Microbiologia da doença periodontal

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Microbiologia da doença periodontal
Condição de saúde: a gengiva não sangra quando é tocada pela sonda periodontal – 3 mm (profundidade normal)
Se a houver inflamação nessa região, a gengiva começa a sangrar, mas a profundidade de sondagem continua 3 mm – quadro de gengivite; começa um processo patológico mas não houve perda óssea. 
Se ocorrer perda óssea ao redor do dente, a sondagem atinge mais que 3 mm; ocorre sangramento, perda de osso alveolar e destruição do cemento e ligamento periodontal – quadro de periodontite. A doença periodontal pode levar a perda do dente, pois pode ocorrer perda de toda estrutura óssea ao redor do dente, e ele não é mais capaz de se fixar.
A placa que está na região de coroa clinica é chamada de placa supra gengival e a placa que está na região de raiz (que não dá pra ver) é chamada de sub gengival. 
A porção supra gengival é de responsabilidade do paciente higienizar – escovação e fio dental para remover o biofilme, se o paciente estiver no quadro de gengivite a higiene faz voltar a condição de saúde; mas se esse biofilme atingir a região sub gengival é preciso a intervenção do dentista.
O processo de transição entre saúde e doença depende de interações entre o microrganismo e o hospedeiro: (varia de pessoa para pessoa e determina a severidade da doença)
- se há hospedeiro forte (imunologicamente) e microrganismo fraco = possibilidade menor da doença progredir
- se há hospedeiro fraco e microrganismo forte = a doença pode ser mais destrutiva e destruir o periodonto com mais rapidez. 
* Gengivite experimental: para demonstrar o papel da placa bacteriana como o causador da doença periodontal. A partir do momento em que a pessoa para de escovar os dentes, o número de bactérias e o quadro de inflamação aumenta – os pacientes passaram a ter sangramento causado pelo aumento da placa; quadro de gengivite sem deixar evoluir para periodontite. E após esse período, voltaram a escovar os dentes, o resultado foi regressão da placa bacteriana e a gengiva retornou a condição de saúde.
- quem causa doença periodontal é a placa bacteriana; e sua remoção diária é capaz de prevenir a doença. A doença periodontal é a segunda maior causadora da perda de dentes depois da cárie. 
O método mecânico de remoção da placa é a principal forma de prevenir doenças – prevenindo o aparecimento da cárie e doença periodontal.
Teoria da placa inespecífica – quanto maior o tempo de acúmulo de placa bacteriana e menor for a resposta imunológica, maior a possibilidade de o hospedeiro desenvolver a doença. Presença de produtos nocivos em toda estrutura da placa, o tratamento depende do acúmulo de placa, quanto maior a quantidade de placa maior a quantidade de doença = mais inflamação, mais doenças de gengiva. 
- E com o passar dos anos se torna maior a chance de desenvolver doença periodontal, pois aumenta a chance de negligenciar a escovação. A idade em si não causa a doença.
- Na população jovem é mais difícil de encontrar doença periodontal, a partir dos 30 anos é mais comum, pois a imunidade pode estar mais baixa ou estar havendo negligência. 
- Crianças tem mais tendência a ter cárie, e adultos – doença periodontal.
A presença da placa faz com que o hospedeiro desencadeie uma resposta imunológica que é a inflamação com sinais de vermelhidão, aumento de volume, sangramento e dor (no caso da doença periodontal, a dor não está presente. Só se estiver relacionada a presença de algum abscesso). 
- a maioria dos pacientes para de escovar os dentes quando a gengiva sangra, aumentando assim o quadro da doença e contribuindo para sua evolução. Gengivite -> Periodontite
 Teoria da placa específica – não interessa mais a quantidade da placa, e sim a qualidade. Estudos provam que determinadas placas são patogênicas, há presença de microrganismos específicos que causam as doenças de gengiva. E a partir daí são elaboradas técnicas para isolar os microrganismos. A presença do patógeno não é sinônimo de doença, e o limiar causador de doença vai depender de cada pessoa (depende do sistema imune). Ocorre variabilidade da patogenicidade das cepas – um microrganismo que apresenta diferenças estruturais que vão deixá-lo mais patogênico ou não. 
- Colonização de espécies endógenas e exógenas na placa – espécies compatíveis com o individuo (que ele já apresenta) ou adquiridas; e estas podem causar infecção (multiplicação do microrganismo no tecido – podem não multiplicar; mas pode ocorrer a proliferação e cair na corrente sanguínea).
- Alguns microrganismos relacionados com as doenças periodontais influenciam no ponto de vista sistêmico – Consequências: maior risco de infarto agudo do miocárdio e lesões cardíacas em pacientes com doença periodontal, nascimentos de bebês de baixo peso em pacientes gestantes portadoras da doença periodontal e risco de endocardite bacteriana.
 
As infecções endógenas são causadas pela microbiota nativa – podem se deslocar do meio normal para um local não usual – causando infecções cruzadas. 
O local que a placa bacteriana se deposita, chamamos de nichos: nicho intra oral – na porção supra gengival, de coroa clínica; nicho na bolsa periodontal (dentro da gengiva), nicho ao redor de implantes (ao redor do pino se acumula biofilme - se ocorrer inflamação peri-implantite e esta progredir ao redor de todo implante, tomando conta de toda essa estrutura, pode haver a perda não só do dente mas também do implante), nicho em epitélio bucal, nicho no dorso da língua, nicho nas amígdalas e nicho ao redor de próteses. 
- para distinguir um patógeno normal de um virulento foram desenvolvidos postulados; onde busca a presença de um agente causador e a identificação de que esse agente é responsável pela doença. Teste laboratorial - é preciso retirar a bactéria de um paciente doente e isolar esses microrganismos de pacientes que estão doentes, levar para o laboratório e fazer crescer em cultura e inoculá-lo em animais de laboratório, e o resultado esperado é que desenvolva a doença de forma semelhante nos animais. Se a doença desenvolver tanto nos indivíduos quanto nos animas = patógeno virulento. 
Portanto o agente causador também está associado à doença periodontal, quanto maior o número de agentes em um local, maior é a doença naquele local. Este deve ser tratado (eliminado) ou reduzido em número e local tratado = melhora da doença. 
A consequência dessa eliminação ou redução - deve demonstrar uma resposta do hospedeiro, alteração na resposta imune, humoral e celular do hospedeiro; na diminuição do número do patógeno o hospedeiro tem que responder bem a cicatrização; o patógeno deve apresentar a doença também em animais (testes de laboratório) e fatores de virulência responsáveis em capacitar o microrganismo a causar a destruição de tecidos periodontais. 
Biofilme: composto por matriz polimérica extracelular de origem bacteriana – produtos da saliva, do sulco, região ao redor do dente libera saliva que é chamada de fluido gengival – esse fluido trás os produtos bacterianos, células que estão constantemente sendo descamadas sofrendo renovação celular - estabelecendo relações que favorecem seu desenvolvimento e dificultam sua eliminação. 
Quanto mais velho o biofilme vai ficando, mais complexo ele se torna – então o biofilme é uma comunidade microbiana relativamente indefinida associada à superfície do dente ou a qualquer outro material duro não descamativo.
O biofilme existe ao redor de TODAS superfícies úmidas. Cresce de maneira rápida em sistemas onde há fluidos e água. 
Existem cerca de 150 espécies bacterianas na boca de cada indivíduo, e dessas 150 existem mais de 500 subespécies. Última classificação = +- 2000 espécies de bactérias na microbiota bucal.
Existem bactérias que se assemelham mais com coccus, filamentosos, espiroquetas ou bastonetes.
As bactérias emitem substâncias sinalizadoras para comunicarem entre si – e através dessa transmissão de sinais se tornam cada vez mais específicos (desenvolvem mecanismos de resistência antimicrobiana,regulação da expressão de genes, presença de antígenos e fatores de virulência, as bactérias podem ficar só na superfície ou invadir o tecido e produção de enzimas para degradar o tecido).
No biofilme além das bactérias; há fungos, protozoários, células epiteliais de defesa, ao redor das células uma matriz de polissacarídeos, componentes orgânicos e inorgânicos (cálcio). Se o biofilme receber muitos sais orgânicos, ele se calcifica (mineraliza) e forma o cálculo dental – tártaro. Passa de um biofilme mole a um calcificado, e todo dente com cálculo dental há sobre essa superfície dura um biofilme mole, este tártaro ajuda na retenção do biofilme mole. 
Formação do biofilme – imediatamente após a higienização ocorre a adsorção de proteínas salivares que são chamadas de película adquirida, essas proteínas que estão presentes na saliva vão mudar a carga (- para +) da superfície dental facilitando o processo de colonização e sucessão bacteriana. Ocorre uma colonização primária, primeiras bactérias se aderindo a película. E se não houver a escovação aumenta o número de microrganismos, colonização secundária = biofilme dental maduro.
As precursoras do biofilme são a adsorção de macromoléculas hidrofóbicas, glicoproteínas salivares do tubo gengival, alteração da camada de energia que vai permitir a aderência das primeiras bactérias. 
A colonização primária ocorre preferencialmente por bactérias gram + facultativas – coccus. São bactérias que utilizam o oxigênio e carboidrato – facultativas ou aeróbias. Na transição da região supra para a sub gengival, há diminuição do oxigênio e por isso é mais colonizado por gram - anaeróbias – aumento da massa, diminuição do oxigênio e carboidrato e favorecimento do ambiente para a presença de gram -. 
Colonização secundária – aumento do aparecimento de patógenos periodontais, pode ocorrer a migração apical do biofilme de supra gengival para o sub causando a perda de suporte ao redor do dente (destruição de osso, cemento e ligamento).
Periodonto de proteção – gengiva; periodonto de sustentação – osso, cemento e ligamento periodontal.
As bactérias do biofilme que causam destruição do periodonto de sustentação são em sua maioria anaeróbias ou facultativas, não utilizam sacarose (não depende da presença de açúcar para sobreviver), gram -, utilizam proteína como fonte de energia. Não precisam de mecanismos de adesão, só de interações bacterianas. 
Matriz intermicrobiana: está presente na região sub gengival – composta por produtos da placa, saliva, exsudato; representa 25% do volume do biofilme, também há presença de carboidratos, proteínas e lipídeos. 
Na região supra gengival o processo de adesão começa a partir da película adquirida, na sub essa película muda de nome e passa a se chamar cutícula. Nesta região, na condição de saúde, há maior predominância de microrganismos compatíveis na forma de coccus (streptococcus) gram + e poucos filamentosos e gram -. Não estarão causando doença, apenas deixando o sistema imune em alerta. 
Sucessão: na condição de saúde há predomínio de coccus gram + na região supra, passando a gengivite ocorre uma diminuição do numero de gram + e aumento de gram- e na periodontite, há maior ocorrência de filamentosos gram – e poucos coccu; aparecimento de patógenos específicos da doença periodontal.
GUNA – gengivite ulcerativa necrosante aguda: caracterizada pela presença de pseudomembranas – espaços esbranquiçados na gengiva, que são causados por necrose da gengiva. É dolorosa e acomete em sua maioria pacientes imunodeprimidos (HIV e stress). É chamada de GUNA, quando atinge o periodonto de proteção, e PUNA (periodontite ulcerativa necrosante aguda) quando atinge também o periodonto de sustentação.
Depósitos sobre a superfície dental: 
- matéria alba: material aderido frouxamente ao dente – material desorganizado
- biofilme dental: material mais organizado – vários componentes e é mais complexo; variação de cor de branco a amarelado (depende da dieta)
- cálculo dental: é o biofilme mineralizado – muito organizado; varia do amarelo ao marrom escuro dependendo do tipo bacteriano e da quantidade de ferro incorporado.
 Diagnóstico de biofilme – inspeção visual, sonda periodontal (método mais usado na clínica) ou solução reveladora (fucsina, onde corar tem biofilme).