Atencao saude da gestante
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Atencao saude da gestante


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Em 2005 foram publicados os resultados do estudo ACHOIS (Australian Carbohydrate 
Intolerance Study in Pregnant Women), uma pesquisa multicêntrica randomizada que durou 10 anos, e 
avaliou se o tratamento da DMG leve reduziria a morbimortalidade perinatal. O tratamento com 
aconselhamento dietético, auto-monitoramento de glicemia e insulina, quando indicada, reduziram 
significativamente desfechos primários adversos (i.e., morte perinatal, distócia de ombro e trauma de 
parto), macrossomia adipoinsular neonatal, pré-eclâmpsia e indução de trabalho de parto (STOKOWSKI, 
2010). 
ATENÇÃO À SAÚDE DA GESTANTE EM APS 
 
APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 
 
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Landon e colegas conduziram um ensaio randomizado controlado, apoiados pelo National 
Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units (NICHD-MFMU) 
Network, comparando mulheres não-tratadas com DMG leve e aquelas que receberam tratamento 
(aconselhamento nutricional, dietoterapia, insulina, se necessário, etc.). Reduções significativas na 
macrossomia, massa de gordura neonatal, distócia de ombro, pre-eclâmpsia e cesariana foram 
observadas nesta coorte (STOKOWSKI, 2010). 
Ambos os ensaios de tratamento revelaram um efeito positivo do tratamento em prevenir 
nascimentos com macrossomia e distócia de ombro. Juntos, estes dois estudos evidenciaram o benefício 
do tratamento do DMG leve. Enquanto nenhum dos estudos encontrou efeito significativo nas 
morbidades neonatais como hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia, seus achados de reduzirem massa 
adiposa neonatal, GIGs (grande para idade gestacional) e macrossomia tem implicações importantes 
para saúde a longo prazo das crianças. Excesso de gordura neonatal e macrossomia adipoinsular são 
ligadas a obesidade infantil e posterior desenvolvimento de diabete. Se estes achados são reais, então o 
sucesso do tratamento do DMG, mesmo leve, poderá influenciar positivamente a saúde da próxima 
geração (STOKOWSKI, 2010). 
O estudo HAPO esclareceu a associação entre desfechos adversos múltiplos da gestação e 
graus de hiperglicemia menos severos que aqueles usados para o diagnóstico de diabete. Dados para o 
estabelecimento de critérios diagnósticos internacionais foram fornecidos. Este estudo envolveu 25000 
mulheres em nove paises \u2013 uma coorte multicultural, etnicamente diversa. Todas as mulheres 
submeteram-se a um Teste de Tolerância à Glicose (TTG) com 75g de glicose, com dosagens em 2 
horas, com 24-32 semanas de gestação, e uma glicemia plasmática aleatória com 34-37 semanas. 
Resultados foram cegados, a menos que uma dosagem em jejum, 2h ou glicemia aleatória fosse elevada 
a um nível cujo tratamento fosse mandatório imediatamente. Desfechos primários foram macrossomia 
(peso ao nascimento >percentil 90), parto cesáreo primário, hipoglicemia neonatal clínica e 
hiperinsulinemia (i.e., peptídeo-C no cordão umbilical > percentil 90). A relação vista entre níveis 
glicêmicos maternos e crescimento fetal e desfechos neonatais foi a de um fenômeno biológico básico, e 
não uma doença claramente demarcada, como se pensava. Quando estas pacientes foram incluídas, a 
incidência total de DMG em gestantes aumentou para 17,8%(STOKOWSKI, 2010). 
Atualmente, a International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) 
recomenda para rastreamento de desordens glicêmicas na gestação solicitar Glicemia de jejum, HbA1C 
ou glicemia aleatória em todas OU somente naquelas mulheres de risco, conforme prevalência local do 
Diabete Mélito (aplicável a mulheres que não se sabem diabéticas antes da gestação. Deve-se 
acompanhar a glicemia no puerpério para todas as mulheres diagnosticadas com diabete pré-gestacional 
ou DMG) e solicitar TTG 75g após uma noite de jejum em TODAS as mulheres que não foram 
previamente diagnosticadas com diabete ou DMG durante etapas anteriores (METZGER et al, 2010). 
Mulheres cuja glicemia de jejum > 92 mg/dl na primeira consulta pré-natal são diagnosticadas 
como DMG. Aquelas cuja glicemia < 92 mg/dl serão testadas com TTG 75g entre 24-28 sem para excluir 
DMG. 
 
 
SOLICITAR E AVALIAR EXAMES COMPLEMENTARES 
 
APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DE AÇÕES DE SAÚDE DO SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA 
 
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Quadro 1. Valores diagnósticos, conforme IADPSG (2010) 
Quando Diagnóstico Teste Valor mínimo 
Glicemia jejum* 126 mg/dL 
HbA1C \u2265 6.5% 
Primeira consulta pré-natal Diabete Mélito (DM) 
Aleatóriaa 200 mg/dL 
Glicemia jejum 92 mg/dL 
TTG 75g -1 hr 180 mg/dL 
24-28 sem Diabete Mélito Gestational 
(DMG) 
TTG 75g -2 hr 153 mg/dL 
*Glicemia de jejum >126= DM prévio; entre 92-125= DMG 
 
a Necessita confirmação. 
 
O Ministério da Saúde recomenda a dosagem da glicemia de jejum como primeiro teste para 
avaliação do estado glicêmico da gestante. O exame deve ser solicitado a TODAS as gestantes, na 
primeira consulta do pré-natal, como teste de rastreamento para alterações prévias da tolerância à 
glicose. Recomenda, para o diagnóstico do DMG, o teste de tolerância com 75mg de glicose, adotando 
os critérios de intolerância a glicose, para adultos [D] (BRASIL, 2006). 
A conduta adotada no Alto Risco-HNSC segue o Ministério da Saúde, com glicemia de jejum na 
primeira consulta para todas as gestantes. A escolha do ponto de corte da glicemia de jejum é de 85 
mg/dl, para rastreio positivo.Em caso de forte suspeita clínica, recomenda-se repetir o rastreamento na 
32ª semana. Será diagnosticada como diabete se glicemia de jejum maior ou igual a 110 mg/dl ou 
glicemia maior ou igual a 140mg/dl após 2 horas com TTG 75g de glicose (CAMPOS, 2002). 
 
Figura 2. Fluxograma de acompanhamento a partir do resultado da glicemia de jejum na 1a consulta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*em caso de forte suspeita clínica , pode-se oferecer repetir rastreamento após 32 semanas 
Fonte: Reichelt; Oppermann;Schmidt (2002) 
 
 
 
 
 
 
 
Glicemia jejum 
(1a consulta) 
> 85 (90) mg/dl < 85 (90) mg/dl 
Glicemia jejum após a 20a 
semana 
Rastreamento 
positivo 
< 85 (90) mg/dl > 85 (90) mg/dl 
Rastreamento 
negativo* 
Rastreamento 
positivo 
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Figura 3. Fluxograma de acompanhamento a partir do rastreamento positivo realizado com a glicemia de jejum 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*em caso de forte suspeita clínica , pode-se oferecer repetir rastreamento após 32 semanas 
Fonte: Reichelt; Oppermann;Schmidt (2002) 
 
É importante lembrar que os testes glicêmicos devem ser realizados após 3 dias de uma dieta 
com consumo de mais de 150g de carboidratos, diariamente; a paciente não deve fumar durante a 
realização do exame e deve permanecer sentada ou deitada. 
 
Quadro 2. Diagnóstico de Diabete Gestacional, usando TTG 75g (síntese de diversos consensos). 
 
Ministério da Saúde, HCPA, PN AR-HNSC* ADA, SBD e 
FEBRASGO** 
International Association of Diabetes 
and Pregnancy Study Groups (IADPSG)* 
Jejum >110 mg/dl 
\u226595 mg/dl \u226592 mg/dl 
 
1 h 
\u2265180 mg/dl \u2265180 mg/dl 
 
2 h >140 mg/dl 
\u2265155 mg/dl \u2265153 mg/dl 
 
*Um valor alterado e considerado diagnostico de DMG 
** Dois valores alterados são considerados diagnósticos de DMG 
ADAPTADO DE NEGRATO, 2010. 
 
Fatores de risco 
Alto risco [um ou mais dos seguintes (NICE, 2010; ICSI, 2010)]: 
- obesidade (IMC > 30 kg/m2); 
- diabete em parentes de primeiro grau; 
- historia de intolerância à glicose; 
- bebês com macrossomia (maiores que 4500g); 
- glicosúria (na presença de intolerância a glicose); 
- DMG prévio. 
Etnias com elevada prevalência de diabete: 
- Sul da Ásia (especificamente Índia, Paquistão