6- Lesões Pré-Malignas

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Lesões Pré-Malignas
do Colo Uterino
LSIL/HSIL
ALTERAÇÕES EM CÉLULAS ESCAMOSAS
Características das Lesões Pré-malignas
Fatores predisponentes para o 
surgimento de Lesões Pré-Malignas
Multiparidade;
Promiscuidade;
Atividade Sexual precoce; 
Álcool, tabaco, estado imune, uso de drogas, anticoncepcionais, DST, exposição a radiação e substâncias carcinogênicas;
Infecção pelo HPV + Cofatores.
Origem das Lesões
Camadas mais profundas do epitélio escamoso;
JEC ou zona de transformação;
Células de reserva (epitélio glandular endocervical).
Epitélio Estratificado Escamoso
Junção escamo-colunar (JEC)
Epitélio Glandular Endocervical
Classificação das Lesões
ClasseI
Negativoparamalignidade
ClasseII
Célulasatipicassemmalignidade
ClasseIII
Suspeitademalignidade
ClasseIV
Fortementesugestivodemalignidade
ClasseV
Conclusivoparamalignidade
Classificação de Papanicolaou (1943)
Displasia Leve
Células maduras
Displasia Moderada
Células Imaturas e em maturação
DisplasiaSevera
Células Imaturas
Carcinoma in situ
Células Imaturas
Carcinoma
Células indiferenciadas(neoplásicas)
Classificação de Reagan (1953)
NIC I
Displasia leve (Células maduras)
NIC II
DisplasiaModerada
(Células Imaturas e em maturação)
NIC III
Displasia Severa e Carcinoma in situ
Carcinoma
Carcinoma
Classificação de Richart (1967)
Negativo para
lesãointraepitelial e Malignidade
Normal
Atipia de Células escamosas
ASC-US / ASC-H
Lesão de Baixo Grau
(Low-gradeSIL)
DisplasiaLeve+NIC I
(com ou sem a presença do HPV)
Lesão de Alto Grau
(High-gradeSIL)
Displasia Moderada (NIC II) e Severa (NIC III)+ Cain situ
Lesão de Alto Grau
(High-gradeSIL)
Não excluindo invasão
Displasia Severa+ Cainsitu(Carcinoma?)
Carcinoma
Carcinoma Escamoso
Classificação Sistema Bethesda (1988/2011)
SIL – Lesão Intra-Epitelial Escamosa
Anormalidades não invasivas;
Tipos (Bethesda 2011):
LSIL – Baixo Grau (Low-grade Squamous intraepithelial lesion)
Alterações associados ou não ao efeitos citopáticos do HPV e Displasia leve, Neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I).
HSIL – Alto grau (High-grade Squamous intraepithelial lesion)
	Displasia Moderada e/ou Severa, Neoplasia intra-epitelial cervical grau II e III (NIC II e NIC III).
NOMENCLATURA
Papanicolaou
Reagan
Richart
Bethesda
ClasseI:NORMAL
Normal
Esfregaçodentro dos limites da normalidade (NILM) = Normal
Classe II:INFLAMATORIO
Inflamatório
Modificações celulares benignas= Inflamatório
Atipias de SignificadoIndeterminado
(ASC-US, ASC-H, AG)
ClasseIII
DISPLASIA LEVE/ MODERADA/ ACENTUADA
Displasia Leve
NIC I
LSIL
Displasia Moderada
NIC II
HSIL
Displasia Acentuada
NIC III
HSIL
Classe IV
CA ESC. “IN SITU”
Carcinoma InSitu
NIC III
HSIL
Classe V
CA INVASOR
CA Escamoso e Adenocarcinoma
CA Escamoso e
Adenocarcinoma
Histórico da classificação das lesões
Terminologia NIC ainda é utilizada em relação ao nível comprometimento do tecido (grau histológico da lesão).
Critérios Citológicos de 
Pré-Malignidade
ANORMALIDADES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS
	Histologia
Ocorre principalmente nas células de reserva, gerando também displasia de células endocervicais
As lesões que nascem nas células profundas, perto da “JEC” se propagam para a ectocérvice sendo mantida a maturação celular (estratificação, crescimento ordenado e capacidade de síntese da queratina).
As lesões do epitélio cilíndrico sobem para a endocérvice e tomam um aspecto de metaplasia escamosa
Histologia
Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (LSIL) 
 (Displasia leve ou NIC I)
- Estrutura do epitélio é relativamente conservada, ocorrendo anomalias nucleares e citoplasmáticas leves.
- As alterações ocorrem nos 2/3 superiores do epitélio (inclusive com aparecimento de coilócitos nos casos de HPV). 
Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (HSIL)
	(Displasia moderada e severa, NIC II e III, CA In Situ)
- Epitélio totalmente desfigurado em sua estrutura. 
- A polaridade do epitélio desaparece
LSIL - NIC I
Critérios Citológicos de Pré-Malignidade
Em relação ao Núcleo (Discariose)
Hipercromasia + Anisocariose + Cromatina grosseira com distribuição irregular
Aumento do núcleo, irregularidades na forma e contorno, 
Multinucleação
Nucléolos
Em relação ao Citoplasma (Disceratose)
Citoplasma denso, amarelo ou orangeofílico.
Queratinização
Hiperqueratose
Inclusões Citoplasmáticas
Hipocromasia: Cromatina clara “pálida”
	 Marginalização da cromatina com anisocariose
Critérios Citológicos de Pré-Malignidade
Em relação a célula como um todo. 
Pleomorfismo Celular
Aumento do volume celular (com ou sem cariomegalia) 
Anisocitose (com ou sem anisocariose)
Descamação em grupos (sincícios) ou isolados
Paraqueratose
Coilócitos
Podem ser vistas células parabasais ou intermediárias com citoplasma alaranjado ou avermelhado com alterações nucleares. 
Escamas e células minúsculas, alongadas em forma de fibra ou girino podem estar presentes.
Efeito Citopático do HPV
Coilocitose
Célula intermediária ou metaplásica
O citoplasma apresenta coloração geralmente orangeofílica ou anfifílica, se retrai para a periferia formando um grande halo perinuclear denso. 
O núcleo apresenta cromatina granulosa ou grosseira e às vezes multinucleação.
OBS.: 
A coloicitose é um sinal citológico patognomônico de HPV.
A disceratose é apenas sugestiva de HPV.
HPV
Família Papilomaviridae 
Dupla cadeia DNA;
Cerca de 7900 pares de bases
Doença Sexualmente Transmissível
Subtipos: > 200 classificados com risco oncogênico.
Baixo risco: 6, 11, 42, 42, 44 (CA pênis e vulva)
Médio risco: 31, 33, 35 39, 45, 51, 52, 58 e 61 (LSIL 50%, HSIL 20%)
Alto risco: 16 e 18 (HSIL e CA) 
Lesões epiteliais
Condiloma
HPV
ACUMINADO (Verrucoso ou Exofítico)
ENDOFÍTEO (vistos somente pela histologia)
PLANO (colposcopia)
Achados Citológicos do HPV
Efeito Citopático = Coilócito (células mais maduras)
Discreta discariose
Discreta hipercromasia
Cromatina densa e as vezes granulosa
Pode haver Bi ou multinucleação
Orla citoplasmática densa com cavitação
Anfofilia ou eosinofilia celular.
Achados comuns de disceratose e hiperceratose.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo Grau, Displasia leve,
NIC I
Histologia: 
Lesão da estrutura do epitélio escamoso. 
Normalmente autolimitada, causado por vários sorotipos de HPV (tanto de alto como de baixo risco oncogênico).
Células basais indiferenciadas comprometendo 1/3 do epitélio escamosos com amadurecimento anormal das células.
Associação com efeito citopático pelo HPV principalmente nas camadas superiores do epitélio escamoso.
Atipias celulares mais frequentes em células maduras.
Lesão intraepitelial escamosa de baixo Grau, Displasia leve,
NIC I
Citologia
Células isoladas ou em grupos
Discariose leve em células do tipo superficial ou intermediário
Núcleo 3x maior que o da célula intermediaria (> Rel. N/C)
Disceratose com graus variáveis de hipercromasia nuclear 
Bi e multinucleação
Cromatina grosseiramente granular bem distribuída, borrada ou degenerada 
Membrana nuclear ligeiramente irregular
Citoplasma transparente, cianófilo ou anfifílico.
Coilocitose (HPV)
Bordas citoplasmáticas irregulares
Pode haver queratinização
Nucléolos ausentes
Hiperplasia da camada basal
O fundo do esfregaço, normalmente é limpo.
L
S
I
L
+
H
P
V
Lesão intraepitelial escamosa de Alto Grau, Displasia moderada, 
NIC II
HSIL
Histologia: 
Comprometimento entre 1/3 a 2/3 do epitélio escamoso com células mais indiferenciadas com somente 1/3 do epitélio mostrando maturação alterada, com camadas desorganizadas.
Atipias nucleares em todas as camadas, principalmente nas profundas.
Cromatina grosseira
Coilócitos menos frequentes
Mitoses típicas e atípicas em várias camadas
NIC II
Lesão intra-epitelial escamosa de Alto Grau, Displasia moderada, 
NIC II
HSIL
Achados citológicos
Discariose em células
imaturas (parabasais e metaplásicas)
Hipercromasia
Aumento da relação N/C
Núcleo irregular
Membrana nuclear irregular
Cromatina fina ou grosseira e irregular
Bordas celulares angulares ou ovaladas
Multinucleação
Pequenos grupos de células ou isoladas
		
Citologia das Lesões Intra-epiteliais
Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (HSIL) (Displasia moderada, severa, CA In Situ, NIC II e III)
Alterações afetam células menores e menos maduras (tamanho celular variável)
Células isoladas, em grupos ou agregados tipo sincicial
Núcleos hipercromáticos aumentados com tamanho e forma variáveis
Relação N/C muito aumentada (células são menores)
Cromatina fina ou grosseiramente granular regularmente distribuída
Membrana nuclear bastante irregular
Nucléolos geralmente ausentes
Citoplasma: Imaturo ou denso/metaplásico ou ceratinizado
Citologia das Lesões Intra-epiteliais
Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (HSIL) (Displasia moderada, severa, CA In Situ, NIC II e III)
Lesões Ceratinizantes:
Diagnóstico diferencial com CA de células escamosas
Citoplasma abundante anormalmente ceratininzado
Isoladas ou em grupos
Núcleos hipercromáticos aumentados
Cromatina densa obscurecendo outras características
Grande variação do tamanho nucelar (anisocariose) e forma celular: formas alongadas, fusiformes, caudadas, em girino.
Ausência de nucléolos e diátese tumoral
Lesão intra-epitelial escamosa de Alto Grau, Displasia Severa, 
CA “in situ”, NIC III
HSIL
Histologia: 
Comprometimento de mais de 2/3 da camada epitelial com presença de células imaturas = (NIC III)
Comprometimento de todas as camadas do epitélio com presença de células primitivas (neoplásicas) = Ca “in situ”
São semelhantes as NIC II, porém mais acentuados.
Perda da maturação e desorganização em todas as camadas do epitélio.
Coilócitos raros ou ausentes.
Células imaturas.
Mitoses atípicas podendo ser observadas em todas as camadas.
NIC III
Lesão intraepitelial escamosa de Alto Grau, Displasia Severa, 
CA “in situ”, NIC III
HSIL
Achados citológicos
Alta relação N/C com escassez de citoplasma
Células mais imaturas e menores.
Hipercromasia e/ou Hipocromasia
Cromatina fina ou grosseira e irregular
Intensa discariose
Núcleo irregular
Membrana nuclear irregular
Multinucleação com Atipias
Pode haver queratinização.
Pequenos grupos de células ou isoladas
Ca “in situ”
Lesão intraepitelial escamosa de Alto Grau, Não excluindo invasão
Características de HSIL (NIC III)
Células bizarras
Queratinização + Degeneração celular
TERMINOLOGIA SISTEMA BETHESDA: 
		HSIL não excluindo invasão
Bibliografia
Leopold G. Koss e Claude Gompel. INTRODUÇÃO A CITOPATOLOGIA GINECOLÓGICA COM CORRELAÇÕES HISTOLÓGICAS E CLÍNICAS. 1ª edição. ROCA, São Paulo-SP, 2006. 
Solomon, D.N. R. SISTEMA BETHESDA PARA CITOPATOLOGIA CÉRVICO VAGINAL. DEFINIÇÕES, CRITÉRIOS E NOTAS EXPLICATIVAS. 2º Ed. Rio de Janeiro: Ed. Revinter, 2004; p.1.
Cibas, E.S., CYTOLOGY: DIAGNOSTIC PRINCIPLES AND CLINICAL CORRELATES / 2ª ed. 2003 / SAUNDERS/ pag.496 / Ingles / 
Mckee, G.T.,ATLAS DE CITOPATOLOGIA, Barcelona: Artes Médicas, 1997
INCA/MS