AULA AUDITORIA EM SAÚDE

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Auditoria em Saúde
Tatiana Maria Nóbrega Elias
tatianaelias@gmail.com
Conteúdo
 Fundamentos de Auditoria
 Tipos de auditoria
 Perfil do auditor
 Classificação e etapas da auditoria 
Gestão de documentos de auditoria
 Elaboração de relatório e documentos
 Resultados
 Planejamento em auditoria 
 Auditoria e processos específicos
 Auditoria baseada em evidências
 Implicações das evidências clínicas em processos de auditoria 
 Sistemas de Informações Gerenciais no processo de auditoria
 Auditoria e visão sistêmica.
SAÚDE
AUDITORIA
Vamos pensar Juntos!
MATÉRIA PRIMA PRODUTO 
E a organização?
 HOSPITAL: É um local destinado ao atendimento de 
doentes, para proporcionar o diagnóstico, que pode ser de 
vários tipos (laboratorial, clínico, cinesiológico-funcional) e o 
tratamento necessário.
E a matéria Prima?
E O Processo?
Ciências e saberes específicos
Horizontalização
Integralidade
Favorecimento de boas práticas
E o Produto?
E eu,e você e ele?
E eu,e você e ele?
E a nossa conclusão?
 Estamos preparados?
 Entendemos o nosso papel?
 Somos capazes de colaborar?
 A AUDITORIA FAZ PARTE DESTA DISCUSSÃO?
OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA 
SAÚDE NO SÉCULO XXI
 DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS PARA A 
GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
 DA GESTÃO BASEADA EM OPINIÕES PARA A 
GESTÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 DA GESTÃO DOS MEIOS PARA A GESTÃO DOS FINS 
FONTE: MENDES (2004)
DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS PARA A GESTÃO DAS 
CONDIÇÕES CRÔNICAS
 OS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVIÇOS DE 
SAÚDE 
FONTE: MENDES (2001)
AS REPRESENTAÇÕES ALTERNATIVAS DOS SISTEMAS DE 
SERVIÇOS DE SAÚDE
Alta
Compl.
Média
Complexidade 
Atenção Básica
ORGANIZAÇÃO 
PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO EM REDE
APS
FONTE: MENDES (2002)
DA GESTÃO BASEADA EM OPINIÕES PARA A GESTÃO 
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 A ATENÇÃO À SAÚDE BASEADA EM 
EVIDÊNCIAS 
FONTE: MENDES (2004)
DA GESTÃO DOS MEIOS PARA A GESTÃO DOS FINS
 A GESTÃO DA CLÍNICA 
 FONTE: MENDES (2001)
A GESTÃO DOS MEIOS
 A GESTÃO DOS RECURSOS HUMANOS
 A GESTÃO DOS RECURSOS MATERIAIS
 A GESTÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS
FONTE: MENDES (2002)
A GESTÃO DA CLÍNICA
 É A APLICAÇÃO DE TECNOLOGIAS DE MICROGESTÃO DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE COM A FINALIDADE DE ASSEGURAR
PADRÕES CLÍNICOS ÓTIMOS E MELHORAR A QUALIDADE
DA ATENÇÃO À SAÚDE
FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (1998) e MENDES (2001) 
AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA CLÍNICA
 AS DIRETRIZES CLÍNICAS
 A GESTÃO DE PATOLOGIA
 A GESTÃO DE CASO
 A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
 A LISTA DE ESPERA
 A AUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)
AS DIRETRIZES CLÍNICAS
 AS LINHAS-GUIA (GUIDELINES)
 OS PROTOCOLOS CLÍNICOS 
FONTE: MENDES (2003)
E ENTÃO?!
Vamos discutir!
Fundamentos de Auditoria, Tipos de
auditoria e Classificação e etapas da
auditoria
Conceito de Auditoria
Atividade de avaliação independente, e de assessoramento da administração, 
voltada para o exame e análise da adequação, eficiência (a ação), eficácia (o 
resultado), efetividade (o desejado: custo/benefício), e qualidade nas ações de 
saúde, praticados pelos prestadores de serviços, sob os aspectos quantitativos 
(produção e produtividade), qualitativos e contábeis (custos operacionais), com 
observância de preceitos éticos e legais.
Conceito de Auditoria
“Consiste no exame sistemático e independente dos fatos obtidos através da 
observação, medição, ensaio ou outras técnicas apropriadas, de uma atividade, 
elemento ou sistema, para verificar a adequação aos requisitos preconizados 
pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações de saúde e seus 
resultados estão de acordo com as disposições planejadas.” Ministério da Saúde
Conceito de Auditoria
“É uma atividade de avaliação independente e de assessoramento da 
administração voltada para o exame e avaliação da adequação, eficiência e 
eficácia dos sistemas de controle, bem como da qualidade do desempenho das 
áreas em relação às atribuições e aos planos, metas, objetivos e políticas 
definidas para as mesmas.” AUDIBRA
Objetivo da Auditoria
PRINCIPAL
“Garantir a qualidade da assistência de saúde prestada e o respeito às normas 
técnicas, éticas e administrativas previamente estabelecidas.
Objetivo da Auditoria
SUPLEMENTAR
 Implantar medidas corretivas, revisão de normas ou ainda elaboração de 
instruções que permitam o contínuo aperfeiçoamento do sistema.
 Verificar a adequação, legalidade, legitimidade, economicidade, eficiência, eficácia 
e resolutividade dos serviços de saúde conveniados, contratados e próprios, 
aferindo a preservação dos padrões.
Modalidades de Auditoria
Auditoria Interna
Auditoria Externa
Tipos de Auditoria
Regular ou Ordinária
Especial ou Extraordinária
Tipos de Auditoria
Regular ou Ordinária
 Em caráter de rotina, periódica, previamente programada, com vistas ao exame 
da qualidade, da produtividade e custos de uma atividade, ação ou serviço.
Prospectivas.
Tipos de Auditoria
Especial ou Extraordinária
 Realizada para agrupar denúncia ou indício de irregularidade ou para 
verificação de atividade específica. Examina fatos em área e períodos 
determinados. Criticidades e fragilidades.
Retrospectiva.
Formas de Auditoria
 Analítica – análise de relatórios, processos e documentos
 Operativa – observação direta dos fatos, documentos e situações
Planejamento em auditoria 
Auditoria e processos específicos
Auditoria baseada em evidências
Implicações das evidências clínicas em processos de 
auditoria Sistemas de Informações Gerenciais no 
processo de auditoria 
AUDITORIA EM SAÚDE
“ Ferramenta da gestão que tem como principal finalidade a melhoria 
da qualidade da assistência e da própria gestão. ”
“A função do moderno auditor é fazer aquilo 
que a direção gostaria de fazer se tivesse 
tempo para fazer e soubesse como fazê-lo ”
Lawrence Sawyer
AUDITORIA MÉDICA
Análise, à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contrato
entre as partes, dos procedimentos executados, aferindo sua execução e
conferindo os valores cobrados, para garantir que o pagamento seja justo
e correto, além do acompanhamento dos eventos para verificar a
qualidade do atendimento prestado ao paciente.
Adrianos Loverdos
OBJETIVOS DA AUDITORIA
 Revisar, avaliar e apresentar subsídios para o aperfeiçoamento dos procedimentos administrativos, 
controles internos, normas, regulamentos e relações contratuais
 Promover processo educativo com vistas à melhoria da qualidade do atendimento, a um custo 
compatível com os recursos financeiros disponíveis.
 Avaliar o comportamento do usuário junto à rede credenciada e à empresa gestora do plano
 Divulgar e incentivar a ética 
 Acompanhar, fiscalizar, avaliar e controlar a correta utilização dos recursos despendidos, a qualidade 
dos serviços prestados e a satisfação dos usuários, dos colaboradores internos e dos serviços 
contratados. 
Exagero d 
gravidade do 
paciente
Troca de 
códigos dos 
serviçoss
Cobrança de 
consultas p\
cobrança de 
exames
Uso abusivo 
do sistema
AUDITORIA EM SAÚDE
FILOSOFIA E ÉTICA
Os custos da assistência médico-hospitalar elevam-se a cada
dia, gerando dificuldades tanto paraos que dela se utilizam,
como para os que prestam serviços. Uso abusivo do sistema,
cobrança de consulta para apresentação de exames ,
exagero da gravidade do paciente, troca de códigos dos
procedimentos, são exemplos abomináveis e prejudiciais, que
acarretam elevação dos custos e comprometem os
benefícios.
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AUDITORIA HOSPITALAR
Visitas aos prontuários
Visitas aos pacientes
 Internação prolongada
Material de alto custo
Verificar qualidade do atendimento
Relatório de irregularidades
AUDITORIA MÉDICA OPERACIONAL
Foco:
Necessidade 
dos 
tratamentos 
prescritos
OPMES e 
medicamentos 
utilizados
Plano de 
tratamento.
Mudanças de 
procedimentos, 
honorários 
complementares
Necessidade 
de internação
Duração da 
internação
OPERACIONALIZAÇÃO
Visitas técnicas, priorizando o alto 
risco;
Análise de prontuários, exames e 
prescrições;
Contato com a equipe médica; Emitir relatórios
AUDITORIA ANALÍTICA
• Indicadores de utilização
• Cartas de controle
• Custo per capita
• Custo médio de guia de internação / guias de alto custo
• Serviços mais frequentes
• Rastreamentos de produções
AUDITORIA ANALÍTICA
“ Controle quantitativo e qualitativo, através de avaliação 
por análise, com a finalidade de otimizar custos e 
promover a qualidade ”
AUDITORIA ANALÍTICA
A 
auditoria 
analítica 
permite:
Alterar o 
processo de 
gerenciamento 
da rede de 
serviços;
Implantar novas 
rotinas de 
controle e/ou 
auditoria 
operacional;
AUDITORIA ANALÍTICA
Modificar as normas de regulação e/ou protocolos 
do sistema de saúde
Alimentar o processo de decisão do gestor 
a partir da identificação de situações que 
comprometam o bom andamento da 
prestação de serviços.
AUDITORIA ANALÍTICA
Número de 
consultas por 
usuário/ ano
Número de 
exames por 
usuário/ano
Número de 
exames por 
consulta
Número de 
internações 
por usuário/ 
ano
Média de 
permanência
Custo médio 
da internação
AUDITORIA ANALÍTICA
Nesta área, o auditor deve ter experiência e conhecimento técnico-
científico. Deve conhecer os indicadores de saúde, trabalhar com
planilhas, relatórios, banco de dados e assim por diante. Este
processo deve ser de conhecimento de todos os auditores, pois é
a essência maior da auditoria médica. É na auditoria analítica que
demonstramos com claridade onde estão os maiores problemas.
OUTROS MODELOS ATUAIS DE 
AUDITORIA EM SAÚDE
1) Auditoria Externa (pontual)
2) Gerenciamento de doenças crônicas
3) Gerenciamento de internações de alto custo e alta 
complexidade
4) Auditoria de Home Care
5) Central de Regulação Médica
6) Perícias Médicas
AUDITORIA DAS CONTAS HOSPITALARES
OBJETIVOS: 
avaliar a exatidão e procedência dos valores 
e serviços apresentados para pagamento
AUDITORIA DAS CONTAS MÉDICAS E 
HOSPITALARES
OPERACIONALIZAÇÃO:
 avaliar os índices de utilização dos principais serviços, sejam pela 
alta freqüência de uso ou pelo alto custo unitário 
 avaliar o custo médio das AIH por hospital, por patologia e por 
grupo de contratos ( CO, PP) 
 avaliar distorções baseadas em estatísticas, indicadores 
hospitalares, denuncia de usuário ou ou conhecimento de 
irregularidades em outras instituições.
INDICADORES DA SAÚDE NA INICIATIVA PRIVADA 
NO BRASIL
 4 até 4,5 consultas/usuário/ano
 2,0 a 2,5 exames/consulta
 0,6 a 0,8 internações/usuário/ano
fonte : SUSEP
SITUAÇÃO ATUAL DA SAÚDE NA 
INICIATIVA PRIVADA NO BRASIL
Dados de interesse:
 idosos: média de 10 consultas/paciente/ano
 80% dos exames solicitados tem resultado normal 
 20% dos exames não são retirados
 90% das despesas com saúde ocorrem nos últimos 2 anos de vida do 
indivíduo
 20% dos usuários são responsáveis por 80% das despesas com saúde
FONTE : SUSEP
AUDITORIA DE QUALIDADE
OBJETIVOS: 
 atingir a excelência na prestação de serviços e a satisfação
plena dos usuários internos (funcionários) e externos
(beneficiários e prestadores de serviços)
AUDITORIA DE QUALIDADE
(OPERACIONALIZAÇÃO)
PARA OS USUÁRIOS INTERNOS: 
 reciclagem e capacitação periódica da equipe técnica e administrativa
 gerenciar o desempenho e a satisfação dos funcionários através de
discussões em reuniões de equipe, de questionários, de avaliações de colegas e de
chefias
 reavaliação periódica das estruturas administrativas, organizacionais,
normas e regulamentos, considerando sugestões e críticas da equipe de trabalho e
dos usuários do sistema
AUDITORIA DE QUALIDADE
(OPERACIONALIZAÇÃO)
PARA OS BENEFICIÁRIOS: 
 Campanhas de esclarecimento de direitos e deveres;
 Central de atendimento para queixas, críticas e sugestões, retornando ao 
usuário as providências; 
 Pesquisa da qualidade dos serviços prestados através de questionário, por 
amostragem; 
 Envolvimento do beneficiário como co-responsável, através de uma 
mensalidade variável de acordo com o uso ou com fator moderador pelo 
pagamento de percentual do uso.
AUDITORIA DE QUALIDADE
(OPERACIONALIZAÇÃO)
PRESTADORES DE SERVIÇOS: 
 Visitas técnicas periódicas 
 Manter diálogo constante, envolvendo-o como parceiro no processo
 Manter uma central de atendimento para queixas, dúvidas e sugestões 
 Fazer revisões periódicas do contrato, mantendo-o sempre de acordo com a 
realidade de mercado. 
RELATÓRIO DE AUDITORIA
É o método do auditor 
comunicar os 
resultados de seu 
trabalho
Deve ser redigido 
com objetividade e 
imparcialidade, de 
forma a expressar 
claramente os 
resultados dos 
trabalhos realizados
É confidencial e deve 
ser apresentado ao 
superior imediato ou 
pessoa autorizada 
RELATÓRIO DE AUDITORIA
É um documento 
que tem início, 
meio e fim.
Início: abertura 
pequena, direta e 
de fácil 
entendimento, 
dizendo do que se 
trata
Meio ou corpo: 
seleção de fatos, 
resultados, 
análise 
interpretação 
das evidências
Fim: conclusões, 
recomendações.
POSSÍVEIS BENEFÍCIOS 
Redução do 
tempo médio 
de internação
Redução do 
volume de glosas e 
conseqüentes 
recursos e revisões
Identificação 
de clientes 
para 
internação 
domiciliar
Perfil do auditor
CONCEITO DE AUDITOR
DO LATIM AUDITORE : 
•  Aquele que ouve 
•  Ouvidor
•  Perito encarregado de examinar contas
PERFIL DO AUDITOR
Formação 
profissional de 
bom nível;
Conhecimento na 
área cirúrgica;
Ponderação e 
eticidade;
Facilidade de 
relacionamento 
inter-pessoal;
Saber trabalhar em 
network e 
internet;
Conhecimento 
dos indicadores de 
saúde;
Capacidade e 
conhecimentos 
administrativos;
Conhecimento 
das leis civis , 
éticas e 
governamentais;
Conhecimento e 
vivência da 
empresa onde 
trabalha.
PERFIL DO AUDITOR
Os princípios básicos que regem a auditoria 
médica em relação aos seus executores são: 
Independência
Soberania
Objetividade
Imparcialidade
Atualização
Atualização e Conhecimento 
Técnico
Cautela e Zelo Profissional
Sigilo e Discrição
PERFIL DO AUDITOR
“Cada auditor representa a imagem da 
organização a qual está ligado, daí a 
importância dos seus atos e mesmo de 
sua aparência”
PERFIL DO AUDITOR
“Atitudes negativas e agressivas 
dificultam os trabalhos e 
comprometem a imparcialidade 
dos mesmos”
TÉCNICAS DE AUDITORIA
• TBC - a melhor técnica de auditoria
• Inspeção
• Anamnese
• Exame Físico - respeitados os preceitos éticos
• Para abordagem use:
® Bom senso
® Cortesia- sorrir, cumprimentar, chamar pelo nome 
® Identificar-se / crachá
® Usar roupa branca / fardamento 
 Comunicar ao Diretor Médico do hospital os casos de internações 
desnecessárias, longa permanência não justificada, abusos de 
medicações, excessos de exames complementares, etc. Em caso de não 
acordo, não pagar essas contas, e enviar relatório de irregularidades para a 
supervisão.
“O AUDITOR NÃO PRESCREVE, NÃO EVOLUI, NÃO 
SOLICITA EXAMES E NÃO DÁ ALTA”
BOAS NORMAS DE AUDITORIA
AUDITORIA EM SAÚDE
Profissional 
Técnico
Administrador PSICÓLOGO Auditor
Mudanças Conceituais
Trabalhos pontuais
Profissionais desinteressados
Pouca efetividade
Constatação sem buscar corrigir causas
Descrédito
Fiscalização e policiamento
Detecção de fraudes
Redução de custos
Profissionais capacitados
Maior abrangência de atuação
Informação
Direcionamento racional das auditorias
Qualidade
Evidência científica
Foco no cliente
Conduta do Auditor 
Observância do código de Ética Profissional Preceitos legais
Respeito às normas técnicas e 
administrativas previamente 
estabelecidas pela empresa
Cumprimento das regras e 
procedimentos definidos no manual de 
auditoria
Conhecer os contratos e tabelas dos 
prestadores de serviços credenciados
Conduta do Auditor
• Relacionamento amistoso, 
cordial e respeitoso com a 
rede credenciada e 
usuários
• Manter o sigilo 
profissional
• Exercer a função com 
discrição, não devendo, em 
hipótese alguma, fazer 
críticas em público ou 
qualquer apreciação na 
presença do examinado
• Não interferir no 
relacionamento e conduta 
do profissional assistente 
com o paciente e seus 
familiares
Conduta do Auditor
• Evitar comprometimentos 
de ordem afetiva, familiar, 
política e comercial com o 
credenciado ou paciente e 
seus familiares
• Não endossar 
autorizações, contas 
médicas e hospitalares ou 
quaisquer outros 
procedimentos sem uma 
análise prévia e minuciosa
• Atuar com imparcialidade 
na análise dos 
procedimentos, assumindo 
a responsabilidade pelas 
informações e autorizações 
emitidas
Conduta do Auditor 
• O auditor deve apoiar-se em 
fatos e evidências que permitam o 
convencimento razoável da 
realidade e/ou a veracidade dos 
fatos, documentos ou situações 
examinadas, permitindo a emissão 
de parecer em bases consistentes
• Participar, sempre que 
convocado, das reuniões que se 
fizerem necessárias, procurando 
trazer observações e sugestões 
para melhoria da atividade de 
auditoria
CONHECIMENTO
O auditor faz parte da administração de uma entidade assistencial, e 
por isso necessita de conhecimentos administrativos além de 
conhecimentos técnico-científicos
CONHECIMENTO
Independente de sua formação profissional, em algumas situações, 
dependendo do trabalho que deve desenvolver , como a autorização 
de procedimentos especiais ou de alta complexidade, precisa conhecer em 
maior profundidade determinados assuntos ou especializações. Isso 
requer do auditor uma capacidade grande de adquirir conhecimentos 
sobre os mais variados temas e atividades, objetos de suas análises.
DECISÕES E SOLUÇÕES
Uma necessidade do 
auditor. 
Ler, pensar, apontar soluções 
e decidir é uma obrigação 
das pessoas que assumem 
lideranças.
Todo auditor deve ter 
capacidade para enfrentar 
situações novas e sem 
literatura preestabelecida 
sem necessariamente 
recorrer a outras assessorias. 
O auditor deve tomar 
sempre a decisão 
correta, independente 
das pressões externas. 
Quem decide, pode errar; 
quem não decide já errou.
TRABALHAR COM RESULTADOS
O auditor precisa demonstrar segurança ao falar, e manter uma frieza 
cartesiana ao explicar uma glosa, e mesmo sob pressão, jamais perder o 
foco do assunto. O que deve ter em mente são os resultados que sua 
atitude trará para a empresa, não só do ponto de vista econômico 
como do ponto de vista funcional e educativo.
IMAGEM
Cada auditor representa a imagem da organização à qual esta ligado, daí a 
importância de seus atos e mesmo de sua apresentação.
Certamente sua capacidade profissional é o que conta, mas não se pode 
deixar de considerar o quanto é importante uma postura elegante e 
correta. Deve considerar que atua na área de saúde, tornando 
indispensável o uso de vestimenta formal e adequada.
DISPONIBILIDADE
Como o auditor faz um trabalho administrativo e pertence à 
alta administração da empresa, não deve ver a auditoria médica 
como “ um bico”. É uma função de muita responsabilidade, e para 
executá-la com sucesso, deverá ter disponibilidade.
TRABALHO EM EQUIPE
As equipes bem sucedidas alcançam seus melhores resultados utilizando 
as opiniões de todos os seus membros.
Ao somarmos as experiências,as vivências e os conhecimentos de uma 
equipe, nenhum especialista será superior à equipe.
AUDITOR
Perfil do auditor e problemas comportamentais nas 
auditorias
Auditor na Estrutura Organizacional
 O auditor, por definição, é uma pessoa experimentada, de alto nível, 
trabalhando em staff, sem autoridade para interromper qualquer 
atividade que esteja avaliando, não podendo dar ordens diretas ao 
pessoal “de linha”, mas comunicando tudo o que julgou fora dos 
padrões normais de serviço ao responsável pela Qualidade ou à alta 
administração.
Perfil do Auditor
 O perfil do Auditor é formado por características de natureza puramente 
técnicas e comportamentais.
 As auditorias – para sua maior eficiência – dependem, essencialmente, da 
atuação e experiência dos auditores e que a postura/comportamento dos 
mesmos é tão importante quanto os conhecimentos técnicos.
Perfil do Auditor
Principais características:
Boa cultura e largo espectro técnico;
Sólida constituição psicossomática para suportar as vicissitudes inerentes à 
própria função;
Reconhecido e respeitado por todos pela sua experiência e conhecimento 
(principalmente nas auditorias internas).
Habilidade no relacionamento humano;
Capacidade de chefia e liderança,treinado e capaz de conduzir uma reunião. 
(auditor lider);
Capaz de trabalhar em grupo e em condições difíceis;
Perfil do Auditor
 Principais características:
◦ Hábil na comunicação oral e escrita;
◦ Organizado e pontual;
◦ Humildade, reconhecer que sua posição é de “apenas” relatar o que foi verificado.
◦ Discreto, tolerante, polido, educado, persistente, objetivo, prudente, cuidadoso e 
com personalidade.
◦ Integridade moral e honestidade de propósitos;
◦ Capacidade de análise ( separar o trivial do importante, julgar com discernimentos 
os problemas;
◦ Experiência anterior na participação em auditorias.
Problemas Comportamentais nas Auditorias
 Problema: ASSOCIAÇÃO DA AUDITORIA À SINDICÂNCIA.
◦ Detecção: Auditados, tendo em vista o desconhecimento dos objetivos, 
passam a procurar responsáveis pelas não-conformidades, visando eventual 
punição.
◦ Solução: Esclarecer amplamente, na reunião preliminar, reunião de abertura e em 
todas as outras oportunidades possíveis, os objetivos da auditoria.
Problemas Comportamentais nas Auditorias
 Problema: AMNÉSIA 
 Detecção: Auditados propositalmente se esquecem de prover 
documentos e informações solicitadas anteriormente.
 Solução: Verificar em outros momentos, a disponibilidade dos 
documentos e informações solicitadas. Lembrar ao auditado que 
existem informações e documentos ainda por serem vistos.
Problemas Comportamentais nas Auditorias
Problema: PÂNICO
Detecção:Auditados, tendo em vista o desconhecimento dos objetivos, 
ficam descontrolados emocionalmente, temendo consequências e 
deixando de fornecer informações confiáveis.
 Solução: Informar previamente o real objetivo da auditoria. Evitar presença de grupos 
numerosos durante as entrevistas com o pessoal executante, em face da possibilidade 
de intimidação do entrevistado (este tipo de problema é mais comumente observado 
em níveis hierárquicos inferiores, principalmente quando a alta administração estiver 
presente).
Problemas Comportamentais nas Auditorias
 Problema: REVERSÃO DA AUDITORIA
 Detecção: Auditados, por motivos diversos, passam a questionar os 
auditores.
 Solução: Repassar os objetivos da auditoria, informar que eventuais 
dúvidas poderão ser analisadas posteriormente e redirecionar os 
trabalhos, visando ao prosseguimento da auditoria.
Problemas Comportamentais nas Auditorias
 Problema: APATIA
 Detecção: Auditados apresentam-se indiferentes às constatações 
observadas.
 Solução: Procurar conscientizar os auditados da importância do trabalho 
a ser realizado e da dependência de todos para o sucesso global.
Problemas Comportamentais nas Auditorias
 Problema: BUSCA DE JUSTIFICATIVA
 Detecção: Auditados passam a ter um atitude excessivamente explicativa, para as 
não-c0nformidades detectadas, procurando desculpas para cada uma delas.
 Solução: Enfatizar que para o cumprimento total do programa da auditoria é 
necessário ater-se somente às perguntas que estão sendo formuladas e que 
posteriormente as causas das não-conformidades deverão ser discutidas pelos 
auditados. Salientar que não se está procurando culpados, nem justificativas.
Problemas Comportamentais nas Auditorias
 Problema: BUSCA DE RESPONSÁVEIS
 Detecção: Auditados passam a buscar outros responsáveis para 
as falhas detectadas, que estão sob sua responsabilidade.
 Solução: Apontar claramente a falha do sistema, através da análise 
detalhada do problema e não procurar definir responsáveis.
Gestão de documentos de auditoria
Elaboração de relatório e documentos
Resultados
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO DE AUDITORIA
Documento cujo formato e redação retrate de
forma fiel, sucinta, objetiva e transparente as
observações e conclusões da auditoria.
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO DE AUDITORIA
O relatório deve conter:
 Identificação
 Conformidades
 Não-conformidades
 Conclusões
A forma de apresentação do relatório pode variar.
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO DE AUDITORIA
 Recomenda-se a elaboração de um Sumário executivo, contendo um
resumo das principais observações da auditoria
 A check list pode ser anexada ao relatório
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO DE AUDITORIA
Identificação
 Objetivos
Local
Data da auditoria
Equipe de auditores
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO DE AUDITORIA
Conformidades
Ressaltar apenas aquelas que merecem destaque 
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO DE AUDITORIA
Não-conformidades
O relatório deve descrever cada não-conformidade, indicando as 
evidências nas quais foram observadas
Documentos de referência que caracterizam não-conformidade (legislação, 
Código da OIE, etc.)
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO DE AUDITORIA
Conclusões
Devem responder a três perguntas:
O sistema tem base científica e obedece à legislação vigente?
O sistema está sendo aplicado na prática?
 O sistema está atingindo a missão e os objetivos os resultados 
esperados? 
É fundamental que:
PREPARAÇÃO DO RELATÓRIO DE AUDITORIA
as análises das verificações considerem a base científica e a 
legislação
os fatos não sejam analisados de forma isolada 
Auditoria e visão sistêmica.
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria
 A gestão em auditoria exige uma atividade contínua e permanente, que se
desenvolve de modo ordenado, racional e sistematizado
 Promove um processo de tomada de decisões e definindo ações no
sentido de um futuro desejado para a instituição.
 Auditoria em saúde é a análise à luz das boas práticas de assistência à
saúde e do contato que esta gera ao paciente, equipe de saúde, hospital,
aferindo sua execução e conferindo seus valores de custos
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão 
da auditoria
 Auditoria em saúde é caracterizada como uma atividade em 
constante estruturação
 Nova visão e novos princípios operacionais com o objetivo 
principal de um atendimento de qualidade com custos 
compatíveis. 
 É a análise crítica e sistemática da assistência prestada, 
comparando-a com padrões de excelência.
 Custos crescentes e recursos limitados nos levam a associar os 
resultados finais da assistência com os custos envolvidos.
Auditoria em saúde e suas configurações: 
gestão da auditoria
As ferramentas usuais para a gestão da auditoria estão associadas a conceitos 
administrativos que expressam a análise dos processos envolvidos na prestação 
de serviços. Exemplo:
Ciclo de PDCA:
 P( Plan) – definir metas, identificação de problema , observação ou análise do 
fenômeno
 D ( Do) – eduque e treine, execute o trabalho
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão 
da auditoria
 C ( Check) – verifique os resultados do trabalho executado. Itens de
verificação estabelecidos sobre variáveis do processo. Itens de controle
estabelecidos sobre o resultado final. Indicadores de desempenho
Auditoria em saúde e suas configurações: gestão 
da auditoria
 A ( action) – atuar no processo em função dos resultados. Padronização: 
fundamental para o gerenciamento da auditoria em saúde.
 Descrição padronizada dos procedimentos
 Método padronizado de distribuição de informações
 Identificação, classificação e gerenciamento de documentos
 Condutas padronizadas
 Manual de auditoria em saúde.
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle Saúde x paradigmas
 Saúde como bem de consumo, fruto de uma sociedade capitalista.
 Variabilidade de condutas
 Diversidade de tratamentos, meios diagnósticos e oferta de serviços.
 Custo gerado pela globalização e evolução tecnológica
 Qualidade de vida sob a perspectiva do usuário
 Satisfação do cliente
 Satisfação do usuário x resultado clínico
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle
Auditoria de controle baseada em três fatores:
 Análise prévia
 Concorrente
 Retropectiva
 ( já discutidas anteriormente)
 A auditoria de controle tem o fundamento de acompanhar e analisar 
durante a prestação de serviços de saúde a relação custo/ benefício 
baseada em evidências clínicas e as necessidades de implementação de 
cuidados que requeiram.
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle
Avalia-se:
Medicamentos de alto custo
 Oncológicos – para tratamento sistêmico do câncer ( quimioterápicos).
 Elaborar política assistencial
 Cobertura contratual
 Programas de benefícios extracontratuais
 Estabelecer relações contratante- contratado
 Definir parâmetros de custos e pagamentos
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle
 Fracionamento de doses
 Estabilidade de drogas
 Acordar previamente protocolos e diretrizes
 Monitorar solicitações e cobranças
 Identificar e monitorar pacientes
 Solicitar relatório médico
Utilizar e basear-se em indicadores:
 Quantidade de tratamentos autorizados
 Gasto com medicamentos
 Custo médio por patologia
 Faturamento do prestador
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle
Outros medicamentos são controlados:
 Agentes alquilantes: ex: triazenos
 Antimetabólicos: ex análogos do ácido fólico
 Produtos naturais:ex antibióticos
 Hormônios
 Imunoestimulantes
 Antieméticos
 Albumina
 Interferon
 Dentre outros.
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle
O uso de indicadores é uma estratégia de controle para analisar:
 Custo
 Incidência de consultas
 Exames e internações
Implantação de níveis de alarme para captação:
 Sexo
 Faixa etária
 CID
 Grupos de despesas hospitalares
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle
 Valores faturados
 Valores glosados
Principais indicadores:
 Número de consultas/ usuário/ano (Desdobrável em eletivas, pronto-atendimento e 
especialidade)
 Percentual de consultas por especialidade
 Índice de exames complementares ( por cliente em 12 meses)
 Exames por consulta
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle
Relatórios gerenciais – indicadores técnicos:
 Custo leito/dia
 Custo por especialidade
 Percentagem de internações
 Relação de consultas/ exames
 Complicações
 Custo médio de atendimento ambulatorial
 Custo médio por procedimento
 Custo médio por CID
Auditoria em saúde e suas configurações: 
auditoria de controle
 Taxa de internação originada no PA
 Taxa de mortalidade
 Percentual de glosas
 Avaliação de tecnologias em saúde
 Parecer técnico da auditoria
 Medicina baseada em evidências
 Documento padronizado e assinado pela equipe que realizou o estudo
Auditoria baseada em evidências científicas
 Ferramenta utilizada para a avaliação da incorporação de novas tecnologias 
pelas operadoras de planos de saúde
 Serve como avaliação dos recursos pelos prestadores de serviços credenciados 
e contratados
Premissas:
 Definição dos problemas 
 Levantamento das questões relacionadas à inclusão de tecnologias em saúde
 Seleção de evidências clínicas apresentadas
Auditoria baseada em evidências científicas
Deve-se portanto:
 Avaliar criticamente a evidência quanto à sua validade interna e externa
 Integrar esses dados/ informação com a exeperiência clínica individual e 
aplicar os resultados na prática clínica
 Utilização prática da informação na avaliação da incorporação de novas 
tecnologias
 Avaliar o desempenho das ações tomadas.
Revisão sistemática
Ensaio clinico aleatório
Estudos de coorte
Caso controle
Estudos quase experimentais
Estudos descritivos
Experimental de caso único
opinião
CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE ESTUDOS
SAMPAIO RF E MANCINI MC,2007
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
Panorama atual da saúde:
 Prestadores de serviços de saúde devem ter compromisso com a saúde da 
comunidade antes de seu adoecimento
 Alinhar interesses políticos e econômico das empresas com a evolução geral 
social e tecnológica.
 Auditoria de avaliação pode ser permeada de mecanismos de controle:
Auditoria informatizada:
 Sistema de cruzamento de informações
 Elegibilidade do beneficiário ( carências, tipos de planos)
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
 Avaliação do procedimento frente ao plano do beneficiário
 Avaliação do procedimento frente a idade e ao sexo do beneficiário
 avaliação do procedimento frente aos programas inscritos
Auditoria de contas médicas:
 Conferência da conta prestada
 Permitir o processamento de contas e geração de relatórios operacionais e 
gerenciais
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
 Conhecer e criar mecanismos de controle para avaliação do serviço e qualidade.
Auditoria interna:
 Análise leiga
 Análise técnica contratual
 Análise técnica: médica, enfermagem e odontológica
Auditoria externa:
 Avaliar a elegibilidade do beneficiário ao procedimento
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
 Avaliar o procedimento quanto aos aspectos ético e técnico
 Avaliar se a sistemática está compatível com as normas contratuais
 Fornecer subsídios à análise interna e credenciamento.
 Avaliar e controlar a correta utilização dos recursos contratados
 Representar a entidade, bem como seus clientes, junto ao prestador
 Manter-se atualizado técnica e legalmente, inclusive quanto as normas e 
regulamentos do plano.
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Indicadores de utilização e avaliação:
 Avaliação da estrutura
 Avaliação da rede prestadora
 Avaliação da estrutura administrativa
 Avaliação do processo
 Avaliação dos resultados
Avaliação da estrutura:
 Avaliação global do produto ou plano
 Avaliação da segmentação frente a lei 9656/98
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
 Avaliação das coberturas adicionais
 Avaliação dos prazos de carências
 Avaliação das formas de financiamento do plano de saúde
 Avaliação dos valores de contribuição (por grupo familiar, por categoria de 
usuário- ativo, aposentado, dependente, etc).
 Pirâmide populacional dos usuários ( por sexo e idade)
 Distribuição segundo regionalização/ empresas/ centro de custos
 Distribuição segundo faixas 
salariais
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
Avaliação da rede prestadora:
Distribuição:
 Planos ou programas
 Especialidades
 Faturamento
 Quantidade de atendimentos
 Avaliação por acreditações, JCI, ISO, etc.
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
 Segundo Donabedian existem três fatores a serem avaliados a fim de garantir a 
máxima eficiência e eficácia do serviço prestado. São expressos em estrutura, 
processos e resultados.
Avaliação da Estrutura administrativa:
 Distribuição de funcionários e equipamentos segundo região, setores, etc.
 Avaliação dos custos administrativos
 Estrutura própria x terceirizada
 Níveis de auditoria
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Avaliação do processo:
 Quantificação dos serviços de consultas, diárias, exames, etc
 Por patologia
 Controle direto de utilização tais como pedidos de internação, exames e 
procedimentos especiais, ocorrências de óbitos ( forma, morte causada usando o 
plano, acidente, pós cirurgia, UTI, etc).
 Suporte às atividades de auditoria:
 Valor calculado x cobrado
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
 Associação de procedimentos
 Tendência de repetição de consultas
 Tendência de consultas familiares
 Glosas e recursos
 Visitas administrativas
 Reclamações de associados
 Solicitações de informações
 reembolsos
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
Avaliação dos resultados:
De custos:
 por tipo de segmentação
 ambulatorial
 hospitalar com/sem obstetrícia
 odontológico
 medicamentos
 Por tipo de planos:
 Apartamentos, enfermaria, etc
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
De utilização:
 consulta por beneficiário
 internação por população assistida
 média de permanência
 exames por especialidade
 De satisfação dos usuários
 De satisfação dos prestadores
 Das atividades administrativas
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
A auditoria de avaliação está baseada no princípio da regulação:
Procedimento: 
 Por que realizar?
 Como pagar?
 O procedimento como sentinela
O foco está voltado para o procedimento e este deverá ser analisado:
 Qual profissional solicita?
 Como solicita?
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
 Quem e quantos são os pacientes?
 Porque e para que fazer?
 Quando? Quantas vezes?
 Qual profissional executa?
 Como fazer? Qual a forma de remuneração?
 Quais outras alternativas ao procedimento?
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
 Os procedimentos podem ser organizados e avaliados por meio da
formalização de Pacotes de procedimentos médico hospitalar.
 Pacote de procedimento é o conjunto de insumos necessários para
realização do mesmo, que pode contemplar parte dos insumos ou até
mesmo a totalidade destes
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Como analisar os pacotes de procedimentos?
 Sob o ponto de vista do fornecedor
 Sob o ponto de vista do comprador
 Avaliação dos reais objetivos e interesses
 Prática histórica no serviço público
 Níveis de abrangência ou itens contemplados
 O que deve contemplar no mínimo?
 Formação de preços ou valores pagos média histórica estatística e/ou 
composição de custos
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Vantagens bilaterais
 Facilitador operacional
 Redução dos custos envolvidos
 Previsão e planejamento orçamentário
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Desvantagens ou risco
 Necessidade de parceria e confiança
 Necessidade de transparência
 Itens não contemplados ou omitidos
 Imparcialidade
 Ponto de equilíbrio do valor negociado
 Necessidade de possuir um histórico estatístico significativo de custos e 
frequência, bilateralmente
 Necessidade de estabilidade econômica
 Restrito ou aplicável a alguns procedimentos
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Para o comprador
 O fornecedor deve ser conhecido, confiável e negociável
 O valor deve estar dentro da média de todos os valores cobrados para aquele 
procedimento, inclusive os casos que apresentarem intercorrência.
 A distribuição da frequência de custos deve ser seguir um padrão de curva 
normal
 Vantagem nos procedimentos de baixo risco e de conhecido padrão de 
ocorrência e utilização de insumos como cirurgias ambulatoriais eletivas
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
 Vantagem nos procedimentos de alto risco e sem nenhum padrão de ocorrência 
e do nível
 Utilização de insumos, visto a sua complexidade e raridades como transplante 
de órgãos, grandes cirurgias neurológicas.
 Nível de vantagens na redução de custos globais
 Clareza quanto aos itens e situações não previstos
 Possibilidade de revisão dos valores periodicamente
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Avaliar a previsão ou não de:
 Honorários médicos e outros honorários
 Tempo de permanência ( em diárias ou horas de repouso)
 Materiais especiais
 Medicamentos especiais
 Intercorrências
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Para que servem os pacotes?
 Diminuir riscos
 Agregar serviços
 Agregar produtos
 Agregar valores
 Ex: pacote de parto normal
Questionamentos inclui:
Honorários médicos:
Quantas diárias?
Diária do Recém nascido?
Materiais?
Auditoria e suas configurações: auditoria de 
avaliação
 Segundo Sistema Nacional de Auditoria (SNA) : o controle, avaliação 
e auditoria podem ser classificados em gerais e específicos, sendo 
descritos:
 Geral: aferir a qualidade dos serviços prestados e contribuir para 
melhor recuperação do paciente, verificando a conformidade da 
aplicação dos recursos.
Auditoria e suas configurações: auditoria 
de avaliação
Específicos: 
 Aferir de modo contínuo a eficácia, adequação, eficiência e os resultados dos 
serviços de saúde
 Identificar distorções, promover correções e buscar o aperfeiçoamento do 
atendimento médico-hospitalar, procurando obter melhor relação custo 
benefício na política de atendimento das necessidades do paciente.
 Promover processo educativo com vista a melhoria da qualidade do 
atendimento na busca da satisfação do usuário
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
Segundo a Consulta Pública nº 81, de 10 de outubro de 2003 – ANVISA: para efeito 
deste Regulamento Técnico são adotadas as seguintes definições:
 Assistência Domiciliar – termo genérico que representa diversas modalidades de 
atenção à saúde desenvolvidas no domicílio, entre elas o atendimento e a 
Internação Domiciliar.
 Atenção Domiciliar – termo que envolve ações de promoção à saúde, prevenção 
de doenças e complicações, abrangendo a assistência e reabilitação desenvolvidas 
no domicílio.
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
Assistência domiciliar (Portaria Federal 2416, de 23 de março de 1998):
São condições prioritárias para a internação domiciliar (SUS): 
 Pacientes com idade superior a 65 com pelo menos três internações pela 
mesma causa/ procedimento em um ano
 Pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca, 
doença pulmonar obstrutiva crônica, etc
 Pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção 
ósteo-articular em recuperação
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
Tipos de assistência domiciliar:
 Primária (consultas, curativo, medicação, coleta de exames etc)
 Secundária (internação clínica, terapias especiais, parto, etc)
 Terciária (cuidados intensivos)
 Reabilitação ( fisioterapias, fonoaudioterapias)
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
Dificuldades encontradas no processo de internação domiciliar:
Aspectos culturais:
 Família e paciente
 Hospital e médico assistente
 Indicação:
 Tipo de paciente elegível ao tratamento
 Custos assistenciais
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
Home care:
 Componente de cuidados à saúde, no qual serviços são oferecidos a indivíduos 
e familiares em seus locais de residência com o propósito de promover, 
manter ou restaurar a saúde, ou minimizar os efeitos da doença e incapacidade
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
Fatores que justificam a adoção do sistema Home Care (BRAZ, 2007):
 Envelhecimento da população: mudança demográfica do século XX
 Aumento da população idosa e consequentemente um aumento de doenças 
relacionadas com senilidade. O envelhecimento da população Brasileira:
 Nos anos 70- 5%  60 anos
 Nos anos 90 – 11%  60 anos
 Na primeira década do séc 21 mais de 15% da população brasileira terá mais 
de 65 anos
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
Fenômeno da agudização das doenças crônicas:
 Nos idosos as doenças crônicas prevalecem e são de longa duração, o que 
demanda suportes tecnológicos, trabalho em equipe de saúde multiprofissional 
qualificada, bem como métodos de exames sofisticados e de alto custo
 As doenças crônicas são responsáveis por 60% dos gastos com despesas de 
saúde em todo o mundo e isso representa uma ameaça à todos os países em 
termos de economia 
e saúde.
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
 O aumento da incidência de doenças crônicas e a incapacitação funcional não 
podem ser ignoradas, pois os custos de gerenciamento dessas condições são 
altíssimos e prometem ter um aumento significativo.
 Alto custo da assistência em decorrência do avanço de tecnologias e de 
tratamento. O atual modelo assistencial gera um custo muito alto, tanto no 
setor público quanto no privado.
 O hospital não pode ser a porta principal do sistema de saúde
Auditoria em Saúde e suas configurações: 
Auditoria em Home Care
Dificuldades das Instituições hospitalares:
 A instituição hospitalar também está diante de muitas dificuldades em relaçãoaos pacientes de permanência prolongada. Ela necessita ter maior rotatividade 
de leitos a fim de atender os pacientes agudos; manter os pacientes clinicamente 
instáveis; fomentar os procedimentos cirúrgicos; elas sofrem pressão para 
desospitalizar.
Atribuições do auditor Hospitalar
 Subsidiar a pré auditoria nas autorizações de internações e nas 
prorrogações, acompanhando média de permanência
 Observar qualidade do atendimento
 Abordagem da equipe médica assistente
 Contato e esclarecimento do cliente e familiares sobre aspectos da 
operadora
 Documentar irregularidades e elaborar relatórios conclusivos
Atribuições do auditor Hospitalar
 Proceder pré-análise ou revisão de contas com prontuário obedecendo regras 
acordadas entre prestador e operadora, autorizações e consistência das 
cobranças
 Proceder revisão de glosas
 Interface com a equipe de Auditoria Interna do Prestador
Auditoria de Enfermagem
 1955 – Primeiros trabalhos de Auditoria de Enfermagem foram publicados
 Método de avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem, mediante o 
exame dos registros de enfermagem, após a alta do paciente.
 Exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar 
e melhorar a assistência de enfermagem
Auditoria de Enfermagem
 Objetivo: melhoria contínua da assistência que o serviço de enfermagem se 
propõe a oferecer buscando alcançar os padrões ideais deste atendimento
 Mensura e avalia a qualidade da assistência ao paciente
 Anotações em prontuário, referentes à assistência de enfermagem, 
observando a técnica de registro
Auditoria de Enfermagem
Visita diagnóstica do hospital:
 Rotina de enfermagem
 Rotinas de CTI e bloco cirúrgico
 Equipamentos
 Materiais
 Rotina de CCIH e EMTN
 Elaboração de relatórios referenciais, validados junto ao hospital, para suporte 
de revisão de contas
 Auditoria de materiais, medicamentos, taxas e serviços hospitalares: auditoria 
retrospectiva
Auditoria de Enfermagem
 Participação na auditoria concorrente como visitadora e/ou suporte para as 
visitas médicas
 A tendência em todos os planos de saúde é agregar dentro das equipes de 
auditoria a presença da enfermeira auditora, considerando que essa 
profissional é quem tem maior conhecimento sobre materiais de uso 
hospitalar, composição de taxas e diárias hospitalares, bem como sobre os 
procedimentos relacionados a sua área específica
Auditoria de Enfermagem
 Atua junto com o médico na elaboração de pacotes de procedimentos 
cirúrgicos e de exames com materiais de alto custo
 Aferir inadequações no processo do trabalho assistencial que podem 
expressar queda de sua qualidade, gerando custos e retrabalho
 Regulamentado pelo Conselho Federal de Enfermagem em 05 de outubro de 
2001, resolução 266
 O Enfermeiro deve conhecer e dominar todos os processos que envolvem o 
atendimento do paciente durante 
sua internação até a sua alta
Auditoria de Enfermagem
 O Enfermeiro deve interagir com o contrato firmado entre contratante e 
contratado, objetivando uma assistência de qualidade com um custo real e vencer a 
concorrência
 Estabelecer padrões de assistência
 Padronização dos processos da assistência de Enfermagem
 Estabelecer instrumentos de controle
 Coletar dados de prontuário, entrevistas com usuários, funcionários, observações, 
protocolos
 Relacionar indicadores de 
controle
Auditoria Farmacêutica
 Confecção e atualização de lista referencial de materiais e medicamentos
 Cotação de materiais especiais, órteses e próteses junto aos fabricantes e 
distribuidores
 Suporte em auditoria de medicamentos
 Análise técnica e suporte para autorização de materiais e medicamentos 
especiais, órteses e próteses
 Auditoria nas farmácias hospitalares
 Confrontar o que é cobrado e o que foi prescrito
Auditoria Odontológica
 Exame clínico ou documental, realizado por cirurgião dentista experiente,
instruído por Manual de Procedimentos, para verificar a proposta, o
andamento e/ou a situação final do tratamento indicado pelo cirurgião
 Monitoramento dos processos de atendimento odontológico
 Participação na elaboração e revisão de contratos com terceiros
 Regulação
Auditoria em Fisioterapia e Fonoaudiologia
 Avaliação dos tratamentos fisioterápicos prescritos e de sua efetividade
 Avaliação da qualidade dos serviços de fisioterapia hospitalar
 Vistoria 
 Avaliação da indicação e do número de sessões dos tratamentos prescritos e de 
sua efetividade
 Avaliação da qualidade dos serviços de hospitalares e ambulatoriais
 Vistoria e classificação dos serviços de saúde ambulatorial
Relatórios de Auditoria
 Os relatórios de auditoria consiste em um meio de comunicação formal
( documento), capaz de fornecer dados e informações capazes de motivar
tomadas de decisões, direcionar ações de Auditoria e identificar erros
padronizados e repetitivos
 Os relatórios de Auditoria permite a avaliação de prestadores e
principalmente como base para definição de políticas de saúde que
direcionem estratégias de desospitalização, dimensionamento de rede,
promoção de saúde e análise estruturada
de custos
Vocabulário
AUDITORIA = processo sistemático, documentado e independente, para obter evidência 
da auditoria e avaliá-la objetivamente para determinar a extensão na qual os critérios de 
auditoria são atendidos.
EVIDÊNCIA DA AUDITORIA=registros, apresentação de fatos ou outras informações, 
pertinentes aos critérios de auditoria e verificáveis. 
SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE = sistema de gestão para dirigir e controlar uma
organização, no que diz respeito à qualidade.
GESTÃO DA QUALIDADE = atividades coordenadas para dirigir e controlar uma 
organização, no que diz respeito à qualidade.
MELHORIA CONTÍNUA = atividade recorrente para aumentar a capacidade atender 
requisitos.
CONFORMIDADE = atendimento a um requisito.
NÃO-CONFORMIDADE=não atendimento a um requisito.
AÇÃO CORRETIVA = ação para eliminar a causa de uma não-
conformidade identificada ou outra situação indesejável.
AÇÃO-PREVENTIVA = ação para eliminar a causa de uma potencial não-conformidade 
ou outra situação potencialmente indesejável.
REGISTRO = documentos que apresenta resultados obtidos ou fornece 
evidências de atividades realizadas.
EVIDÊNCIA OBJETIVA = dados que apóiam a existência ou a 
veracidade de alguma coisa
EFICÁCIA = extensão na qual as atividades planejadas são 
realizadas e os resultados planejados, alcançados.
EFICIÊNCIA = relação entre o resultado alcançado e os recursos 
usados.
AUDITOR = pessoa com competência para realizar uma 
auditoria.
AUDITADO = organização que está sendo auditada
AUDITOR LÍDER = pessoa designada para gerenciar uma 
auditoria.
DEVE = sempre que tivermos, na Norma, o termo deve
significa que é um requisito obrigatório.
CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS
QUANTO AO TIPO:
 AUDITORIA DE PRIMEIRA PARTE - auditoria interna
 AUDITORIA DE SEGUNDA PARTE - cliente/fornecedor
 AUDITORIA DE TERCEIRA PARTE - auditoria de certificação
QUANTO AO PROPÓSITO:
 AUDITORIA DE ADEQUAÇÃO - analisa a adequação do programa de 
qualidade através da documentação (política/procedimentos)
 AUDITORIA DE CONFORMIDADE - analisa a documentação e 
sua efetividade nos locais de uso (implementação) 
CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS
DE ACORDO COM O OBJETO:
 AUDITORIA DO SISTEMA DA QUALIDADE -documentação e organização
 AUDITORIA DE PROCESSO -instruções e procedimentos operacionais
 AUDITORIA DE PRODUTO -produto com suas especificações
CLASSIFICAÇÃO DAS AUDITORIAS
AS AUDITORIAS AINDA PODEMSER:
 PROGRAMADAS: Que respondem a um planejamento de auditoria.
 POR SOLICITAÇÃO: não programadas realizadas para obter uma informação 
específica.
 PRÉ-AUDITORIA: Utilizadas para decidir se é viável realizar uma auditoria de 
segunda ou de terceira parte.
 SEGUIMENTO: São utilizadas para verificar a solução dada a não 
conformidades detectadas.
 SEM AVISO: São realizadas quando há suspeita de graves desvios no Sistema de 
Gestão da Qualidade da organização.
NÃO-CONFORMIDADE - não atendimento a um requisito
 a não conformidade é uma deficiência no Sistema da Qualidade, produto ou 
serviço;
 as não conformidades devem ser encaradas como oportunidades de melhoria 
para o SGQ da empresa;
 sempre que detectadas devem ser comunicadas ao auditado, para evitar o 
efeito surpresa;
 para toda não conformidade encontrada, deve ser dado um tratamento;
 a redação das não conformidades, deve trazer todas as informações 
necessárias, para possibilitar as ações corretivas subsequentes.
E então....
Como pensaremos a partir de hoje?!
Referências
 INSTITUTE OF MEDICINE (OIM). Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st 
century. Washington: National Academy Press, 2001.
 Saturno PJ: Gestión de la Calidad. Concepto y componentes de un programa de gestión de la 
calidad. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 1: 
CONCEPTOS BÁSICOS. Unidad temática 2. 2ª Ed. Universidad de Murcia, 2008. ISBN: 978-84-
8371-752-3. Depósito Legal: MU-1653-2008. 
 Taylor MJ, et al. Systematic review of the application of the plan–do–study–act method to 
improve quality in healthcare. BMJ Qual Saf 2013;0:1–9. doi:10.1136/bmjqs-2013-001862.
 Marinho, S.V. Uma Proposta de Sistemática para Operacionalização da Estratégia Utilizando O
Balanced Scorecard. Tese de Doutorado. Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de