está mais susceptível a convulsões Período Neonatal Compreende as quatro primeiras semanas de vida (0 a 28 dias incompletos). Denomina- se período neonatal precoce a primeira semana completa ou os sete primeiros dias de vida, e período neonatal tardio, as três semanas seguintes. 4 Etiologia As convulsões neonatais podem ter várias causas, mas a maioria está relacionada com uma combinação de fatores como Injúria Cerebral Hipóxico-Isquêmica, Hemorragia Intra-craniana e alterações Metabólicas 5 Classificações e manifestações clínicas Sutil: Formas mais freqüente de crises, de difícil identificação, podendo se apresentar com movimentos de deglutição, mastigação, sucção, posturas anormais com movimentos fragmentados do corpo (abalos únicos, migratórios, clonias breves, postura focal de um membro, automatismos orais ou de membros),movimentos de pedalar, nadar, fixação do olhar, desvio tônico dos olhos, tremores palpebrais, nistagmo, manifestações autonômicas (discreto aumento da pressão arterial e da freqüência cardíaca, palidez, cianose, ou apnéia central). São mais freqüentes no RN pré-termos com encefalopatia hipóxico-isquêmica ou hemorragia intracraniana. Clônica: São as mais freqüentes, apresentando-se como sacudidas musculares rítmicas e lentas. Podem ser multifocais (migram de um membro para outro membro, alternando os lados; são menos mantidas que as focais e frequentemente envolvem a face, pálpebras, a língua; se rápidas, podem mimetizar crises generalizadas) ou focais (facilmente diagnosticadas, exibem relação única com o EEG, porém nos RN pré-termo não necessariamente implicam a existência de patologia focal). As hemiconvulsivas são raras no RN, pois o padrão jacksoniano observado em crianças maiores não é comum nesta faixa etária. As crises clônicas podem traduzir hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral ou doença metabólica Tônica: Apresentam-se como movimentos de extensão das extremidades e podem ser focais ou generalizadas. As focais são estereotipadas e se manifestam como posturas tônicas dos membros e/ou do tronco ou dos olhos que podem ser breves, lentas ou abruptas. Freqüentemente são acompanhadas de apnéias, rubor ou cianose leve e, ocasionalmente, breves componentes clônicos. Não são alteradas pelo toque ou estímulo, procedimentos que influenciam a postura focal frequentemente encontrada em RN pré-termo normais e termo anormais. Geralmente cursam com anormalidades no EEG. As generalizadas raramente constituem crises epilépticas 6 verdadeiras, não tendo representação eletroencefalográfica. Manifestam-se por posturas tônicas simétricas, do tipo decorticação ou descerebração transitórias, podendo ser desencadeadas por estímulos. Frequentemente acompanham hemorragia intracerebral. No entanto, flexão ou extensão tônica abrupta dos membros com abdução ou adução podem representar crises de espasmos de natureza epiléptica, mais freqüentes em prematuros com distúrbios metabólicos, encefalopatia hipóxico-isquêmica ou hemorragia intracraniana. Mioclônica: São sacudidas musculares rápidas e intensas, erráticas, fragmentadas ou generalizadas, frequentemente bilaterais, podendo se associar a espasmos tônicos, com padrões tônicos ou clônicos multifocais, ou com mistura dos diferentes tipos de crises. Frequentemente persistem durante a infância como espasmos infantis. Ocorre em crianças afetadas gravemente com malformações cerebrais, defeitos enzimáticos congênitos, encefalopatias hipóxico-isquêmicas graves, mas podem ser criptogênicas. Síndromes distintas têm sido propostas. Estas mioclônicas são facilmente diferenciadas dos tremores ou da mioclonia benigna do sono no período neonatal. Diferença entre convulsões e tremores 7 Quadro clínico Convulsões tônico-clônicas precoces; Apgar baixo Bradicardia Apnéia Hipotomia Pupilas fixas e dilatadas Manobra de olhos de boneca Manobra de olhos de boneca: Com o RN inclinado nos braços do examinador, fazemos rotação de sua cabeça, os olhos não acompanham a manobra, permanecendo na posição original. 8 Condutas de enfermagem Aspiração de vias aéreas Oxigenação ou ventilação Acesso venoso Glicemia capilar imediata Coleta de exames: principais - eletrótitos, glicemia, hemograma,; complementares:creatinina, amônia, hemocultura, líquor, sorologia, ECG e EEG Descrever e registrar: - sequencia dos acontecimentos - início da crise - duração da crise Após a crise descrever e registrar: - forma de cessação da crise - nível de consciência - capacidade motora Promover repouso e conforto Apoio emocional 9 Diagnóstico Depende da identificação da presença ou não de fatores de risco e do reconhecimento das manifestações clínicas. Devemos pesquisar: Anamnese da gravidez e do parto. Abuso da drogas; Infecções; Desordens genéticas e metabólicas familiares; Época de início dos sintomas: Precoce: até 3º dia de vida Tardio: do 4º ao 10º dia de vida. Enfermidades associadas: Exame neurológico detalhado Exames laboratoriais: Desordens Metabólicas Hipoglicemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Infecção: HC Plaquetas VHS e PCR Punção Lombar EEG Pode confirmar o diagnóstico de convulsões através da correlação entre descargas elétricas paroxística com a manifestação clínica. Não define causa, exceto nas convulsões dependentes de piridoxina, mas é de boa ajuda na definição do prognóstico. Alterações mais comuns. Picos Focais ou Multifocais. Ondas bruscas. Descargas focais monorítimicas. 10 O EEG contínuo é a melhor maneira de diagnosticar convulsões em RN’s sob efeitos muscarínicos exigidos para ventilação mecânica. O EEG sozinho só detecta 1/3 das atividades motoras anormais do RN. 11 Tratamento Drogas antiepilépticas: Indicação: crises persistentes após correção metabólica ou perfil etiológico sugestivo de persistência (infecções, infartos, displasias ou malformações do SNC) Droga de escolha: Fenobarbital sódico Observar hipotensão Outras drogas: Clonazepam, Midazolam, Lidocaína, Tipental, Volproato Encerramento da famacoterapia: Quando o RN completar 5 dias sem convulsões Quando exame neurológico é normal 12 Prognóstico Depende dos aspectos clínicos e dos fatores etiológios conjugados ao EEG; Risco de desenvolver epilepsia 13 Bibliografia Barr PA, Buetiker VE, Antony JH. Efficacy of lamotrigine in refractory neonatal seizures Fanaroff,A. A.; Martin, R.J. Neonatal Perinatal Medicine Convulsões no período neonatal Gherpelli JLD. Crises neonatais Sumário Introdução Etiologia Classificações e manifestações clínicas Quadro clínico Condutas de enfermagem Diagnóstico Tratamento Prognóstico Bibliografia
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