Gestacao_alto_risco
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Gestacao_alto_risco


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do trabalho de parto;
 \u2022 A escolha do método de indução dependerá do estado de amadurecimento 
cervical. Se houver condições cervicais favoráveis, utilizar ocitocina. No caso de 
colo desfavorável utilizar método de amadurecimento cervical. A cesariana está 
recomendada apenas nas indicações obstétricas.
Critérios para interrupção da gestação:
 \u2022 Gestação até 20 semanas, respeitadas as limitações legais, e além de 34 semanas; 
 \u2022 Trabalho de parto espontâneo;
 \u2022 Sinais de comprometimento fetal;
 \u2022 Sinais de infecção.
\u2013 hipertermia \u2265 37,80C e pelo menos dois dos seguintes sinais:
\u2013 útero doloroso;
\u2013 odor vaginal desagradável;
\u2013 taquicardia materna >100bpm;
\u2013 taquicardia fetal (>160bpm);
\u2013 leucocitose >15.000 células/ml. 
Pode-se, ainda, considerar a ele vação sustentada progressiva dos leucócitos, 
hemossedimentação, PCR e o fluxo anormal pela cervix ao exame especular.
Via e condições de assistência ao parto
Para gestantes em trabalho de parto espontâneo, apresentação de vértice, com 
dilatação cervical progressiva, a via vaginal é a mais apropriada, independentemente 
da idade gestacional, respeitadas as indicações obstétricas. 
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 Todavia, quando houver necessidade de interrupção da gestação em gestantes 
que não estão em trabalho de parto, a conduta dependerá da idade gestacional:
 \u2022 Nas gestações \u226534 semanas em apresentação de vértice, a via vaginal é a mais 
apropriada, e a indução do parto pode ser realizada, independentemente do 
estado cervical. 
 \u2022 Nas gestações <34 semanas, a via de parto dependerá do estado cervical. Na-
quelas com escore de Bishop \u2265 6, a indução do parto pode ser feita com ocito-
cina. Naquelas com escore de Bishop <6, pode-se avaliar a utilização de miso-
prostol para amadurecimento cervical, desde que o processo de indução não 
seja muito prolongado (<24 horas). Em situações onde a indução poderá ser 
prolongada, considerar a realização de cesariana.
Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de 
parto. Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em recém-nascidos 
de extremo baixo peso (<1.000g), a morbidade neonatal pode ser extremamente alta, 
não justificando o procedimento. Devem ser considerados também os riscos mater-
nos, principalmente o alto risco de infecção puerperal.
Não há nenhum benefício comprovado para o recém-nascido prematuro do 
uso rotineiro da cesariana, do fórceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas 
para outras indicações (ex.: evidências de comprometimento do bem-estar fetal).
Nas gestantes que não estiverem em uso de antibióticos no momento da inter-
rupção, realizar profilaxia para sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B conforme 
detalhado na seção de trabalho de parto prematuro.
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Fluxograma de decisões para o Manejo da Rotura Prematura de Membranas
DIAGNÓSTICO:
 História e LA visível pelo orifício cervical ou na vagina, teste de nitrazina, teste de cristalização. 
AVALIAÇÃO:
1 \u2013 USG para avaliação de Idade Gestacional, crescimento, posição e ILA;
2 \u2013 Hemograma, urina rotina, gram de urina, urocultura;
3 \u2013 Monitoração do estado fetal e trabalho de parto. 
Corioamnionite clínica, descolamento de placenta, morte fetal, trabalho de parto avançado 
NÃO e <34 s. 
24 a 33:6s. 
PARTO 
SIM NÃO e \u2265 34 s. 
<24s. 
Discutir com 
gestante e 
familiares 
Indução do parto, 
esvaziamento e 
curetagem 
Pro\ufffdlaxia para EGB
Antibióticos de amplo
espectro se
corioamnionite 
Manejo conservador: 
1 \u2013 Repouso relativo;
2 \u2013 Corticoides;
3 \u2013 Antibióticos; 
4 \u2013 Tocólise de curta duração se necessária; 
5 \u2013 Avaliação seriada para amnionite, trabalho de parto, DPP, 
bem-estar e crescimento fetal. Parto se amnionite ou compro-
metimento fetal ou 34 semanas. 
1 \u2013 CTG estimulada c/ ocitocina se preocupação c/ estado fetal. 
2 \u2013 Indução ou cesariana (ver texto).
3 \u2013 Pro\ufffdlaxia para EGB se não estiver em uso de antibióticos.
4 \u2013 Antibióticos de amplo espectro se suspeita de amnionite. 
Manejo
ambulatorial 
(ver texto) 
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ALTERAÇÕES DO VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Oligohidrâmnio
A redução patológica do volume de líquido amniótico (LA) incide de 0.5 a 5% 
das gestações.
O oligohidrâmnio é caracterizado pela deficiência na quantidade de líqui-
do amniótico. O volume normal do L.A. varia de acordo com o tempo de gestação, 
reduzin do-se fisiologicamente nas últimas semanas.
A causa mais frequente de oligohidramnia é a rotura prematura de membranas, 
entretanto outras causas podem ser responsáveis, conforme o quadro: 
Quadro 8. Causas de oligohidrâmnio
Causas maternas Causas fetais Causas anexiais
Síndrome hipertensiva
Diabetes com vasculopatia
Doenças do colágeno
Síndrome antifosfolipide
Ingestão de fármacos*
Sofrimento fetal crônico
RCIU
Malformações do sistema uri-
nário fetal
Infecções congênitas
Cromossomopatias
Amniorrexe prematura
Insuficiência placentária
Prenhez prolongada
Descolamento prematuro da 
placenta (crônico)
*em especial os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e da síntese de prostaglandinas, e os anti-
inflamatórios.
Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico é difícil. Deverá ser suspeitado sempre que houver:
 \u2022 Medida do fundo do útero menor do que a esperada para a idade gestacional;
 \u2022 Diminuição da circunferência abdominal;
 \u2022 Partes fetais facilmente palpáveis;
 \u2022 À ausculta, desacelerações variáveis da frequência cardíaca fetal, decorrentes 
da compressão funicular.
Diagnóstico Ultrassonográfico
 \u2022 Avaliação do volume do líquido amniótico pela ultrassonografia (avaliação 
subjetiva pelo ultrassonografista da quantidade de LA);
 \u2022 Avaliação do índice do líquido amniótico (ILA).
Utilizar a técnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a área ute-
rina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e 
avaliar o maior bolsão de cada quadrante no seu diâmetro antero-posterior em cm. 
O somatório dos quatro valores obtidos constitui o ILA e a quantidade deste pode ser 
classificada como:
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 \u2022 Normal: ILA de 8\u201318cm;
 \u2022 Oligohidrâmnio: ILA inferior a 5cm;
 \u2022 Intermediário: ILA entre 5 e 8cm;
 \u2022 Polihidrâmnio: ILA>18cm.
Conduta
O tratamento do oligohidrâmnio visa restaurar o volume do líquido amniótico, 
sendo necessário buscar o diagnóstico etiológico e, quando possível, o tratamento da 
doença de base.
A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume do 
líquido amniótico residual, desde que não haja contraindicação para uma sobre-
carga circulatória. Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia, 
preferentemente via oral.
A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos, principalmente solução sali-
na, na cavidade amniótica. Sua utilização ainda não é recomendada rotineiramente, 
estando restrita aos Centros de Referência, onde há possibilidade de monitorização 
por ultrassonografia e esclarecimento das condições fetais.
Recomenda-se a prescrição de corticosteroides para acelerar a maturidade pul-
monar fetal, caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas.
Deve ser realizada avaliação periódica da vitalidade fetal pela dopplerfluxome-
tria e pelo perfil biofísico fetal.
Parto
 \u2022 Se o feto estiver hígido, aguardar a proximidade do termo para interrupção da 
gestação.
 \u2022 Utilizar monitoração eletrônica do feto no acompanhamento do trabalho de 
parto.
 \u2022 A oligohidramnia aumenta o risco de compressão funicular e se associa com 
frequência ao sofrimento fetal.
 \u2022 A interrupção da gestação por operação cesariana está condicionada à indica-
ção materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.
Polihidrâmnio
É o aumento excessivo do volume do líquido amniótico, superior a 2.000ml, em 
gestações acima de 30 semanas. Sua incidência varia segundo o procedimento utilizado 
para o diagnóstico, seja clínico