Gestacao_alto_risco
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Gestacao_alto_risco


DisciplinaEnfermagem na Saúde Reprodutiva e Perinatal22 materiais206 seguidores
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pré-parto, podendo ser um 
acha do intraoperatório de uma cesárea eletiva.
No intraparto, quando a rotura é mais frequente, o achado mais característico 
é a perda súbita dos batimentos cardíacos fetais. A gestante pode ou não apresentar 
sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolêmico, com taquicardia im-
portante e hipotensão, e parada das contrações após dor forte. Na palpação abdomi-
nal, as partes fetais são facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal, 
há a subida da apresentação.
A rotura uterina é causa de hemorragia pós-parto e deve ser prontamente 
identificada e tratada cirurgicamente.
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Quadro clínico da rotura uterina:
 \u2022 Deterioração do padrão dos batimentos cardíacos fetais;
 \u2022 Gestante queixa de dor aguda, de forte intensidade;
 \u2022 Sangramento vaginal;
 \u2022 Parada das contrações;
 \u2022 Subida da apresentação ao toque vaginal;
 \u2022 Partes fetais palpáveis facilmente no abdome materno;
 \u2022 Taquicardia importante e hipotensão grave.
Conduta
Em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinâmica da gestante 
iniciando o ABC da reanimação: vias aéreas pérvias, respiração \u2013 fornecer O2 em más-
cara a 10l/min ou cateter a 5l/min, puncionar dois acessos venosos calibrosos infun-
din do 1.000ml de solução cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml 
nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infusão de 250ml/hora.
Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para não 
agravar ainda mais a hipotensão. Nos casos mais graves, na abertura da cavidade o 
feto é encontrado total ou parcialmente localizado no abdome materno juntamente 
com a placenta. Nesses casos o prognóstico fetal é muito ruim, sendo causa impor-
tante de óbito perinatal.
Em casos de acretismo placentário, é frequente a observação do local da rotura 
junto à implantação placentária, mostrando uma relação entre o acretismo e a rotura 
uterina. Nesses casos, o uso da ultrassonografia endovaginal é útil para a medida da 
espessura da parede uterina, e a ressonância magnética poderá confirmar o diagnós-
tico de acretismo.
Em geral é necessário realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois 
ocorrem lesões vasculares, com dificuldade de conservação do útero. 
Vasa prévia
A vasa prévia é definida como sangramento dos vasos sanguíneos fetais que 
atravessam as membranas amnióticas passando pelo orifício interno do colo. Está as-
sociada à inserção anormal dos vasos fetais dentro das membranas. É uma causa rara 
de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantação baixa da pla-
centa e inserção velamentosa de cordão. A perda sanguínea é de origem fetal, fato 
este que mostra a urgência do seu diagnóstico. As taxas de mortalidade fetal são altas, 
ao redor de 50%.
O sangramento tem início no momento da rotura das membranas. O diagnós-
tico pré-parto é difícil, podendo ser percebido por intermédio do toque vaginal e pela 
amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas 
pelo orifício interno do colo). A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia 
no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prévia, in-
serção velamentosa de cordão).
Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil. São descritos tes-
tes em que é feita a detecção de hemácias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e 
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coloração de Wright) mas, na maioria das vezes, não há tempo para a realização desses 
testes. pois é frequente a deterioração dos batimentos cardíacos fetais no momento 
da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgência está indicada.
Fluxograma de decisões para diagnóstico de 
sangramento na segunda metade da gestação
 
ANAMNESE
Sangramento:
Cor
Quantidade
Fatores
Hemograma
Tipagem sanguínea
Coagulograma
Dois acessos venosos calibrosos
Pré-natal:
Idade gestacional
USG
Exame físico (NÃO REALIZAR TOQUE
VAGINAL até saber localização placentária)
ABC Palpação Monitorização BCF Exame especular
USG disponível?
sim
sim
não
nãoUSG transabdominal e/ou
transvaginal
Sem comprometimento
hemodinâmico: repouso e observação
Avaliação
Sangramento
significativo
Sangramento
discreto
Sangramento do ínicio do
trabalho de parto
Sangramento importante 
Comprometimento vitalidade fetal
USG, seguimento
Acompanhamento do
trabalho de parto
Cesárea dor
DPP? Placenta prévia?
 
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DESVIOS DO CRESCIMENTO FETAL
Restrição de Crescimento Fetal
Conceitua-se restrição do crescimento fetal a limitação patológica de um feto 
em atingir o seu potencial de crescimento, devido a vários fatores. Constitui-se em 
importante causa de morbidade e mortalidade perinatal. Quando o peso ao nascer 
está abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, a mortalidade perinatal pode 
ser oito vezes maior e quando está abaixo do percentil 3 pode ser até 20 vezes mais. 
Além da mortalidade, a morbidade em curto e longo prazo estão significativamente 
aumentadas em um feto com restrição do crescimento. As complicações neonatais 
incluem hipoxia ao nascer e, quando associadas à prematuridade, a síndrome de 
desconforto respiratório, enterocolite necrotisante, retinopatia da prematuridade, 
infecção e hipoglicemia. As complicações em longo prazo incluem risco aumentado 
de resistência à insulina, desordens cardiovasculares e problemas psiquiátricos. A as-
sistência pré-natal adequada pode ser capaz de detectar precocemente as gestações 
comprometidas e adotar medidas visando à diminuição dos agravos resultantes.
As causas de restrição do crescimento fetal podem ser divididas em dois gru-
pos importantes: (1) fatores fetais intrínsecos que reduzem o crescimento potencial, 
tais como aneuploidias, síndromes genéticas e infecções congênitas e (2) aquelas que 
afetam a transferência de nutrientes e oxigênio para o feto, como os processos origi-
nários na placenta associados à pré-eclâmpsia, e fatores maternos como a desnutrição 
grave, tabagismo e uso de drogas. Das causas maternas, a pré-eclâmpsia é o fator que 
mais está associado com casos graves de restrição do crescimento fetal. 
Diagnóstico
A suspeita clínica de crescimento intrauterino restrito (CIUR) deve estar alicerça-
da na precisão da idade gestacional, idealmente obtida por meio de ultrassonografia 
obstétrica de primeiro trimestre (9 a 12 semanas). Altura uterina menor que a esperada 
no terceiro trimestre de gestação deve ser indicação de ultrassonografia obstétrica 
para avaliação do crescimento fetal. É muito importante diferenciar neste exame os 
fetos que são constitucionalmente pequenos (placentação normal, pais de biotipo 
menor) daqueles conceptos que reduziram o ritmo de crescimento, impedindo-os de 
atingir seu potencial genético. Esse grupo de fetos agrega considerável morbidade 
perinatal, bem como possibilidade de sequelas na vida adulta. 
O diagnóstico ultrassonográfico de crescimento intrauterino restrito é firmado 
quando a estimativa de peso fetal estiver abaixo do percentil 10 para a idade gesta-
cional. O parâmetro da biometria fetal que melhor estima o perfil nutricional do feto é 
a medida da circunferência abdominal.
Casos de CIUR grave e precoce (diagnosticado no segundo trimestre) apontam 
para as possibilidade de infecção congênita ou cromossomopatia, devendo ser acom-
panhados em serviços terciários de assistência.
A causa mais frequente de CIUR é a insuficiência placentária. Em função de 
cons tituir modelo de má-adaptação vascular, o estudo dopplerfluxométrico vai for-
necer subsídios para a correta avaliação da condição biofísica do feto e de sua placenta. 
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Fatores de risco para CIUR
Fatores maternos: 
\u2022 Baixo peso pré-gravídico (<50Kg); 
\u2022 Tabagismo; 
\u2022 Infecções hematogênicas; 
\u2022 Síndrome antifosfolípide e trombofilias; 
\u2022 Drogadição; 
\u2022 Anemia grave e hemoglobinopatias; 
\u2022