cirurgia principior

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Aula de Cirurgia 1 – Princípios de cirurgia
Quais são os atos cirúrgicos básicos?
São 3!
Diérese, Exérese e Síntese.
1) Diérese – básicamente tem a ver com o princípio de incisão e o início de uma divulsão. Então se vcs olharem na sequencia fotográfica nós estamos fazendo uma incisão relaxante (no fundo de vestíbulo reta) e uma incisão frestada, então é retalho e 3 angulos,então o instrumento – descolador de periósteo nós vamos pegar o vertice desse retalho e começar a elevar, sempre dos vértices, tocando no osso, e descolando o periósteo progressivamente até que tenhamos o periósteo descolado totalmente. Esse descolamento poderia ocorrer de 2 formas: subperosteal – quando eu pego o plano do osso e elevo tudo que ta no retalho e periósteo junto ou chamado retalho dividido – em que e deixo o periósteo deixado aderido ao osso e levanto o remanescente do retalho (titulo de curiosidade).
2) Exérese – nosso objetivo cirúrgico. (remoção total ou parcial de um nódulo ou tecido).
3) Síntese- tem a ver com o processo de sutura. Tem a ver com o processo de aproximação de bordos e cicatrização dos tecidos.
Em relação a diérese, e relação as incisões: (propriedades ideais com incisões)
A gnt sempre deve estar trabalhando com uma lamina de bisturi afiada e com um tamanho e proporção adequada a cirurgia.
Uma incisão a principio deve ser firme e continua (micro insicões vão cicatrizar de formas diferentes)
Sempre proteger estruturas nobres como por exemplo a arteria labial que passa pelos lábios (fazer biopsia em lábio por exemplo).
Bisturi sempre posicionado perpendicular, ela assume um ângulo de 45º com o tecido. A margem da feriada deve sempre se posicionar sobre osso sadio. Para uma inscisão em dente, deve ser longe do siso, 
Margem da ferida suturadas em osso sadio
Fornecer melhor visibilidade do campo operatório .
EMPUNHADURAS: Pega de pão, A empunhadura de pena de escrever é a que adotamos em cirurgia (EXCISÕES INTRA ORAIS – EMPUNHADURA DE CANETA TB), e a 3ª empunhadura em grandes acesso é chamada pega de arco de violino para acessos extra orais.
Divulsão passa a ser um processo pelo qual os tecidos aderidos apois sua incisão são separados ou descolados. 
Toda incisão começa com a lâmina penetrando em 90º com os tecidos, depois que ela penetrou esse cabo de bisturi vai descer para um ângulo de 45º e depois que eu estiver terminando minha incisão vou voltar o cabo para 90º. Isso é uma técnica para eu ter minha incisão intra-contínua.
Falando das incisões, a primeira a mais comum e mais simples de toda é chamada de instrasulcular ou tipo envelope.
Qual a estratégia dessa incisão: com uma lamina de bisturi, nos vamos inserir no sulco gengival, vamos vir contornando os dentes, sem nenhuma outra incisão relaxante auxiliar. Para que este tipo de incisão dê certo, repare que meu dente de trabalho (dente para extração – 2º pré molar) preciso ter dois dentes a frente e um dente atrás envolvidos pq o tecido está aderido, e pra que eu ganhe visualização profundamente e relaxamento do retalho eu preciso trazer minha incisão dois dentes a frente e um atrás do que eu preciso trabalhar.
*** Dois dentes a frente e um atrás pq se não o retalho não sobe ***
** osteotomias coronárias, ou cirurgias menores, mais delicadas.
Incisão em L ou triangular ou Neumann (intrasulcular + 1 vertical)
Se meu objeto de interesse estivesse mais alto ou mais a fundo e meu envelope começasse a ficar algo tenho que fazer essa incisão. 
Com a relaxante eu consigo expor uma área de retalho maior com instrasulcular, chamado de triangular. (cai em prova de concurso)
A mesma incisão instrasulcular, com a diferença que vamos usar uma incisão auxilar que ganhara um nome de incisão triangular. 
Usado para pequenas osteotomias, abrange mais pronfudamente lesões, como tumores, e dentes inclusos mais profundos ou mais altos (ganha-se mais distensão)
** Em triangulo não precisa alongar o envelope a frente.
** Área de trabalho coronal: intrasulcular
** nossa incisão sempre deve ser desenhada a repousar em tecido sadio (osso)
** A incisão relaxante dá a distensão do retalho. Se eu vou fazer um retalho triangular não vou precisar trabalhar com dois dentes a frente daquele que eu preciso incisar, vou trabalhar com 1 a frente pq eu sei que toda a zona é de osso saudável, pois sei que todo o vértice repousa em osso sadio. Não preciso alongar o envelope pra frente pq já estou colocando uma relaxante.
Incisão trapezoidal ou quadrangular ou Novak Peter (intrasucular + 2 verticais)
** incisão para retirada de coisas bem altas e difíceis **
Se vc olharem pro desenho comecei com uma incisão intrasulcular e ai associei mais 2 relaxantes. E esse é o tipo de incisão de maior visualização do campo operatório. 
** Temos uma imagem de uma incisão intrasulcular ampla para que possamos trabalhar lá na ponta da raiz do incisivo lateal, incisão relaxante dos dois lados que vai expor a espinha nasal anterior, abertura piriforme, nos estamos la em cima da base do nariz.
Variações da incisão trapezoidal – sempre que vc tiver preocupação da margem cervical por doença periodontal vc pode eventualmente deixar essa margem cervical aderida aos dentes preocupado com a descida dessa gengiva, chama de recessão, se eu deixo essa gengiva aderida aos dentes, e faça incisão na transição da gengiva livre pra gengiva inserida, não descolando tanto a gengiva inserida, eu to fazendo uma incisão deWassmund (continua sendo um trapézio)
Trapézio, com variação de não desisserir a margem gengival.
** Os primeiros pontos são nos vértices, depois eu vou trabalhar com as papilas (reposicionamento), as incisões relaxantes. (sempre que tiver uma linha de incisão, no meio, depois no meio do meio, se aproximar muito as bordas pode faltar tecido, depois que eu aproximei os vértices eu transformei uma ferida estrelada em uma cruz, a vou dar um ponto, no meio de cada linha de incisão).
Semi Circular ou lunar ou Partsch
Incisão de duplo Y ou Dorrayce – é uma incisão que só é usada em remoção de tórus palatino.
Incisão em formato de cunha – muito usada em biopsias incisionais. Se vcs olharem o formato de cunha, nada mais é que uma incisão semi lunar com outra incisão semi lunar e ai vira uma cunha.
Complicações
Hemorragia
Deiscência – rompimento dos pontos (rasga tudo)
Necrose – perda da vascularização dos tecidos
Lesões em estruturas nobres
Dilaceração – tem a ver com rasgar, rompimento do tecido.
Prevenção da Necrose
Se eu quero prevenir que não falte sangue no ápice do retalho eu tenho que ir na base do retalho que é de onde vem o sangue ser sempre mais ampla a base que o ápice.
Incisões relaxantes sejam sempre divergentes (a incisão deve estar sempre abrindo). Se eu tenho uma incisão convergente eu to restringindo a vascularização da base do retalho e a base fica menor que o ápice e as bordas e extremidades não chega sangue.
**Incisões relaxantes sempre divergentes para nutrir mais.**
** Base sempre maior que o ápice**
O retalho é nutrido por capilaridade e quanto mais eu aperto a base dele eu to fazendo uma constrição por capilaridade. 
Sempre que possível incluir um suprimento sanguíneo axial.
Capilaridade: embebição (como é a vascularização do tecido)
Artéria: suprimento entra por nutrição.
 Para que se tenha uma boa perfusão sanguínea o comprimento do retalho (a base) deve ser pelo menos 2x a altura. (comprimento de X deve 2x a altura de Y).
Artéria lábia: ramo da artéria facial, principal tronco de nutrição vascular.
Todas as estratégias acima são para evitar a necrose.
PREVENÇÃO DA DEISCÊNCIA (rompimento dos pontos)
A incisão deve sempre se apoiar sobre osso sadio. Enquanto o oposto tb é verdade se minha incisão esta apoiada sobre uma cavidade pós cirúrgica a chance do meu tecido colapsar é muito grande.
Manipulação suave dos bordos.
Não ter tensão no retalho ao suturar. (puxar muito o tecido ele vai rasgar)
PREVENÇÃO DA DILACERAÇÃO
Acesso Inadequado
Manipulação incorreta
Influencia direta no resultado pós operatório.