Patologia Oral tumores odontogênicos

Prévia do material em texto

Patologia Oral – aula 12
Tumores Odontogênicos
Os tumores odontogênicos seguem a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) proposta em 2005. Os tumores podem ser classificados em dois tipos, sendo eles: tumores odontogênicos malignos de origem epitelial, sendo chamados de carcinomas e os tumores odontogênicos malignos de origem mesenquimal que são chamados de sarcomas. 
Os tumores benignos podem ser classificados quanto a três tipos, sendo eles: tumores odontogênicos benignos de origem epitelial sem presença de ectomesênquima, tumores odontogênicos benignos de origem epitelial com a presença de ectomesênquima e tumores odontogênicos benignos de origem mesenquimal. 
Os tumores benignos derivados do epitélio odontogênico podem ser de 2 tipos, sendo eles o ameloblastoma e o tumor odontogênico queratocistico. 
O Ameloblastoma é um tumor que apresenta um curso da doença muito sério, pois possui crescimento agressivo e infiltrativo. Em alguns casos mais avançados o paciente pode perder a mandíbula. Sua origem pode estar relacionada com células da camada basal da mucosa oral ou através de remanescentes do órgão do esmalte. Está presente em adultos jovens (entre a 3ª e a 7ª década de vida), tem uma predileção pela mandíbula e é o segundo tumor odontogênico mais comum na vida clínica. Segundo a classificação da OMS esse é subclassificado em 4 tipos, sendo eles: Intra-ósseo multicístico ou sólido convencional, Intra-ósseo unicístico, Extra-ósseo (periférico) e Desmoplásico, contudo, para efeitos didáticos de prova, deve-se concentrar os estudos no tipo Intra – ósseo multicístico. 
Qual a diferença entre o Ameloblastoma multicístico para o Ameloblastoma unicístico? A diferença é que no primeiro pode – se observar várias lojas, enquanto que o segundo possui apenas uma única loja. Por isso, o ameloblastoma multicístico é mais difícil de tratar devido a essa característica.
Quando se chama uma lesão de periférica, estamos querendo dizer que está acomete principalmente tecidos moles, enquanto que quando dizemos que uma lesão é central, a mesma tem predileção por tecido duro – dentro do osso. 
O ameloblastoma multicístico atinge adultos jovens, entre a 3ª e a 7ª década de vida, não apresenta predileção por sexo, acomete principalmente a mandíbula, algo em torno de 85%, é assintomático, apresentando apenas um aumento de volume, contudo, este é aumento é de crescimento lento.
Geralmente essa lesão é descoberta por acaso e principalmente acontece por achado radiográfico, pelo fato do paciente muitas vezes não saber que tem a lesão por esta ser indolor. Ou através da expansão óssea em que o curso da lesão já está bem avançado. É localmente invasivo por não ter a capacidade de gerar metástase.
Radiograficamente pode-se observar uma lesão radiolúcida multilocular, com aspecto radiográfico semelhante a “bolhas de sabão” ou “favos de mel”. Nota-se também uma expansão da cortical, podendo se observar reabsorção de raízes ou dente incluso associado. Se a reabsorção, pode - se afirmar que está lesão apresenta um grande potencial de agressão. 
O ameloblastoma pode ser subdividido em 5 prognósticos, sendo eles: folicular, plexiforme, acantomatoso, de células granulares e de células basais ou basaloídes, entretanto os dois primeiros são mais “importantes” didaticamente para a avaliação. 
O prognostico folicular apresenta ninhos de epitélio que lembram o epitélio reduzido do órgão do esmalte, mergulhados em um tecido conjuntivo fibroso maduro. Células da periferia cilíndricas com polarização invertida (uma célula do lado da outra sendo que os núcleos dessas células estão perto do retículo estrelado) que lembram ameloblastos e dentro do ninho iremos observar uma formação semelhante ao retículo estrelado do órgão do esmalte. O prognostico plexiforme apresenta cordões ou placas de células epiteliais anastomosados, distribuídos em um estroma frouxo. 
O prognostico acantomatoso apresenta ilhas epiteliais exibindo metaplasia escamosa (as células do centro do ninho que era semelhante ao retículo estrelado do órgão do esmalte sofrem uma metaplasia (transformação) e ficarão parecidas com o epitélio escamoso de revestimento) em seu interior, por vezes com formação de queratina. O prognostico de células granulares forma por vezes também ninhos, mas, as células epiteliais exibem citoplasma amplo com granulações de revestimento. Já o prognostico de células basais iremos observar a formação de ninhos ou cordões de células basaloídes sem a presença de organização semelhante ao retículo estrelado.
O ameloblastoma intra ósseo unicístico apresenta um prognostico “menos” pior se comparado ao ameloblastoma multicístico. É observado entre a 2ª e a 3ª década de vida, acomete principalmente a mandíbula, algo em torno de 90%, é assintomático, unilocular, podendo ou não estar associado ao terceiro molar incluso. 
Histopatologicamente iremos observar uma semelhança com um cisto, por isso, o diagnóstico serve como paramentro diferencial paras os cistos odontogênicos. O ameloblastoma de uma forma geral ira apresentar uma cápsula revestida por um epitélio com a luz da cavidade; o epitélio varia entre o intraluminal e o mural, o epitélio daquele invade o lúmen, enquanto, o epitélio desse invade a cápsula. 
O tumor odontogênico queratocístico até o ano de 2005 era caracterizado como sendo um cisto, entretanto, a partir da nova classificação da OMS, aquele passou a ser enquadrado como sendo um tumor, essa nova classificação levou em conta a sua capacidade de agressão, tendo em visto que este é localmente invasivo e infiltrativo podendo causar pequenas mutilações quando diagnosticado tardiamente, além dessas características em pesquisa recentes foi descoberto que pacientes que apresentam essas lesões possuem uma mutação em um gene, motivo pelo qual ajudou na alocação desse no setor de tumor. 
Clinicamente podemos observar que o tumor odontogênico queratocisto tem predileção por mandíbula, principalmente a região de 3 molar, bem como pelo ramo da mandíbula, quando em maxila acomete principalmente os dentes 3 molar e canino. Pode – se observar um aumento na região, bem como uma expansão do osso, pode estar associado a dentes inclusos. No dia a dia da clinica, pode – se fazer a punção desse cisto, observando após a “extração” um liquido de cor meio amarelada, semelhante a uma margarina, este liquido representa a queratina. 
Esse tumor faz diagnostico diferencial com o ameloblastoma, contudo, a presença do liquido retirado por punção confirma o diagnostico como sendo um tumor. O tumor odontogênico queratocisto apresenta um comportamento agressivo, seu crescimento se faz no sentido Anteroposterior, apresenta características histopatológicas bem peculiares, bem como um alto índice de recidiva, assim, como no ameloblastoma. Radiograficamente podemos notar a presença de áreas radiolucidas uni ou multiloculares, com um aspecto em forma de “bolhas de sabão”. 
É importante ficar atento a analises radiográficas para não confundir o tumor odontogênico queratocisto como cisto dentigero, por que este envolve a junção amelocementária. E nos cistos periapicais não é observada vitalidade pulpar no dente afetado.
Histopatologicamente iremos observar uma cápsula cística revestida por epitélio pavimentoso estratificado paraqueratinizado de aspecto corrugado e interface plana com o tecido conjuntivo; nota-se ainda uma espessura uniforme, bem como a presença de células da camada basal em forma paliçada. Em alguns locais pode – se notar que o epitélio se separa do conjuntivo ( para ficar mais fácil lembrar de pênfigo e penfigoide), podemos notar a presença de cistos satélites ( a presença desses dificulta o diagnostico), em alguns casos (raros) pode – se observar certa reabsorção óssea. 
É necessário frisar que a queratina desse tumor é paraqueratina, pois existe um cisto raro, o Cisto odontogênico ortoqueratinizado que possui características semelhantes ao Tumor odontogênico queratocístico, entretanto a queratina desse cisto é ortoqueratina e o prognósticodesse cisto é melhor.
Para efeito de estudo didático os tumores benignos derivados do epitélio odontogênico com a presença de ectomesênquima que serão estudados será apenas o Odontoma. 
O Odontoma é o tumor odontogênico mais observado na vivencia clinica. Existe uma linha de pesquisa que está considerando o odontoma não mais como uma neoplasia benigna verdadeira, mas sim como um distúrbio de desenvolvimento.
Este tumor é subdivido em dois tipos, sendo eles, o composto e o complexo. Aquele aparece principalmente em região anterior em maxila; nota – se a presença de estruturas semelhantes ao dente (dentículos), já este aparece principalmente em região posterior em mandíbula e maxila; pode – se observar a presença de uma massa calcificada. Em relação ao prognostico, não observa – se diferenças. 
Clinicamente observa – se que atinge principalmente jovens entre a 1ª e 2ª década de vida, acomete principalmente a maxila, quando se trata do subtipo composto, observa – se predileção pela região anterior, enquanto, que quando se tratar do subtipo complexo, nota – se uma predileção pela região posterior, principalmente a de molares. É diagnosticado principalmente em exames de rotina, principalmente em radiografias, nota – se ainda uma expansão assintomática. 
Radiograficamente iremos perceber a presença de massas radiopacas ou de presença de dentículos, nota – se ainda uma zona radiolucida periférica, bem com uma associação ou não a dentes inclusos. 
Histopatologicamente iremos perceber a presença de matriz de esmalte, dentina e polpa em quantidades e distribuições anormais. (raramente se vê esmalte, pois este geralmente é perdido durante o processamento), bem com a presença de algumas formações que podem lembrar germes dentários em formação.
Para efeito de estudo didático os tumores benignos do ectomesênquima com ou sem presença de epitélio odontogênico que serão estudados será apenas o Mixoma odontogênico. 
Mixoma odontogênico é uma lesão que não apresenta epitélio odontogênico. É mais frequente em adultos jovens, é uma lesão radiolucida uni ou multilocular (apresenta aspectos em forma de degraus de escada). Acomete principalmente a mandíbula, pode apresentar ou não crescimento rápido. Apresenta uma grande possibilidade de ocorrer recidivas, quando o crescimento é lento e continuo, iremos observar expansões corticais. 
Histopatologicamente iremos observar células fusiformes, arrendondadas ou estreladas, bem como um estroma mixoide frouxo. Em alguns casos pode – se observar grande quantidade de fibras colágenas, sendo a lesão denominada de fibromixona. O diagnostico é feito através de exames histológicos. 
Macroscopicamente podemos observar a presença de um tecido mole, gelatinoso, que se assemelha à carne de peixe. A lesão deve ser retirada cirurgicamente. 
Histopatologia, clínica e imagem colaboram para a detecção precoce das lesões e consequentemente para um melhor prognóstico.