Aula 14 Tuberculose

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TUBERCULOSE
Tuberculose latente – Infecção latente pelo M.TB
- É o período posterior à primeira penetração do bacilo no organismo e anterior ao aparecimento da doença, oferecendo oportunidade impar para a adoção de medidas profiláticas, principalmente medicamentosas, e que são denominadas atualmente de tratamento da TBL em substituição ao termo anteriormente utilizado quimioprofilaxia
- É uma das mais importantes medidas preconizadas na luta anti-tuberculose
- O TPB é o teste rápido cutâneo para a tuberculose = resposta de “enduração”, com formação de edema, com vermelhidão, caso o paciente já tenha tido contato com tuberculose (não necessariamente está doente ou não)
Tem tuberculose latente que pode se desenvolver ou não
- Contactante: indivíduo que convive com alguém que tem TB
Se você é um deles, você é passível de adoecer
Ter o TPB positivo nesse caso, tem que tratar (profilaxia, chamada tratamento da tuberculose latente – TTBL)
- BCG: vacina para evitar a TB em RN (a mortalidade era muito grande) – imunidade contra TB menigea e TB milia 
PESQUISAR SOBRE TUBERCULOSE LATENTE E ENTREGAR NO DIA DA PROVA – E O QUE SE ACHA (OPINIÃO) NO DIA QUE VOCÊ LEU – FALAR DO TRATAMENTO E PORQUE SE DEVE OU NÃO DAR VACINA. PESQUISAR INCLUSIVE BCG. VER SE VACINA OU NÃO ADULTO (NÃO SE FAZ VACINA EM ADULTO E PORQUE TEM-SE UM PERIGO MAIOR DA FERIDA NÃO FECHAR E TER TUBERCULOSE SUBCUTÂNEA)
TUBERCULOSE
Disseminação: tosse ou espirro
Os bacilos pesados caem no chão, mas os bacilos leves ficam no ar por horas
- É uma doença que acomete grandes populações: carcerária, famílias muito numerosas, favelas
Transmissão aerógena da TB
- O indivíduo tosse – bacilos pesados descem e os leves ficam no ar
Os raios solares já atuam inibindo a ação dos bacilos
Como a velocidade do bacilo é muito grande, o indivíduo que está de frente se contamina com os bacilos
Quando o bacilo entra, a primeira reação é a tosse: eliminação de grupos bacilos pela tosse (resposta dos cílios) = imunidade natural (barreiras físicas)
Quando os bacilos ultrapassam os cílios, chegam ao alvéolo, ativando a imunidade adquirida (basicamente a mediada por células). Quando o bacilo vence a imunidade, tem-se a doença = tem a tuberculose primária
- Os bacilos formam granulomas
TB primária
- Com a BCG tem-se a primoinfecção: não adoece, mas 5% da população vai adoecer algum dia
95% evoluem para fibrose e/ou calcificação (todo mundo que tomou a BCG tem)
- A tuberculose está em qualquer lugar do nosso organismo: cabeça, rins (primeiro sintoma: hematúria), órgãos geniais, olhos, coração, pulmão
- Os sintomas vão variar de acordo com a forma e o local atingido da tuberculose
Diagnóstico 
- Presença do bacilo álcool-acido resistente no escarro, secreção, sangue, urina, liquido pleural, liquor.. 
Se não tiver o bacilo, não se diagnostica!
- Sintoma respiratório: tosse
Pensa-se quando se tem mais de 2 semanas = doença crônica das vias respiratórias. Assim, pesquisa-se primatiramente sinusopatia, refluxo gastroesofágico e doença pulmonar
Pensa-se em TB
- Sempre pedir 3 exames de escarro (não usar creme dental, primeiro escarro do dia no potinho) – em dias seguidos
Se todos os exames derem negativo e ainda tiver muitos indicativos de TB, pede-se cultura para BK
(BAAR é um grupo, BK é um único microorganismo) (bacteriologia ou bacterioscopia)
- Pode ter TB por outro bacilo
- Clinica: sintomas gerais e específicos da forma da doença; febre vespertina, tosse e perda de peso
- Exames simples: bacteriologia, RX 
- Exames complexos: nos casos de difícil diagnóstico (encaminhar para referência)
- Se não tiver escarro, faz-se broncoscopia + lavado brônquico 
Pode ser um lavado do alvéolo também = lavado broncoalveolar
- Se não tiver broncoscopia, pode-se fazer um paciente inalar um soro hipertônico = a hipertonicidade tira a “água” da célula = escarro induzido
- Tem também o teste rápido 
- Se tudo tiver indicando que é TB mas os exames derem negativos, encaminha-se para o especialista para se fazer o tratamento empírico da TB
Diagnóstico ativo da tuberculose – condutas e procedimentos
- Feita de duas formas: busca ativa (busca de casos – sintomáticos respiratórios) ou passiva (procura voluntária – suspeita clínica)
- Bacteriologia de escarro: direto (baciloscopia) ou cultura (quando escarro negativo)
- Exames auxiliares: raio X pulmonar e TPB (não dizem que tem TB, mas dizem se tem contato ou que esta perto de ter TB)
Sinais e sintomas
Coleta de escarro
- Acorda pela manhã, não escova os dentes, faz o gargarejo
- Levar para o laboratório – 3 amostras durante 3 dias consecutivos
Coleta da urina
- Primeira da manhã...
Lavado gástrico
- Crianças pequeninhas geralmente engolem o catarro, por isso faz-se esse lavado
Lavado brônquico 
- Colhido com broncoscópico
Líquidos assépticos
- Colher maior volume possível em fraco estéril
Diagnóstico laboratorial
- Material clínico
Pulmonar: escarro espontâneo, escarro induzido, lavado broncoalveolar, biopsia tranqueobronquica, aspirado traqueal, lavado gástrico
Extrapulmonar: LCR, liquido pleural, pericárdico, sinovial, urina, biópsia de tecido, gânglio
Criança com febre e gânglio cervicais palpáveis e dolorosos: até que prove ao contrário é TB ganglionar 
Jovem na idade com derrame pleural: até que prove ao contrário é tuberculose pulmonar
Derrame pleural em idoso (>65 anos): até que prove ao contrário é neoplasia pleural
Importancia da baciloscopia
- Efetiva e de baixo custo
- ...
Bacteriologia (rotina)
- Baciloscopia: A resposta vem em cruzes, quanto mais cruzes mais bacilos se tem
- Cultura
- Quando se começa a tratar o paciente (o tratamento são 6 meses), no segundo mês a baciloscopia deve ser negativa
- Mas se no segundo mês voltar a apresentar tosse, febre vespertina, pede-se baciloscopica = significa que alguma coisa esta errada (não estava fazendo o tratamento, bacilo resistente, entre outras)
Cultura para micobacteria
- Elevada especificidade e sensibilidade
Pedir quando: ...
- A cultura demora 30-50 dias
Específica para BK
Vantagem de tipificar o bacilo e sua sensibilidade às drogas utilizadas no tratamento da TB
Raio X
- Sempre pedir PA e perfil
- Cavidade: destruição do parênquima pulmonar pelo bacilo (cavitação bem delimitada, geralmente e arredondada)
- Pedir em todos
Teste tuberculínico – PPD
- Intradermorreação
- É uma reação de sensibilidade (existe pessoas que são hiperalergico)
- Quando se faz PPD em algumas situações pode ser atenuado ou negativo (pois há mudança da imunidade desses pacientes): tb miliar, broncopneumonia caseosa, estados finais, sarampo, coqueluche, sarcoidose, hodking, lepra lepromatosa, SIDA, desnutriçõ grave, caquexia, uso prolongado de corticoides e citostáticos, gravidez, neoplasias de cabeça e pescoço, crianças com menos de 2 meses de vidade, idade acima de 65 anos
- Todos os indivíduos infectados pelo vírus HIV devem ser submetidos ao PPD
- Todos os profissionais dos serviços de saúde, por ocasião de sua admissão, devem ser submetidos ao PPD
Pois se deveria fazer o tratamento da TB latente, sobretudo naqueles que trabalham diretamente com pacientes tuberculosos
- Mede-se o halo branco e não o vermelho (mais externo)
Quanto maior for essa resposta, mais recente é o contato com algum tuberculoso
Novos métodos
- O derrame pleural por tuberculose, pode-se usar o exame: atividade da adenosina-deaminase (ADA) – funciona para serosas
Quando positivo, diagnostica tuberculose
Drogas para tratamento da TB
- Drogas essenciais: isoniazida (i), rifampicina (r), pirazinamida (p), etambutol (e) – Esquema RIPE
- Drogas de 2º linha: estreptomicina (s), tiacetazona (t), pas, etionamida (et), cicloserina (cs)
- Drogas especiais: terizidona, norfloxacin, ofloxacina, clofazimina, amoxicilina, rifabutina, novas quinolonas
- Usa-se o esquema RIPE, pois quando se pega uma cavidade tem bacilos em várias regiões (dentro da cavidade, dentro da célula, na borda da cavidade, e ainda existe os bacilos resistentes)
O etambutolfoi o último fármaco a ser adicionado ao esquema
- Essas drogas são bactericidas e esterilizante
Principios gerais do tratamento
- Associa-se medicamentos com o objetivo de proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
- Regime prolongado e bifásico
Fase de ataque: redução da população bacilar (em 2 meses)
Fase de manutenção – eliminação de persistentes (por uso da rifampicina e isoniazida, as outras 2 não são necessárias para essa manutenção, como comprovam estudos)
- Tratamento regular (adesão): proteção da resistência adquirida; garantia cura duradoura da doença = vai na casa do paciente e vê ele tomar a população
Fases do tratamento
- Fase de ataque: objetivo de reduzir a transmissibilidade, a morbidade e a resistência adquirida pela redução da população bacteriana – 2 meses
RHZE
- Fase de manutenção: últimos 4 meses
Eliminar os bacilos persistentes (persistente é diferente de resistente)
Se ele ainda tiver catarro pede o exame do escarro
RH
O que é importante no tratamento da TB
- Fundamental importância: uso correto e sistemático das drogas
- Com importância relativa: gravidade e doenças associadas
- Sem importância: isolamento, alimentação, internação, clima e repouso
Esquema básico – não precisa decorar
- Se fizer doses baixas do remédio = resistência
- Se utilizar altas doses = muitos efeitos adversos
- Por isso deve-se pesar o paciente 
PROVA – Vai fazer um caso clínico e pede uma receita para o paciente que tem TB que tem tantos quilos e deve-se fazer uma receita para 1 mês
- Obrigatoriamente todo mês o paciente volta para o médico
- Quem tem 50kg toma as doses máximas
Primeiro mês
Uso interno
COXCOP-5 ------------------ 
Dosagem máxima de rifampicina: 600 mg
Dosagem máxima de isoniazida: 400 mg
- Antigamente tomava-se vários comprimidos pela manhã em jejum, hoje em dia são apenas 4 comprimidos pela manhã em jejum
- Todos os comprimidos são de uso oral
- Toma-se em jejum ou 2 horas após a refeição da manhã
- Efeitos adversas: neuro, retino, hepato e nefrotóxicas
Neurite periférica, cegueiras, vômitos, icterícia..
- Antes de iniciar o tratamento, sempre fazer TGO e TGP = cuidado quando for fazer rifampicina
- O diagnóstico de TB deve ser notificado ao SINAN
Receita
Nome...
52kg ---------- 1º mês de tratamento
Uso interno
COXCIP-2 ------------------ 120 comp 
Tomar 4 comprimidos pela manhã em jejum
(Se não aguenta tomar em jejum, toma-se após 2 horas do café da manhã – não escreve na receita, só orienta)
 		Maceio, X data
 			Carimbo
Receita para o segundo mês 
Nome..
54kg ------ 2º mês de tratamento (aumentou de peso, mas já esta tomando a dose máxima)
O resto da receita é idêntica
Receita para o terceiro mês 
Nome..
54kg ------ 3º mês de tratamento
RIFAMPICINA + ISONIAZIDA 300/200 ------------------- 60 comp
Tomar 2 comprimidos pela manhã em jejum
Se for o comprimido com 300/200 = 2 comp/dia
Se for o compriomido com 150/100 = 4 comp/dia
Esta receita se repete até o 6º mês = fim do tratamento
Caso 1
Rouquidão há mais ou menos 3 meses: se fumante, pesquisar câncer de laringe e TB; se não, pesquisar só TB
- Diagnóstico: TB pulmonar ou laríngea (laríngea pela rouquidão)
- Exames complementares: exame de escarro e raio X do tórax
- Resultado
Exame de escarro: +++
Raio X do tórax: imagem cavitária no parte anterior do pulmão esqueda (o que é raro, pois o bacilo gosta mais da região posterior, pois tem é mais ventilada que perfundida)
Caso clínico 2
...
Caso clínico 3
Bronquilite tuberculosa (no raio X tem a cavitação e muito infiltrado) – o tratamento demora 9 meses na AIDS
Caso clínico 4