Patologia Oral - sialonodenopatias

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Patologia Oral – aula 08
Sialodenopatias
Qual o assunto que as Sialonodepatias englobam? Sialo se refere às glândulas salivares, por isso, as sialonodenopatias tratam das diferentes formas que afetam essas glândulas, desde processos inflamatórios à processos patológicos. 
Glândulas salivares são estruturas anatômicas localizadas na boca que tem como função secretar fluidos salivares. A estrutura básica da saliva são os acinos ductos, sistema complexo que contém diferentes tipos de acinos e diferentes tipos de ductos. Esse sistema faz menção a um “cacho de uva”, aonde a uva representa os acinos globulares e os ramos os ductos. Estes podem ser classificados em excretores, intercalares e estriados. Já os acinos são classificados em serosos (rico em proteínas) e mucosos. Aqueles apresentam forma piramidal, núcleo esférico localizado no terço basal da célula, citoplasma fortemente corado pela hematoxilina – coloração roxa e presença de glândulas secretoras na porção apical da célula. Já os acinos mucosos também apresentam forma piramidal, o núcleo é achatado e localiza-se na porção basal da célula, o citoplasma apresenta uma coloração clara, com aspecto granular sendo aquele preenchido por mucina – glicosaminoglicanos e glicoproteínas. 
Não podemos esquecer dá existência dos acinos mistos, estes apresentam uma parte acinosa e uma parte mucosa; histopatologicamente pode-se observar que a glândula mucosa localiza-se mais inferiormente, enquanto, a glândula acinosa mais externamente, dando um aspecto de “semi-lua”. 
Os ductos apresentam diferenças estruturais. Dentro das glândulas salivares podemos encontrar um grupo denominado de glândulas maiores e um grupo no qual encontramos as glândulas menores; as glândulas maiores são representadas pela glândula parótida, pela glândula sublingual e pela glândula submandibular. A glândula parótida drena a saliva através do ducto de stenon/stessen, localizado na vestibular do primeiro molar superior; já a glândula submandibular desemboca seus ductos na carúncula sublingual, localizada no assoalho de boca e a sublingual apresenta várias desembocaduras, chamados de ducto de líquidos. 
As glândulas menores estão localizadas praticamente por toda a cavidade oral, exceto em regiões anteriores de palato duro e na gengiva inserida; as glândulas menores são classificadas de acordo com a localização, por exemplo, encontramos as mesmas na língua, lábio inferior e lábio superior, área vestibulares, glossopalatina e região palatina. 
As Sialodenopatias se caracterizam pelas doenças que afetam todo o conjunto de glândulas salivares. O funcionamento normal dessas glândulas pode ser afetado por processos infecciosos, inflamatórios, obstrutivos, alterações funcionais e tumorais. 
Os processos inflamatórios e ou infecciosos provocam o surgimento de lesões do tipo Sialodenite e Sialitiase.
A Sialodenite nada mais é que a inflamação das glândulas salivares podendo estar presente na mucosa labial. A inflamação que causa essa patologia pode ser tanto aguda quanto crônica. Clinicamente iremos observar a diminuição do fluxo salivar, região edemaciada (quando a inflamação for aguda) com dor. As principais causas desta patologia são infecção retrógada – bactérias do gênero Staphylococcus entram no ducto até chegar às glândulas, repetidos quadros de infecções agudas, por obstrução dos ductos salivares, esse bloqueio pode ser causado por sialitose, estreitamento congênito ou compressão por tumor adjacente. Acometem principalmente as glândulas parótidas, provocando um levantamento do lóbulo da orelha, apresenta sintomas inespecíficos. A sialografia exibe sialectasia (dilatação ductal) próxima à área de obstrução – observa-se uma região em forma de “lingüiça”. Histopatologicamente iremos observar um infiltrado inflamatório agudo (presença de neutrófilos) e crônico (linfoplasmocitário) focal ou difuso, nota-se ainda a atrofia dos ductos acinosos, podendo observar ainda uma dilatação dos ductos, caracterizando, assim, um quadro de sialectasia. Notamos ainda a presença de fibrose intersticial – área eosinofilica. 
O que é lóbulo? É uma estrutura bem delimitada, que apresenta internamente um conjunto de ductos e acinos.
A Sialolitiase/Sialitose é uma patologia causada por uma obstrução dos ductos, formando calcificações dentro do sistema ductal. Essas calcificações ocorrem devido a deposição de cálcio e de fosfato nos ductos Dedris. A presença do Sialolito pode trazer para os pacientes vários sinais e sintomas, como, por exemplo, a presença da sialectasia. Acomete principalmente as glândulas submandibulares. Histopatologicamente iremos observar fragmentos calcificados (macroscopicamente apresenta coloração amarelada, aspecto duro, semelhante ao osso) em formado concêntrico envolvidos ou não pelo ducto glandular ectásico, nota-se ainda a presença de inflamação periductal, essa pode ajudar no aparecimento de uma metaplasia escamosa – as células mudam a forma.
A Síndrome de Sjogren é uma doença autoimune que leva a inflamação das glândulas salivares e lacrimares. É uma doença autoimune sistêmica, mas, por que sistêmica? Por que ela pode acarretar outras alterações no organismo do indivíduo. Nesta patologia observamos uma destruição dos parênquimas glandulares mediados por linfócitos. A síndrome de Sjogren pode ser classificada de duas formas, a forma primaria e a forma secundária. Aquela também é conhecida como síndrome seca, que é uma doença que envolve apenas a destruição destas glândulas salivares e lacrimais, normalmente a destruição globular é bem maior na primária que na secundária. Já o padrão secundário é quando eu também tenho uma alteração nas glândulas associados com outras doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, como exemplo, temos o Lupus eritematoso. Clinicamente os pacientes apresentam um quadro de xerostomia e xeroftalmia, diminuição do fluxo salivar, mucosa descamativa e halitose; tem uma predileção pelo sexo feminino acima de 40 anos. Quando o paciente apresentar apenas xerostomia e xeroftalmia dizemos que o paciente apresenta um padrão primário, entretanto, se além dessas características clinicas ele apresentar outra doença, como artrite reumatóide ou Lupus eritematoso o paciente irá apresentar um quadro secundário. 
A sialografia revela sialectasia, bem como a perda da arborização do sistema ductal – essa “árvore” é característica da síndrome de Sjogren, no qual se observa uma “árvore” carregada com frutos sem galhos, aonde aqueles representam os acinos e estes os ductos. Histopatologicamente iremos observar um infiltrado inflamatório linfocitário focal, presença de sialectasia, bem como um infiltrado inflamatório gorduroso presente no parênquima glandular, além da substituição dos acinos pelo infiltrado mononuclear fibroso.
As lesões reacionárias que acometem as glândulas salivares são: Fenômeno de extravasamento de muco e cisto de retenção, podendo observar-se clinicamente a Rânula. 
A Mucocele é uma patologia que acomete as glândulas salivares, entretanto, está apresenta um subtipo, mais conhecido como Rânula. Histopatologicamente a Mucocele pode ser observada na forma de cisto de retenção de muco ou na forma de fenômeno de extravasamento de muco; neste observamos um movimento dos ductos salivares seja ela maior ou menor, já no cisto de retenção temos a obliteração dos ductos o que provoca uma dilatação dos mesmos, originando, assim, um processo inflamatório. E por que é chamado de cisto de retenção de muco? Por que cisto é uma cavidade revestida por epitélio; a Mucocele é um termo clínico. 
O Fenômeno de extravasamento de muco é originado através de trauma local; é uma lesão que tem predileção por crianças e jovens adultos. Histopatologicamente iremos observar o extravasamento de mucina (amorfo e basofílico) circundada por tecido de granulação, este está presente devido ao tecido inflamatório que tenta remover a mucina extravasada. Notamos ainda a presença de macrófagos espumosos (tentam fazer a fagocitose, por isso, ficam desse tamanho) – histiócitos, bemcomo a presença de uma Sialodenite crônica que obstrui as glândulas salivares adjacentes. A mucina extravasada é a grande responsável pelo surgimento do processo inflamatório, observando-se ainda ausência de epitélio.
O nome Rânula é um termo clínico aplicado para a Mucocele, mas que são específicos para o assoalho de boca, normalmente é lateral a linha média devido à presença da glândula sublingual nesta região. O termo Rânula é derivado do Latim Rana, que relembra o aspecto translúcido no ventre de rãs. Não há lamina histopatológica para este termo clínico. 
O que é mucina? Substância rica em carboidratos, principalmente os glicosaminoglicanos, por isso, apresentam aspecto de gel; apresenta coloração azulada. 
O Cisto de retenção de muco apresenta mucina extravasada circundada por epitélio ductal; esse epitélio pode ser semelhante ao ducto – cuboidal ou colunar achatado ou pode sofrer um processo de metaplasia, causado por uma inflamação. Devido à ausência de tecido de granulação pode-se perceber menor quantidade de macrófagos espumosos; essa menor quantidade pode ser associada também à presença do epitélio em volta do ducto. A Sialodenite crônica obstrutiva nas glândulas salivares adjacentes pode estar ou não presente nesta lesão.
Os tumores que acometem as glândulas salivares são dois, o Adenoma pleomórfico e o carcinoma mucoepidermoide, respectivamente tumor benigno e tumor maligno que mais acometem a cavidade bucal.
O Adenoma pleomórfico recebe esse nome por que apresenta várias características para um mesmo tumor, podendo apresentar alterações em células dos ductos, em células mioepiteliais – células que envolvem os acinos responsáveis pela contração e ajudam na expulsão da saliva produzida. Por isso, esse tumor é caracterizado pela proliferação (autônoma e descontrolada) de células bucais e mioepiteliais; as células bucais formam cordões, ninhos e ilhas, já as células mioepiteliais são responsáveis pela formação do estroma, podendo ser mucoíde, mixoíde ou condróide. Tem maior predileção pelas glândulas parótidas e submandibulares, bem como pelas glândulas salivares menores. Clinicamente é observado como um nódulo firme, indolor, de crescimento lento e de aspecto liso. Acomete principalmente palato, lábio superior e mucosa jugal. 
Macroscopicamente observamos um tumor bem delimitado, devido à presença de cápsulas fibrosas (Schanoma e Lipoma também são encapsulados). Histopatologicamente iremos observar um tumor heterogêneo – em menor aumento podemos observar áreas com diversos espectros, áreas com coloração clara, regiões basofílicas e eosinofilicas; essas características são formadas pelas células ductais (estruturas císticas) e mioepiteliais (proliferam no tumor). Essas apresentam algumas formas, podendo ser fusiformes, epitelioides (lembram os ceratinócitos) ou plasmocitóides (lembram os plasmócitos, tem núcleo deslocado para a periferia - formato de “carroça”). As células mioepiteliais podem ser coradas com algumas técnicas diferentes, como, por exemplo, a imunohistoquímica da proteína P63. 
O Carcinoma mucoepidermoide é um tumor epitelial maligno produtor de mucina. Clinicamente tem predileção pelo sexo feminino, acomete principalmente as glândulas parótidas, bem como as glândulas salivares menores localizadas no palato; apresenta superfície azulada devido à produção de mucina. Histopatologicamente iremos observar células produtoras de muco, bem como a presença de células escamosas – células do ducto que sofrem uma diferenciação escamosa (semelhante às células mucosas). Nota-se ainda a presença de células intermediarias que podem ser basalóides (achatadas) ou ovóides com citoplasma escasso, encontramos ainda estruturas ductais – envolvidas por células produtoras de muco. O Carcinoma mucoepidermoide se cora através de uma coloração especifica conhecida como Mucicarim – evidencia as células produtoras de muco (coloração violeta). A principal diferença entre adenoma pleomórfico e carcinoma mucoepidermoide é a grande produção de muco.